CZĘŚĆ I DANE OSOBOWE DZIECKA

Transkrypt

1 KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PROWADZONEGO PRZEZ GMINĘ TARNOWO PODGÓRNE na rok szkolny 2013/2014 Przedszkole w Baranowie Mali Odkrywcy Wypełnioną KARTĘ ZGŁOSZENIA DZIECKA należy złożyć do 29 marca 2013 roku. Karty złożone po tym terminie nie będą brać udziału w rekrutacji. Data złożenia Karty: CZĘŚĆ I DANE OSOBOWE DZIECKA.. PESEL Imiona Data urodzenia Miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Województwo Gmina Nr domu/mieszkania Pobyt dziecka w placówce Godziny pobytu dziecka w placówce: od do DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dodatkowe informacje o dziecku DANE OSOBOWE MATKI/PRAWNEJ OPIEKUNKI DZIECKA Imię Dane adresowe matki/prawnej opiekunki Telefon dom/komórka Adres e-mali DANE OSOBOWE OJCA/PRAWNEGO OPIEKUNA DZIECKA Imię Dane adresowe ojca/prawnego

2 Telefon dom/komórka Adres e-mali Adres zamieszkania matki /prawnej opiekunki (jeżeli jest inny niż dziecka) miejscowość nr domu/mieszkania kod/poczta Adres zamieszkania ojca/ prawnego (jeżeli jest inny niż dziecka) miejscowość nr domu/mieszkania kod/poczta CZĘŚĆ II KRYTERIA PRZYJĘCIA (przy spełnianych kryteriach proszę postawić znak X) Kryterium Kryterium główne Wybór kryterium (X) 1. Dzieci realizujące roczne obowiązkowe przygotowanie przedszkolne* (od września 2013 roku) 2. Dzieci matek lub ojców samotnie je wychowujących** 3. Dzieci rodziców, wobec których orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność do pracy.*** 4. Dzieci umieszczone w rodzinach zastępczych.**** Kryteria dodatkowe 1. Dzieci obojga rodziców pracujących i nie przebywających na urlopie wychowawczym, studiujących w systemie stacjonarnym (dziennym) 2. Dzieci, których rodzice / rodzic (prawny opiekun/ opiekunowie) rozliczają podatek dochodowy od osób fizycznych w urzędzie skarbowym właściwym dla osób zamieszkałych na terenie Gminy Tarnowo Podgórne (u.s. Poznań Jeżyce) 3. Rodzeństwo dziecka kontynuujące edukację przedszkolną w tym samym przedszkolu 4. Rodzeństwo ubiegające się jednocześnie o przyjęcie do danego przedszkola 5. Dziecko z rodziny, w której znajduje się rodzeństwo z orzeczoną znaczną lub umiarkowaną niepełnosprawnością lub z orzeczoną potrzebą kształcenia specjalnego, wydaną przez publiczną poradnię psychologiczno-pedagogiczną 6. Dzieci z rodzin wielodzietnych ( od trójki dzieci w rodzinie) poniżej 16 roku życia 7. Dziecko, które spełnia kryteria dodatkowe nr 1 i 2, a w rekrutacji 2012/2013 zostało umieszczone na liście rezerwowej, z powodu braku miejsc w przedszkolu ( jeżeli nie spełnia warunku z pkt 4 kryteriów dodatkowych) 8. Dziecko z obwodu przedszkola, w którym składa podanie

3 W procesie rekrutacji uwzględniane będą tylko kryteria wskazane przez rodziców w formularzu zgłoszeniowym. Spełnianie kryteriów należy udokumentować przedkładając dyrektorowi przedszkola do wglądu razem z Kartą Zgłoszenia Dziecka odpowiednie dokumenty. Przedstawienie odpowiednich dokumentów nie jest obowiązkowe, jednak w przypadku nieprzedłożenia dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów przyjmuje się, że dziecko nie spełnia danego kryterium. Wyjaśnienia do kryteriów głównych *Dzieci realizujące roczne obowiązkowe przygotowanie przedszkolne zgodnie z Ustawą o systemie oświaty i zamieszkałe na terenie Gminy Tarnowo Podgórne ** Za osobę samotnie wychowującą dzieci uważa się jednego z rodziców albo prawnego, jeżeli osoba ta jest panną, kawalerem, wdową, wdowcem, rozwódką, rozwodnikiem lub osobą, w stosunku do której orzeczono separację w rozumieniu odrębnych przepisów, osobę pozostającą w związku małżeńskim, jeżeli wobec jej małżonka orzeczono zawieszenie lub pozbawienie praw rodzicielskich lub małżonek jej odbywa karę pozbawienia wolności -należy przedstawić dokument potwierdzający stan cywilny lub oświadczenie o stanie cywilnym. *** Dzieci rodziców, wobec których orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność do pracy. należy przedstawić jeden z dokumentów: orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności wydane przez Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności, orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy lub orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji wydane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych, orzeczenie o uznaniu I lub II grupy inwalidzkiej wydane przez Komisję Lekarską do Spraw Inwalidztwa i Zatrudnienia ZUS przed dniem 1 września 1997 r., orzeczenie o całkowitej niezdolność do pracy w gospodarstwie rolnym i niezdolności do samodzielnej egzystencji wydane przez Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, orzeczenie o uznaniu I lub II grupy inwalidzkiej wydane przez Wojskową Komisję Lekarską (żołnierze) albo komisję lekarską podległą ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych (funkcjonariusze). ****Dzieci umieszczone w rodzinach zastępczych należy przedstawić: postanowienie sądu o umieszczeniu dziecka w rodzinie zastępczej, zaświadczenie z Powiatowego CPR o przebywaniu dziecka w rodzinie zastępczej lub umowa zawarta między starostą właściwym ze względu na miejsce zamieszkania tej rodziny, a tą rodziną zastępczą o której mowa w art. 72, ust. 7 ustawy o pomocy społecznej. Wyjaśnienia do kryteriów dodatkowych Dziecko obojga rodziców pracujących i nie przebywających na urlopie wychowawczych studiujących w systemie stacjonarnym (dziennym), -udokumentowanie zatrudnienia, studiów: zaświadczenie z zakładu pracy, w przypadku samozatrudnienia aktualny wpis do rejestru działalności gospodarczej, poświadczenie rozliczania się z ZUS-em lub Urzędem Skarbowym itp., zaświadczenie z uczelni o odbywaniu studiów stacjonarnych (dziennych). Dzieci, których rodzice / rodzic (prawny opiekun/ opiekunowie) rozliczają podatek dochodowy od osób fizycznych w urzędzie skarbowym właściwym dla osób zamieszkałych na terenie Gminy Tarnowo Podgórne (u.s. Poznań Jeżyce), składają do wglądu odpowiedni PIT.

4 Rodzeństwo dziecka kontynuujące edukację przedszkolną w tym samym przedszkolu kontynuacja dotyczy roku szkolnego 2013/2014. kryterium tego nie można zaznaczać, jeżeli starsze dziecko kończy etap przedszkolny i w roku szkolnym 2013/2014, nie będzie już uczęszczać do przedszkola. Za weryfikację danych odpowiedzialny jest dyrektor placówki, do której zostaje złożona Karta Zgłoszenia Dziecka. Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym podaniu są zgodne ze stanem faktycznym. (podpis matki / prawnego)... (podpis ojca / prawnego) I. INFORMACJA O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) dane osobowe dotyczące dzieci i ich rodziców zbierane są w celu rekrutacji i prowadzenia niezbędnej dokumentacji określonej przepisami prawa oświatowego. Rodzicom przysługuje prawo wglądu do zbieranych danych oraz uzupełniania, uaktualniania czy sprostowania w razie stwierdzenia, że dane te są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Dane zebrane w Karcie Zgłoszenia Dziecka są zbierane, przechowywane i przetwarzane zgodnie z przepisami prawa. Dane podawane są dobrowolnie. Administratorem danych jest Przedszkole w Baranowie Mali Odkrywcy. Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów Oświadczam, że zapoznałam/em się z informacją dotyczącą zbierania i przetwarzania danych osobowych moich i członków mojej rodziny Podpis matki/prawnego...., data. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka w celu rekrutacji i prowadzenia niezbędnej dokumentacji określonej przepisami prawa oświatowego. Podpis matki/prawnego...., data. Świadomy odpowiedzialności karnej, w przypadku podania nieprawidłowych danych, oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszej karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Podpis matki/prawnego.., data.

5