WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA /ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ W KRAKOWIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA /ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ W KRAKOWIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016"

Antoni Michalak
8 lat temu
Przeglądów:

1 Pieczęć przedszkola/szkoły Data złożenia Wniosku (wypełnia dyrektor przedszkola/szkoły podstawowej) WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA /ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ W KRAKOWIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016 DANE OSOBOWE KANDYDATA PESEL* (Wypełnić drukowanymi literami) W przypadku braku numeru PESEL - seria i numer paszportu lub innego dokumntu potwierdzającgo tożsamość Imię* Nazwisko* Drugie Imię Data urodzenia* ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA KANDYDATA Województwo* Gmina* Ulica* Powiat* Miejscowość* Nr domu*/nr mieszkania Kod pocztowy* DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Dziecko korzysta z odroczenia obowiązku szkolnego WYBRANE PRZEDSZKOLE/SZKOŁA* (kolejność przedszkoli/szkół jest istotna w procesie rekrutacji; jeżeli przedszkole/szkoła posiada inną lokalizację ("filię") należy wskazać konkretną lokalizację) LP Przedszkole/Szkoła DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Opiekun (niepotrzebne skreślić) Imię* Rodzic Opiekun prawny Nie udzielił informacji Nazwisko* Drugie Imię Strona 1

Imię* Nazwisko* Drugie Imię Data urodzenia* ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA KANDYDATA Województwo* Gmina* Ulica* Powiat* Miejscowość* Nr domu*/nr mieszkania Kod pocztowy* DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE

2 ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Województwo* Gmina* Ulica* Powiat* Miejscowość* Nr domu*/nr mieszkania Kod pocztowy* DANE KONTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Telefon stacjonarny/komórkowy (jeżeli posiada)* Adres ** DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Opiekun (niepotrzebne skreślić) Imię* Rodzic Opiekun prawny Nie udzielił informacji Nazwisko* Drugie Imię ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Województwo* Gmina* Ulica* Powiat* Miejscowość* Nr domu*/nr mieszkania Kod pocztowy* DANE KONTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Telefon stacjonarny/komórkowy (jeżeli posiada)* Adres ** INFORMACJE DOTYCZĄCE ROCZNEGO PRZYGOTOWANIA PRZEDSZKOLNEGO I PRAWA DO KORZYSTANIA Z WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO (proszę zakreślić odpowiednio lub ) 1 Dziecko w roku szkolnym 2015/2016 będzie realizować obowiązkowe przygotowanie przedszkolne - Oznacza to dziecko urodzone w 2010 r. lub dziecko urodzone w latach korzystające z odroczenia obowiązku szkolnego 2 Dziecko w roku szkolnym 2015/2016 będzie miało prawo do korzystania z wychowania przedszkolnego - Oznacza to dziecko urodzone w 2011 r. KRYTERIA REKRUTACYJNE (proszę zakreślić odpowiednio lub ) Kryteria główne (I etap postępowania rekrutacyjnego) 3 Dziecko z rodziny wielodzietnej[1]. Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata 4 Dziecko niepełnosprawne. Strona 2

ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Województwo* Gmina* Ulica* Powiat* Miejscowość* Nr domu*/nr mieszkania Kod pocztowy* DANE KONTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Telefon

3 5 Dziecko jednego rodzica niepełnosprawnego. 6 Dziecko obojga rodziców niepełnosprawnych. 7 Dziecko posiadające niepełnosprawne rodzeństwo. 8 Dziecko matki lub ojca samotnie je wychowującego[2]. Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. 9 Dziecko objęte pieczą zastępczą. Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (tj. Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z późn. zm.). Kryteria dodatkowe (II etap postępowania rekrutacyjnego) 10 Dziecko, którego rodzice odprowadzają podatek dochodowy w Gminie Miejskiej Kraków. Oświadczenie o odprowadzaniu podatku dochodowego w Gminie Miejskiej Kraków przez rodziców kandydata (od każdego z rodziców) 11 Dziecko obojga rodziców pracujących/studiujących w systemie stacjonarnym. Dokument poświadczający zatrudnienie (od każdego z rodziców): zaświadczenie z zakładu pracy, w przypadku samozatrudnienia aktualny wpis do działalności gospodarczej, poświadczenie rozliczania się z ZUS-em lub Urzędem Skarbowym, itp. / zaświadczenie z uczelni zawierające informacje o stacjonarnym systemie studiów. 12 Czas pobytu dziecka w przedszkolu powyżej 5 godzin dziennie. Oświadczenie o planowanym pobycie dziecka powyżej 5 godzin dziennie 13 Dziecko uczęszczające wcześniej do żłobka - placówki opieki nad dzieckiem do lat 3 zarejestrowanej w Gminie Miejskiej Kraków[3]. Zaświadczenie wydane przez żłobek lub placówkę opieki nad dzieckiem do lat 3 Strona 3

9 Dziecko objęte pieczą zastępczą. Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (tj. Dz. U.

4 1.... Kryteria dodatkowe (II etap postępowania rekrutacyjnego) 1 Rodzeństwo dziecka kontynuującego wychowanie przedszkolne w przedszkolu pierwszego wyboru 2 Przedszkole wskazane we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca zamieszkania dziecka 3 Przedszkole wskazane we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca pracy jednego z rodziców Strona 4

we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca zamieszkania dziecka 3 Przedszkole wskazane we

5 * oznaczone pola wymagane ** adres jest wykorzystywany do przesłania nowego hasła w przypadku zgubienia oraz poinformowania o wynikach kwalifikacji. Nadawca informacji przesłanej pocztą internetową nie gwarantuje jej skutecznego dostarczenia do skrzynki pocztowej adresata [1] rodzina wielodzietna - oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci [2] samotne wychowywanie - oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem [3] wykaz żłobków samorządowych: wykaz żłobków i klubów dziecięcych: Strona 5

dzieci [2] samotne wychowywanie - oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że

6 Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym,prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.). 2. Wnioskodawca ma prawo do odmowy udzielenia informacji na temat spełniania przez kandydata poszczególnych kryteriów, oznacza to jednak rezygnację z przywilejów (określonej liczby punktów) jakie daje to kryterium. Oświadczenia wnioskodawcy 1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U.z2014 poz. 1182, z późn.zm.). Data i podpis matki/opiekunki prawnej Data i podpis ojca/opiekuna prawnego Strona 6

września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 20

Podobne dokumenty

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA /ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ W KRAKOWIE NA ROK SZKOLNY 2014/2015

Pieczęć przedszkola/szkoły Data złożenia Wniosku (wypełnia dyrektor przedszkola/szkoły podstawowej) WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA /ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ W KRAKOWIE