KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO SAMORZĄDOWEGO ŻŁOBKA W KRZYWDZIE W ROKU SZKOLNYM

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 do Zarządzenia Nr 33/2016 Wójta Gminy Krzywda z dnia 12 grudnia 2016 r. KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO SAMORZĄDOWEGO ŻŁOBKA W KRZYWDZIE W ROKU SZKOLNYM 2016/2017 Wypełnioną kartę należy złożyć w terminie do 28 grudnia 2016 r. do godz. 15:00 w Gminnym Zespole Ekonomiczno-Administracyjnym Szkół w Krzywdzie, ul. Żelechowska 24 B. Data złożenia wniosku (wypełnia GZEAS) Nr wniosku (nr nadaje osoba przyjmująca kartę) PESEL* 1 DANE OSOBOWE DZIECKA Data urodzenia* Miejsce urodzenia* ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Nr domu/ nr mieszkania* DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (należy zakreślić odpowiedź) TAK NIE Nr orzeczenia Poradnia, która podała orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Typ orzeczenia (rodzaj niepełnosprawności) Dodatkowe informacje o dziecku, dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka Deklarowany pobyt dziecka w placówce od godz.:. do godz... 1 W przypadku braku numeru PESEL należy podać serię i numer paszportu lub innego dokumentu 1

2 DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Opiekun (właściwe zakreślić) Rodzic Opiekun prawny Rodzic mieszka za granicą Drugie imię* PESEL* 2 ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Nr domu / nr mieszkania * DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Telefon kontaktowy* Adres DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Opiekun Rodzic Opiekun prawny (właściwe zakreślić) Rodzic mieszka za granicą Drugie imię* PESEL* 3 ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Nr domu / nr mieszkania * DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Telefon kontaktowy* Adres *oznaczone pola wymagane 2 W przypadku braku numeru PESEL należy podać serię i numer paszportu lub innego dokumentu 3 W przypadku braku numeru PESEL należy podać serię i numer paszportu lub innego dokumentu 2

3 MIEJSCE PRACY RODZICÓW/OPIEKUNÓW LUB MIEJSCE POBIERANIA NAUKI W SZKOLE LUB SZKOLE WYŻSZEJ PRZEZ RODZICÓW/OPIEKUNÓW O ILE PRACUJĄ LUB POBIERAJĄ NAUKĘ MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Nazwa zakładu pracy / szkoły* Kod pocztowy* Nr budynku/lokalu* Telefon* OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Nazwa zakładu pracy / szkoły* Kod pocztowy* Nr budynku/lokalu* Telefon* *oznaczone pola wymagane jeżeli rodzic/opiekun pracuje lub pobiera naukę w szkole lub szkole wyższej 3

4 KRYTERIA PRZYJĘĆ Oświadczam, że dziecko spełnia następujące kryteria (przy spełnionych kryteriach proszę postawić znak x ): Kryteria ustawowe Dziecko obojga rodziców / opiekunów pracujących zawodowo lub uczących się Dziecko osób bezrobotnych, które zadeklarują podjęcie pracy zawodowej, w tym we własnym gospodarstwie rolnym Dziecko rodzica / opiekuna samotnie je wychowującego (przez rodzica samotnie wychowującego dziecko rozumie się rodzica będącego panną, kawalerem, wdową, wdowcem, rozwódką, rozwodnikiem albo rodzica, w stosunku do którego orzeczono separację w rozumieniu odrębnych przepisów, a także rodzica pozostającego w związku małżeńskim, jeżeli jego małżonek został pozbawiony praw rodzicielskich lub odbywa karę pozbawienia wolności). Dziecko rodzica / opiekuna wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność do samodzielnej egzystencji na podstawie odrębnych przepisów. Dziecko wychowuje się w rodzinie wielodzietnej (należy przez to rozmieć: rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci). Uwagi. Przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej może prosić o przedłożenie dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów kwalifikacyjnych zaznaczonych we wniosku. W przypadku nieprzedłożenia w terminie wskazanym przez Przewodniczącego dokumentów potwierdzających spełnienie kryteriów przyjmuje się, że dziecko nie spełnia danego kryterium. W przypadku braku potwierdzenia wyrażam zgodę na wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do żłobka. Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Niezwłocznie powiadomię dyrektora żłobka o zmianie danych zawartych we wniosku.., dnia. Czytelny podpis matki lub opiekunki prawnej. Czytelny podpis ojca lub opiekuna prawnego 4

5 Specyfikacja załączników do wniosku: Kolejny numer załącznika 1. Rodzaj załącznika Forma załącznika 4 Uwagi Do wniosku dołączono łącznie... załączników OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922 z późn. zm.) administratorem danych jest żłobek, do którego kierowany jest niniejszy wniosek. Dane czasowo będą przetwarzane przez Gminny Zespół Ekonomiczno Administracyjny Szkół w Krzywdzie. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z rekrutacją do żłobka zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie. Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń..., dnia Podpis matki lub opiekunki prawnej Podpis ojca lub opiekuna prawnego DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ Komisja rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu.. Zakwalifikowała dziecko do Samorządowego Żłobka w Krzywdzie Nie zakwalifikowała dziecka z powodu Podpisy przewodniczącego i Członków Komisji: Przewodniczący Członek Członek 4 Formy załączników: oryginał, notarialnie poświadczona kopia, urzędowo poświadczona kopia, kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica/ opiekuna, oświadczenie 5