WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO NA ROK 2015/2016

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO NA ROK 2015/2016 Proszę o przyjęcie mojego dziecka do Punktu Przedszkolnego w Zagórzu od dnia 1. Dane dziecka: Imiona Nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL dziecka lub nr innego dokumentu potwierdzającego tożsamość dziecka Adres zamieszkania poczta miejscowość ulica Adres zameldowania na pobyt stały poczta miejscowość ulica Potwierdzenie zameldowania przez organ meldunkowy Urzędu MiG Niepołomice Miejscowość i data Pieczęć i podpis osoby potwierdzającej Adres zameldowania na pobyt na czas określony poczta miejscowość ulica Potwierdzenie zameldowania przez organ meldunkowy Urzędu MiG Niepołomice Miejscowość i data Pieczęć i podpis osoby potwierdzającej

2 Art.26 1 eksu Cywilnego: "Miejscem zamieszkania dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską jest miejsce zamieszkania rodziców albo tego z rodziców, któremu wyłącznie przysługuje władza rodzicielska lub któremu zostało powierzone wykonywanie władzy rodzicielskiej". Punkt przedszkolny realizuje bezpłatnie świadczenie w zakresie realizacji programu wychowania przedszkolnego, obejmujące podstawę programową wychowania przedszkolnego w wymiarze 5 godzin dziennie, w godzinach od 8:00 do 13:00 Świadczenie wykraczające poza wymienioną podstawę programową wychowania przedszkolnego są odpłatne. Zadeklarowane godziny pobytu dziecka w punkcie przedszkolnym będą podstawą do podpisania umowy. Oświadczam, że dziecko będzie korzystać z usług świadczonych przez punkt przedszkolny w godzinach od. do, w tym. (proszę podać liczbę godzin) godzin realizowanych ponad podstawę programową wychowania przedszkolnego, organizowanych przez Punkt Przedszkolny. 2. Dane dotyczące rodziców (opiekunów prawnych dziecka) Matka /Opiekun prawny Ojciec/Opiekun prawny Imię i Nazwisko Adres zamieszkania Adres zameldowania na pobyt stały- potwierdzenie przez organ meldunkowy Adres zameldowania na pobyt czasowy- potwierdzenie przez organ meldunkowy Numery telefonów do natychmiastowego kontaktu z rodzicami lub opiekunami Adres poczty elektronicznej rodziców dziecka (jeżeli jest) Nazwa miejsca pracy Potwierdzenie zatrudnienia z zakładu pracy (pieczęć i podpis osoby upoważnionej)

3 3. Oświadczenie rodziców /prawnych opiekunów: Inne punkty lub przedszkola do których został złożony wniosek o przyjęcie dziecka - nazwa i adres: Wskazanie kolejności wybranych placówek: Imię i nazwisko rodzeństwa dziecka, już uczęszczające do tego punktu przedszkolnego: 4. Informacje o dziecku do postępowania rekrutacyjnego: Kryteria podstawowe; (każde spełnione kryterium ma wartość 10 punktów) Nazwa kryterium Tak* Nie* Ilość pkt. 1. Wielodzietność rodziny dziecka 2. Niepełnosprawność dziecka 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców dziecka 4. Niepełnosprawność obojga rodziców dziecka 5. Niepełnosprawność rodzeństwa dziecka 6. Samotne wychowywanie dziecka w rodzinie 7. Objęcie dziecka pieczą zastępczą Razem ilość punktów: *wstawić krzyżyk we właściwe pole; Kryteria dodatkowe;(kryterium "1" ma wartość 10 punktów, pozostałe po 5 punktów) L.p. Nazwa kryterium Tak* Nie* Ilość pkt. 1. Dziecko kontynuujące edukację w przedszkolu 2. Rodzeństwo dziecka kontynuującego edukację w przedszkolu 3. Dziecko obojga rodziców /opiekunów pracujących zawodowo 4. Dogodne położenie przedszkola względem miejsca zamieszkania 5. Dziecko rodziny korzystającej z pomocy M-GOPS *zakreślić krzyżykiem właściwe pole; Razem ilość punktów: Łączna liczba punktów

4 5. Do wniosku dołączam następujące dokumenty potwierdzające spełnianie w/w kryteriów: (proszę podkreślić właściwe) - samotne wychowywanie dziecka w rodzinie-potwierdzeniem jest jeden z dokumentów: Zaświadczenie z USC potwierdzające aktualny stan cywilny, lub Inny dokument potwierdzający stan cywilny, lub Wyrok Sądu Rodzinnego o pozbawieniu praw rodzicielskich lub separacji, lub Zaświadczenie z zakładu karnego o odbywaniu kary pozbawienia wolności, lub Oświadczenie rodzica o samotnym wychowywaniu dziecka. - niepełnosprawność dziecka, rodziców lub rodzeństwa, potwierdzona przez: Orzeczenie o niepełnosprawności wydane przez Zespół Orzekania o Niepełnosprawności; lub Orzeczenie o niezdolności do pracy wydane przez ZUS, KRUS; lub Orzeczenie o uznaniu grupy inwalidzkiej. - oświadczenie o wielodzietności, z zawartą klauzulą o treści: "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej o złożenie fałszywego oświadczenia" - oświadczenie o korzystaniu z pomocy, potwierdzone przez pracownika M-GOPS; - objęcie dziecka pieczą zastępczą: Postanowienie sądu o umieszczeniu dziecka w rodzinie zastępczej lub Zaświadczenie z Centrum Pomocy Rodzinie o przebywaniu dziecka w rodzinie zastępczej, lub umowa zawarta między starostą, a tą rodziną zastępczą. 6. Oświadczam, że: - wszystkie dane zawarte w karcie zgłoszenia są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym; - niezwłocznie powiadomię dyrektora szkoły o zmianie danych zawartych w karcie zgłoszenia; - wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie zgłoszenia dla celów związanych z przyjęciem dziecka do punktu przedszkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. 101, poz. 926 z póź. zm.), - zostałam/em poinformowany o celu zbierania danych, przysługującym mi prawie wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania- swoje dane przekazuję dobrowolnie; - przyjmuję do wiadomości, iż dyrektor szkoły może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zawarte w karcie zgłoszenia; Pouczenie: Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art.233 kodeksu karnego, oświadczam, iż podane dane są zgodne ze stanem faktycznym i mam świadomość skutków złożenia fałszywego oświadczenia. Data złożenia karty Podpis matki/opiekunki Podpis ojca/opiekuna Potwierdzenie odbioru wniosku wraz z załącznikami

5 Decyzja Komisji Rekrutacyjnej Punktu Przedszkolnego w Zagórzu Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu.. 1. zakwalifikowała dziecko do punktu przedszkolnego od dnia nie zakwalifikowała dziecka do punktu przedszkolnego z powodu:.. Podpisy członków Komisji: Podpis Przewodniczącego Komisji: