POSTĘPOWANIE RATUNKOWE W ZAGROŻENIACH ŚRODOWISKOWYCH

Transkrypt

1 POSTĘPOWANIE RATUNKOWE W ZAGROŻENIACH ŚRODOWISKOWYCH Andrzej Zawadzki, Robert Jureczko Uraz termiczny i odmrożenie: patofizjologia, podział, leczenie. Postacie i leczenie hipertermii. Ocena i podział oparzeń. Zasady resuscytacji i leczenie oparzonych. Zagrożenia związane ze środowiskiem wodnym. Ratowanie i leczenie podtopionych. Patofizjologia tętniczych zatorów gazowych. Leczenie choroby kesonowej. Znaczenie hipobarii. Mechanizm porażenia elektrycznego. Postępowanie ratunkowe u porażonych prądem elektrycznym. Ostre niedotlenienie wysokościowe i choroba wysokogórska. Substancje toksyczne i ich podział. Organizacja działań ratunkowych w chemicznych skażeniach masowych. Leczenie skażonych chemicznie. Zagrożenia radiologiczne Uraz termiczny Hipotermia 90 Patofizjologia hipotermii Ośrodek termoregulacyjny usytuowany w podwzgórzu utrzymuje stałe wartości głębokiej temperatury ciała ludzkiego na poziomie C, uwzględniając wahania w tym zakresie na poziomie 1 C w warunkach fizjologicznych skutkuje to ochronnym, odruchowym obkurczeniem naczyń w odpowiedzi na zimno. Uruchamiane mechanizmy ochronne wyzwalają reakcje autonomiczne i wewnątrzwydzielnicze w postaci drżenia i innych zachowań adaptacyjnych. Wszelkie odchylenia temperatury głębokiej nie podlegające korektom mechanizmów adaptacyjnych uruchamiają zaburzenia czynności wszystkich układów i narządów organizmu. Zjawiska patofizjologiczne występujące u osób znajdujących się w hipotermii zależą od trzech czynników: stopnia obniżenia

2 temperatury, przyczyny tego obniżenia i stanu ogólnego osoby poszkodowanej. Hipotermia występuje, gdy głęboka temperatura ciała obniża się poniżej 35 C. Hipotermia może być określana jako: umiarkowana (32 35 C), średnia (30 32 C) oraz głęboka (poniżej 30 C). Hipotermia umiarkowana upośledza funkcjonowanie ośrodkowego układu nerwowego, przyspiesza podstawowe przemiany metaboliczne, spowalnia tętno oraz uruchamia mechanizm drżeniowy jako źródło ciepła. Występujące dreszcze zwiększają przemianę materii i jednocześnie wzrasta zapotrzebowanie na tlen. Hipotermia średnia pogłębia upośledzenie ośrodkowego układu nerwowego, obniża świadomość i inne objawy życiowe. Drżenia zostają wygaszone, natomiast pojawiają się zaburzenia rytmu w postaci wydłużenia zespołów Q-T i nowego załamka J (fala Osborna) pomiędzy kompleksem QRS a odcinkiem ST. Występuje zimna diureza na skutek centralizacji krążenia, czyli hiperwolemii ośrodkowej, przy obkurczeniu naczyń obwodowych. W tej fazie hipotermii nie jest już możliwy samoistny powrót normalnej temperatury. Hipotermia głęboka powoduje śpiączkę i zniesienie odruchów z zanikiem objawów życiowych. Wytwarzanie CO 2 jako końcowego produktu przemian metabolicznych zmniejsza się o 50% na każde 8 C spadku temperatury otoczenia, co wiąże się ze stopniowo malejącą stymulacją oddechową. Stwierdza się zaznaczoną sztywność mięśni. Migotanie komór może wystąpić samoistnie, kiedy głęboka temperatura ciała spadnie poniżej 28 C, może też być wywołane nadmiernymi ruchami w czasie intensywnych metod leczenia. Rozpoznanie zatrzymania krążenia należy poprzedzić co najmniej jednominutowym sprawdzaniem tętna. Najdokładniejszym sposobem określenia głębokiej temperatury ciała jest jej pomiar w uchu na poziomie błony bębenkowej lub w przełyku. Oceniana jest również temperatura pęcherza moczowego, przy użyciu cewników zaopatrzonych w termistory. Pomiar temperatury w odbycie może nie odpowiadać prawdziwym wartościom temperatury głębokiej. U osób z niezaburzoną termoregulacją pierwotną przyczyną hipotermii bywa zazwyczaj ekspozycja środowiskowa na zimno (szczególnie wilgotne, wietrzne i wysokogórskie warunki oraz unieruchomienie w stanach upośledzenia świadomości). Do przyczyn wtórnych obciążonych większą śmiertelnością należą powikłania wielu chorób układowych, jak posocznica, nowotwory i urazy. Najistotniejszymi czynnikami usposabiającymi do powstania hipotermii są: Spadek produkcji ciepła wskutek podeszłego wieku, chorób, przyjmowanych leków, zwiększenie jego utraty i upośledzenie termoregulacji. 91

3 Zwiększona utrata ciepła w środowisku o bardzo niskiej temperaturze, związana z nieodpowiednim ubraniem lub schronieniem, niemowlęctwem (niekorzystny stosunek powierzchni do masy ciała). Upośledzona termoregulacja spowodowana chorobami ośrodkowego układu nerwowego, naczyń obwodowych, metabolicznymi oraz farmakologicznymi. Wiele procesów wpływa na czynność ośrodka termoregulacyjnego w podwzgórzu, jak rozrost nowotworu, uraz czy wrodzone nieprawidłowości, wywołując hipotermię. Doraźne przerwanie rdzenia kręgowego znosi skurcz naczyń, zapobiegający utracie ciepła. Nieprawidłowy stopień osmolalności osocza spotykany w zaburzeniach metabolicznych, zwłaszcza w cukrzycowej kwasicy ketonowej i mocznicy, jest dodatkowym czynnikiem usposabiającym do wystąpienia hipotermii. Wreszcie wiele leków i trucizn może zaburzać w sposób istotny termoregulację. Krążenie. Obniżaniu głębokiej temperatury ciała początkowo towarzyszy przyspieszenie czynności serca. Gdy następuje jej znaczny spadek, poniżej 30 C, następuje zmiana częstości tętna i pojawia się bradykardia w następstwie obniżenia depolaryzacji komórek węzła zatokowego. Bradykardia hipotermiczna jest oporna na leczenie atropiną. Oddychanie. Pierwotną reakcją na oziębienie jest przyspieszenie czynności oddychania. W miarę dalszego spadku temperatury dochodzi do upośledzenia działania ośrodka oddechowego, zwolnienia częstości oddechów i zmniejszenia objętości oddechowej. Zjawisko to jest spowodowane hamowaniem metabolizmu podstawowego i obniżaniem ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla we krwi, głównego stymulatora oddychania. Następuje osłabienie odruchów obronnych, prowadzące do zwiększenia zalegania wydzieliny w drogach oddechowych, co doprowadza do tworzenia ognisk niedodmy, stanu zapalnego oskrzeli i zapalenia płuc, często na podłożu zachłystowym. Taka sytuacja stwarza zagrożenie nagłego wystąpienia obrzęku płuc przy ogrzewaniu. Ośrodkowy układ nerwowy. Obniżanie głębokiej temperatury ciała od samego początku wpływa depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy. Badaniami encefalograficznymi (EEG) stwierdzono zwolnienie czynności elektrycznej mózgu już przy temperaturze 34 C, jej całkowity zanik był notowany poniżej 20 C. Wychładzanie warstwy korowej mózgu może powodować pojawianie się zachowań nieracjonalnych, jak na przykład zdejmowanie ubrania, pogarszających sytuację ofiary. Jednocześnie oziębienie wywiera jednak ochronny wpływ na mózg, zapobiegający skutkom niedotlenienia. W temperaturze głębokiej ciała poniżej 20 C organizm ludzki jest w stanie tolerować zatrzymanie krążenia utrzymujące się mniej więcej przez 1 h bez wystąpienia uszkodzeń neurologicznych po ogrzaniu, co z powodzeniem wykorzystywane jest w szczególnych operacjach neurochirurgicznych. 92

4 Rozpoznanie śmierci mózgu nie jest możliwe przed przywróceniem głębokiej temperatury ciała do wartości prawidłowych. Układ wydalniczy. Wzrost objętości wydalanego moczu jest pierwszą reakcją na obniżanie temperatury ciała, pomimo spadku przesączania i nerkowego przepływu krwi. Znaczne zwiększenie produkcji moczu o obniżonej gęstości względnej jest tu spowodowane skurczem naczyń krwionośnych i obniżeniem reakcji na działanie wazopresyny hormonu antydiuretycznego. Takie zjawisko może doprowadzić do hipowolemii w czasie ogrzewania (nazywanej wstrząsem z ogrzewania) i wymaga kontrolowanych przetoczeń płynów. Przewód pokarmowy. Następstwem hipotermii może być niedrożność przewodu pokarmowego lub wystąpienie stresowego wrzodu żołądka. Może dojść do upośledzenia czynności wątroby, nasilenia kwasicy przez wzrost stężenia mleczanów oraz wydłużenie czasu działania leków. Postępowanie przedszpitalne i leczenie szpitalne Hipotermia jest rozpoznawana po dokonaniu pomiaru głębokiej temperatury ciała. Pomiar temperatury w jamie ustnej jest niedokładny i może być mylący. Najdokładniejszy wynik uzyskuje się z błony bębenkowej ucha przy zastosowaniu termometrów z czujnikiem podczerwieni. Bardzo ważna jest szybka diagnoza i natychmiastowe wdrożenie właściwego leczenia. Podstawowy algorytm postępowania ratunkowego w okresie przedszpitalnym to: ewakuowanie, badanie, zapobieganie dalszej utracie ciepła i ogrzewanie, resuscytacja i transport do SORu. Najważniejsza decyzja dotycząca pacjenta w hipotermii odnosi się do wyboru trybu jego ogrzewania; czy ma być to ogrzewanie bierne czy aktywne. Ewakuacja. Polega na przemieszczeniu ofiary hipotermii z obszaru dalszego zagrożenia, zarówno oziębienia, jak i dodatkowych urazów oraz zapewnieniu bezpiecznego miejsca umożliwiającego wykonanie kolejnych etapów algorytmu. Badanie. Niezależnie od badań wdrażanych w odniesieniu do wymogów czynności resuscytacyjnych konieczne jest, jeśli to możliwe, zebranie wywiadu (od osoby poszkodowanej lub świadków wydarzenia) oraz przeprowadzenie badania przedmiotowego. Wszelkie zabiegi związane z oceną i zapewnieniem podstawowych czynności życiowych powinny być przeprowadzane ze szczególną delikatnością, ze względu na możliwość wywołania groźnych zaburzeń krążenia nawet przy niewielkich ruchach badanego. 93

5 Zapobieganie utracie ciepła i ogrzewanie. Ochrona przed dalszą utratą ciepła u ofiar hipotermii ma znaczenie zasadnicze w okresie przedszpitalnym. Przy ograniczonych możliwościach w czasie udzielania pierwszej pomocy należy zastosować ogrzewanie bierne, które jest nieinwazyjne i proste do wykonania. Ważne jest ewakuowanie ofiary hipotermii z zimnego środowiska, zdjęcie mokrego lub przemrożonego ubrania oraz zabezpieczenie przed dalszym oziębieniem suchymi okryciami w ciepłym miejscu. Najbezpieczniejszym i jednocześnie najbardziej skutecznym rodzajem ogrzewania jest przekazywanie ciepła bezpośrednio na tułów. Ofiary hipotermii powinny być ogrzewane w tempie podobnym do uprzedniego obniżania głębokiej temperatury ciała, co często jest trudne do wykonania. Taki sposób jest idealny i wystarczający u osobników zdrowych znajdujących się w stanie umiarkowanej hipotermii. Oziębieni do temperatury poniżej 32 C, wykazujący zaburzenia krążenia, neurologiczne, endokrynologiczne oraz osobnicy w skrajnościach wiekowych (niemowlęctwo i wiek podeszły), powinni być postrzegani i kwalifikowani do ogrzewania aktywnego. Techniki takiego ogrzewania wymagają rozległego monitorowania i są możliwe w SOR lub na oddziałach intensywnej terapii, które warunkują ich skuteczność, jak również zabezpieczenie przed możliwymi powikłaniami i zagrożeniami niekontrolowanego ogrzewania. Na przykład szybkie ogrzanie obkurczonych zimnem naczyń kończyn może spowodować gwałtowne przemieszczenie do nich krwi i spowodować z a p a ś ć k r ą ż e n i o w ą. Zaawansowane techniki aktywnego ogrzewania obejmują ogrzewanie powietrza oddechowego, płynów infuzyjnych, płukanie jam ciała oraz ogrzewanie w krążeniu pozaustrojowym. W czasie aktywnego ogrzewania wymagane jest przetoczenie dużych objętości płynów w celu wypełnienia rozszerzonego łożyska naczyniowego, co powinno mieć miejsce w warunkach ścisłego monitorowania hemodynamicznego. Wszystkie płyny dożylne powinny być ogrzane przed podaniem. Resuscytacja. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa powinna być podejmowana u ofiar hipotermii, u których doszło do zatrzymania akcji serca i istnieje szansa na ich przeżycie. Wszystkie zasady BLS i ALS odnoszą się do pacjentów w stanie hipotermii. Na wstępie należy udrożnić i oczyścić drogi oddechowe i jeśli nie stwierdza się samoistnego napędu oddechowego, przystąpić do wentylacji zastępczej wysokimi stężeniami tlenu. Jeśli według zaleceń ALS wskazana jest intubacja dotchawicza, należy ją delikatnie wykonać i podawać tą drogą nawilżony i podgrzany do C tlen oraz rozpocząć dożylny wlew ogrzanych płynów infuzyjnych. Występujący skurcz naczyń na kończynach znacznie utrudnia kaniulację naczyń obwodowych i powoduje konieczność założenia dostępu centralnego. W warunkach głębokiej hipotermii pacjent sprawia wrażenie martwego, a oznaki życia mogą być trudne do określenia. Należy zbadać tętno na 94

6 dużych tętnicach i, jeśli jest to osiągalne, obserwować zapis EKG co najmniej przez 1 min przed ostatecznym stwierdzeniem braku czynności serca. W warunkach SOR możliwe jest badanie dopplerowskie przepływu obwodowego. W czasie prowadzenia akcji resuscytacyjnej trzeba oceniać stopień hipotermii pomiarem temperatury głębokiej ciała na błonie bębenkowej ucha lub w przełyku, mając na uwadze, że odczyt przełykowy może wskazywać fałszywie dodatni przyrost temperatury spowodowany ogrzewaniem powietrza oddechowego u zaintubowanego pacjenta. Częstość wentylacji zastępczej, uciskania klatki piersiowej i ich wzajemny stosunek powinny być takie same, jak u pacjenta normotermicznego, chociaż oziębienie ciała może wywoływać zesztywnienie mięśni utrudniające te czynności. Należy dobrać taką objętość wentylacyjną, aby widoczne było unoszenie klatki piersiowej oraz obniżanie mostka w czasie jej uciskania o 4 5 cm. Mięsień sercowy w hipotermii może być niewrażliwy na leki, stymulację elektryczną i wykonywaną defibrylację. Początkowe próby przywrócenia czynności serca bywają nieskuteczne. Równolegle do prowadzonej resuscytacji oddechowo-krążeniowej polecane jest ogrzewanie. Metabolizm leków bywa znacznie spowolniony, co wywołuje niebezpieczeństwo ich kumulacji do stężeń toksycznych w krążeniu obwodowym, jeśli są stosowane w dawkach powtarzanych u pacjenta w głębokiej hipotermii. Skuteczność powszechnie stosowanych leków w ich typowych miejscach działania jest również obniżona. Dlatego też zalecane jest czasowe wstrzymanie podawania epinefryny i innych leków do momentu podniesienia temperatury ciała powyżej 30 C. Po uzyskaniu takiego ogrzania zalecane jest dwukrotne wydłużenie odstępu pomiędzy kolejnymi podaniami leków i zmniejszenie ich dawek do minimalnych. Po pełnym przywróceniu normotermii obowiązują standardy protokołu ALS. W miarę obniżania głębokiej temperatury ciała nasila się bradykardia, przechodząca przy dalszym oziębianiu w migotanie przedsionków, następnie w migotanie komór i asystolię. Polecane jest standardowe postępowanie resuscytacyjne. Występujące poniżej temperatury 30 C migotanie komór może być oporne na defibrylację. Jeśli serce w takiej temperaturze nie odpowiada na wstępne trzykrotne wstrząsy elektryczne, następne defibrylacje powinny być opóźnione do czasu podniesienia głębokiej temperatury ciała powyżej 30 C. Należy zatem kontynuować resuscytację krążeniowo-oddechową, a defibrylację wykonywać po ogrzaniu. Pozostałe zaburzenia rytmu (oprócz migotania komór) mają tendencję do samoistnego ustępowania w miarę wzrostu temperatury ciała i nie 95

7 wymagają doraźnego leczenia. Ponieważ występująca bradykardia może być natury fizjologicznej, należy wstrzymać się ze stymulacją elektryczną i wykonać ją, jeżeli bradykardia będzie utrzymywała się po ogrzaniu. W postępowaniu z ofiarami hipotermii obowiązuje s z c z e g ó l n a o s t r o ż n o ś ć i d e l i k a t n o ś ć. Gwałtowne poruszanie, nadmierne uciskanie klatki piersiowej lub urazowa intubacja dotchawicza, mogą spowodować migotanie komór. Jednakże nawet ryzyko takiego zagrożenia nie powinno opóźniać akcji resuscytacyjnej ani intubacji. Transport. Ofiary hipotermii, u których nie ma szans na samoistny powrót normalnej temperatury ciała, należy przetransportować w warunkach zabezpieczenia podstawowych czynności życiowych do najbliższego SORu lub na oddział intensywnej terapii, gdzie istnieją warunki aktywnego ogrzewania i rozległego monitorowania. Nawet po długim okresie zatrzymania krążenia w hipotermii możliwe jest całkowite wyzdrowienie bez ubytków neurologicznych, gdyż hipotermia wywiera działanie ochronne na mózg. Czynnikami obciążającymi są: bardzo znaczny spadek głębokiej temperatury ciała oraz współistniejące poważne choroby Odmrożenie Patofizjologia odmrożenia Odmrożenie jest najczęstszym urazem tkankowym spowodowanym oddziaływaniem niskiej temperatury na powierzchnię ciała, w wyniku którego temperatura tkanek spada poniżej 0 C. Powstałe kryształki lodu uszkadzają strukturę komórek i wywołują mikrozatorowość. Stopień zamarznięcia tkanek zależy od nasilenia działającego zimna i czasu jego działania. Proces ulega przyspieszeniu, gdy tkanki kontaktują się z dobrymi przewodnikami ciepła, jak metale, woda czy gazy. Bezpośrednia ekspozycja na silny i zimny wiatr (współczynnik wiatr zimno) naraża na szybkie odmrożenie tkanki narządów najbardziej oddalonych od tułowia, jak palce, stopy, uszy i nos. Czynniki utrudniające krążenie obwodowe predysponują do odmrożeń. Należą do nich: niedostosowane do warunków atmosferycznych ubranie, długotrwałe unieruchomienie utrudniające krążenie, miażdżyca naczyń obwodowych, nikotynizm. Temperatura tkanek poniżej 10 C wywołuje stan znieczulenia. Z obkurczonych komórek nabłonkowych odpływa osocze, co powoduje obkurczenie krążenia włośniczkowego, a po ustaniu dopływu ciepła następuje krystalizacja. Kryształki lodu tworzą się zazwyczaj pozakomórkowo pobierając wodę z wnętrza komórek, doprowadzając do ich odwodnienia, hiperosmolalności, 96

8 zapaści i śmierci. Przy głębokich odmrożeniach zahamowanie krążenia włośniczkowego rozprzestrzenia się na żyłki i tętniczki, pozbawiając tkanki zaopatrzenia w tlen i inne produkty odżywcze. Następuje otwarcie połączeń tętniczo-żylnych omijających dotknięte tkanki, powodując ich całkowite niedokrwienie i martwicę. Zakres zaburzeń neurologicznych odpowiada głębokości odmrożenia. Historycznie stosuje się podział 4-stopniowy: I odmrożenia powierzchowny: odrętwienie i zaczerwienienie skóry, z wyraźnym zbielałym lub woskowym obszarem uszkodzonej tkanki. II odmrożenia średni: na powierzchni skóry pojawiają się pęcherze wypełnione treścią surowiczą otoczone zaczerwienionym obszarem obrzęku. III odmrożenia głęboki: wytworzone na powierzchni skóry pęcherze powiększają się, a ich wnętrze wypełnia krwisty płyn; uszkodzenia sięgają głębokich warstw skóry. IV odmrożenia ciężki: obejmuje tkanki położone pod skórą, mięśnie, kości; doprowadzając do mumifikacji palców lub całej kończyny. Do lokalnych uszkodzeń spowodowanych działaniem zimna zaliczane są również 2 rodzaje urazów nieodmrożeniowych spowodowanych długotrwałym wpływem niskich temperatur powyżej 0 C. Odmrozina (pernio): zmiany skórne o charakterze wysypki, zaczerwienienia, umiarkowanego obrzęku, przechodzące w złuszczenia, niebieskie guzki i owrzodzenia, wywołują przeczulicę dotkniętych fragmentów. Powstają pod długotrwałym wpływem zimnego i suchego powietrza o temperaturze powyżej 0 C, są typowo umiejscowione na odkrytych fragmentach ciała najbardziej narażonych na działanie zimna (twarz i grzbiety rąk), zwłaszcza u młodych kobiet i wspinaczy wysokogórskich. Zmiany pojawiają się po około 12 h narażenia skóry na działanie zimna. Stopa okopowa (zanurzeniowa): powstaje w następstwie wielodniowego narażenia na wilgoć i zimno przy temperaturze powyżej 0 C. Zmiany takie były masowo obserwowane u żołnierzy podczas I wojny światowej, przebywających w trudnych warunkach. Obecnie te uciążliwe schorzenia najczęściej występują u bezdomnych. Przypominają powierzchowne zmiany oparzeniowe, którym towarzyszą przekrwienie, pęcherze, obrzęk i silny ból. W zaniedbanych przypadkach dochodzi do martwicy rozpływnej. Leczenie odmrożeń Naczelnym założeniem w leczeniu odmrożeń jest utrzymanie przy życiu jak największej liczby komórek skóry oraz znajdujących się pod nią tkanek. 97

9 Postępowanie przedszpitalne. Na miejscu wydarzenia należy możliwie szybko przywrócić normalną temperaturę odmrożonych tkanek. Idealnym postępowaniem jest zanurzenie odmrożonej kończyny w pojemniku z krążącą wodą o temperaturze C. Nie wolno stosować suchego nawiewu ciepła ani dopuścić do ponownego wychłodzenia ogrzanych tkanek, gdyż prowadzi to do jeszcze cięższego uszkodzenia komórek. Unikać masowania, zwłaszcza nacierania śniegiem. Przykładowo, jeśli osoba z odmrożoną stopą musi przejść po śniegu lub lodzie, to lepiej aby pokonała taką drogę, zanim przystąpi się do ogrzewania kończyny. Przywracanie krążenia w odmrożonych tkankach powoduje często wystąpienie bardzo silnego bólu, wymagającego pozajelitowego podania silnych leków narkotycznych. Poszkodowane tkanki wymagają nadzwyczaj delikatnego traktowania; części uszkodzone powinny być zabezpieczone przed dodatkowymi urazami mechanicznymi, owinięte suchymi materiałami bez ucisku, ale chroniącymi przed wychłodzeniem i uniesione celem zmniejszenia obrzęku. Postępowanie wstępne nie jest zależne od stopnia wychłodzenia, a najistotniejszym jego elementem jest szybki transport pacjenta do SORu. Leczenie szpitalne. Polega na wstępnej ocenie uszkodzeń wywołanych przez odmrożenie. Tylko nieliczni pacjenci przybywają do szpitala z ciągle zamrożonymi tkankami. Zastosowane uprzednio ogrzewanie powoduje na ogół intensywne przekrwienie, nawet w ciężkich odmrożeniach. W aktywnym leczeniu odmrożeń należy: Opanować hipotermię, a zwłaszcza zabezpieczyć przed oziębieniem uprzednio ocieplone tkanki. Przed przystąpieniem do leczenia odmrożeń głęboka temperatura ciała powinna być podniesiona co najmniej do 34 C. Zastosować szybkie ogrzewanie odmrożonych tkanek przez umieszczenie zagrożonego fragmentu ciała w kąpieli wodnej o temperaturze C. Ogrzewanie stosować przez wiele godzin do czasu, gdy skóra stanie się elastyczna i różowa w obwodowych partiach zmian odmrożeniowych. Profilaktycznie zastosować antybiotykoterapię przeciwko gronkowcom i paciorkowcom oraz podać anatoksynę przeciwtężcową. Jeśli w obrębie odmrożonych tkanek po ogrzaniu utrzymuje się zasinienie, monitorować ciśnienie przedziałów powięziowych, a w przypadku narastania napięcia (compartment syndrome) wykonać odbarczające nacięcia. Należy unikać ucisku, zakładać luźne opatrunki. Po kilkudziesięciu godzinach od ogrzewania zmian odmrożeniowych pojawia się obrzęk i tworzą pęcherze. W ciągu następnych tygodni dochodzi do demarkacji, tworzenia strupa i mumifikacji. Do pełnego oddzielenia tkanek martwych od żywych upływają miesiące. Wskazane jest odwleczenie definitywnej decyzji amputacji martwiczych tkanek do wystąpienia wyraźnej demarkacji. Istnieje chirurgiczny aforyzm: odmrożenie w styczniu, amputacja w czerwcu. 98