Deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia na życie i zdrowie Opieka Medyczna S i ubezpieczeń dodatkowych

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia na życie i zdrowie Opieka Medyczna S i ubezpieczeń dodatkowych"

Transkrypt

1 Nr polisy Nr deklaracji Deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia na życie i zdrowie Opieka Medyczna S i ubezpieczeń dodatkowych Zmiana deklaracji z powodu (proszę zakreślić odpowiednie pole) zmiany zakresu ubezpieczenia/świadczeniodawcy zmiany danych ubezpieczonego zmiany uposażonych unieważniam wszystkie poprzednie dyspozycje dotyczące uposażonych i jednocześnie wyznaczam jako uposażonego osobę wymienioną w części IV. Określenia, które zostały zdeiniowane w ogólnych warunkach ubezpieczenia, używane są w tym dokumencie w takim samym znaczeniu. I. Dane dotyczące ubezpieczonego proszę o czytelne wypełnienie deklaracji drukowanymi literami 1) wypełnić, gdy obywatelstwo polskie 2) wypełnić, gdy jest inny niż Polska osoba formalnie związana z ubezpieczającym (np. pracownik) partner życiowy ubezpieczonego bądź dziecko nie związane formalnie z ubezpieczającym inna osoba nie związana formalnie z ubezpieczającym Pan Pani Data urodzenia Miejsce urodzenia Nazwisko Imię Drugie imię Obywatelstwo polskie inne: PESEL 1) Kraj stałego zamieszkania 2) Adres do korespondencji: Kod pocztowy - Poczta Telefon kontaktowy II. Zgoda na objęcie ubezpieczeniem Grupowe ubezpieczenie na życie i zdrowie Opieka Medyczna S Składka (na życie), zł Składka (na zdrowie), zł kod zakresu (dotyczy ubezpieczonego i każdego współubezpieczonego) Wnioskuję o realizację świadczeń zdrowotnych w Należy wypełnić w przypadku przystępowania do grupowego ubezpieczenia Doraźna Ochrona Medyczna zakres podstawowy (ubezpieczony) zakres rozszerzony (ubezpieczony i współubezpieczeni) W celu realizacji świadczeń proszę dzwonić pod nr tel Składka, zł Należy wypełnić w przypadku przystępowania do grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia specjalistycznego Składka, zł Suma ubezpieczenia Życie, zł LC, zł Powszechny Zakład Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 30211, NIP , kapitał zakładowy: ,00 zł wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, Warszawa, infolinia:

2 Współubezpieczeni 2) proszę wypełnić gdy jest inny niż Polska w przypadku zgody proszę wstawić X w pole (niezaznaczenie pola oznacza brak zgody) 4) w przypadku osób niepełnoletnich oświadczenie składa w imieniu współubezpieczonego jego przedstawiciel ustawowy Lp. Pan Pani Pierwsze imię Drugie imię 1. Nazwisko PESEL Stopień pokrewieństwa partner życiowy dziecko inny Data urodzenia Miejsce urodzenia Adres do korespondencji Kod pocztowy - Poczta Kraj stałego zamieszkania 2) Telefon kontaktowy Przyjmuję do wiadomości informacje zawarte w pkt 2 części V deklaracji. Potwierdzam i akceptuję treść oświadczeń zawartych w pkt 1, 9 i 10 części V oraz udzielam upoważnienia i wyrażam zgodę na czynności określone w pkt 3 i 8 części V deklaracji. Wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych zgodnie z zapisami pkt 4 części V deklaracji. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z zapisami pkt 5 części V deklaracji. Wyrażam zgodę na udostępnienie moich danych osobowych zgodnie z zapisami pkt 6 części V deklaracji. Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji zgodnie z zapisami pkt 7 części V deklaracji. Lp. Pan Pani Pierwsze imię Drugie imię 2. Nazwisko PESEL Stopień pokrewieństwa partner życiowy dziecko inny Data urodzenia Miejsce urodzenia Adres do korespondencji Kod pocztowy - Poczta... podpis współubezpieczonego bądź przedstawiciela ustawowego 4) Kraj stałego zamieszkania 2) Telefon kontaktowy Przyjmuję do wiadomości informacje zawarte w pkt 2 części V deklaracji. Potwierdzam i akceptuję treść oświadczeń zawartych w pkt 1, 9 i 10 części V oraz udzielam upoważnienia i wyrażam zgodę na czynności określone w pkt 3 i 8 części V deklaracji. Wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych zgodnie z zapisami pkt 4 części V deklaracji. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z zapisami pkt 5 części V deklaracji. Wyrażam zgodę na udostępnienie moich danych osobowych zgodnie z zapisami pkt 6 części V deklaracji. Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji zgodnie z zapisami pkt 7 części V deklaracji. Lp. Pan Pani Pierwsze imię Drugie imię 3. Nazwisko PESEL Stopień pokrewieństwa partner życiowy dziecko inny Data urodzenia Miejsce urodzenia Adres do korespondencji Kod pocztowy - Poczta... podpis współubezpieczonego bądź przedstawiciela ustawowego 4) Kraj stałego zamieszkania 2) Telefon kontaktowy Przyjmuję do wiadomości informacje zawarte w pkt 2 części V deklaracji. Potwierdzam i akceptuję treść oświadczeń zawartych w pkt 1, 9 i 10 części V oraz udzielam upoważnienia i wyrażam zgodę na czynności określone w pkt 3 i 8 części V deklaracji. Wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych zgodnie z zapisami pkt 4 części V deklaracji. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z zapisami pkt 5 części V deklaracji. Wyrażam zgodę na udostępnienie moich danych osobowych zgodnie z zapisami pkt 6 części V deklaracji. Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji zgodnie z zapisami pkt 7 części V deklaracji.... podpis współubezpieczonego bądź przedstawiciela ustawowego 4) III. Łączna wysokość składek, zł. Upoważniam ubezpieczającego do potrącania składek za ubezpieczenie z mojego wynagrodzenia za pracę lub innych wypłat i przekazywania ich do PZU Życie SA (oświadczenie dotyczy wyłącznie osoby formalnie związanej z ubezpieczającym). 2

3 IV. Uposażeni w przypadku niewskazania uposażonego, świadczenie przysługuje osobom zgodnie z ogólnymi warunkami ubezpieczenia Lp. Nazwisko i imię/nazwa Data i miejsce urodzenia/regon Adres do korespondencji wraz z kodem pocztowym % świadczenia 1. % 2. % % V. Zgoda na objęcie ubezpieczeniem i oświadczenie ubezpieczonego wypełnia przystępujący do ubezpieczenia w przypadku zgody proszę wstawić X w pole (niezaznaczenie pola oznacza brak zgody) Oświadczam, że: 1. Przed podpisaniem niniejszej Deklaracji przystąpienia otrzymałam/em i zapoznałam/em się z treścią ogólnych warunków ubezpieczenia, na podstawie których wnioskuję o przystąpienie do ubezpieczenia. Oświadczam, że chcę skorzystać z zastrzeżenia na moją rzecz ochrony ubezpieczeniowej na warunkach określonych w ogólnych warunkach ubezpieczenia, w tym na wysokość sumy ubezpieczenia. Oświadczam, że zapoznałam/em się z zakresem świadczeń z tytułu ubezpieczenia i wyłączeniami odpowiedzialności z tytułu uprzednio występującej choroby. 2. Zostałam/em poinformowana/y, że administratorem moich danych osobowych jest PZU Życie SA z siedzibą w Warszawie, al. Jana Pawła II 24, Warszawa oraz o prawie dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Celem przetwarzania tych danych jest przystąpienie do ubezpieczenia i wykonywanie umowy ubezpieczenia oraz realizacja obowiązków wynikających z ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz inansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2010 r. Nr 46, poz. 276 t.j.). Jednocześnie oświadczam, że jestem uprawniony do udostępniania danych osobowych innych osób wymienionych w tym dokumencie. 3. Dla potrzeb oceny ryzyka i ustalenia odpowiedzialności z tytułu zdarzeń objętych ubezpieczeniem upoważniam kierownictwo placówek służby zdrowia oraz lekarzy do udzielania PZU Życie SA informacji, w tym do przekazania do PZU Życie SA kopii dokumentacji medycznej, dotyczących mojego stanu zdrowia. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez PZU Życie SA, z siedzibą przy al. Jana Pawła II 24, Warszawa, w wyżej wymienionych celach. 4. Wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych innemu zakładowi ubezpieczeń w celach określonych w art. 22 ust. 5 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (tekst jednolity: Dz.U. z 2010 r. Nr 11, poz. 66). 5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez PZU Życie SA z siedzibą przy al. Jana Pawła II 24, Warszawa, w przypadku, gdy umowa ubezpieczenia nie zostanie zawarta lub zostanie rozwiązana. 6. Wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych w celach marketingowych następującym podmiotom: PZU SA, PTE PZU SA, TFI PZU SA, PZU Pomoc SA, których siedziba znajduje się przy al. Jana Pawła II 24, Warszawa, PZU Centrum Operacji SA z siedzibą przy ul. Postępu 18 a, Warszawa oraz innym podmiotom powiązanym kapitałowo z PZU Życie SA. Powyższe dane podaję dobrowolnie. 7. Wyrażam zgodę na przesyłanie mi za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej informacji handlowych przez: PZU SA, PZU Życie SA, PTE PZU SA, TFI PZU SA, PZU Pomoc SA, których siedziba znajduje się przy al. Jana Pawła II 24, Warszawa, PZU Centrum Operacji SA z siedzibą przy ul. Postępu 18 a, Warszawa oraz inne podmioty powiązane kapitałowo z PZU Życie SA. 8. W celu wykonania umowy wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych: 1) świadczeniodawcy medycznemu realizującego/emu procedury wynikające z wybranego przeze mnie zakresu ubezpieczenia; 2) podmiotowi wykonującemu czynności ubezpieczeniowe w imieniu i na rzecz PZU Życie SA, zgodnie z art. 3 ust. 6 ustawy o działalności ubezpieczeniowej. 9. W dniu podpisania niniejszej deklaracji przystąpienia nie przebywam na zwolnieniu lekarskim, w szpitalu, hospicjum, placówce dla przewlekle chorych oraz nie uznano w stosunku do mnie niezdolności do pracy lub niezdolności do służby orzeczeniem właściwego organu. 10. Niniejsze oświadczenie oraz dane osobowe składam dobrowolnie, a podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą.... podpis ubezpieczonego 3

4 VI. Oświadczenie płatnika składki proszę wypełniać w przypadku gdy do ubezpieczenia przystępuje osoba niezwiązana formalnie z ubezpieczającym Wyrażam zgodę na potrącanie przez ubezpieczającego z mojego wynagrodzenia za pracę lub innych wpłat składek na ubezpieczenie za następujące osoby: partner życiowy dziecko/dzieci inna osoba Nazwisko płatnika Imię płatnika PESEL płatnika... podpis płatnika VII. Wypełnia ubezpieczający Rodzaj stosunku prawnego łączącego osobę przystępującą do ubezpieczenia z ubezpieczającym: umowa o pracę umowa o dzieło umowa zlecenie inny (jaki) Osoba przystępująca do ubezpieczenia pozostaje w stosunku prawnym z ubezpieczającym od w załączeniu dotychczasowa/e deklaracja/e nr (z podanym okresem, za który przekazano ostatnią składkę)... pieczęć ubezpieczającego... pieczątka i podpis osoby obsługującej ubezpieczenie Uwagi dodatkowe VIII. Wypełnia PZU Życie SA wpływu do PZU Życie SA... pieczątka i podpis pracownika PZU Życie SA IX. Rezygnacja Rezygnacja z ubezpieczenia dodatkowego od dnia Rezygnacja z ubezpieczenia podstawowego wraz z ubezpieczeniami dodatkowymi od dnia... podpis ubezpieczonego X. Rezygnacja współubezpieczonego Pan Pani Pierwsze imię Drugie imię Nazwisko Stopień pokrewieństwa partner życiowy dziecko inny Data urodzenia Miejsce urodzenia Adres do korespondencji Kod pocztowy - Poczta PESEL Rezygnacja z ubezpieczenia podstawowego wraz z ubezpieczeniami dodatkowymi od dnia... podpis ubezpieczonego PZUŻ 8715/7

5 DEKLARACJA CELU Ubezpieczenie zdrowotne PZU dla cz!onków SWRN OPIEKA MEDYCZNA S Umawianie wizyt i us!ug poprzez infolini" PZU POMOC kontakt pod numerem Do ubezpieczenia mog# przyst#pi$ osoby do 67 roku %ycia. Gwarantowane parametry dost"pno&ci: - do 2 dni do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, - do 5 dni do specjalisty. REFUNDACJA - mo%liwo&$ zwrotu kosztu leczenia zrealizowanego poza sieci# placówek PZU Pomoc na podstawie faktury. Mo%liwo&$ zmiany zakresów pakietów indywidulanych tylko w rocznic" polisy. W tracie roku polisowego mo%na dokona$ zmiany wariantu na partnerski lub rodzinny. Ponowne przyst#pienie do pakietu mo%liwe jest w rocznic" polisy. Wykaz partnerów medycznych PZU POMOC SA: Zakres wiadcze!"w danym ubezpieczeniu STANDARD KOMFORT KOMFORT PLUS OPTIMUM Opieka podstawowa Lekarz rodzinny, Internista, Pediatra Opieka specjalistyczna Alergolog Anestezjolog Audiolog Chirurg ogólny Chirurg onkolog Chirurg naczyniowy Dermatolog Diabetolog Endokrynolog Gastrolog Ginekolog Hematolog Hepatolog Kardiolog Lekarz chorób zaka!nych Lekarz specjalista rehabilitacji Nefrolog Neurochirurg Neurolog Okulista Onkolog Ortopeda Otolaryngolog Proktolog Pulmonolog Radiolog Reumatolog Urolog

6 Traumatolog Wenerolog Psychiatra 4 wizyty w roku 4 wizyty w roku Psycholog 4 wizyty w roku Zabiegi ambulatoryjne piel"gniarskie ogólnolekarskie alergologiczne chirurgiczne ginekologiczne okulistyczne ortopedyczne otolaryngologiczne urologiczne Badania diagnostyczne Realizowane zgodnie ze wskazaniami medycznymi na zlecenie lekarza!wiadczeniodawcy w placówkach wskazanych przez!wiadczeniodawc" za po#rednictwem infolinii medycznej Diagnostyka laboratoryjna - podstawowe testy diagnostyczne. badania hematologiczne i uk#adu krzepni"cia ü ü ü badania biochemiczne ü ü ü ü badania serologiczne i immunologiczne ü ü ü ü badania hormonalne ü ü ü badania moczu ü ü ü ü badania ka#u ü ü ü badania bakteriologiczne ü ü ü ü badania wirusologiczne ü ü inne ü ü ü ü Diagnostyka laboratoryjna - specjalistyczne testy diagnostyczne badania biochemiczne - 15% zni$ki - 15% zni$ki ü ü badania immunologiczne - 15% zni$ki - 15% zni$ki ü ü badania hormonalne - 15% zni$ki - 15% zni$ki ü ü badania moczu ü ü badania bakteriologiczne ü ü badania wirusologiczne - 15% zni$ki - 15% zni$ki ü ü badania markerów nowotworowych ü inne - 15% zni$ki - 15% zni$ki ü ü Diagnostyka radiologiczna badania z zakresu diagnostyki RTG ü ü ü mammografia - 15% zni$ki - 15% zni$ki ü ü urografia - 15% zni$ki - 15% zni$ki ü ü wlew doodbytniczy - 15% zni$ki - 15% zni$ki ü ü Diagnostyka ultrasonograficzna badania z zakresu diagnostyki USG ü ü ü ü echokardiografia - 15% zni$ki - 15% zni$ki ü ü USG dopplerowskie - 15% zni$ki - 15% zni$ki ü ü Diagnostyka obrazowa tomografia komputerowa TK - 15% zni$ki - 15% zni$ki ü ü rezonans magnetyczny NMR - 15% zni$ki - 15% zni$ki ü ü

7 Diagnostyka endoskopowa gastroskopia - 15% zni$ki - 15% zni$ki ü ü sigmoidoskopia - 15% zni$ki - 15% zni$ki ü ü rektoskopia - 15% zni$ki - 15% zni$ki ü ü kolonoskopia - 15% zni$ki - 15% zni$ki ü ü anoskopia Badania"czynno ciowe spirometria ü ü ü ü badanie EKG spoczynkowe ü ü ü badania EKG pomiar ca#odobowy metod& Holtera, próba wysi#kowa, pomiar ca#odobowy ci'nienia t"tniczego (metod& Holtera ci'nieniowego) - 15% zni$ki - 15% zni$ki badania EEG - 15% zni$ki - 15% zni$ki ü ü badania EMG - 15% zni$ki - 15% zni$ki ü ü densytometria - 15% zni$ki - 15% zni$ki ü ü audiometria - 15% zni$ki - 15% zni$ki ü ü Prowadzenie"ci#$y ü ü us#uga obejmuje: Szczepienia ochronne kwalifikacj", iniekcj" oraz koszt szczepionki p/grypie sezonowej ü ü ü anatoksyna p/t"$cowa ü ü ü p/wzw typ A p/ WZW typ B Opieka stomatologiczna Przegl&d stomatologiczny bezp%atnie"1"x"w"roku Stomatologia zachowawcza dost&p"ze"zni$k#" 20% zni$ki realizowane w stosunku do ceny us#ugi obowi&zuj&cej w placówce medycznej Wizyty domowe Us#uga realizowana jest w zakresie terytorialnym okre'lonym przez 'wiadczeniodawc" - informacja dost"pna na infolinii Porada lekarska internisty lub lekarza rodzinnego albo pediatry, przeprowadzona ca#odobowo w domu ubezpieczonego 2 wizyty w roku 4 wizyty w roku 4 wizyty w roku Rehabilitacja ambulatoryjna 30 zabiegów w roku zabiegi kinezyterapii zabiegi fizjoterapii umawianie"wizyt"oraz"bada!"odbywa"si&" Infolinia 24h przez"konsultantów""za"po rednictwem"infolinii" PZU POMOC SA TELEFONICZNA ASYSTA PRAWNA ü Uwaga: Powy$sza tabela stanowi jedynie przyk%adowe porównanie zakresów ubezpieczenia OMS. Szczegó%owy, obszerny wykaz #wiadcze& przys%uguj'cych ubezpieczonemu w ramach poszczególnych zakresów ubezpieczenia : STANDARD, KOMFORT, KOMFORT PLUS, OPTIMUM zawieraj' za%'czniki do oferty.

8 O WIADCZENIE!CZ"ONKA!SWRN! UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE PZU imi" i nazwisko WYBIERAM prosz#!o!zaznaczenie!znakiem!x wybranego wariantu: Wysoko'* sk#adek miesi"cznych: STANDARD KOMFORT KOMFORT PLUS OPTIMUM Pakiet Indywidualny* 44 z% 85 z% 133 z% 206 z% Pakiet Partnerski* (osoba doros#a + 1 dziecko )* 82 z% z%" 259 z% 399 z% Pakiet Rodzinny * (ubezpieczony+ wspó#ma#$onek/partner + wszystkie dzieci do 18 lub 25 roku $ycia je$eli 119 z% 241 z% 386 z% 592 z% si" ucz&) *Podana wysoko#( sk%adek uwzgl"dnia sk%adk" cz%onkowsk' SWRN )6 z%* oraz w wariancie OPTIMUM dodatkowo sk%adk" za TAP )6 z%*. O#wiadczam, $e jestem zainteresowany/a przyst'pieniem od dnia roku do ubezpieczenia zdrowotnego proponowanego przez PZU +ycie S.A.. Niniejszym zobowi'zuj" si" wp%aca( sk%adk" ubezpieczeniow' z góry )do 15 dnia ka$dego miesi'ca* na konto SWRN prowadzone przez Bank Millenium SA nr: i upowa$niam Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki do przekazywania nale$nych sk%adek ubezpieczeniowych do PZU +ycie S.A.. Jestem #wiadoma/y, $e brak wp%aty w wymaganym terminie powoduje wyga#niecie ubezpieczenia. O#wiadczam, $e zapozna%em/am si" z Zakresem!wiadcze& Zdrowotnych STANDARD, KOMFORT, KOMFORT PLUS i OPTIMUM oraz ogólnymi warunkami o kodzie Z0GP33, UZGP33. Przyjmuj" równie$ do wiadomo#ci, $e zakres #wiadcze& oraz sk%adki mog' ulec zmianie. O ewentualnej zmianie warunków dany ubezpieczony b"dzie odpowiednio wcze#niej powiadomiony przez Stowarzyszenie WRN. Tym samym, wyra$am zgod" na przetwarzanie moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 101/2002 poz.926 z pó-niejszymi zmianami* przez PZU +YCIE S.A. oraz NESTOR Sp. z o.o. i Nestor Serwis, April Polska Service Sp. z o.o. do celów realizacji przedmiotowej umowy ubezpieczenia.. czytelny podpis Przyst"puj'c do proponowanego ubezpieczenia: jestem/by%em zatrudniony w: informacj" otrzyma%em od:

9 DEKLARACJA CZŁONKOWSKA STOWARZYSZENIA WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI Zarejestrowanego pod numerem KRS: w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy KRS Nazwisko:... Imię:... PESEL:... Zawód:... Wykształcenie / stopień naukowy... Adres korespondencyjny: Ulica / nr:... Kod poczt.: - Miejscowość: Tel. kom:... Tel.: ... OŚWIADCZENIE Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków wspierających Stowarzyszenia. Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z treścią statutu, celami i zadaniami Stowarzyszenia, oraz zobowiązuję się do ich sumiennego wypełniania i przestrzegania, w szczególności opłacania składki członkowskiej. Jednocześnie wyrażam zgodę na wysyłanie przez stowarzyszenie wszelkich powiadomień drogą elektroniczną. Na podstawie art.23 us.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U z dnia 29 październik 1997r. nr 133, poz.88 wyrażam zgodę na używanie do celów statutowych Stowarzyszenia moich danych osobowych, zawartych w niniejszej deklaracji, jak również na przesyłanie ofert handlowych przez stowarzyszenie. dnia.../.../... Rok / miesiąc / dzień. (własnoręczny podpis) NABYCIE CZŁONKOSTWA ( wypełniają władze stowarzyszenia) Z dniem.../.../...na podstawie niniejszej deklaracji przyjmuję Pana / Panią Rok / miesiąc / dzień...pesel nr... w poczet członków wspierających Stowarzyszenia. Zarząd Stowarzyszenia

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia Numer polisy Numer deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA CELU Ubezpieczenie Zdrowotne PZU dla członków SWRN - OPIEKA MEDYCZNA S

DEKLARACJA CELU Ubezpieczenie Zdrowotne PZU dla członków SWRN - OPIEKA MEDYCZNA S DEKLARACJA CELU Ubezpieczenie Zdrowotne PZU dla członków SWRN - OPIEKA MEDYCZNA S * Umawianie wizyt i usług poprzez infolinię PZU POMOC - kontakt pod numerem: 801 405 905 * Do ubezpieczenia mogą przystąpić

Bardziej szczegółowo

OKRĘGOWA RADA ADWOKACKA. Opieka ambulatoryjna OPIEKA AMBULATORYJNA

OKRĘGOWA RADA ADWOKACKA. Opieka ambulatoryjna OPIEKA AMBULATORYJNA OKRĘGOWA RADA ADWOKACKA PZU to niekwestionowany lider na rynku ubezpieczeń w Polsce. Według danych Komisji Nadzoru Finansowego udział rynkowy PZU na koniec 2010 r. kształtował się na poziomie 34,2% i był

Bardziej szczegółowo

Z poważaniem, Szanowni Państwo,

Z poważaniem, Szanowni Państwo, Program Grupowego Ubezpieczenia na Życie w PZU Życie S.A. dla członków Stowarzyszenia Instruktorów Lotniowych i Paralotniowych oraz Klubu Miłośników Sportów Lotniczych Szanowni Państwo, Mamy przyjemność

Bardziej szczegółowo

Warianty Opieki Medycznej oferta współpracy dla Centrum Astronomicznego im. Mikołaja Kopernika PAN z dnia 05.05.2015r.

Warianty Opieki Medycznej oferta współpracy dla Centrum Astronomicznego im. Mikołaja Kopernika PAN z dnia 05.05.2015r. Medica Polska Sp. z o.o. ul. Śląska 21 (City Arcade) 81-319 Gdynia tel. (+4858) 662 07 77 fax (+4858) 662 07 78 24h infolinia 801 600 999 e-mail: office@medicapolska.pl www.medicapolska.pl Warianty Opieki

Bardziej szczegółowo

WARIANTY POMARAŃCZOWY NIEBIESKI SREBRNY ZŁOTY PLATYNOWY

WARIANTY POMARAŃCZOWY NIEBIESKI SREBRNY ZŁOTY PLATYNOWY RODZAJ ŚWIADCZENIA: WARIANTY POMARAŃCZOWY NIEBIESKI SREBRNY ZŁOTY PLATYNOWY 24h Infolinia Medyczna Podstawowe Informacje Medyczne Koordynacja Leczenia Na Terenie Kraju Serwis SMS Potwierdzenie Terminu

Bardziej szczegółowo

Oferta dla Stowarzyszenia Inwestorów Indywidualnych

Oferta dla Stowarzyszenia Inwestorów Indywidualnych Oferta dla Stowarzyszenia Inwestorów Indywidualnych Warszawa, 04.2014 Zakresy pakietów medycznych ZAKRESY ÓW BASIC CLASSIC STANDARD OPTIMUM Infolinia Medyczna 24 h + + + + Pogotowie i transport medyczny

Bardziej szczegółowo

Opieka Medyczna PZU dla pracowników firmy oraz małżonków, partnerów i dzieci

Opieka Medyczna PZU dla pracowników firmy oraz małżonków, partnerów i dzieci Opieka Medyczna PZU dla pracowników firmy oraz małżonków, partnerów i dzieci Konstrukcja ubezpieczenia Ubezpieczenie Część zdrowotna + Ubezpieczenie Część na życie Zakres ubezpieczenia: wystąpienie u ubezpieczonego

Bardziej szczegółowo

Pakiety Opieki Medycznej

Pakiety Opieki Medycznej Pakiety Opieki Medycznej Poznaj wygodę i unikalne zalety pakietów SIGNUM -poświęć tylko 7minut,by spośród aż 6 różnych zakresów Opieki Medycznej, wybrać ten skrojony na miarę Twoich potrzeb. Przekonaj

Bardziej szczegółowo

konsultacje profesorskie specjaliści szczepienia ochronne profilaktyka stomatologiczna usługi pielęgniarskie 24h transport medyczny

konsultacje profesorskie specjaliści szczepienia ochronne profilaktyka stomatologiczna usługi pielęgniarskie 24h transport medyczny Poznaj Signum Opieka Medyczna SIGNUM* to szeroka gama nowoczesnych pakietów abonamentu medycznego, uwzględniających potrzeby współczesnego człowieka. Umożliwiamy tysiącom Polaków dostęp do taniej, wysokiej

Bardziej szczegółowo

Program ubezpieczeniowy Policja 2015 Emeryt

Program ubezpieczeniowy Policja 2015 Emeryt Program ubezpieczeniowy Policja 2015 Emeryt Zarząd Wojewódzki NSZZ Policjantów województwa świętokrzyskiego Szanowni Państwo, Informujemy, że w dniu 5 października 2015 r. została podpisana umowa z PZU

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenie zdrowotne TU ZDROWIE dla członków SWRN

Ubezpieczenie zdrowotne TU ZDROWIE dla członków SWRN Ubezpieczenie zdrowotne TU ZDROWIE dla członków SWRN * Możliwość umawiania się bezpośrednio w placówkach lub za pośrednictwem 24h Infolinii Medycznej * Nielimitowany dostęp do około 1800 placówek medycznych

Bardziej szczegółowo

Konsultacje lekarskie. - liczba konsultacji jest nielimitowana, do lekarza specjalisty nie jest wymagane skierowanie do lekarza pierwszego kontaktu

Konsultacje lekarskie. - liczba konsultacji jest nielimitowana, do lekarza specjalisty nie jest wymagane skierowanie do lekarza pierwszego kontaktu Konsultacje lekarskie - liczba konsultacji jest nielimitowana, do lekarza specjalisty nie jest wymagane skierowanie do lekarza pierwszego kontaktu chirurg ortopeda okulista dermatolog otolaryngolog pulmunolog

Bardziej szczegółowo

Szybki dostęp do usług medycznych

Szybki dostęp do usług medycznych Ubezpieczenie Moje Zdrowie Szybki dostęp do usług medycznych Wiemy, co się liczy! Z Tobą od A do Z Zdrowie przede wszystkim Troszczysz się o nie na co dzień. Starasz się zapobiegać, ale czasem konieczne

Bardziej szczegółowo

Biznes PRO ZDROWIE w InterRisk - nowy produkt zdrowotny dla mikrofirm. Departament Ubezpieczeń Osobowych i Zdrowotnych

Biznes PRO ZDROWIE w InterRisk - nowy produkt zdrowotny dla mikrofirm. Departament Ubezpieczeń Osobowych i Zdrowotnych Biznes PRO ZDROWIE w InterRisk - nowy produkt zdrowotny dla mikrofirm Departament Ubezpieczeń Osobowych i Zdrowotnych Dla kogo? Oferta Biznes PRO ZDROWIE skierowana jest: Do pracowników i właścicieli małych,

Bardziej szczegółowo

konsultacje profesorskie specjaliści szczepienia ochronne profilaktyka stomatologiczna usługi pielęgniarskie 24h transport medyczny

konsultacje profesorskie specjaliści szczepienia ochronne profilaktyka stomatologiczna usługi pielęgniarskie 24h transport medyczny Poznaj Signum Opieka Medyczna SIGNUM* to szeroka gama nowoczesnych pakietów abonamentu medycznego, uwzględniających potrzeby współczesnego człowieka. Umożliwiamy tysiącom Polaków dostęp do taniej, wysokiej

Bardziej szczegółowo

Prywatne ubezpieczenia zdrowotne. Małgorzata Ściubisz Agnieszka Zawada

Prywatne ubezpieczenia zdrowotne. Małgorzata Ściubisz Agnieszka Zawada Prywatne ubezpieczenia zdrowotne Małgorzata Ściubisz Agnieszka Zawada Prywatne ubezpieczenie zdrowotne w stosunku do powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego dzielą się na : substytucyjne (konkurują z publicznymi)

Bardziej szczegółowo

Wizytacja stanowisk pracy Analizy stanu zdrowia pracowników Wystawianie zaświadczeń o stanie zdrowia lub niezdolności do pracy

Wizytacja stanowisk pracy Analizy stanu zdrowia pracowników Wystawianie zaświadczeń o stanie zdrowia lub niezdolności do pracy Compensa Zdrowie Basic Compensa Zdrowie Basic Plus Compensa Zdrowie Basic Complex Medycyna Pracy Badania wstępne, kontrolne i okresowe Analizy stanu zdrowia pracowników Wystawianie zaświadczeń o stanie

Bardziej szczegółowo

OFERTA INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA COMPENSA ZDROWIE

OFERTA INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA COMPENSA ZDROWIE 2013 rok OFERTA INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA COMPENSA ZDROWIE Szybki i wygodny dostęp do prywatnego leczenia bez kolejek w najlepszych placówkach - dla Ciebie i Twojej Rodziny Szanowni Państwo, Mamy przyjemność

Bardziej szczegółowo

Program ubezpieczeniowy Emeryt 2015 dla byłych funkcjonariuszy i pracowników Policji oraz członków ich rodzin

Program ubezpieczeniowy Emeryt 2015 dla byłych funkcjonariuszy i pracowników Policji oraz członków ich rodzin Program ubezpieczeniowy Emeryt 2015 dla byłych funkcjonariuszy i pracowników Policji oraz członków ich rodzin Szanowni Państwo, Miło nam poinformować o kolejnej edycji programu ubezpieczeniowego dla byłych

Bardziej szczegółowo

Dlaczego warto wybrać prywatną opiekę medyczną z Compensa Zdrowie? Oto 4 powody: Szybka diagnoza, szybki powrót do zdrowia

Dlaczego warto wybrać prywatną opiekę medyczną z Compensa Zdrowie? Oto 4 powody: Szybka diagnoza, szybki powrót do zdrowia Compensa Zdrowie Compensa Zdrowie to dostęp do kompleksowych prywatnych usług medycznych na najwyższym poziomie w około 1000 placówkach Centrum Medycznego Lux Med (dawnych CM LIM) w całej Polsce. Wykupując

Bardziej szczegółowo

SALTUS ZDROWIE diagnostyka specjalistyczna dla każdego Ubezpieczonego

SALTUS ZDROWIE diagnostyka specjalistyczna dla każdego Ubezpieczonego SALTUS ZDROWIE diagnostyka specjalistyczna dla każdego Ubezpieczonego Zbigniew Szewczyk SALTUS Ubezpieczenia Dolnośląski Inkubator Przedsiębiorczości i Arbitrażu Sp. z o.o. Elitarne ubezpieczenia zdrowotne

Bardziej szczegółowo

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO WNIOSKO-POLISA NR Wniosek o zawarcie Umowy Ubezpieczenia na życie Polisa do Ubezpieczenia na Życie Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe w PKO BP SA wariant podstawowy WARUNKI UBEZPIECZENIA:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO I UMOWA O CZŁONKOSTWO

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO I UMOWA O CZŁONKOSTWO OTWARTY FUNDUSZ EMERYTALNY POCZTYLION WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO I UMOWA O CZŁONKOSTWO WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO POCZTYLION UWAGA! Rubryki prosimy

Bardziej szczegółowo

UBEZPIECZ ZDROWIE SWOJE I SWOICH PRACOWNIKÓW

UBEZPIECZ ZDROWIE SWOJE I SWOICH PRACOWNIKÓW UBEZPIECZ ZDROWIE SWOJE I SWOICH PRACOWNIKÓW Zbigniew Szewczyk Diagnostyka specjalistyczna NFZ długi i niegwarantowany czas oczekiwania PRYWATNIE drogie badania Victis przystępne ceny krótki czas oczekiwania

Bardziej szczegółowo

NOWY PROGRAM GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE. dla pracowników Uniwersytetu Przyrodniczego w Poznaniu

NOWY PROGRAM GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE. dla pracowników Uniwersytetu Przyrodniczego w Poznaniu NOWY PROGRAM GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE dla pracowników Uniwersytetu Przyrodniczego w Poznaniu oraz członków ich rodzin Grupa PZU to jedna z największych instytucji finansowych w Polsce. Działalność

Bardziej szczegółowo

UBEZPIECZENIA DLA FUNKCJONARIUSZY I PRACOWNIKÓW POLICJI ORAZ CZŁONKÓW ICH RODZIN

UBEZPIECZENIA DLA FUNKCJONARIUSZY I PRACOWNIKÓW POLICJI ORAZ CZŁONKÓW ICH RODZIN UBEZPIECZENIA DLA FUNKCJONARIUSZY I PRACOWNIKÓW POLICJI ORAZ CZŁONKÓW ICH RODZIN INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA DEKLARACJI DO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I ZDROWIE W PZU ŻYCIE SA Wypełnienie Deklaracji Ubezpieczony

Bardziej szczegółowo

KARTA PRODUKTU. Opieka Medyczna 24h dla Klientów mbanku S.A.

KARTA PRODUKTU. Opieka Medyczna 24h dla Klientów mbanku S.A. KARTA PRODUKTU Opieka Medyczna 24h dla Klientów mbanku S.A. Pomoc: Infolinia Medyczna 24h umawianie wizyt i badań - dla osób Ubezpieczonych 58 888 2 999 Strona www www.tuzdrowie.pl Pytania i wątpliwości

Bardziej szczegółowo

SPECJALNY DODATEK REKLAMOWY do biuletynu ZZPRC Nadchodzą Zmiany

SPECJALNY DODATEK REKLAMOWY do biuletynu ZZPRC Nadchodzą Zmiany SPECJALNY DODATEK REKLAMOWY do biuletynu ZZPRC Nadchodzą Zmiany Informacje dotyczące grupowego ubezpieczenia na życie Życie oraz ubezpieczenia opieki zdrowotnej Allianz dla członków ZZPRC ZA Puławy SA

Bardziej szczegółowo

OFERTA. ubezpieczenia zdrowotnego dla Agencji Usług Ubezpieczeniowych i Finansowych Profit Kamila Błażejczyk

OFERTA. ubezpieczenia zdrowotnego dla Agencji Usług Ubezpieczeniowych i Finansowych Profit Kamila Błażejczyk Gdynia, czwartek, 16 kwietnia 2015 r. OFERTA ubezpieczenia zdrowotnego dla Agencji Usług Ubezpieczeniowych i Finansowych Profit Kamila Błażejczyk Oferta jest ważna 60 dni od momentu jej przedstawienia,

Bardziej szczegółowo

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO WNIOSKO-POLISA NR Wniosek o zawarcie Umowy Ubezpieczenia na życie Polisa do Ubezpieczenia na Życie Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe w PKO BP SA wariant rozszerzony WARUNKI UBEZPIECZENIA

Bardziej szczegółowo

SIŁA PROGRAM UBEZPIECZENIOWY POLICJA 2015 EMERYT W WIEDZY SZANOWNI PAŃSTWO PROGRAM UBEZPIECZENIOWY POLICJA 2015 - EMERYT 1

SIŁA PROGRAM UBEZPIECZENIOWY POLICJA 2015 EMERYT W WIEDZY SZANOWNI PAŃSTWO PROGRAM UBEZPIECZENIOWY POLICJA 2015 - EMERYT 1 PROGRAM UBEZPIECZENIOWY POLICJA 2015 EMERYT SIŁA W WIEDZY SZANOWNI PAŃSTWO Informujemy, że w dniu 5 października 2015 r. została podpisana umowa z PZU ŻYCIE S.A. wprowadzająca nowy program grupowego ubezpieczenia

Bardziej szczegółowo

4. Łączna wysokość składki ubezpieczeniowej na osobę ubezpieczoną w GRUPIE III

4. Łączna wysokość składki ubezpieczeniowej na osobę ubezpieczoną w GRUPIE III Załącznik nr 4 FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO PRACOWNIKÓW ORAZ CZŁONKÓW RODZIN PRACOWNIKÓW ZATRUDNIONYCH W PROKURATURZE APELACYJNEJ ORAZ JEDNOSTKACH PODLEGŁYCH PAKIET II

Bardziej szczegółowo

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Rodzaj

Bardziej szczegółowo

KARTA PRODUKTU. Opieka Medyczna 24h dla Klientów mbanku S.A.

KARTA PRODUKTU. Opieka Medyczna 24h dla Klientów mbanku S.A. KARTA PRODUKTU Opieka Medyczna 24h dla Klientów mbanku S.A. Pomoc: Infolinia Medyczna 24h umawianie wizyt i badań - dla osób Ubezpieczonych 58 888 2 999 lub 58 728 9 555 Strona www Pytania i wątpliwości

Bardziej szczegółowo

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe Druk zgłoszenia szkody w pojeździe z ubezpieczenia AC OC Uzupełniający Data zdarzenia Poszkodowany dzień miesiąc rok Godzina:... Nr szkody PL20... Imię i nazwisko (nazwa firmy):... e-mail:... Tel.:...

Bardziej szczegółowo

ABONAMENTOWA OPIEKA MEDYCZNA Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie!

ABONAMENTOWA OPIEKA MEDYCZNA Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie! ABONAMENTOWA OPIEKA MEDYCZNA Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie! 24-h INFOLINIA MEDYCZNA Całodobowy dostęp do infolinii umożliwia: uzyskanie informacji na temat zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych,

Bardziej szczegółowo

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów.

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów. Szanowni Państwo, Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami OWU Benefit Complex Plus, oraz postanowieniami dodatkowymi lub odmiennymi od OWU Benefit Complex Plus do niniejszej Umowy.

Bardziej szczegółowo

Daleko od NFZ. Cigna STU i PZU Życie zwycięzcami III rankingu przygotowanego dla Menedżera Zdrowia i tygodnika Wprost

Daleko od NFZ. Cigna STU i PZU Życie zwycięzcami III rankingu przygotowanego dla Menedżera Zdrowia i tygodnika Wprost Cigna STU i PZU Życie zwycięzcami III rankingu przygotowanego dla Menedżera Zdrowia i tygodnika Wprost Daleko od NFZ graf. Natalia Goœciniak Anna Jacoń, Magdalena Zygier W najnowszym rankingu najwyżej

Bardziej szczegółowo

Ponad 12.600 pracowników. Ponad 13 mln klientów. Lider sektora małych i średnich przedsiębiorstw w Niemczech

Ponad 12.600 pracowników. Ponad 13 mln klientów. Lider sektora małych i średnich przedsiębiorstw w Niemczech BIURO SZKOLEŃ SIGNAL IDUNA 2013 1 Ponad 12.600 pracowników Ponad 13 mln klientów Lider sektora małych i średnich przedsiębiorstw w Niemczech BIURO SZKOLEŃ SIGNAL IDUNA 2013 2 Grupa SIGNAL IDUNA powstała

Bardziej szczegółowo

Program Ubezpieczeniowy Policja 2015 dla funkcjonariuszy i pracowników Policji oraz członków ich rodzin

Program Ubezpieczeniowy Policja 2015 dla funkcjonariuszy i pracowników Policji oraz członków ich rodzin Program Ubezpieczeniowy Policja 2015 dla funkcjonariuszy i pracowników Policji oraz członków ich rodzin Szanowni Państwo, miło nam poinformować o kolejnej edycji programu ubezpieczeniowego dla funkcjonariuszy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 1...... Data wpływu wniosku Nr sprawy POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŻYWCU UL.KS.PR.ST. SŁONKI 24 tel: ( 033) 861-94-19 / 861-93-36 e-mail: pcpr_zywiec@op.pl WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW

Bardziej szczegółowo

Program ubezpieczeniowy Policja 2015 Emeryt

Program ubezpieczeniowy Policja 2015 Emeryt Program ubezpieczeniowy Policja 2015 Emeryt Szanowni Państwo, I. OPIS PROGRAMU Informujemy, że w dniu 5 października 2015 r. została podpisana umowa z PZU ŻYCIE S.A. wprowadzająca nowy program grupowego

Bardziej szczegółowo

ABONAMENTOWA OPIEKA MEDYCZNA Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie!

ABONAMENTOWA OPIEKA MEDYCZNA Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie! ABONAMENTOWA OPIEKA MEDYCZNA Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie! 24-h INFOLINIA MEDYCZNA Całodobowy dostęp do infolinii umożliwia: uzyskanie informacji na temat zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych,

Bardziej szczegółowo

Regulamin Programu.,, Podaruj zdrowie sobie. (dalej,,regulamin ) (Nazwa promocji)

Regulamin Programu.,, Podaruj zdrowie sobie. (dalej,,regulamin ) (Nazwa promocji) Regulamin Programu,, Podaruj zdrowie sobie (dalej,,regulamin ) 1 (Nazwa promocji) Niniejszy Regulamin określa zasady Programu Podaruj zdrowie sobie zwany dalej,,programem, którego regulamin dostępny jest

Bardziej szczegółowo

Nazwa Pośrednika ID Pieczęć Oddziału. Adres. Telefon/Fax. E mail

Nazwa Pośrednika ID Pieczęć Oddziału. Adres. Telefon/Fax. E mail WNIOSKOPOLISA Seria PLC nr Wnioskopolisa ubezpieczenia Podmiotów Leczniczych CENTRUM ZGŁASZANIA SZKÓD 00 997 lub 22 333 77 (dla połączeń z tel. kom.) (godz. 09:00 7:00, od poniedziałku do piątku) odszkodowanie@interpolska.pl

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Compensa Kontakt: 801120 000 Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Opcja ubezpieczenia: krótkoterminowe

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM. Imię i nazwisko...

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM. Imię i nazwisko... WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Imię i nazwisko.... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Data urodzenia... Nr telefonu.

Bardziej szczegółowo

I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY DOTYCZĄCE ZASTRZEŻENIA NA JEGO RZECZ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ (OBJĘCIA OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ):

I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY DOTYCZĄCE ZASTRZEŻENIA NA JEGO RZECZ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ (OBJĘCIA OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ): WNIOSEK O PRZYSTĄPIENIE DO UMOWY UBEZPIECZENIA GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE KREDYTOBIORCÓW LUB POŻYCZKOBIORCÓW BEZPIECZNY KREDYT SANTANDER CONSUMER BANK I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN UDOSTĘPNIANIA INFORMACJI DOTYCZĄCYCH DANYCH OSOBOWYCH PRZETWARZANYCH W ZBIORZE BIURA INFORMACJI KREDYTOWEJ S.A.

REGULAMIN UDOSTĘPNIANIA INFORMACJI DOTYCZĄCYCH DANYCH OSOBOWYCH PRZETWARZANYCH W ZBIORZE BIURA INFORMACJI KREDYTOWEJ S.A. REGULAMIN UDOSTĘPNIANIA INFORMACJI DOTYCZĄCYCH DANYCH OSOBOWYCH PRZETWARZANYCH W ZBIORZE BIURA INFORMACJI KREDYTOWEJ S.A. ZAŁĄCZNIK DO UCHWAŁY ZARZĄDU NR 19 /2006 Z DNIA 10 MARCA 2006 R. Warszawa, marzec

Bardziej szczegółowo

osób uposażonych danych osobowych: Ubezpieczonego* Właściciela polisy* Nazwisko Seria i numer dowodu tożsamosci Adres korespondencyjny

osób uposażonych danych osobowych: Ubezpieczonego* Właściciela polisy* Nazwisko Seria i numer dowodu tożsamosci Adres korespondencyjny ubezpieczenia Numer polisy Wniosek o dokonanie zmiany* w ubezpieczeniu na życie Plan Ochronny AXA osób uposażonych danych osobowych: Ubezpieczonego* Właściciela polisy* Proszę o zmianę w polisie następujących

Bardziej szczegółowo

Imię i Nazwisko osoby niepełnosprawnej... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Data urodzenia...

Imię i Nazwisko osoby niepełnosprawnej... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Data urodzenia... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

2. Dane personalne osoby składającej wniosek w imieniu osoby niepełnosprawnej: (we właściwym polu należy wstawić znak x)

2. Dane personalne osoby składającej wniosek w imieniu osoby niepełnosprawnej: (we właściwym polu należy wstawić znak x) Numer sprawy... Data przyjęcia wniosku (wypełnia GCPR) Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie ul. Walczaka 42 66-400 Gorzów Wlkp. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO

Bardziej szczegółowo

USG stawu skokowego USG ścięgień USG mięśni Inne badania: USG guzków tkanki podskórnej USG węzłów chłonnych

USG stawu skokowego USG ścięgień USG mięśni Inne badania: USG guzków tkanki podskórnej USG węzłów chłonnych Scanmed Multimedis I. Zakres oferowanych świadczeń medycznych 1. Konsultacje specjalistyczne realizowane w centrach medycznych Scanmed Multimedis w Krakowie, w cenie 60 zł za konsultację w zakresie: alergolog

Bardziej szczegółowo

PROGRAM UBEZPIECZENIOWY POLICJA 2015 DLA FUNKCJONARIUSZY I PRACOWNIKÓW POLICJI ORAZ CZŁONKÓW ICH RODZIN

PROGRAM UBEZPIECZENIOWY POLICJA 2015 DLA FUNKCJONARIUSZY I PRACOWNIKÓW POLICJI ORAZ CZŁONKÓW ICH RODZIN PROGRAM UBEZPIECZENIOWY POLICJA 2015 DLA FUNKCJONARIUSZY I PRACOWNIKÓW POLICJI ORAZ CZŁONKÓW ICH RODZIN 1 W wyniku przeprowadzonego konkursu ofert, decyzją Zespołu do Spraw Ubezpieczeń, wybrano kompleksową

Bardziej szczegółowo

P a k i e t P O D S T A W O W Y

P a k i e t P O D S T A W O W Y P a k i e t P O D S T A W O W Y Lp. Nazwa świadczenia medycznego Świadczenia medyczne dostępne w ramach pakietu Dodatkowe informacje 2. Konsultacja lekarska specjalistyczna Lekarz specjalista: Chirurg

Bardziej szczegółowo

NIEPUBLICZNE ZAKŁADY OPIEKI ZDROWOTNEJ NA TERENIE MIASTA SIERADZA

NIEPUBLICZNE ZAKŁADY OPIEKI ZDROWOTNEJ NA TERENIE MIASTA SIERADZA NIEPUBLICZNE ZAKŁADY OPIEKI ZDROWOTNEJ NA TERENIE MIASTA SIERADZA Lp. Przychodnie i poradnie Adres / Telefon / email Zakres usług 1. 2. 3. 4. 5. Zdrowotnej Tutus Niepubliczny Samodzielny Zakład Opieki

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU KSZTAŁCENIE ZAWODOWE - SZANSA NA PRZYSZŁOŚĆ

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU KSZTAŁCENIE ZAWODOWE - SZANSA NA PRZYSZŁOŚĆ KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU KSZTAŁCENIE ZAWODOWE - SZANSA NA PRZYSZŁOŚĆ FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, A ODPOWIEDNIE POLA ZAZNACZYĆZNAKIEM X Lp. INFORMACJE PODSTAWOWE 1. Imię / Imiona

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK DO POLISY NR... O ZAWARCIE UMOWY DOBROWOLNYCH, DOTOWANYCH UBEZPIECZEŃ UPRAW ROLNYCH

WNIOSEK DO POLISY NR... O ZAWARCIE UMOWY DOBROWOLNYCH, DOTOWANYCH UBEZPIECZEŃ UPRAW ROLNYCH Ubezpieczający:...... WNIOSEK DO POLISY NR... O ZAWARCIE UMOWY DOBROWOLNYCH, DOTOWANYCH UBEZPIECZEŃ UPRAW ROLNYCH..., tel./fax... Ubezpieczony:........., tel./fax... Adres gospodarstwa -... (kod, poczta,

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU IT W KSZTAŁCENIU ZAWODOWYM INFORMACJE PODSTAWOWE

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU IT W KSZTAŁCENIU ZAWODOWYM INFORMACJE PODSTAWOWE KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU IT W KSZTAŁCENIU ZAWODOWYM Prosimy wypełnić formularz drukowanymi literami a odpowiednie pola zaznaczyć znakiem X INFORMACJE PODSTAWOWE Imiona i Nazwisko Płeć Kobieta Mężczyzna

Bardziej szczegółowo

Korzystałem(am) z dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym*: TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem(am) z dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym*: TAK (podać rok)... NIE PCR-III.TR.8370...../... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyjęcie dziecka do Oddziału Przedszkolnego w Szkole Podstawowej im. Św. Jadwigi Królowej w Winiarach na rok szkolny 2014/2015

Wniosek o przyjęcie dziecka do Oddziału Przedszkolnego w Szkole Podstawowej im. Św. Jadwigi Królowej w Winiarach na rok szkolny 2014/2015 (pieczęć placówki) Winiary, dnia Wniosek o przyjęcie dziecka do Oddziału Przedszkolnego w Szkole Podstawowej im. Św. Jadwigi Królowej w Winiarach na rok szkolny 2014/2015 Proszę o wypełnienie karty drukowanymi

Bardziej szczegółowo

ABONAMENTOWA OPIEKA MEDYCZNA Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie!

ABONAMENTOWA OPIEKA MEDYCZNA Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie! ABONAMENTOWA OPIEKA MEDYCZNA Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie! 24-h INFOLINIA MEDYCZNA Całodobowy dostęp do infolinii umożliwia: uzyskanie informacji na temat zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych,

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenie jest adresowane do osób, które ukończyły 18. rok życia i nie ukończyły 50. roku życia,

Ubezpieczenie jest adresowane do osób, które ukończyły 18. rok życia i nie ukończyły 50. roku życia, Pakiet Pomoc na Raka O produkcie Pakiet POMOC NA RAKA to pierwsze w Polsce tak kompleksowe ubezpieczenie, które zapewni świadczenia pieniężne wypłacane w kluczowych etapach leczenia nowotworu, dostęp do

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza

Bardziej szczegółowo

Program Ubezpieczeniowy POLICJA 2015 - EMERYT podpisany w.. w dniu

Program Ubezpieczeniowy POLICJA 2015 - EMERYT podpisany w.. w dniu Program Ubezpieczeniowy POLICJA 2015 - EMERYT podpisany w.. w dniu Strony umowy: POWSZECHNY ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE SA Al. Jana Pawła II 24, 00 133 Warszawa zarejestrowany w Sądzie Rejonowym dla m.

Bardziej szczegółowo

Wpisać cyframi: dzień/miesiąc/rok MIEJSCE URODZENIA OBYWATELSTWO SERIA I NR DOK.TOŻSAMOŚCI

Wpisać cyframi: dzień/miesiąc/rok MIEJSCE URODZENIA OBYWATELSTWO SERIA I NR DOK.TOŻSAMOŚCI ADNOTACJE URZĘDOWE Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności (dotyczy osób do 16 roku życia) Nr sprawy: / Uwaga! Pola w rubrykach należy wypełnić czytelnie, pismem drukowanym, dużymi literami DANE

Bardziej szczegółowo

Regulamin Programu,, Podaruj zdrowie sobie (dalej,,regulamin ) 1 (Nazwa promocji)

Regulamin Programu,, Podaruj zdrowie sobie (dalej,,regulamin ) 1 (Nazwa promocji) Regulamin Programu,, Podaruj zdrowie sobie (dalej,,regulamin ) 1 (Nazwa promocji) Niniejszy Regulamin określa zasady Programu Podaruj zdrowie sobie zwany dalej,,programem, którego regulamin dostępny jest

Bardziej szczegółowo

D D M M R R R R Data urodzenia

D D M M R R R R Data urodzenia FORMULARZ ZMIANY DANYCH DO RACHUNKU IKE (PKOIKE/2) Formularz wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI, a w odpowiednich polach wstawić znak X. Pola obowiązkowe. DANE OSZCZĘDZAJĄCEGO (w przypadku zmiany poniższych

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy.

Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy. Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy. DANE OSOBOWE UCZESTNIKA PROJEKTU (DZIECKA) Dane uczestnika Lp. Nazwa 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Płeć 4. Wiek w chwili przystępowania

Bardziej szczegółowo

Miejscowość..., dnia...200...r.

Miejscowość..., dnia...200...r. WNIOSEK w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Uwaga : wszystkie punkty formularza należy dokładnie wypełnić dużymi drukowanymi literami! Nr sprawy... Miejscowość..., dnia...200...r.

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZMIANY DANYCH DO RACHUNKU IKZE

FORMULARZ ZMIANY DANYCH DO RACHUNKU IKZE FORMULARZ ZMIANY DANYCH DO RACHUNKU IKZE FORMULARZ ZMIANY DANYCH DO RACHUNKU IKZE () Formularz wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI, a w odpowiednich polach wstawić znak X. Pola obowiązkowe. DANE OSZCZĘDZAJĄCEGO

Bardziej szczegółowo

Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie!

Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie! Abonamentowa opieka medyczna Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie! 24-h INFOLINIA MEDYCZNA Całodobowy dostęp do infolinii umożliwia: uzyskanie informacji na temat zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych,

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PROMOCJI MIESZKAJ BEZPIECZNIE (dalej Regulamin )

REGULAMIN PROMOCJI MIESZKAJ BEZPIECZNIE (dalej Regulamin ) REGULAMIN PROMOCJI MIESZKAJ BEZPIECZNIE (dalej Regulamin ) 1 1. Organizatorem Promocji prowadzonej pod nazwą Mieszkaj Bezpiecznie (dalej Promocja ) jest Open Finance S.A., z siedzibą w Warszawie, przy

Bardziej szczegółowo

Wpisać cyframi: dzień/miesiąc/rok MIEJSCE URODZENIA OBYWATELSTWO SERIA I NR DOK.TOŻSAMOŚCI

Wpisać cyframi: dzień/miesiąc/rok MIEJSCE URODZENIA OBYWATELSTWO SERIA I NR DOK.TOŻSAMOŚCI ADNOTACJE URZĘDOWE Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (dotyczy osób powyżej 16 roku życia) Nr sprawy: / Uwaga! Pola w rubrykach należy wypełnić czytelnie, pismem drukowanym, dużymi

Bardziej szczegółowo

PESEL. E-mail. Telefon stacjonarny

PESEL. E-mail. Telefon stacjonarny ubezpieczenia Numer polisy Wniosek o dokonanie zmian w umowie ubezpieczenia na życie Plan Ochronny AXA* zmiana częstotliwości opłacania składek rezygnacja z indeksacji zawarcie umów dodatkowych wypowiedzenie

Bardziej szczegółowo

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON **

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON ** POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE WE WROCŁAWIU NR wniosku... Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN UDOSTĘPNIANIA RAPORTÓW PLUS ORAZ RAPORTÓW PLUS Z INFORMACJĄ O OCENIE PUNKTOWEJ (PUBLIKACJA NA WWW.BIK.PL I W BOK)

REGULAMIN UDOSTĘPNIANIA RAPORTÓW PLUS ORAZ RAPORTÓW PLUS Z INFORMACJĄ O OCENIE PUNKTOWEJ (PUBLIKACJA NA WWW.BIK.PL I W BOK) RAPORTÓW PLUS Z INFORMACJĄ O OCENIE PUNKTOWEJ (PUBLIKACJA NA WWW.BIK.PL I W BOK) Warszawa, styczeń 2011 roku I. DEFINICJE 1. BIK Biuro Informacji Kredytowej Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie. 2. BOK

Bardziej szczegółowo

Regulamin Programu.,, Podaruj zdrowie sobie. (dalej,,regulamin ) (Nazwa promocji)

Regulamin Programu.,, Podaruj zdrowie sobie. (dalej,,regulamin ) (Nazwa promocji) Regulamin Programu,, Podaruj zdrowie sobie (dalej,,regulamin ) 1 (Nazwa promocji) Niniejszy Regulamin określa zasady Programu Podaruj zdrowie sobie zwany dalej,,programem, którego regulamin dostępny jest

Bardziej szczegółowo

P a k i e t P O D S T A W O W Y

P a k i e t P O D S T A W O W Y Pakiety Medyczne w ramach Programu Prywatnej Opieki Medycznej dla Klientów Indywidualnych P a k i e t P O D S T A W O W Y Lp. Nazwa świadczenia medycznego Świadczenia medyczne dostępne w ramach pakietu

Bardziej szczegółowo

1. Dane uczestnika projektu:

1. Dane uczestnika projektu: Załącznik nr 3 do Zarządzenia nr 87/12 Wójta Gminy Ryjewo z dnia 06 grudnia 2012 r. Załącznik nr 1 formularz zgłoszeniowy Data wpływu : Godzina: Numer Podpis FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA NA ZAJĘCIA POZALEKCYJNE

Bardziej szczegółowo

Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS

Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 1 umowa o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych dalej jako Umowa 2 potwierdzenie zawarcia Umowy o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych 3

Bardziej szczegółowo

zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze

zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze ubezpieczenia zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze Optymalny Wybór AXA Dla Twoich dzieci. Na wszelki wypadek grupowe ubezpieczenie na życie Optymalny Wybór AXA Czy masz pewność, że jeśli

Bardziej szczegółowo

Zarząd. 95-100 Zgierz

Zarząd. 95-100 Zgierz DANE ZGODNE Z DOWODEM OSOBISTYM WYPEŁNIA UDZIAŁOWIEC Nazwisko.. Zgierz, dnia Imię.. Adres.. TELEFON. Zarząd Towarzystwa Budownictwa Społecznego w Zgierzu Sp. z o.o. ul. Łąkowa 20 m. 1 95-100 Zgierz Zwracam

Bardziej szczegółowo

Opieka Medyczna PZU STANDARD

Opieka Medyczna PZU STANDARD Opieka Medyczna PZU STANDARD Rezerwacja świadczeń zdrowotnych Dostęp do całodobowej infolinii - umawianie terminu realizacji świadczeń zdrowotnych za pośrednictwem dedykowanej infolinii PZU. Infolinia

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem)

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku-Kamiennej 26-110 Skarżysko-Kamienna, Plac Floriański 1, tel. 041 252 19 53 e-mail: pcpr.sko@wp.pl www.pcprskarzysko.pl Nr.. WNIOSEK o przyznanie dofinansowania

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Nr sprawy: Data wpływu wniosku do PCPR Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W USŁUGACH DORADZTWA INDYWIDUALNEGO Z ZAKRESU OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W USŁUGACH DORADZTWA INDYWIDUALNEGO Z ZAKRESU OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W USŁUGACH DORADZTWA INDYWIDUALNEGO Z ZAKRESU OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ realizowanych przez Zakład Opiekuńczo Leczniczy w Krakowie, w ramach projektu Przebudowa Pawilonu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DUO BENEFIT

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DUO BENEFIT SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE ERGO HESTIA SA, ul. Hestii 1, 81-731 Sopot. KRS 00000024807 Sądu Rejonowego Rejestru Sądowego, NIP 585-12-45-589. Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony

Bardziej szczegółowo