Canada / Poland Agreement

Transkrypt

1 Canada / Poland Agreement Applying for a Polish Inability to Work Pension Here is some important information you need to consider when completing your application. Please ensure you sign the application. If you are signing with a mark, (for example: X ) the signature of a witness is required. Your application must be supported by documentation. Please submit the documents requested. Failure to complete the application and provide the requested documentation may result in delays in processing your application. Where original documents are specifically requested, originals must be submitted with your application. You should keep a certified true copy of any originals you send us for your records. Some countries require original documentation which will not be returned to you. You may submit the original or a photocopy that is certified as true for any of the documents where originals are not required. It is better to send certified copies of documents rather than originals. If you choose to send original documents, send them by registered mail. We will return the original documents to you. We can only accept a photocopy of an original document if it is legible and if it is a certified true copy of the original. Our staff at any Service Canada centre will photocopy your documents and certify them free of charge. If you cannot visit a Service Canada Centre, you can ask a Notary or a Consul of the Republic of Poland to certify your photocopy. People who certify photocopies must compare the original document to the photocopy, state their official position or title, sign and print their name, give their telephone number and indicate the date they certified the document. They must also write the following statement on the photocopy: This photocopy is a true copy of the original document which has not been altered in any way. If a document has information on both sides, both sides must be copied and certified. You cannot certify photocopies of your own documents, and you cannot ask a relative to do it for you. Return your completed application, forms and supporting documents to: International Operations Service Canada P.O. Box 2710 Station Main Edmonton, AB T5J 2G4 CANADA

2 Disclaimer: This application form has been developed by external sources in cooperation with Employment and Social Development Canada. The content and language contained in the form respond to the legislative needs of those external sources.

3 UMOWA O ZABEZPIECZENIU SPOŁECZNYM MIĘDZY RZECZĄPOSPOLITĄ POLSKĄ A KANADĄ AGREEMENT ON SOCIAL SECURITY BETWEEN THE REPUBLIC OF POLAND AND CANADA CAN-PL 1 WNIOSEK APPLICATION O POLSKĄ EMERYTURĘ FOR POLISH RETIREMENT PENSION O POLSKĄ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY FOR POLISH INABILITY TO WORK PENSION Formularz w pkt od 1 do 7 wypełnia wnioskodawca drukowanymi literami wpisując tekst w miejscach wykropkowanych oraz zaznaczając krzyżykiem odpowiednią kratkę. Formularz w pkt 8 wypełnia instytucja kanadyjska. Applicants must complete Sections 1 to 7 of the form in block letters using the dotted lines and placing a cross in boxes. The Canadian competent institution completes section 8 of this form. 1. Informacje dotyczące osoby ubezpieczonej/ Information concerning the insured person 1.1 Nazwisko/ Family name Nazwisko rodowe/ Family name at birth Inne używane nazwiska/ Other family names used 1.4 Imiona/ Given names. 1.5 Data urodzenia/ Date of birth (1) Miejsce urodzenia/ Place of birth Imię ojca/ Father s given name... Imię matki/ Mother s given name Płeć/ Sex mężczyzna/ male kobieta/ female 1.8 Stan cywilny/ Etat civil wolny/a żonaty/zamężna rozwiedziony/a single married divorced w separacji separated wdowiec/ wdowa widowed 1.9 Adres zamieszkania w Kanadzie/ Current address in Canada Ostatni adres zamieszkania w Polsce/ Last home address in Poland Numer identyfikacyjny w Polsce (2) / Polish Identification Number (2) Numer ubezpieczenia w Kanadzie/ Canadian Social Insurance Number Zgłaszałem/am poprzednio w polskiej instytucji ubezpieczeniowej wniosek o emeryturę rentę z tytułu niezdolności do pracy I already filed an application for a retirement pension or in respect of my inability to work with an insurance institution in Poland tak/ yes nie/ no Jeśli tak, podać/ If yes, please indicate: nazwę instytucji/ name of the institution adres instytucji/ address of the institution numer sprawy/ file number Ubiegam się o rentę z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej/ I apply for a pension for my inability to work due to: - wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową/ an accident at work or an occupational disease tak (3) / yes (3) nie/ no - wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy/ accident on the way to or from work tak (4) / yes (4) nie/ no 1.15 Ubiegam się o rentę rolniczą z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy rolniczej lub rolniczą chorobą zawodową/ I am applying for an agricultural pension since my inability to work was caused by an accident at work in agricultural functions or caused by an agricultural occupational disease tak (5) / yes (5) nie/ no w związku z wypadkiem przy pracy rolniczej w dniu (1) in connection with an accident at work on agricultural functions Prawo do jednorazowego odszkodowania jest/ było rozpatrywane przez jednostkę KRUS w. Right to a single compensation is /was considered by the Agricultural Social Insurance Fund in

4 CAN-PL 1 2. Informacje dotyczące przebiegu ubezpieczenia/ Information concerning the insurance periods W okresie/ During which periods od/ From (rok miesiąc dzień) (Year-Month-Day) do/ To (rok miesiąc dzień) (Year-Month-Day) Podać kolejno, co Pan/ i robił/ a od ukończenia 15 lat życia: studia, praca najemna, praca na własny rachunek, służba wojskowa, pozostawanie bez pracy, wychowywanie dzieci (6) Please indicate in chronological order information on your career from age 15: studies, work and self-employment, military service, inactivity, parental leave (6) Dokładnie określić rodzaj wykonywanego zawodu lub pracy Please specify the nature of your profession or activity Państwo wykonywanej pracy Country where the profession or activity occurred Wymienić dołączone dowody (7) Please list the documents attached (7) 2

5 CAN-PL 1 3. Ustalenie podstawy wymiaru emerytury renty (8) (9) (8) (9) / Determination of the retirement pension 3.1 Do ustalenia podstawy wymiaru emerytury renty proszę przyjąć/ To determine the base of your retirement pension, please choose: przeciętną podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na podstawie przepisów prawa polskiego w okresie 10 kolejnych lat kalendarzowych, wybranych z ostatnich 20 lat kalendarzowych poprzedzających bezpośrednio rok zgłoszenia wniosku, tj. od... do the average basis of the contributions made to the social insurance, pension or inability to work scheme under the Polish law within 10 consecutive calendar years chosen from the past 20 calendar years immediately preceding the year of notification of the proposal from... to... przeciętną podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na podstawie przepisów prawa polskiego w okresie 20 lat kalendarzowych przypadających przed rokiem zgłoszenia wniosku, wybranych z całego okresu podlegania ubezpieczeniu/ the average basis of the contribution made to the social insurance, pension or inability to work scheme under the Polish law chosen from 20 calendar years immediately preceding the year of filing the application and selected through all of your insurance periods przeciętną podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na podstawie przepisów prawa polskiego w okresie 10 kolejnych lat kalendarzowych poprzedzających bezpośrednio rok, w którym rozpocząłem/ęłam ubezpieczenie za granicą po raz pierwszy, ponieważ w okresie 20 lat kalendarzowych poprzedzających bezpośrednio rok zgłoszenia wniosku nie byłem/am ubezpieczona w Polsce/ the average basis of the contributions made to the social insurance, pension or inability to work scheme under Polish law within 10 consecutive calendar years preceding the year I first registered to social insurance abroad, because during the period of 20 calendar years immediately preceding the year of filing the application, I have not contributed to any social insurance scheme in Poland podstawę wymiaru składki na podstawie przepisów prawa polskiego z okresu faktycznego podlegania ubezpieczeniu, tj. od do the average basis of the contribution base as required by Polish law during the period of insurance from.... to... podstawę wymiaru wcześniej pobieranej emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy the average basis of benefits previously collected from the social insurance, pension or inability to work scheme podstawę wymiaru emerytury przyjętej do ustalenia świadczenia przedemerytalnego/ the average basis of the pension base established at the time of the approval of a pre-retirement benefit Jeżeli Pan/i nie zaznaczy odpowiedniej kratki, podstawa wymiaru emerytury renty zostanie ustalona przez ZUS na podstawie przedłożonych dokumentów w wariancie najkorzystniejszym./ If you do not mark the appropriate boxes, the base-retirement pension will be determined by the ZUS on the basis of the submitted documents and at the most advantageous option for the applicant. 4. Oświadczenie wnioskodawcy/ Declaration of the applicant Oświadczam, że/ I declare that: 4.1 Nadal wykonuję działalność zawodową/ I am still performing a professional activity tak/ yes nie/ no Data, od której ustała lub ustanie działalność zawodowa (1) Current date or date of termination of the occupation Miesięczna wysokość przychodu z tytułu wykonywanej działalności zawodowej Please indicate the monthly income of this occupation or professional activity Pobieram/ I am currently receiving wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy, zasiłek chorobowy z ubezpieczenia społecznego lub świadczenie rehabilitacyjne (10) tak/ yes nie/ no the payment of wages for a disease or a disease or rehabilitation benefit from a social insurance scheme (10) Data zaprzestania pobierania tych świadczeń (1) Date of cessation of collection of these benefits 3

6 CAN-PL Pobieram polską emeryturę rentę tak/ yes nie/ no I am currently receiving a Polish retirement pension Jeśli tak, podać/ If yes, please indicate: nazwę instytucji wypłacającej świadczenie/ name of the institution... adres instytucji/ address of the institution numer świadczenia/ pension number or file number 4.4 Jestem/ I am Nie jestem/ I am not..... członkiem otwartego funduszu emerytalnego (OFE) (11) / a member of the open pension fund (OFE) (11) 4.5 Wnoszę o przekazanie środków zgromadzonych na rachunku w OFE za pośrednictwem ZUS na dochody budżetu państwa (12) / I would like to transfer funds accumulated in my account at OFE; via ZUS; in the State Budget ( 12) tak/ yes nie/ no 4.6 Zgłaszałem/am wniosek o ustalenie kapitału początkowego (11) tak/ yes nie/ no I filed an application to set my initial capital (11) Jeśli tak, należy podać oddział ZUS. If yes, please indicate with which ZUS unit 4.7 Jestem/ I am Nie jestem/ I am not właścicielem, współwłaścicielem lub posiadaczem gospodarstwa rolnego o powierzchni... ha położonego (13) (14) w Polsce, w Kanadzie lub w innym państwie (13) (14) owner, co-owner or holder of a farm of.... hectares located in Poland, in Canada or in any country 5. Informacje dotyczące małżonki/ a osoby ubezpieczonej (13) / Information concerning the spouse of the insured (13) 5.1 Nazwisko/ Family name Imiona/ Given names. 5.3 Data urodzenia/ Date of birth (1) Miejsce urodzenia/ Place of birth Małżonka/ małżonek Spouse jest/ is nie jest/ is not właścicielem, współwłaścicielem lub posiadaczem gospodarstwa rolnego o powierzchni ha położonego w Polsce, w Kanadzie lub w innym państwie (14) owner, co-owner or holder of a farm of hectares located in Poland, in Canada or in any country (14) 5.5 Małżonka/ małżonek Spouse ma/ his nie ma/ his not ustalonego prawa do emerytury renty/ receiving a retirement pension Jeśli tak, podać/ If yes, please indicate: nazwę instytucji wypłacającej świadczenie/ name of the institution numer świadczenia/ pension number 5.6 Małżonka/ małżonek Spouse... podlega/ is subject to nie podlega/ is not subject to obowiązkowemu ubezpieczeniu społecznemu rolników/ compulsory social security scheme for farmers 4

7 CAN-PL 1 6. Identyfikacja bankowa/ Bank information 6.1 Należności z tytułu przysługującej emerytury renty proszę przekazywać na rachunek bankowy/ Please pay the amounts due for my retirement in this bank account: 6.2 Pełna nazwa banku/ Full name of the bank 6.3 Pełny adres banku/ Full address of the bank 6.4 Kod identyfikacyjny banku (BIC/SWIFT)/ Bank identification code (BIC/SWIFT). 6.5 Numer rachunku bankowego (15) / Bank account number (15) Oświadczam, że jestem nie jestem I declare that I am I am not właścicielem lub współwłaścicielem ww. rachunku bankowego owner or co-owner of above-mentioned bank account Do wniosku dołączam dowodów I am including with this application documents 7. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku podane zostały zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem/ I am aware of the criminal liability for making false statements and I can certify that all the information contained in this application form is true. Data Podpis wnioskodawcy.. Date Signature of the applicant 8. WYPEŁNIA INSTYTUCJA KANADYJSKA/ TO BE COMPLETED BY THE LIAISON AGENCY IN CANADA 8.1 Potwierdzamy, że dane osobowe zawarte w tym formularzu są zgodne z danymi zawartymi w oryginalnych dokumentach przedłożonych przez wnioskodawcę/ We confirm that the personal information contained in this form is consistent with the data contained in the original documentation submitted by the applicant. 8.2 Data złożenia wniosku (1) Date of claim 8.3 Pieczątka 8.4 Data Stamp Date 8.5 Podpis urzędnika.. Signature of the authorized agent 5

8 CAN-PL 1 UWAGI / NOTES (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Datę należy wpisać podając rok, miesiąc, dzień np Please write the date in the following order: year, month, day. Example: Należy podać numer ewidencyjny PESEL, a jeżeli nie nadano PESEL, należy podać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu. Należy podać również NIP w przypadku osoby, dla której identyfikatorem podatkowym jest NIP. Enter PESEL record number or, if PESEL not granted, enter the series and number of the personal ID or passport. Enter also NIP, if NIP is your tax identification number. W odniesieniu do wypadku przy pracy należy dołączyć protokół powypadkowy sporządzony przez pracodawcę lub kartę wypadku sporządzoną przez inne właściwe podmioty dotyczącą ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku, a w odniesieniu do choroby zawodowej decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej wydaną przez państwowego inspektora sanitarnego. In case of an accident please attach a report of the accident prepared by the employer or a report established by another competent body on the circumstances and causes of this accident or in case of an occupational disease: a decision report confirming the existence of an occupational disease established by a national competent institution. Należy dołączyć kartę wypadku w drodze do pracy lub z pracy. Please attache report of accident on way to or from work. Należy dołączyć dokument potwierdzający rolniczą chorobę zawodową. Please provide evidence that the occupational disease was caused by agricultural functions. Należy wymienić wszystkie formy i okresy aktywności (lub jej braku) od ukończenia 15 lat życia również wówczas, gdy nie wynikają one z przedłożonych dokumentów. Please list all types and periods of activity (or inactivity) from the age of 15, even if it is not apparent from the documents presented. Osoby wykonujące pracę na własny rachunek będące rolnikami (domownikami) powinny podać miejsce położenia gospodarstwa rolnego (miejscowość, powiat, województwo). Persons performing work on their own account on a farm should specify the location of the farm (town, district, province). Przyznanie świadczeń uzależnione jest od udokumentowania okresów ubezpieczenia. It is necessary to submit the supporting documents relating to the periods of insurance in order to be entitled to a benefit. Dokumentami potwierdzającymi okresy ubezpieczenia w Polsce są m.in.: zaświadczenia o zatrudnieniu wydawane przez pracodawców lub następców prawnych, legitymacje ubezpieczeniowe, dowody potwierdzające ubezpieczenie z tytułu prowadzenia działalności na własny rachunek, książeczka wojskowa, jak również zaświadczenie uczelni stwierdzające fakt ukończenia studiów wyższych i programowy ich wymiar w przypadku nauki w szkole wyższej, skrócony akt urodzenia dziecka w przypadku niewykonywania pracy z powodu opieki nad dzieckiem w wieku do lat 4. In Poland, the evidence concerning periods of insurance are: employment certificates issued by employers or their legal successors, insurance booklets confirming insurance under self-employment, military record, certificate issued by a college confirming the fact of having completed their studies and duration of the program, certificate of birth of a child In case of inactivity caused by parental leave for the care of a child until the age of 4 years. Dokumentami potwierdzającymi okresy prowadzenia gospodarstwa rolnego lub pracy w nim przed dniem r. są: zaświadczenie urzędu gminy, zeznania świadków, inne. Evidence accepted for working periods in a farm before are as follows: certificate from municipal office or the testimony of witnesses. Wszelkie dokumenty należy przedłożyć w oryginale albo ich kopie poświadczone przez kanadyjską instytucję ubezpieczeniową, notariusza lub konsula RP. Uwierzytelnieniu podlega każda strona sporządzonej kopii dokumentu. Kopie dokumentów uwierzytelnione przez inną instytucję lub osobę, niż wymienione wyżej, nie będą honorowane. All documents submitted must be in original or copies certified by the Canadian pension institution, a notary or a consul of the Republic of Poland. Each page of the copy of the document must be certified. Copies of documents certified by another institution or person not listed above will not be accepted. Nieudokumentowanie okresów ubezpieczenia w Polsce spowoduje brak możliwości ustalenia prawa do polskiego świadczenia. Please note that if you do not provide documentation about your periods of insurance in Poland, the Polish competent institution will not be able to establish your right to a pension. Dla celów ustalenia podstawy wymiaru emerytury renty: - w przypadku pracowników najemnych należy dołączyć zaświadczenie zawierające dane o podstawie wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub ubezpieczenia emerytalne i rentowe albo zaświadczenie o wynagrodzeniu wystawione przez pracodawcę (lub następcę prawnego) na druku ZUS Rp-7 lub legitymację ubezpieczeniową zawierającą wpisy o wysokości wynagrodzenia; - w przypadku osób pracujących na własny rachunek należy podać numer konta płatnika składek, a jeżeli działalność była wykonywana przed objęciem jej obowiązkowym ubezpieczeniem społecznym zaświadczenie organizacji społecznozawodowej (np. Cechu Rzemiosł). For purposes of determining the base of your retirement pensions: - In the case of a non self-employed worker, these documents should accompany your application: a certificate containing information about contributions to a social insurance scheme or a pension fund, a certificate of earnings issued by your employer (or successor) on form ZUS Rp-7 or an insurance card that contains entries of your salary; - In the case of the self-employed worker, please provide your account number where you paid your contributions, and if the activity was carried out before taking the compulsory social insurance a certificate of socio-professional organizations (i.e. the Guild of Handicraft). Dokumenty należy przedłożyć w oryginale albo ich kopie poświadczone przez kanadyjską instytucję ubezpieczeniową, notariusza lub konsula RP. Uwierzytelnieniu podlega każda strona sporządzonej kopii dokumentu. Kopie dokumentów uwierzytelnione przez inną instytucję lub osobę, niż wymienione wyżej, nie będą honorowane. All documents must be submitted in original or copies certified by the Canadian pension institution, a notary or a consul of the Republic of Poland. Each page of the copy of the document must be certified. Copies of documents certified by another institution or person not listed above will not be accepted. 6

9 CAN-PL 1 (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) Nie dotyczy osób wnioskujących o polską emeryturę rentę z tytułu niezdolności do pracy z systemu ubezpieczenia społecznego rolników. Does not apply for persons applying for a Polish retirement pension base on inability to work with the Agriculture social security scheme. Należy wypełnić, jeśli osoba wnioskująca o polską emeryturę rentę pobiera świadczenie związane z czasową niezdolnością do pracy chorobą (bez względu na podmiot wypłacający to świadczenie) lub też świadczenie rehabilitacyjne wypłacane po wyczerpaniu zasiłku chorobowego w przypadku, gdy osoba jest nadal niezdolna do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja rokują odzyskanie zdolności do pracy. To be completed if the person applying for Polish Retirement Pension base on the provision of temporary incapacity to work or a disease (irrespective of paying a service), or on the provision of rehabilitation after the exhaustion of a paid sick pay if the person is still unfit for work or if further treatment and prognosis for recovery or rehabilitation of their ability to work is needed. Dotyczy wyłącznie osób urodzonych po r. This applies only to persons born after December 31 st Wypełnia osoba ubezpieczona, która jest członkiem OFE. Osobie urodzonej po r. przysługuje emerytura w wieku niższym niż powszechnie obowiązujący, tj. niższym niż 60 lat dla kobiet i 65 lat dla mężczyzn (art. 46, 50, 50a, 50e lub art.184 ustawy z dnia r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, art. 88 ustawy z dnia r. Karta Nauczyciela, art. 3 ustawy z dnia r. o zmianie ustawy o emeryturach i rentach z FUS oraz ustawy Karta Nauczyciela) pod warunkiem nie przystąpienia do otwartego funduszu emerytalnego. Warunek ten jest spełniony także wówczas, gdy osoba, która przystąpiła do OFE, wystąpi o przekazanie środków zgromadzonych na rachunku w OFE, za pośrednictwem ZUS, na dochody budżetu państwa. To be completed by a member of the OFE. A person born after entitled to a retirement age below the age being in force, less than 60 years for women and less than 65 years for men (art. 46, 50, 50a, 50e, or art Law on pensions and pension fund Social Security, art. 88 of the Law of , art. 3 of the Law of on changes to the law on pensions and pension fund Social Security and the Law on condition of not being a member of OFE. This condition is satisfied if the person is a member of OFE files a request to transfer funds accumulated in his account at OFE via ZUS the state budget. Dotyczy wyłącznie osób wnioskujących o polską emeryturę rentę z tytułu niezdolności do pracy z systemu ubezpieczenia społecznego rolników. This applies only to applicants for a Polish Retirement Pension for their inability to work with the social security system for farmers. Przez posiadanie gospodarstwa rolnego należy rozumieć faktyczne władanie takim gospodarstwem, jak np. użytkowanie, dzierżawienie. The term "owner of a farm" should be understood as: the actual possession of the farm. Należy dołączyć zaświadczenie banku potwierdzające podany numer rachunku bankowego. Please attach the certificate from the bank confirming your bank account number. 7

10 ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH/ SOCIAL INSURANCE INSTITUTION (ZUS) KASA ROLNICZEGO UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO / AGRICULTURAL SOCIAL INSURANCE FUND (KRUS) Oddział/Branch Nr akt/ Patient s No Nr ubezpieczenia/ Insurance No OPINIA LEKARSKA/MEDICAL EVALUATION A. Dane osobowe/personal data Imię i nazwisko/ Name and given names Data urodzenia (RRRR/MM/DD)/Date of birth (YYYY/MM/DD) Adres/Address B. Tożsamość ustalono na podstawie dowodu osobistego/paszportu seria nr Identity was established on the basis of identity card/passport number C. 1. Wywiad lekarski (zgłaszane dolegliwości, przebieg choroby i stosowane leczenie, poprzednio przebyte choroby, wypadki, operacje i inne; stwierdzana niepełnosprawność i choroby istniejące przed podjęciem pracy zarobkowej, wywiad rodzinny, nałogi) Medical history (notified complaints and applied treatment, past diseases, accidents, operations, etc., observed disability and diseases existing before gainful employment undertaking, family history, addictions) 2. Wywiad zawodowy/ Occupational history D. Wyniki badania przedmiotowego/outcomes of basic medical examinations Wzrost/Height Waga/Weight kg RR/Blood Pressure mmhg Tętno/Pulse /min. Wygląd ogólny/general appearance: zdrowy/healthy chorowity/unhealthy Budowa ciała/body build: prawidłowa/normal nieprawidłowa/abnormal Postawa/Posture: prawidłowa/normal nieprawidłowa/abnormal Chód/Gait: sprawny/normal utrudniony/dysbasia Ruchy/Movements: swobodne/normal powolne/slow niedołężne/indolent inne nieprawidłowości/other irregularities Skóra/Skin: niezmieniona/unchanged zmieniona/changed Tkanka podskórna/hypodermics: rozwinięta prawidłowo/developed correctly nadmiernie/in excess skąpo/underdeveloped w zaniku/disappearing Błony śluzowe/mucous membranes: niezmienione/unchanged blade/pale zaczerwienione/red sine/blue inne zmiany/other changes Węzły chłonne/lymph nodes: niepowiększone/normal powiększone/enlarged

11 Proszę zaznaczyć krzyżykiem odpowiedź w kratkach występujących w formularzu/please, mark the proper answer with an X: Umięśnienie/Muscular condition: dobre/good średnie/average słabe/poor zaniki mięśniowe/muscular athropy Obrzęki/Oedema: tak/yes nie/no Duszność/Dyspnoea: tak/yes nie/no Kaszel/Cough: tak/yes nie/no Głowa/Head: prawidłowa/normal odchylenia od stanu prawidłowego/ Szyja/Neck: prawidłowa/normal odchylenia od stanu prawidłowego/ Klatka piersiowa/chest: prawidłowa/normal odchylenia od stanu prawidłowego/ Układ oddechowy/respiratory system: prawidłowy/normal odchylenia od stanu prawidłowego/ Serce, układ krążenia/heart, cardiovascular system: prawidłowe/normal odchylenia od stanu prawidłowego/ Naczynia obwodowe/peripheral vessels: prawidłowe/normal odchylenia od stanu prawidłowego/ Narządy jamy brzusznej/abdominal cavity organs: prawidłowe/normal odchylenia od stanu prawidłowego/ Układ moczowo-płciowy/genitourinary system: prawidłowy/normal odchylenia od stanu prawidłowego/ Układ ruchu/motor system: prawidłowy/normal odchylenia od stanu prawidłowego/ Wzrok/Vision: w granicach normy/within limits odchylenia od stanu prawidłowego/ Słuch/Hearing: w granicach normy/within limits odchylenia od stanu prawidłowego/ Układ nerwowy/nervous system: w granicach normy/within limits odchylenia od stanu prawidłowego/ Stan psychiczny/mental condition: prawidłowy/normal odchylenia od stanu prawidłowego/ Opis stwierdzanych odchyleń od stanu prawidłowego/description of observed deviations:

12 Wyniki badań dodatkowych i inna dokumentacja/outcomes of additional examinations and other documentation: E. 1.Czy ubezpieczony(a) wymaga stałej bądź długotrwałej opieki innych osób/ Does the insured require permanent or long-term care by others? nie/no tak w zakresie/yes, facilitating: poruszania się w mieszkaniu/movement at home; przyjmowania pokarmów/eating; utrzymywania higieny osobistej//personal hygiene; załatwiania potrzeb fizjologicznych/physiological needs fulfillment; załatwiania potrzeb życiowych poza domem/life needs fulfillment outside home 2.Czy stan psychiczny ubezpieczonego stwarza konieczność stałej lub długotrwałej opieki innych osób/does the insured's mental state create a necessity of permanent or long-term care by others? nie/no tak ze względu/yes, in relation to

13 F. Rozpoznanie (choroba podstawowa, choroby współistniejące)/diagnosis (basic disease, co-existing diseases) Numery statystyczne chorób (zaleca się zastosowanie kodu ICD)/Dieseases statistical numbers (ICD code recommended) G. Podsumowanie/Summary (charakter i przebieg procesów chorobowych oraz ich wpływ na stan czynnościowy organizmu)/(diseases nature and course and their influence on a body's functional condition) data (rrrr/mm/dd) /date (yyyy/mm/dd) podpis i pieczęć lekarza/signature and doctor s seal ZUS N-11C/KANADA Opinia lekarska wydana przez lekarza przeprowadzającego badanie za granicą/medical evaluation issued by a physician examining abroad

14 Canada / Poland Agreement Documents and/or information required to support your application [CAN-PL 1] for a Polish Inability to work Pension Complete the attached form: Medical Evaluation: ask your physician to compete this form. The applicant must submit original or certified copies of the following: Birth certificate Medical documentation from Canada Pension Plan (if the applicant applied for or is in receipt of CPP Disability pension) IMPORTANT: If you have already submitted any of these documents when you applied for a Canada Pension Plan or Old Age Security benefit, you do not need to resubmit them. The original or certified copies of the following documents must accompany the application to Poland: IMPORTANT: All of the following documents must be provided in their original form, or as copies certified by one of the following: Service Canada in person centers, Notary or a Consul of the Republic of Poland. Copies of documents certified by other institutions or persons not listed above will not be recognized. Please note that every page of a document must be certified. In all cases: Documents confirming periods of insurance (such as certificates issued by employers or their legal successors confirming employment; insurance cards; documents confirming selfemployment or business insurance, and military documents). If applicable: Where a disability was caused by an accident: Accident Report or Accident Card confirming that the accident occurred at work or on the way to or from work For farmers or persons that perform farm activity: documents confirming periods of farming or work activity on a farm prior to July 1, 1977, such as: a certificate from the administrative office of a communal council, or; depositions of witnesses attesting to the periods of farm activity of the applicant For employed persons: a certificate containing information on the basis of calculation of contribution for social insurance, old age or disability insurance, or; a statement of earnings issued by the employer (or a legal successor thereof), or; a social insurance identification document containing a record of earnings For self-employed persons: the account number of the insurance payer, and, if the activity was performed before enlisting it into the mandatory social insurance plan, a certificate of a socio-professional organisation (e.g. a Trade Guild)

15 Canada / Poland Agreement For direct deposit (if applicable), the applicant must submit the following (original only): Certificate issued by the bank in Canada, containing the following information: o Exact name and address of Canadian bank o Bank s identification code (BIC/SWIFT) o Confirmation that the applicant is the account holder or joint account holder o Complete number of bank account for international transactions Cheques and statements are not sufficient for the purpose of establishing a transfer of benefit payments.