Wniosek o udzielenie poręczenia kredytu/ pożyczki

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Wniosek o udzielenie poręczenia kredytu/ pożyczki"

Zbigniew Grzelak
8 lat temu
Przeglądów:

1 przez Wniosek o udzielenie poręczenia przez Lubuski Fundusz Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o. z siedzibą w Zielonej Górze, ul. Kupiecka 32B Numer wniosku (wypełnia LFPK Sp. z o.o.) Data wpływu (wypełnia LFPK Sp. z o.o.) Imię i Nazwisko Osoby prowadzącej z Instytucji Finansowej Telefon kontaktowy, I. INFORMACJE OGÓLNE O PORĘCZENIU i PORĘCZANYM KREDYCIE/ POŻYCZCE Wnioskowane poręczenie Pełna nazwa Instytucji Finansowej udzielającej kredyt/ pożyczkę wraz z oddziałem Wnioskowana kwota Wnioskowana kwota poręczenia % poręczenia w stosunku do kwoty Okres poręczenia (dd-mm-rrrr) od do.... nowy kredyt/ pożyczka przedłużenie umowy (nazwa dotychczasowej umowy i okres kredytowania) Rodzaj wnioskowanego.. Przeznaczenie kredytu (uzasadnienie zapotrzebowania na środki obrotowe lub opis przedsięwzięcia inwestycyjnego) obrotowy w rachunku bieżącym obrotowy/a w rachunku kredytowym inwestycyjny/a* * PLANOWANE KOSZTY INWESTYCJI: Wydatki na realizację [zł], w tym: Środki z Środki własne Przewidywany termin realizacji inwestycji

INFORMACJE OGÓLNE O PORĘCZENIU i PORĘCZANYM KREDYCIE/ POŻYCZCE Wnioskowane poręczenie Pełna nazwa Instytucji Finansowej udzielającej kredyt/ pożyczkę wraz z oddziałem Wnioskowana kwota Wnioskowana

2 II. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY. Pełna nazwa firmy Kod, miejscowość - Adres głównej siedziby firmy Osoba do kontaktu / Telefon kontaktowy Strona internetowa Ulica, nr domu Gmina Powiat Województwo... Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, Spółka cywilna, Spółka jawna, Forma prawna Spółka partnerska, Spółka z o.o., Spółka akcyjna Inna forma prowadzonej działalności (jaka?)... Właściciele firmy (Imię nazwisko i adres zamieszkania) Reprezentacja firmy (Imię nazwisko i adres zamieszkania) 1 zam PESEL Nr. Dow. Osob.. 2 zam PESEL Nr. Dow. Osob 3 zam PESEL Nr. Dow. Osob 4 zam..... PESEL Nr. Dow. Osob 1 zam PESEL Nr. Dow. Osob.. 2 zam PESEL Nr. Dow. Osob.. 3 zam PESEL Nr. Dow. Osob Numer z KRS Sąd Rejonowy w: NIP REGON Numer PKD Data zarejestrowania działalności Data rozpoczęcia działalności Strona 2 z 6

.. Właściciele firmy (Imię nazwisko i adres zamieszkania) Reprezentacja firmy (Imię nazwisko i adres zamieszkania) 1 zam........ PESEL Nr. Dow. Osob.. 2 zam........ PESEL Nr. Dow. Osob 3 zam.

3 III. INFORMACJE O DZIAŁALNOŚCI WNIOSKODAWCY. Opis aktualnie prowadzonej działalności (przedmiot, produkty, okres funkcjonowania, doświadczenie Wnioskodawcy, innowacyjność, ocena na tle branży, pozycja na rynku, konkurencja itp.) Filie i oddziały firmy (adres, statut własności: majątek własny, najem dzierżawa) Zakres terytorialny prowadzonej działalności Podmioty powiązane osobowo, kapitałowo lub/i ekonomicznie Zatrudnienie (w pełnych etatach) Liczba osób zatrudnionych: Planowane zatrudnienie Informacja o głównych dostawcach/ odbiorcach (wykaz umów o współpracy, data zawarcia, okres obowiązywania, procentowy udział w zakupach/ sprzedaży) Główni odbiorcy Główni dostawcy Informacje dodatkowe (wymagane pozwolenia, licencje, certyfikaty, patenty itp.) Strona 3 z 6

...... Filie i oddziały firmy (adres, statut własności: majątek własny, najem dzierżawa) Zakres terytorialny prowadzonej działalności Podmioty powiązane osobowo, kapitałowo lub/i ekonomicznie

4 IV. PODTAWOWE INFORMACJE O SYTUACJI FINANSOWEJ PRZEDSIĘBIORSTWA (dot. przedsiębiorców prowadzących uproszczoną księgowość bądź rozliczających się ryczałtowo. Przedsiębiorcy rozliczający się na pełnej księgowości zobowiązani są do dołączenia do wniosku o poręczenie Bilansu i Rachunku Zysków i Strat za ostatnie dwa pełne okresy obrachunkowe oraz okres bieżący, którym ubiegają się o kredy lub pożyczkę ). Podstawowe dane o składnikach majątku Nieruchomości Środki transportu Maszyny i urządzenia Pozostały majątek trwały Zapasy Okres t-2. Okres t-1. Okres t=0 Należności w tym: przeterminowane Środki pieniężne w kasie i na rachunku Zobowiązania krótkoterminowe w tym: handlowe budżetowe... pozostałe... Kredyty/ pożyczki krótkoterminowe Kredyty/ pożyczki długoterminowe Podstawowe dane o wyniku finansowym Okres t-2. I. PRZYCHODY RAZEM Sprzedaż towarów, materiałów i usług Pozostałe przychody II. KOSZTY RAZEM Zakup towarów i materiałów Koszty uboczne zakupu Koszty reprezentacji i reklamy objęte limitem Wynagrodzenia Pozostałe koszty, w tym: odsetki amortyzacja czynsz za lokale koszty remontów inne Różnica remanentów III. Dochód Pozostałe koszty nie ujęte wcześniej IV. Wynik finansowy brutto V. Podatek dochodowy VI. Wynik finansowy netto Okres t-1. Okres t=0 Strona 4 z 6

bieżący, którym ubiegają się o kredy lub pożyczkę ). Podstawowe dane o składnikach majątku Nieruchomości Środki transportu Maszyny i urządzenia Pozostały majątek trwały Zapasy Okres t-2. Okres t-1.

5 V. WSPÓŁPRACA Z INTYTUCJAMI FINANSOWYMI 1. Rachunek podstawowy Nazwa banku prowadzącego rachunek podstawowy Data rozpoczęcia współpracy z bankiem Od. Do. Obroty na rachunku podstawowym za okres ostatnich 12 miesięcy WN (w zł) MA (w zł) 2. Pozostałe rachunki Nazwa banku prowadzącego rachunek Obroty na rachunku Okres od do... WN MA 3. Wykaz zobowiązań kredytowo pożyczkowych Wnioskodawcy. Nazwa Instytucji Finansowej Rodzaj kredytu/ pożyczki Kwota początkowa Aktualne zadłużenie Rata miesięczna, ostateczny terminy spłaty 4. Wykaz pozostałych zobowiązań Wnioskodawcy (np. leasingi, wadia, gwarancje, poręczenia itp.) Nazwa Instytucji Finansowej Rodzaj zobowiązania Kwota początkowa zobowiązania Aktualne zadłużenie Rata miesięczna, ostateczny terminy spłaty Prawdziwość powyższych danych potwierdzamy podpisami, pod rygorem odpowiedzialności karnej z art. 297 Kodeksu Karnego za złożenie fałszywych oświadczeń. Miejsce i data złożenia oświadczenia Pieczątka i podpis składającego oświadczenie Pieczątka i podpis przyjmującego oświadczenie Strona 5 z 6

Wykaz zobowiązań kredytowo pożyczkowych Wnioskodawcy. Nazwa Instytucji Finansowej Rodzaj kredytu/ pożyczki Kwota początkowa Aktualne zadłużenie Rata miesięczna, ostateczny terminy spłaty 4.

6 VI. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY. 1. Jestem: (zaznaczyć) mikroprzedsiębiorcą małym przedsiębiorcą średnim przedsiębiorcą w rozumieniu w Załącznika I do rozporządzenia Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej L 214/3 z r.). 2. Jestem / nie jestem (zaznaczyć właściwe)podatnikiem podatku od towarów i usług (VAT). 3. Oświadczam, że kredyt o którego poręczenie wnioskuję: nie będzie służył pokryciu wydatków współfinansowanych ze środków Unii Europejskiej w ramach programów operacyjnych ani wydatków z innych programów finansowanych ze środków publicznych będzie służył pokryciu wydatków związanych z realizacją projektu współfinansowanego przez UE o nazwie Zobowiązuję się do rozliczenia wydatków finansowanych kredytem zgodnie z celem kredytowania zapisanym w umowie i przedstawienia na żądanie LFPK Sp. z o.o. faktur lub innych dokumentów finansowych potwierdzających poniesione wydatki. 5. Zapoznałem się i akceptuję Regulamin udzielania poręczeń kredytowych obowiązującym w Lubuskim Funduszu Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o. 6. Wyrażam zgodę na przekazywanie dokumentów do LFPK Sp. z o.o. dołączonych do wniosku o kredyt/ pożyczkę przez Instytucję Finansującą. 7. Wyrażam zgodę na przekazywanie informacji pomiędzy LFPK Sp. z o.o. a Instytucją Finansującą dotyczącej mojej sytuacji ekonomiczno-finansowej. 8. Wyrażam zgodę na wgląd w księgi rachunkowe i udzielenie wszelkich informacji niezbędnych do weryfikacji wniosku w celu udzielenia poręczenia pożyczki/ kredytu. 9. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez LFPK Sp. z o.o. zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 ze zm.), tj. ewidencjonowania, przechowywania oraz opracowywania w zakresie wynikającym z działalności Funduszu. 10. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Lubuski Fundusz Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o., Polską Agencję Rozwoju Przedsiębiorczości w ramach realizacji projektów SPO WKP, Województwo Lubuskie w celach związanych z realizacją projektów LRPO.... Data i podpis Wnioskodawcy Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach promocyjnych i marketingowych przez LFPK Sp. z o.o., w tym otrzymywanie informacji o aktualnej ofercie LFPK, opłatach i prowizjach, spotkaniach i szkoleniach.... Data i podpis Wnioskodawcy Wymagane załączniki: 1. Załącznik do wniosku o udzielenie poręczenia Oświadczenie majątkowe Właściciela /Poręczyciela. 2. Oświadczenie (od 1 do 5) - załączniki składane w zależności od formy prawnej Wnioskodawcy. 3. Dokumenty statutowe: wpis do rejestru handlowego/ewidencji działalności gospodarczej, zaświadczenia o nadaniu nr NIP i REGON, umowa lub akt założycielski spółki (dotyczy spółek handlowych), 4. Zaświadczenia z Urzędu Skarbowego o nie zaleganiu z podatkami i z ZUS o nie zaleganiu w opłatach na ubezpieczenie społeczne. 5. Kopia dokumentacji złożonej przez Wnioskodawcę w momencie ubiegania się o kredyt/pożyczkę, obejmującej przede wszystkim: wniosek o kredyt/pożyczkę wraz z załącznikami, dokumenty finansowe tj. sprawozdania finansowe za dwa ostatnie pełne lata obrachunkowe, okres bieżący funkcjonowania, prognozy finansowe na okres kredytowania, biznes plan lub charakterystyka przedsięwzięcia inwestycyjnego. 6. Warunkowa decyzja Instytucji Finansowej o udzieleniu kredytu/pożyczki pod warunkiem poręczenia LFPK Sp. z o.o. (zawierająca wszystkie warunki udzielenia kredytu/pożyczki). 7. Kopia oceny i analizy wniosku o kredyt/pożyczkę sporządzona przez Instytucję Finansową, określająca jednoznacznie posiadanie zdolności kredytowej przez Wnioskodawcę. 8. LFPK Sp. z o.o. wnosi sobie prawo do zażądania dodatkowych dokumentów, jeżeli wymagać tego będzie ocena wniosku o udzielenie poręczenia. Strona 6 z 6

uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej L 21

Podobne dokumenty

Wniosek o udzielenie poręczenia kredytu/ pożyczki

przez Wniosek o udzielenie poręczenia kredytu/ pożyczki przez Lubuski Fundusz Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o. Numer wniosku. (wypełnia LFPK Sp. z o.o.) Data wpływu. (wypełnia LFPK Sp. z o.o.) I. Informacje