WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY RESTRUKTURYZACYJNEJ

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY RESTRUKTURYZACYJNEJ"

Lech Zdzisław Niemiec
7 lat temu
Przeglądów:

1 WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY RESTRUKTURYZACYJNEJ PKO Bank Polski SA Centrum Restrukturyzacji i Windykacji Biuro w Dotyczy umowy nr Dane Wnioskodawcy: Pełna nazwa: (zgodnie z dokumentami rejestrowymi) Adres siedziby: Miejsce prowadzenia działalności: Dane osoby do kontaktów: Imię i nazwisko: Faks: Tel.: REGON KRS (w przypadku spółek prawa handlowego): PESEL (w przypadku, gdy przedsiębiorcą jest osoba fizyczna): Adres korespondencyjny: adres siedziby/miejsca prowadzenia działalności/poniższy* Kod pocztowy, miejscowość: Ulica, nr domu i lokalu: Propozycje restrukturyzacyjne: Proszę o zawarcie umowy restrukturyzacyjnej polegającej na Propozycje harmonogramu spłaty: L.p. Data spłaty Kwota strona 1 / 5

: e-mail: REGON KRS (w przypadku spółek prawa handlowego): PESEL (w przypadku, gdy przedsiębiorcą jest osoba fizyczna): Adres korespondencyjny: adres siedziby/miejsca prowadzenia

2 Proponowane dodatkowe zabezpieczenie spłaty wierzytelności: 1. hipoteka Nr księgi wieczystej Rodzaj i adres Wartość Obciążenia 2. zastaw Nazwa przedmiotu zastawu Wartość Obciążenia 3. poręczenie Imię i nazwisko Wysokość dochodów Przeciętne miesięczne wydatki Wysokość kredytów 4. inne Uzasadnienie składanych propozycji: Dokonałem wpłaty uwiarygodniającej w wysokości: Planowana w okresie trwania umowy średniomiesięczna wysokość wpływów z sprzedaży towarów lub usług: Planowana w okresie trwania umowy średniomiesięczna wysokość wydatków na pokrycie kosztów działalności (bez kosztów amortyzacji wykazywanej w sprawozdaniach): Planowana w okresie trwania umowy średniomiesięczna wysokość podatków: Planowana w okresie trwania umowy średniomiesięczna wysokość pozostałych wydatków niebędących kosztami i podatkami (raty kapitałowe od kredytów - nie dotyczy umowy będącej przedmiotem wniosku, raty dotyczące spłat pozostałych zobowiązań, pobrania właścicielskie itp.): Planowana w okresie trwania umowy wysokość wpływów inwestycyjnych (zbycie nieruchomości, środka trwałego, spłata przeterminowanych należności, dywidendy itp.) Planowana w okresie trwania umowy wysokość wydatków inwestycyjnych Planowana w okresie trwania umowy średniomiesięczna wysokość wpływów (innych niż wpływy ze sprzedaży oraz ze sprzedaży majątku), które mogą być przeznaczone na spłatę rat umowy: Uzasadnienie odnośnie ww. kwot: Informacje o przedsiębiorstwie i źródłach finansowania: Forma rozliczenia podatkowego: pełna księgowość księga przychodów i rozchodów ryczałt karta podatkowa Wyniki finansowe: Wyszczególnienie Rok ubiegły Okres bieżący 1. Zestawienie danych do wyznaczenia wyniku finansowego po opodatkowaniu 1) Przychody ze sprzedaży produktów, towarów, i usług (bez podatku od towarów i usług) 2) Koszty działalności w tym:

inne Uzasadnienie składanych propozycji: Dokonałem wpłaty uwiarygodniającej w wysokości: Planowana w okresie trwania umowy średniomiesięczna wysokość wpływów z sprzedaży towarów lub usług: Planowana

3 a) amortyzacja b) odsetki od kredytów 3) Wynik finansowy przed opodatkowaniem (z uwzględnieniem remanentów) 4) Podatek 5) Wynik finansowy po opodatkowaniu 2. Pozostałe dane finansowe 1) Nieruchomości 2) Środki transportu 3) Maszyny i urządzenia 4) Pozostałe środki trwałe 5) Zapasy 6) Należności w tym: - przeterminowane 7) Środki pieniężne w kasie i na rachunkach bankowych 8) Kredyty i pożyczki 9) Pozostałe zobowiązania Wyjaśnienie przyczyn i okoliczności wystąpienia negatywnych tendencji: Główni dostawcy i odbiorcy: Lp. Dostawcy (nazwa, adres) Udział Przecięty okres płatności (liczba dni) Podstawy współpracy: rodzaj i forma zawartej umowy Kwota zobowiązań bieżących Kwota zobowiązań przeterminowanych Lp. Odbiorcy (nazwa, adres) Udział w sprzedaży Przecięty okres płatności (liczba dni) Zasady współpracy: rodzaj i forma zawartej umowy Kwota należności bieżących Kwota należności przeterminowanych Wykaz zobowiązań przeterminowanych: zaległości wobec urzędu skarbowego zaległości wobec ZUS/KRUS* zaległości wobec jednostek samorządu terytorialnego (z tytułu dzierżawy, wieczystego użytkowania, zajęcia pasa drogowego itp.) zaległości wobec: toczące się egzekucje Zobowiązania z tyt. kredytów, pożyczek, leasingu i poręczeń: Lp. Nazwa wierzyciela Pozostała kwota do spłaty Końcowy termin spłaty Kwota Rodzaj zobowiązania Ustanowione zabezpieczenia 5 6

rachunkach bankowych 8) Kredyty i pożyczki 9) Pozostałe zobowiązania Wyjaśnienie przyczyn i okoliczności wystąpienia negatywnych tendencji: Główni dostawcy i odbiorcy: Lp.

4 Środki trwałe: Lp. Rodzaj majątku (rodzaj i adres nieruchomości, typ i nazwa urządzenia, nazwa dłużnika w przypadku posiadanych należności) Wartość w PLN Wysokość obciążenia i nazwa wierzyciela (hipoteka, zastaw, przewłaszczenie): Oświadczam, że: nie wystąpiłam/em* z wnioskiem o ogłoszenie upadłości.* wystąpiłam/em* z wnioskiem o ogłoszenie upadłości.* OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE: Oświadczam, że stosunki majątkowe małżeństwa są uregulowane na zasadach: ustawowej wspólności majątkowej inne Źródła dochodów: rozdzielności majątkowej Lp. Nazwa Podstawa prawna Średniomiesięczny dochód netto z okresu ostatnich 6 miesięcy Zobowiązania osobiste z tyt. kredytów, pożyczek i poręczeń: Lp. Nazwa wierzyciela Pozostała kwota do spłaty Końcowy termin spłaty Rodzaj zobowiązania Ustanowione zabezpieczenia 5 6 Posiadany majątek osobisty: L.p. Rodzaj majątku (rodzaj i adres nieruchomości typ, nazwa urządzenia) Wartość w PLN Wysokość obciążenia i nazwa wierzyciela (hipoteka, zastaw, przewłaszczenie):

przewłaszczenie): Oświadczam, że: nie wystąpiłam/em* z wnioskiem o ogłoszenie upadłości.* wystąpiłam/em* z wnioskiem o ogłoszenie upadłości.

5 Oświadczam, że: nie wystąpiłam/em* z wnioskiem o ogłoszenie upadłości konsumenckiej*, wystąpiłam/em* z wnioskiem o ogłoszenie upadłości konsumenckiej*. Do wniosku załączam: PIT/CIT* za rok poprzedzający złożenie wniosku oraz za ostatni okres sprawozdawczy Aktualną polisę ubezpieczenia* Zaświadczenie z ZUS/KRUS* oraz urzędu skarbowego o stanie zobowiązań Sprawozdania finansowe za rok poprzedzający złożenie wniosku oraz za ostatni okres sprawozdawczy 1. Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku oraz przekazane ustnie są zgodne ze stanem faktycznym oraz prawnym. 2. Wiarygodność podanych we wniosku i w załączonych dokumentach danych potwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej z art kodeksu karnego. 3. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku posłużenia się podrobionym lub cudzym dokumentem, informacje te PKO Bank Polski SA może przekazać do systemu Bankowy Rejestr prowadzonego przez Związek Banków Polskich. 4. Upoważniam spółki należące do grupy kapitałowej PKO Banku Polskiego SA do przekazania PKO Bankowi Polskiemu SA informacji o: 1) mojej sytuacji organizacyjno-prawnej oraz danych osób reprezentujących, 2) mojej sytuacji ekonomiczno-finansowej w tym informacji zawartych w przedłożonych przez mnie dokumentach, 3) mojej współpracy ze spółkami, 4) wynikach dokonanej przez spółki oceny sytuacji ekonomiczno-finansowej, 5. Upoważniam PKO Bank Polski SA do przekazania spółkom należącym do grupy kapitałowej PKO Banku Polskiego SA informacji o: 1) mojej sytuacji organizacyjno-prawnej oraz danych osób reprezentujących, 2) mojej sytuacji ekonomiczno-finansowej w tym informacji zawartych w przedłożonych przez mnie dokumentach, 3) mojej współpracy z PKO Bankiem Polskim SA, 4) wynikach dokonanej przez PKO Bank Polski SA oceny sytuacji ekonomiczno-finansowej. własnoręczny czytelny podpis Wnioskodawcy Miejscowość Data Wyrażam zgodę na zmianę warunków spłaty na warunkach określonych w niniejszym wniosku* własnoręczny czytelny podpis współmałżonka Wnioskodawcy* Miejscowość Data * własnoręczny czytelny podpis Poręczyciela* Miejscowość Data * własnoręczny czytelny podpis współmałżonka Poręczyciela* Miejscowość Data * * niepotrzebne skreślić

zobowiązań Sprawozdania finansowe za rok poprzedzający złożenie wniosku oraz za ostatni okres sprawozdawczy 1.

Podobne dokumenty

W N I O S E K O L E A S I N G

INFORMACJE PODSTAWOWE Pełna nazwa firmy, siedziba - dokładny adres W N I O S E K O L E A S I N G Adres do korespondencji jak wyżej KRS REGON NIP Osoba do kontaktu w sprawie wniosku: Osoba do kontaktu w