Załącznik Nr 1 do Regulaminu. W N I O S E K o udzielenie poręczenia dla osoby prowadzącej działalność gospodarczą O PORĘ CZENIE KREDYTU / POŻ YCZKI

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Załącznik Nr 1 do Regulaminu. W N I O S E K o udzielenie poręczenia dla osoby prowadzącej działalność gospodarczą O PORĘ CZENIE KREDYTU / POŻ YCZKI"

Urszula Walczak
6 lat temu
Przeglądów:

1 Nazwa i adres Wnioskodawcy (wraz z kodem pocztowym): REGON: tel.: fax: Rok założenia: Rodzaj działalności: NIP: MAŁOPOLSKI FUNDUSZ PORĘCZEŃ KREDYTOWYCH Sp. z o.o. z siedzibą w Nowym Sączu WNIOSEK O PORĘ CZENIE KREDYTU / POŻ YCZKI 1. Niniejszym zwracamy się o udzielenie poręczenia kredytu/pożyczki w wysokości: zł. słownie na okres: Poręczenie to stanowić będzie zabezpieczenie % kredytu / pożyczki zaciągniętego (ej) w: (nazwa banku kredytującego) 2. Poręczany kredyt / pożyczka zostanie przeznaczony na: 3. Planowane daty i wielkość środków, które Wnioskodawca zamierza otrzymać w ramach kredytu / pożyczki: Data: Kwota (w zł): Razem: 4. Ramowy harmonogram przedsięwzięcia załącznik do wniosku kredytowego: - Data rozpoczęcia: - Data uruchomienia: - Data osiągnięcia pełnej zdolności: 5. Całkowite koszty realizacji przedsięwzięcia w rozbiciu na poszczególne elementy składowe (w zł.): a) zapasy - majątek obrotowy: b) maszyny i urządzenia: c) prace budowlane/adaptacyjne: str. 1 z 6

2 d) inne: (wyszczególnić): 6. Koszty przedsięwzięcia: Razem: środki własne Wnioskodawcy: poręczany kredyt / pożyczka: inne: (wyszczególnić) 7. Stopa oprocentowania kredytu / pożyczki: 8. System spłat kredytu / pożyczki: okres karencji spłaty rat kapitałowych (w miesiącach) cykl spłat rat kapitałowych (miesięcznie, kwartalnie) cykl spłat rat odsetkowych (miesięcznie, kwartalnie) okres kredytowania (w miesiącach) 9. Spodziewane wielkości sprzedaży, kosztów i zysków w okresie kredytowania: Rok Sprzedaż Koszty ogółem Zysk netto 10. Zaakceptowane przez Instytucję Finansującą zabezpieczenia kredytu. Uzgodniona wartość zabezpieczeń. Zabezpieczenie: Wartość (w zł.): Razem: 11. Banki, w których Wnioskodawca posiada rachunki, numery rachunków: Nazwa Banku Numer rachunku str. 2 z 6

3 12. Inne finansowanie (np. posiadane kredyty bankowe): Nazwa Banku Kwota (w zł.) Termin spłaty 13. Krótki opis prowadzonej działalności: 14. Inne informacje: Liczba oraz krótki opis podstawowych dostawców i odbiorców, kierunki przeznaczenia produkcji/usług: Dostawcy: Odbiorcy: Dostawcy: Odbiorcy: Kierunki przeznaczenia produkcji/usług (gmina, województwo, region, kraj, eksport): Warunki płatności stawiane przez dostawców i oferowane przez Wnioskodawcę odbiorcom Dostawcy: str. 3 z 6

4 Odbiorcy: 15. Informacje o zatrudnieniu 1. Ilość miejsc pracy zachowanych w związku z otrzymaniem poręczenia wnioskowanego kredytu/pożyczki ( aktualna liczba osób zatrudnionych) 2. Planowana ilość utworzonych miejsc pracy w związku z udzieleniem poręczenia wnioskowanego kredytu/pożyczki 16. Informacje dodatkowe: 17. Oświadczam, że: a). Jestem mikroprzedsiębiorcą, małym lub średnim przedsiębiorcą spełniającym warunki określone w załączniku Rozporządzenia Nr 70/2001 z dnia 12 stycznia 2001r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE do pomocy państwa dla małych i średnich przedsiębiorstw ( Dz.Urz. WE L 10 z ) zmienionego rozporządzeniem Nr 364/2004 z dnia 25 lutego 2004 (Dz.U. WE L 63 z , oraz posiadam status przedsiębiorcy w rozumieniu ustawy z dn. 02 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej Dz. U. z 2004r. nr 173 poz z późn. zm. b). nie znajduję się w trudnej sytuacji w rozumieniu Wytycznych Wspólnoty dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw ( Dz.Urz. WE C 244/02 z ), c). wyrażam/y zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych obecnie i w przyszłości przez Małopolski Fundusz Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o. w celu monitorowania realizacji zawieranych umów, zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (j.tekst Dz.U. nr 101, poz. 926 z 2002r.).Jednocześnie oświadczam, że zostałam/łem poinformowana/y o prawie wglądu do nich oraz ich poprawienia. 18.Załączniki: Tak Nie str. 4 z 6

5 a) Promesa lub deklaracja Banku/Instytucji Finansowej w sprawie udzielenia kredytu/pożyczki: b) dokumenty przedstawiające zabezpieczenia przyjęte przez Bank/Instytucję Finansową oraz zabezpieczenia dodatkowe oferowane Funduszowi: c) opinie bankowe - dokumenty wystawione przez banki, w których Wnioskodawca prowadzi rachunki, opinie banku o regulowaniu zobowiązań: d) zaświadczenie z urzędu skarbowego o realizacji zobowiązań podatkowych: e) zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu z płatnościami składek f) fotokopia kompletnego wniosku kredytowego/o pożyczkę złożonego w Banku kredytującym/instytucji Finansowej wraz z załącznikami g) oświadczenia majątkowe właścicieli: h) dokumenty prawne - rejestracyjne: i) pisemna zgoda na przekazanie Funduszowi kopii wniosku o kredyt/pożyczkę wraz z załącznikami j) upoważnienie zawierające zgodę na wgląd w księgi handlowe i informacje o stanach i o obrotach na rachunkach bankowych. k) roczne deklaracje podatkowe l) biznes plan ( prognoza finansowa) m) dokumenty handlowe umowy, kontrakty itp. ( ewentualne zezwolenia ) n) informacje finansowe ( bilans, rachunek wyników, analizę przepływów pieniężnych) obejmujące dwa ostatnie lata o) inne dokumenty ( wyszczególnić) : Miejscowość Data: Podpis Wnioskodawcy : str. 5 z 6

6 Wypełnia Fundusz Data złożenia wniosku: Treść/ opis Uwagi: Osoba przyjmująca wniosek: Rekomendacja Zarządu: Opinia Komisji Kwalifikacyjnej Decyzja Zarządu Data formalnego wystawienia poręczenia: str. 6 z 6

Podobne dokumenty

W N I O S E K o udzielenie poręczenia dla osoby rozpoczynającej działalność gospodarczą O PORĘ CZENIE KREDYTU / POŻ YCZKI

W N I O S E K o udzielenie poręczenia dla osoby rozpoczynającej działalność gospodarczą O PORĘ CZENIE KREDYTU / POŻ YCZKI Nazwa Wnioskodawcy : Adres z kodem pocztowym : Rodzaj działalności: Data zarejestrowania działalności gospodarczej: Data rozpoczęcia działalności gospodarczej: Rodzaj działalności: PESEL: Seria i nr dowodu