Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.1/188/11 Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz Oferty

Transkrypt

1 Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.1/188/11 Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz Oferty FORMULARZ OFERTY Oznaczenie wykonawcy pełne nazwy wykonawcy/ów składających ofertę ZAMAWIAJĄCY: Wojewódzki Szpital im. Zofii z Zamoyskich Tarnowskiej w Tarnobrzegu Tarnobrzeg, ul. Szpitalna 1 Działając w imieniu wymienionego/ych powyżej wykonawcy/ów oferujemy realizację na rzecz Zamawiającego zamówienia publicznego pn. UBEZPIECZENIE MIENIA ORAZ ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ WOJEWÓDZKIEGO SZPITALA im. ZOFII Z ZAMOYSKICH TARNOWSKIEJ W TARNOBRZEGU, na okres od r. do r. proponując składkę ubezpieczeniową ustaloną zgodnie z wymogami opracowanej przez Zamawiającego Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (dalej SIWZ) i określoną w części szczegółowej Formularza Oferty. W przypadku wybrania naszej oferty umowy ubezpieczenia zostaną zawarte na warunkach określonych w Załączniku nr 1 do SIWZ Opis Przedmiotu Zamówienia. W pozostałych kwestiach proponujemy, aby miały zastosowanie Ogólne (Szczególne) Warunki Ubezpieczenia załączone do oferty. Jeżeli załączone Ogólne (Szczególne) Warunki Ubezpieczenia odbiegają od warunków ubezpieczenia określonych w SIWZ lub są z nią sprzeczne, za wiążące uznajemy warunki określone w SIWZ. Jednocześnie zobowiązujemy się uwzględnić w zawartych umowach postanowienia klauzul dodatkowych wymaganych w SIWZ dla poszczególnych ubezpieczeń. Uważamy się za związanych złożoną ofertą przez 30 dni od momentu upływu terminu do składania ofert... (data, podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub umocowanych przedstawicieli Wykonawcy)

2 CZĘŚĆ A - WYKONAWCA Szczegółowe oznaczenie wykonawcy/ów Pełna nazwa wykonawcy/ów z podaniem adresu FORMULARZ OFERTY Lider konsorcjum (dotyczy wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia) Kontakt tel./fax. Osoba kontaktowa ze strony wykonawcy tel./fax., stanowisko służbowe.. (data, podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub umocowanych przedstawicieli Wykonawcy)

3 CZĘŚĆ B ZAKRES OFERTY W ramach niniejszego postępowania składamy ofertę ubezpieczenia na:\ CZĘŚĆ 1 1. Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk, 2. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk, 3. Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej, 4. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej zakładu opieki zdrowotnej, 5. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej w związku z posiadanym mieniem i prowadzoną działalnością, CZĘŚĆ 2 TAK / NIE Ubezpieczenie na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych określonych w przepisach o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta. TAK / NIE CZĘŚĆ C TERMIN REALIZACJI ZAMÓWIENIA: Termin realizacji zamówienia obejmuje okres od r. do r. CZĘŚĆ D TERMINY PŁATNOŚCI SKŁADKI: Część 1, Część 2 Składka zostanie opłacona w postaci 6 równych rat. Płatność regulowana będzie w cyklach dwumiesięcznych po 25 dniu danego miesiąca. Pierwsza rata zostanie zapłacona 25 stycznia 2011r. CZĘŚĆ E CENA ZA REALIZACJĘ ZAMÓWIENIA: CZĘŚĆ 1 Łączna cena realizacji zamówienia w całym okresie ubezpieczenia za: a) ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk, b) ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk, c) obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej, d) ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej zakładu opieki zdrowotnej, e) Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej w związku z posiadanym mieniem i prowadzoną działalnością, stanowi sumę kwot określonych: a) w pkt. 2 Załącznika nr 1 do Formularza Oferty, b) w pkt. 2 Załącznika nr 2 do Formularza Oferty, c) w pkt. 2 Załącznika nr 3 do Formularza Oferty, d) w pkt. 2 Załącznika nr 4 do Formularza Oferty, e) w pkt. 2 Załącznika nr 5 do Formularza Oferty, i wynosi: słownie: złotych groszy

4 CZĘŚĆ 2 Łączna cena realizacji zamówienia w całym okresie ubezpieczenia (za 12 miesięcy) za: a) ubezpieczenie na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych określonych w przepisach o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta. stanowi sumę kwot określonych: a) w pkt. 2 Załącznika nr 6 do Formularza Oferty, i wynosi: słownie: złotych groszy CZĘŚĆ F ZAŁĄCZNIKI DO FORMULARZA OFERTY Załącznikami do niniejszego Formularza są: Załącznik nr 1 Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od wszystkich ryzyk (dołączany o ile Wykonawca składa ofertę w ramach Części 1) Załącznik nr 2 Informacje dotyczące ubezpieczenia sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk (dołączany o ile Wykonawca składa ofertę w ramach Części 1); Załącznik nr 3 Informacje dotyczące obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej (dołączany o ile Wykonawca składa ofertę w ramach Części 1); Załącznik nr 4 Informacje dotyczące ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej zakładu opieki zdrowotnej (dołączany o ile Wykonawca składa ofertę w ramach Części 1); Załącznik nr 5 Informacje dotyczące ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej w związku z posiadanym mieniem i prowadzoną działalnością (dołączany o ile Wykonawca składa ofertę w ramach Części 1); Załącznik nr 6 Informacje dotyczące ubezpieczenia na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych określonych w przepisach o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta (dołączany o ile Wykonawca składa ofertę w ramach Części 2); Załącznik nr 7 Aktualny odpis z właściwego rejestru np. wypis z Krajowego Rejestru Sądowego, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert; Załącznik nr 8 Kopia zezwolenia właściwego organu na prowadzenie działalności ubezpieczeniowej w zakresie tożsamym z przedmiotem zamówienia, lub gdy na podstawie odrębnych przepisów zezwolenie nie jest wymagane, zaświadczenie właściwego organu nadzoru, że wykonawca prowadzi działalność ubezpieczeniową w wymaganym zakresie lub oświadczenie organu uprawnionego do reprezentowania wykonawcy, że wykonawca prowadzi działalność ubezpieczeniową w wymaganym zakresie i nie jest konieczne posiadanie przez niego zezwolenia wraz z przytoczeniem podstawy prawnej; Załącznik nr 9 Pełnomocnictwo w przypadku gdy osoba lub osoby podpisujące ofertę działają na podstawie pełnomocnictwa. Pełnomocnictwo musi być złożone w formie oryginału lub kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez: 1) osobę lub osoby wystawiające pełnomocnictwo lub inną osobę bądź osoby uprawnione do reprezentacji wykonawcy, zgodnie z dokumentem rejestrowym lub 2) notariusza.; Załącznik nr 10 Ogólne warunki ubezpieczenia, które będą miały zastosowanie do poszczególnych ubezpieczeń; Załącznik nr 11 i dalsze... (data, podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub umocowanych przedstawicieli Wykonawcy)

5 ZAŁĄCZNIK NR 1 (do Formularza Oferty) Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od wszystkich ryzyk (Część 1) 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) 2. Wartość mienia do ubezpieczenia. Stawka i składka za ubezpieczenie Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia w zł. Budynki i budowle ,45 Maszyny, urządzenia, wyposażenie ,20 Środki obrotowe ,00 Niskocenne składniki majątku ,00 Wartości pieniężne 5 000,00 Stawka Razem Składka Składka za 12 miesięczny okres realizacji zamówienia wynosi słownie:...złotych.groszy

6 ZAŁĄCZNIK NR 2 (do Formularza Oferty) Informacje dotyczące ubezpieczenia sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk (Część 1) 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) 2. Wartość mienia do ubezpieczenia. Stawka i składka za ubezpieczenie Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia w zł. Sprzęt elektroniczny ,98 Stawka Razem Składka Składka za 12 miesięczny okres realizacji zamówienia wynosi słownie:...złotych.groszy

7 ZAŁĄCZNIK NR 3 (do Formularza Oferty) Informacje dotyczące obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej (Część 1) 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2007 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2008 r. nr 3 poz. 10); 2. Suma gwarancyjna, składka: Równowartość w złotych kwoty ,00 euro na jedno zdarzenie i ,00 euro na wszystkie zdarzenia w każdym okresie rozliczeniowym. Składka za 12 miesięczny okres ubezpieczenia wynosi słownie:...złotych.groszy

8 ZAŁĄCZNIK NR 4 (do Formularza Oferty) Informacje dotyczące ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej zakładu opieki zdrowotnej (Część 1) 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) 2. Suma gwarancyjna. Składka za ubezpieczenie: Suma gwarancyjna wynosi ,00 zł na wszystkie zdarzenia i ,00 zł na jedno zdarzenie z uwzględnieniem limitów wskazanych w punkcie E2 Załącznika nr 1 do SIWZ. Składka za 12 miesięczny okres ubezpieczenia wynosi zł gr słownie: złotych groszy

9 ZAŁĄCZNIK NR 5 (do Formularza Oferty) Informacje dotyczące ubezpieczenia odpowiedzialności w związku z posiadanym mieniem i prowadzoną działalnością (Część 1) 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) 2. Suma gwarancyjna. Składka za ubezpieczenie: Suma gwarancyjna wynosi ,00 zł na jedno i wszystkie zdarzenia. Składka za 12 miesięczny okres ubezpieczenia wynosi zł gr słownie: złotych groszy

10 ZAŁĄCZNIK NR 9 (do Formularza Ofertowego) Informacje dotyczące ubezpieczenia na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych określonych w przepisach o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta (Część 2) 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia Ubezpieczeniem objęta będzie odpowiedzialność Szpitala z tytułu zdarzeń medycznych określonych w Ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. nr 52, poz. 417 z późn. zmianami) w Rozdziale 13a Zasady i tryb ustalania odszkodowania i zadośćuczynienia w przypadku zdarzeń medycznych, która obejmuje zdarzenia medyczne w rozumieniu tej ustawy, jakie miały miejsce w okresie ochrony ubezpieczeniowej. 2. Suma gwarancyjna. Składka za ubezpieczenie. Maksymalna wysokość świadczenia (odszkodowanie i zadośćuczynienie) w odniesieniu do wszystkich zdarzeń medycznych objętych ochroną ubezpieczeniową wynosi zł, z tym że w przypadku: 1) zakażenia, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta wynosi zł, 2) śmierci pacjenta wynosi zł w odniesieniu do jednego pacjenta, nie więcej jednak niż wysokość świadczenia, określona w rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia, wydanego na podstawie art. 67k ust. 11 ustawy, o której mowa w punkcie 1. Składka za 12 miesięczny okres ubezpieczenia wynosi słownie:...złotych.groszy