Chirurgia wykład października 2007 dr med. Andrzej Tokarz

Transkrypt

1 I. Rany, sposoby gojenia i opatrywanie 1. Rana (vulnus) uszkodzenie, przerwanie ciągłości skóry i głębszych tkanek na skutek urazu mechanicznego urazu termicznego urazu chemicznego promieniowania urazów cywilnych (np. awaria elektrowni atomowej) uszkodzenia mieszanego (mixty) uszkodzenia różnych rodzajów w jednym wypadku (np. nakładanie smoły: uszkodzenia mechaniczne, termiczne, itp.) 2. Otarcie naskórka (vulnusculum / excoriatio) styczne działanie na skórę przedmiotu o szorstkiej powierzchni lub w kontakcie z podłożem; następuje bez naruszenia ciągłości skóry. 3. Rodzaje ran: kłuta (vulnus punctum / vulnus ictum) na skutek ostro zakończonych przedmiotów (np. igła, sztylet, gwóźdź) otwór rany mały krwawienie zew. niewielkie (ale wew. może być obfite) cięta (vulnus incisivum / vulnus sectum) na skutek ostrych przedmiotów (np. nóż, papier) rana ma gładkie, równe brzegi silne krwawienie wypłukuje bakterie z rany i jej okolicy rąbana (vulnus caesum / vulnus scissum) w wyniku działania ciężkiego narzędzia o ostrej krawędzi (siekiera, tasak), godzącego z dużą siłą charakter rany ciętej, ale jest od niej większa i głębsza rozległe uszkodzenia tkanek głębiej położonych (w tym kości) czasami może dojść do amputacji części lub całości kończyn tłuczona (vulnus contusum) na skutek tępego narzędzia (np. cegły, młota; np. też upadek na kolana na podwórku czy urazy w wypadkach samochodowych) brzegi są nieregularne uszkodzenie otaczających tkanek tj. siniec, stłuczenie, obrzęk miażdżona (vulnus conquassatum) silny uraz tępym narzędziem (np. kowadło) brzegi są nieregularne rozerwane naczynia krwionośne tworzą głębokiego krwiaka otaczające ranę tkanki są zgniecione, zmiażdżone, obrzmiałe, niedokrwione, często obumarłe może również dojść do zmiażdżenia tkanki kostnej płatowa (vulnus lobatum) - uraz mechaniczny zadziałał stycznie do powierzchni ciała w wyniku czego jego płat został oderwany lub wisi na fragmencie skóry postrzałowa (vulnus sclopetarium) wywołana pociskiem broni palnej, odłamkami min, bomb, itp. podział: styczna - pocisk lub odłamek rozerwie skórę i tkankę bez przenikania w głąb; wyglądem przypomina ranę szarpaną Strona 1

2 Chirurgia wykład 1 przestrzałowa mają wlot, kanał przestrzałowy i wylot ślepa mają wlot i kanał przestrzałowy; pocisk tkwi wewnątrz ciała kąsana (vulnus morsum) spowodowana ugryzieniem (ukąszeniem) przez zwierzę (najczęściej dzikie) postać zewnętrzna rany jest często odwzorowaniem szczęki zwierzęcia lub w niektórych przypadkach jest to rana szarpana zatruta (vulnus veneatum) powstała w wyniku ukąszenia przez jadowite węże lub owady jednoczesne uszkodzenie tkanek i wprowadzenie do nich substancji trujących 4. Sposoby gojenia się ran: przez rychłozrost - brzegi rany sklejają się, odtwarza się ciągłość skóry, powstaje linijna blizna; rana nie jest głęboka ani zakażona; najbardziej korzystny sposób gojenia ran przez ziarninowanie rana jest zakażona, goi się wolniej; organizm przystępuje do oczyszczenia rany ropieje; po oczyszczeniu wypełnianie ubytków nową tkanką (ziarniną); powstaje blizna pod strupem przypomina gojenie przez ziarninowanie, ale wszystko dzieje się pod strupem 5. Zaopatrywanie ran metody zeszycie nie powinno się zeszywać ran: wyciętych późno po wypadku w tkankach niedostatecznie ukrwionych w okolicach ciała specjalnie narażonych na zakażenie postrzałowych kąsanych kłutych zabrudzonych ziemią, kałem niecałkowicie wyciętych (z wyjątkiem twarzy i palców) głębokich (uszkodzenie mięśni) jeżeli wiemy lub przypuszczamy, że została zanieczyszczona dużą ilością bakterii lub drobnoustrojami zjadliwymi i beztlenowcami rodzaje szwów: szew pierwotny wczesny zakładany bezpośrednio po urazie (rany czyste) odroczony zakładany po kilku dobach po urazie, a w przypadku wątpliwości zeszycia (zakażenie) - opóźnione zbliżenie jej brzegów (tzn. założenie szwów, ale bez ich dociągania i zszywania) Strona 2

3 szew wtórny wczesny - kilka dni od powstania rany objawy zapalne niewielkie, w dnie ziarnina późny - po okresie wytworzenia się ziarniny drenaż założenie sączka (drenażu) przynajmniej na jeden w biegunów rany, stosowany w przypadku podejrzenia zbierania się wysięku lub krwi w ranie wskazania: jeżeli spodziewamy się wysięku krwistego lub zapalnego w ranie rany drażniące pod powięź do mięśni rany wtórnie zeszyte rany, których nie można pierwotnie zeszyć, jeżeli nie mają dobrego odpływu wydzieliny bez sączkowania rozcięcie rany II. Zakażenia chirurgiczne 1. Miejscowe zanokcica zakażenie ropne wokół paznokcia (np. po wycinaniu skórek) zastrzał ropne zapalenie dłoniowej powierzchni palców ręki (piąty palec jest najgorszy, ponieważ zakażenie może dojść do nadgarstka) rodzaje: naskórkowy podskórny stawowy pochówkowy klepsydrowaty (kształt klepsydry, np. naskórkowy i podskórny) objawy: obrzęk zaczerwienienie silny ból, często nasilający się w nocy zgięciowe ustawienie palców czyrak - ropne zapalenie mieszka włosowego, zakażenie z gruczołów łojowych, może pojawić się w różnych częściach ciała czyrak gromadny w okolicy karku; 1 główny czyrak i wokół niego czyraki pochodne czyraczność zakażenie uogólnione, wiele czyraków w różnym stadium na całym ciele (najczęściej w zaburzeniach odporności) leczenie: wycinanie czyraków antybiotykoterapia usunięcie źródła zakażenia poprawienie odporności (szczepionki) wytworzenie autoszczepionki zakażenia ropne (głębsze): ropień zbiorowisko ropne, ściśle odgraniczone od otoczenia, ropa sama wytwarza to zbiorowisko (np., ropień sutka, poinfekcyjne ropnie pośladka) ropniak - zbiornik ropy którego granica stanowi naturalne jamy ciała lub narządy posiadające światło np. wyrostek robaczkowy, pęcherzyk żółciowy Strona 3

4 ropowica wylanie się ropy i rozejście się bez wytworzenia torebki (np. okolice nerki, stopy) 2. Ogólne tężec - ciężka choroba zakaźna, rozwijająca się w ranach zabrudzonych (dokładniej: w ranach źle ukrwionych, głębokich, drążących do mięśni, zawierających ciała obce i dużo martwych tkanek, zakażonych drobnoustrojami tlenowymi i u chorych we wstrząsie niedotlenienie) objawy występują po okresie 3 dni 3 tygodni od zranienia objawy z początku nie są charakterystyczne: niepokój, pocenie się, bezsenność, ziębnięcie, bóle w ranie, mrowienie I charakterystyczne objawy: napięcie mięśni żwaczy i karku powodujące trudności przy jedzeniu oraz sztywność karku, później nasilający się szczękościsk; mogą występować kurcze mięśni w okolicy rany rozpoznanie łatwe (objawy) zapobieganie pierwotne wycięcie rany pozwalające wraz z wycinanymi tkankami usunąć znajdujące się w nich lub na ich powierzchni laseczki tężca działanie swoistych przeciwciał zobojętniających toksynę tężcową zgorzel gazowa - zakażenie wywołane przez bakterię Clostridium perfringens, która rośnie i rozwija się bardzo szybko w środowisku ubogim w tlen; zwykle infekcji tej towarzyszą inne bakterie Występuje szczególnie w ranach zawierających dużo zmiażdżonych, niedokrwionych i martwych tkanek oraz głębokich, drążących do mięśni, może też być również powikłaniem niewielkich zranień u chorych we wstrząsie lub w stanie niedokrwistości pokrwotocznej (niedotlenienie tkanek). objawy: ból i uczucie napięcia w niebolesnej uprzednio ranie obrzęk tkanek skóra chłodna i zasiniona charakterystyczny objaw: trzeszczenie przy obmacywaniu okolicy rany (zależne od obecności pęcherzyków gazu w tkankach) przyspieszone tętno, obniżone ciśnienie, temp. nie musi być podwyższona szybkie narastanie objawów wstrząsu, występują zaburzenia świadomości zapobieganie: rany podejrzane o zakażenie beztlenowcami - nigdy nie zaszywać!!! (może być szeroko otwarta, pozostawiona do wtórnego zeszycia) usunięcie ciał obcych, unieruchomienie kończyny podanie antybiotyków (penicylina dożylnie) leczenie: wycięcie, otwarcie rany lub odcięcie kończyny podawanie dużych dawek antybiotyków leczenie tlenem w komorze hiperbarycznej leczenie chirurgiczne (zmiany martwicze) pomocne barwienie bezpośredniego wymazu z rany Strona 4

5 róża ostre zapalenie skóry i tkanki podskórnej wywołane przez paciorkowce, przenoszące się przez dotyk i z pyłem powietrza; najczęściej obejmuje twarz objawy początek choroby nagły wysoka gorączka, dreszcze, ogólne rozbicie, bóle głowy, nudności, bóle kończyn skóra szkarłatnoczerwona, lśniąca, ciastowato obrzęknięta (po ucisku powstaje zagłębienie), brzegi zmienionej skóry są wałowato uniesione (granice zmian są wyraźne) w okresie ustępowania choroby skóra blednie i łuszczy się klasyczny objaw: zaczerwienienie skóry wokół nosa i na obu policzkach (kształt skrzydła motyla) powikłania róży: ropowica martwica skóry i tkanki podskórnej owrzodzenia zapalenie naczyń i węzłów chłonnych posocznica leczenie głównie zachowawcze: podawanie antybiotyków (penicylina) na skórę założyć jałowy opatrunek (bez stosowania okładów i maści) chorą kończynę unieruchomić i usztywnić leczenie szpitalne w przypadkach przebiegających z powikłaniami, leczenie chirurgiczne powikłania ropowicą lub martwicą tkanek należy wykonać badanie moczu III. Zasady aseptyki i antyseptyki niedopuszczenie do zakażenia materiału jałowego wytwarzanie materiału jałowego na drodze: dezynfekcji pozbywania się żywych bakterii sterylizacji pozbywania się zarodników bakterii Strona 5

6 IV. Chirurgia urazowa Chirurgia wykład 1 1. Urazy głowy twarzoczaszka powłok urazy skóry mięśnie kości złamania nos (ok. 10 dni gojenia) z przemieszczeniem lub bez z powikłaniem czy bez tamponada przednia tylna żuchwa dłutowanie żuchwy; rozpoznanie ruchomości szczęki: palec na podniebieniu złamania kości szczękowej LeFort I poniżej nosa LeFort II z nosem LeFort III z oczodołami i podstawą czaszki (utrata krwi do 5 l / doba, transfuzja wymienna) kość jarzmowa chirurg szczękowy organów (okulista, laryngolog, itd.) 2. Urazy głowy mózgoczaszka często występują krwiaki (przy otarciu, stłuczeniu) szerokie rozwarcie brzegów rany (w obrębie obecność mięśni i powięzi) rana zieje skóra głowy jest bardzo dobrze unerwiona rany są obfite ale znakomicie się goją nie można wycinać i naciągać skórę głowy skóra jest napięta lokalizacja rodzaj URAZY POWŁOK złamania czaszki sklepienia (pokrywy) czaszki podział anatomiczny czyli kk. czołowe, potyliczna, itd. podstawy czaszki dołu przedniego krwotok, wyciek płynu mózgowo rdzeniowego z nosa dołu środkowego krwawienie, wypłynięcie płynu mózgowo rdzeniowego z ucha dołu tylnego wyciek krwi lub płynu mózgowo rdzeniowego z ucha lub gardła typ zamknięte bez przerwania powłok czaszki otwarte z przerwaniem ciągłości opony twardej, komunikujące się przez ranę powłok bądź na zew. przez ubytek w oponie do jam obocznych nosa lub ucha środkowego pęknięcia w przemieszczeniem wieloodłamowe Strona 6

7 URAZY ORGANÓW zranienie mózgu stłuczenie powstaje w wyniku uderzenia mózgu o kości czaszki stłuczenie płatów czołowych płata skroniowego płata ciemieniowego płata potylicznego móżdżku objawy dezorientacja, pobudzenie psychoruchowe, zmiana charakteru rozległe, głębokie stłuczenie niekontrolowane oddawanie moczu, spaczenie powonienia, moczówka, ubytki w polu widzenia lub ślepota głębokie zaburzenia świadomości, śpiączka, przeciwstronny niedowład kończyn lewy płat zaburzenia mowy (afazja) utrata przytomności, niepamięć wsteczna przeciwstronne do ogniska stłuczenia niedowłady kończyn, zaburzenia czucia zaburzenia widzenia (najtrudniejsza diagnostyka brak kontaktu z poszkodowanym) zaburzenia równowagi pnia mózgu funkcje życiowe zespół śródmózgowiowy zespół opuszkowy śmierć mózgu tętno bradykardia tachykardia ciśnienie krwi nadciśnienie podciśnienie przytomność odruchy zgięciowe i brak reakcji (3 pkt) wyprostne (5 pkt) oddech Cheyne'a Stokesa (naprzemiennie łapany (rybi) brak oddechu bezdechy i szybkie, głębokie oddechy) ataktyczny (nieregularny) temp. hipertermia (od 39 o C) hipotermia (pon. 35 o C) gałki oczne źrenice zwężone szerokie źrenice reakcje na odruch podeszwowy (rozbieżne) objaw Babińskiego (zgięcie wszystkich palców, palec duży odwodzący) niereagujące na światło brak reakcji wstrząśnienie mózgu zespół pourazowej utraty przytomności Glasgow Coma Scale (GCS) otwieranie oczu reakcja słowna odpowiedź ruchowa spontaniczne 4 pkt świadoma rozmowa 5 pkt odpowiednia do poleceń 6 pkt na głos, zawołanie 3 pkt mowa chaotyczna 4 pkt lokalizacja bólu 5 pkt na ból 2 pkt (rozumie pyt., nie zna odp.) mowa niewłaściwa (nie rozumie pyt., udziela odp.) 3 pkt ruch ucieczki na ból nie otwiera oczu 1 pkt niezrozumiałe dźwięki 2 pkt zginanie na ból 3 pkt brak 1 pkt wyprostowanie na ból 2 pkt brak 1 pkt 4 pkt Strona 7

8 3. Krwiak wewnątrzczaszkowy podział ze względu na dynamikę powstawania: ostry objawia się do 48 h po urazie podostry 2 dni 14 dni przewlekły po 2 tyg. (najczęściej 3 6 tyg.) podział ze względu na lokalizację: nadtwardówkowy kości czaszki a opona twarda podtwardówkowy opona pajęcza a opona twarda krwawienie samoistne opona miękka a opona pajęcza (płyn m - r) śródmózgowy pod oponą miękką wewnątrzkomorowy do komór podział ze względu na objawy kliniczne: objawy nerwu okoruchowego zmniejszenie źrenic porażenie nerwu brak reakcji na światło po stronie krwiaka, a potem po stronie przeciwnej nerwy ruchowe napady drgawkowe po stronie przeciwnej niż krwiak porażenie, czyli niedowład przeciwstronny wklinowanie migdałków w otwór potyliczny wielki śródmózgowi owy / opuszkowy zgon rozpychanie krwiaka do góry (nad namiot móżdżku) uraz wstrząśnienie mózgu faza polepszenia nagłe pogorszenie zgon Strona 8