współczesna Diagnostyka różnicowa polipów nosa Nadciśnienie płucne Breastfeeding in primary prevention of atopic diseases is it really protective?

Transkrypt

1 KWARTALnik TOM 6 / nr 4 (25) 2011 rok ISSN Alergologia info Cena 21 zł (w tym 5% vat) Ola Kacprzak, Kolorowe drzewo Diagnostyka różnicowa polipów nosa Nadciśnienie płucne Breastfeeding in primary prevention of atopic diseases is it really protective? Alergologiainfo 125

2 126 Alergologiainfo

3 SPIS TREŚCI str. 129 Agnieszka Gerber-Sekula, Andrzej M. Fal Diagnostyka różnicowa polipów nosa Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych wg European Position on Rhinosinusitis and Nasal Polyps dzieli się na dwie grupy; występujące z polipami nosa i bez tworów polipowatych. Mimo wielu badań nie udało się określić, dlaczego tylko u pewnej grupy ludzi powstają twory polipowate w zatokach przynosowych. str. 138 Ewa Gawrońska Nadciśnienie płucne Nadciśnienie płucne (NP) to podwyższone średnie ciśnienie w tętnicy płucnej 25 mmhg w spoczynku, oznaczone za pomocą cewnikowania prawego serca. NP jest stanem, który może wystąpić w przebiegu różnych chorób. Aktualna klasyfikacja dzieli nadciśnienie płucne na 5 typów: tętnicze, związane z chorobami lewej połowy serca, związane z chorobami płuc, zakrzepowo-zatorowe i mieszane. Patogeneza nadciśnienia płucnego w poszczególnych grupach jest odmienna, ale przeważnie złożona i wieloczynnikowa. Niezależnie od etiologii zmiany w naczyniach płucnych prowadzą do wzrostu oporu płucnego, przeciążenia i przerostu prawej komory i ostatecznie do rozwoju prawokomorowej niewydolności serca. odstawą rozpoznania nadciśnienia płucnego jest wykazanie podwyższonego średniego ciśnienia w tętnicy płucnej w trakcie cewnikowania prawego serca. Do czynników wpływających na rokowanie w NP zaliczamy parametry: hemodynamiczne, echokardiograficzne, czynnościowe, biochemiczne oraz lasę czynnościową ocenianą w 4-stopniowej klasyfikacji WHO. Leczenie nadciśnienia płucnego jest procesem złożonym obejmującym: postępowanie niefarmakologiczne, ocenę reaktywności naczyń płucnych, farmakoterapię oraz zabiegi inwazyjne. str. 150 Anna Hogendorf Breastfeeding in primary prevention of atopic diseases is it really protective? The role of human milk in the development of allergic sensitization remains controversial, especially in view of the difficulty to perform randomized clinical trials as well as methodological differences in the existing data. The incapability of human milk to prevent from allergic phenotype may be ascribed to genetic predisposition, environmental factors and also to differences in the immune contents of human milk, resulting in a lack of oral tolerance development. This article presents controversial results of recently published studies and current recommendations regarding the role of breastfeeding in allergy prevention. str. 157 Regulamin publikowania prac w Alergologii Współczesnej info Alergologiainfo 127

4 Czasopismo jest wydawane pod patronatem Katedry Zdrowia Publicznego Akademii Medycznej we Wrocławiu. Redaktor naczelny: Dr hab. n. med. Andrzej M. Fal, prof. nadzw. Katedra Zdrowia Publicznego AM Wrocław, ul. Bartla 5 tel.: (+48 71) w alerinfo@alergol.am.wroc.pl Klinika Chorób Wewnętrznych i Alergologii CSK MSWiA Warszawa, ul. Wołoska 137 tel./fax (+48 22) SEKRETARZ REDAKCJI: Agnieszka Kopeć (Wrocław) Justyna Mierzejewska (Warszawa) REDAKTOR STATYSTYCZNY: Mirosław Kieszkowski Rada naukowa: Prof. dr hab. n. med. Zbigniew Bartuzi (Bydgoszcz) Prof. dr hab. n. med. Anna Bodzenta-Łukaszyk (Białystok) Prof. dr hab. n. med. Anna Bręborowicz (Poznań) Prof. dr hab. n. med. Ryszarda Chazan (Warszawa) Prof. dr hab. n. med. Paweł Górski (Łódź) Prof. dr hab. n. med. Iwona Grzelewska-Rzymowska (Łódź) Prof. dr hab. n. med. Anna Jung (Warszawa) Prof. dr hab. n. med. Jerzy Kozielski (Zabrze) Prof. dr hab. n. med. Piotr Kuna (Łódź) Prof. dr hab. n. med. Ryszard Kurzawa (Rabka-Zdrój) Prof. dr hab. n. med. Bernard Panaszek (Wrocław) Prof. dr hab. n. med. Harald Renz (Marburg) Prof. dr hab. n. med. Barbara Rogala (Zabrze) Prof. dr hab. n. med. Bolesław Samoliński (Warszawa DYREKTOR WYDAWNICZY PIONU PISM MEDYCZNYCH Anna Łuczyńska DZIAŁ REKLAMY I MARKETINGU Barbara Domosławska OPRACOWANIE GRAFICZNE, ŁAMANIE: Łukasz Pruszko ZDJĘCIE NA OKŁADCE Ola Kacprzak, Kolorowe drzewo Nakład: do 2000 egz. Wszystkie prawa zastrzeżone. Żadna część niniejszej publikacji nie może być gdziekolwiek i w jakikolwiek sposób wykorzystywana bez pisemnej zgody Wydawcy. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in any information retrieval system, or transmitted in an electronic or other form without prior written permission of editor. Wydanie czasopisma Alergologia Współczesna Info w formie papierowej jest wersją pierwotną (referencyjną). Redakcja wdraża procedurę zabezpieczającą oryginalność publikacji naukowych oraz przestrzega zasad recenzowania prac zgodnie z wytycznymi Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego. Wydawca i redakcja zastrzegają sobie prawo dostosowania nadesłanych materiałów do potrzeb pisma oraz nie ponoszą odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń. Publikacja ta jest przeznaczona tylko dla osób uprawnionych do wystawiania recept oraz osób prowadzących obrót produktami leczniczymi w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (Dz.U. nr 126, poz. 1381, z późniejszymi zmianami i rozporządzeniami). 128 Alergologiainfo

5 Diagnostyka różnicowa polipów nosa Differential diagnosis of nasal polyps Agnieszka Gerber-Sekula 1, Andrzej M. Fal 2,3 1 Oddział Laryngologiczny, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu 2 Katedra Zdrowia Publicznego, AM we Wrocławiu 3 Klinika Chorób Wewnętrznych i Alergologii, CSK MSWiA w Warszawie STRESZCZENIE Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych wg European Position on Rhinosinusitis and Nasal Polyps dzieli się na dwie grupy; występujące z polipami nosa i bez tworów polipowatych. Mimo wielu badań nie udało się określić, dlaczego tylko u pewnej grupy ludzi powstają twory polipowate w zatokach przynosowych. Współistnieją one z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych, ale mogą również być objawem chorób ogólnoustrojowych. Należy także pamiętać, że w każdym przypadku zmian morfotycznych w nosie i zatokach należy wykluczyć poważną patologię, jaką jest choroba nowotworowa. Szczególną uwagę należy zwrócić na zmiany jednostronne. Zawsze budzą one podejrzenie istnienia patologii o złośliwym charakterze. Po jej wykluczeniu należy rozważyć możliwość obecności innych poważnych stanów (np. przepuklina mózgowo-oponowa). Dopiero po wyeliminowaniu wyżej wymienionych schorzeń można przyjąć, że są one pochodzenia zapalnego. Jest wiele podziałów polipów w zależności od cechy, która jest brana pod uwagę (obraz cytologiczny, badanie histopatologiczne, lokalizacja, wynik badania endoskopowego jam nosa, objawy kliniczne, współistnienie chorób ogólnoustrojowych). Na podstawie badania cytologicznego rozróżniamy 2 typy polipów: eozynofilowe i nieeozynofilowe. Wszystkie zmiany w jamach nosowych wywołują podobne objawy subiektywne i obiektywne związane z obturacją górnych dróg oddechowych. Jednak każdy z nich ze względu na przewagę określonych komórek zapalnych reaguje w różnym stopniu na różne metody leczenia. Dlatego tak ważne jest określenie rodzaju polipa. W przeprowadzeniu dokładnej diagnostyki pomagają nam badania podmiotowe, przedmiotowe, labo- ABSTRACT According to the European Position on Rhinosinusitis and Nasal Polyps chronic sinusitis is divided into two groups with and without nasal polyps. Despite of many researches done on this subject it was impossible to explain why polyps arise in nasal sinuses only in a part of the population. Nasal polyps coexist in sinusitis, but they can also represent the symptoms of other diseases, like neoplasmatic disease, cerebral hernia, etc. Especially unilateral changes in nose and sinuses could represent neoplasm. After eliminating cancer as a diagnosis we can classify the polyps as inflammatory. There are different classification of nasal polyps according to the features of cytologic examination, histological examination, localization, endoscopic examination, clinical symptoms and coexistance with general disease. The cytologic examination divides polypus into eozynophilic and non-eozynophilic. All kinds of polyps in nasal cavity cause similar subjective and objective symptoms of the obturation of upper airways. But based on the type of inflammatory cells polyps are composed of, they respond to different medical treatment. Therefore it is so important to know the cytological type of a polyp. The differential diagnosis includes medical examination, laboratory investigations and radiological examinations. Proper differential diagnosis lets us exclude the serious pathology and describe the type of a polyp and therefore find the effective treatment. Alergologiainfo 129

6 AGNIESZKA GERBER-SEKULA, ANDRZEJ M. FAL ratoryjne i obrazowe. Właściwe przeprowadzenie toku diagnostycznego umożliwia wykluczenie groźnych patologii oraz określenie rodzaju polipa i włączenie najlepiej dopasowanego leczenia. Alergol Info, Tom 6, Nr 4, str Słowa kluczowe: przewlekłe zapalenie zatok przynosowych, polipy nosa, diagnostyka różnicowa polipów nosa, polipy eozynofilowe, polipy nieeozynofilowe, guzy nosa i zatok przynosowych Key words: chronic sinusitis, nasal polyps, differential diagnosis, eosinophylic polyps, noneosinophylic polyps, nasal and paranasal sinus tumors Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych jest schorzeniem o stale wzrastającej w ostatnich latach częstości występowania. Wpływ na to ma zarówno wzrost częstości występowania alergii oraz powszechny kontakt błony śluzowej nosa z substancjami drażniącymi [1]. Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych wg European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps dzieli się na: występujące z polipami nosa oraz bez tworów polipowatych [2, 3]. Obie te grupy są traktowane jako jedno schorzenie, przy czym pacjenci, u których występują polipy, stanowią podgrupę przewlekłego zapalenia zatok przynosowych [1]. Polipy nosa są częstą patologią występującą w obrębie jam nosa i zatok przynosowych. Są one określone zgodnie z definicją wysuniętą przez czołowych rynologów jako uwypuklenie łagodnie zmienionej błony śluzowej od strony przewodów nosowych w kierunku jamy nosa [4]. Nieco dokładniej definiuje je Zeiger: polip to nienowotworowy obrzęk błony śluzowej nosa z obecnością płynu i komórkami oraz gruczołami, zawierający nieliczne odnerwione naczynia krwionośne, wychodzące z komórek sitowych do jamy nosa [5]. Wg EPOS 2007 polipy nosa występują jako twory groniaste w górnej części jamy nosowej, wychodzące z okolicy kompleksu ujściowo-przewodowego. Zbudowane są one z luźnej tkanki łącznej, obrzękniętej, z komórek zapalnych oraz niewielkiej ilości gruczołów i naczyń. Są one pokryte różnymi rodzajami komórek nabłonka głównie oddechowego z komórkami rzęskowymi i komórkami gruczołowymi. W ich wnętrzu występują głównie eozynofile, choć inne komórki jak: neutrofile, mastocyty, plazmocyty, limfocyty i monocyty oraz fibroblasty są tu również obecne [3]. Polipy mają z reguły wygląd bladych, gładkich perłowo-szarych, uszypułowanych tworów polipowatych różnej wielkości. Mogą jednak przybierać inne barwy (od perłowo-szarej, przez bladoróżową do ciemnoczerwonej), ich powierzchnia również może ulec zmianie (od gładkiej, przez szorstką do drobnoczy grubogrudkowej) [6]. Otwarta pozostaje kwestia: dlaczego błona śluzowa nosa i zatok przynosowych ulega uwypukleniu tylko u części pacjentów z przewlekłym stanem zapalnym w zatokach przynosowych. Zagadką pozostaje, dlaczego polipy powstają tylko u części pacjentów z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych [2, 3]. Udowodniona jest współzależność ich obecności z triadą Samtera, gdzie współistnieje: astma oskrzelowa, nadwrażliwość na niesterydowe leki przeciwzapalne oraz polipy nosa. Aczkolwiek nie u wszystkich pacjentów z nadwrażliwością na NLPZ stwierdza się polipy nosa [7]. W ogólnej populacji występują one u 0,5-4%, natomiast wśród pacjentów z astmą są obserwowane u 7-15%, zaś w przypadku nadwrażliwości na NLPZ u 36-60% [8]. Patomechanizm powstawania polipów nosa nie jest do końca wyjaśniony. Spotykamy je u osób, u których zostaje zaburzona homeostaza błony śluzowej, czy to na wskutek zaburzenia funkcji komórek nabłonka, czy też zapalenia eozynofilowego błony śluzowej [1, 3]. Sprzyja temu kontakt z bakteriami, wirusami, alergenami, substancjami toksycznymi oraz zaburzenia wentylacji zatok przynosowych wskutek zmian anatomicznych. W efekcie tych procesów następują zmiany w nabłonku występującym w jamie nosowej i zatokach przynosowych sprzyjające pojawieniu się polipów [9]. Pojawienie się ich w jamach nosa wiąże się z całym szeregiem dolegliwości. Obturując przewody nosowe zaburzają w sposób mechaniczny i czynnościowy prawidłowy pasaż powietrza w obrębie 130 Alergologiainfo

7 DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA POLIPÓW NOSA górnych dróg oddechowych. Do głównych objawów towarzyszących pojawieniu się tworów polipowatych w jamach nosa zaliczamy: upośledzenie drożności nosa, zwiększoną produkcję wydzieliny w obrębie nosa i zatok przynosowych, zaburzenia węchu, zaburzenia smaku. Do mniej charakterystycznych objawów zaliczamy: bóle głowy, uczucie ucisku i rozpierania w rzucie zatok przynosowych, częste infekcje górnych dróg oddechowych ze szczególnie zaznaczonym udziałem zapaleń zatok przynosowych, upośledzenie słuchu (na skutek zaburzeń funkcji trąbki słuchowej) [10]. Twory polipowate, mimo, że występują najczęściej w jednym z typów przewlekłego zapalenia zatok przynosowych, to mogą również towarzyszyć schorzeniom ogólnoustrojowym. Należy więc je traktować w kategorii objawu, a nie konkretnego schorzenia. Określenie rodzaju polipa oraz przeprowadzenie dokładnej diagnostyki różnicowej zmian polipowatych umożliwi nam lepsze dopasowanie metody leczenia oraz w związku z tym uzyskanie lepszych efektów terapeutycznych [11]. Istnieje kilka podziałów polipów nosa. Pierwszy z nich wyróżnia polipy (w zależności od rodzaju komórek dominujących w nacieku zapalnym): eozynofilowe i nieeozynofilowe. Rodzaj polipa można tu określić dzięki badaniom cytologicznym i histopatologicznym [1]. Drugi podział tworów polipowatych na podstawie badania histopatologicznego wyróżnia 3 grupy: obrzękowe, gruczołowe, o typie mieszanym [12]. Kolejną klasyfikacją jest podział wg Stammbergera, w którym bierze się pod uwagę kryteria: histologiczne, endoskopowe, objawy kliniczne, reakcję na stosowaną metodę leczenia oraz współistnienie chorób ogólnoustrojowych (m.in. astma oskrzelowa, mukowiscydoza, nadwrażliwość na niesterydowe leki przeciwzapalne) [6]. 1. polipy antrochoanalne pojedynczy, duży polip, wywodzący się z tylnej ściany zatoki szczękowej, wychodzący przez ujście dodatkowe lub naturalne do jamy nosowej i nosogardła. Najczęściej jest to polip nieeozynofilowy. Leczenie operacyjne rokowanie bardzo dobre przy radykalnym usunięciu polipa. 2. polipy choanalne pojedynczy, duży polip, wywodzący się z pól kontaktu błony śluzowej sitowia przedniego (ang. contact areas) lub rzadziej tylnego przechodzący do nosogardła. Z reguły polip nieeozynofilowy. Leczenie operacyjne efekt bardzo dobry. 3. polipy nosa współistniejące z nieeozynofilowym przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych wywodzą się z okolicy kompleksu ujściowo-przewodowego; zmiany w zatokach powstają wtórnie do zmian w nosie. Leczenie operacyjne rokowanie bardzo dobre. 4. polipy nosa w przebiegu przewlekłego zapalenia zatok przynosowych z dominującym naciekiem eozynofilowym z reguły obustronne polipy nosa i zatok przynosowych o różnej rozległości. Często współistnieje astma oskrzelowa. Leczenie farmakoterapia (sterydoterapia) wraz z leczeniem chirurgicznym. 5. polipy nosa w przebiegu różnych schorzeń współistnienie polipów nosa z mukowiscydozą, grzybiczym zapaleniem zatok przynosowych oraz guzami nowotworowymi. W tym przypadku polipy maskują chorobę podstawową [1]. Formę polipów mogą przybierać również zmiany anatomiczne (anomalie rozwojowe). Mogą one imitować obecność tworów polipowatych. Szczególną uwagę należy zwrócić na zmiany występujące jednostronnie. Bardzo ważne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej. W pierwszym etapie powinno się wówczas wykluczyć obecność zmian nowotworowych w nosie i zatokach przynosowych. Następnie należy wziąć pod uwagę inne poważne stany np. zmiany anatomiczne przepuklinę mózgowo-oponową. Dopiero wtedy można przyjąć, że obserwowane zmiany są pochodzenia zapalnego [13]. Bardzo często okazuje się wówczas, że przyczyną jednostronnych zmian w zatokach jest grzybicze zapalenie zatok przynosowych lub ciało obce, któremu towarzyszy odczyn zapalny otaczających tkanek [14]. Dlatego tak ważne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej w każdym przypadku. Przeprowadzenie rzetelnej diagnostyki różnicowej polipów nosa jest możliwe dzięki: 1. Dokładnie zebranemu wywiadowi chorobowemu: dolegliwości podawane przez pacjenta (związane z obecnością polipów w nosie), choroby przebyte i współistniejące, przyjmowane leki, przebyte urazy i operacje w obrębie nosa i zatok przynosowych, stany nadwrażliwości i uczulenia [5]. 2. Ocenie stanu miejscowego: wygląd makroskopowy tworów polipowatych (wielkość, barwa, powierzchnia, obecność owrzodzeń lub nierównej powierzchni), Alergologiainfo 131

8 AGNIESZKA GERBER-SEKULA, ANDRZEJ M. FAL lokalizacja (występowanie jedno- lub obustronne, zajęcie części lub całej jamy nosowej), stosunek do okolicznych struktur, współistnienie stanu zapalnego w otaczających tkankach [15]. 3. Badaniom obrazowym (TK, NMR, angio-tk, angio-nmr): ocena zajęcia jam nosa i okolicznych struktur, analiza obecności ewentualnych ubytków kostnych (bardzo ważne przy podejrzeniu obecności przepukliny mózgowo-oponowej oraz nowotworów nosa i zatok przynosowych), obecność patologicznego unaczynienia (w przypadku naczyniakowłókniaka młodzieńczego, kłębczaka lub innych guzów bogato unaczynionych) [16]. 4. Diagnostyce zaburzeń ruchomości rzęsek [17]. 5. Testom biochemicznym, immunohistochemicznym i genetycznym, np.: badanie na zawartość chlorku w pocie przy mukowiscydozie, badanie na obecność genu F508 (mutacja) przy mukowiscydozie [18]. 6. Badaniom cytologicznym i histopatologicznym pobranego materiału [19]. 7. Badaniom bakteriologicznym i mykologicznym materiału pobranego z jam nosa (wydzielina, tkanki) [20]. 8. Diagnostyce alergologicznej [13]. Wywiad chorobowy Wstępem do każdego procesu diagnostycznego jest rozmowa z pacjentem. Powinna zająć tyle czasu, ile jest konieczne. Nawiązanie kontaktu z pacjentem umożliwi nam uzyskanie większej ilości informacji dotyczących problemu, z którym się zgłosił. Należy bez pośpiechu przeanalizować wspólnie dolegliwości zarówno wynikające bezpośrednio z obecności polipów w jamach nosa oraz ogólne samopoczucie. Do najczęściej podawanych dolegliwości zaliczamy upośledzenie drożności nosa. Może ono być częściowe lub całkowite, stałe lub okresowe, jednolub obustronne. Jest to ocena subiektywna pacjenta. Zdarza się, że osoby z prawie całkowitą obturacją przewodów nosowych przez twory polipowate podają mniejsze nasilenie tej dolegliwości niż pacjenci z niewielkim zajęciem jam nosowych. Związane jest to zarówno ze stanem śluzówki, współistnieniem stanów zapalnych, jak też ze stanem równowagi psychicznej badanego. Innymi dolegliwościami wymienianymi przez pacjentów jest obecność wydzieliny w jamach nosa jej ilość i charakter. Z reguły podają spływanie dużej ilości śluzowej wydzieliny, okresowo ulegającej zabarwieniu wskutek infekcji. Bardzo ważne jest zwrócenie uwagi na upośledzenie węchu i smaku. Pojawienie się tych objawów świadczy z reguły o znacznym zaawansowaniu procesu chorobowego. Szczególną uwagę należy zwrócić na podawane w wywiadzie incydenty krwawienia z nosa (zwłaszcza jednostronne). Przy zbieraniu wywiadu najwyższą czujność powinny wzbudzić wszelkie jednostronne lub nietypowe objawy. Zawsze w takich przypadkach pamiętamy o konieczności wykluczenia zmiany nowotworowej. Badani podają także: bóle głowy, uczucie rozpierania w rzucie zatok przynosowych, upośledzenie słuchu o charakterze przytkania. Należy wówczas wykluczyć przyczyny neurologiczne. Jest to bardzo ważne, by nie przeoczyć innego poważnego schorzenia ukrywającego się za maską zapalenia zatok przynosowych. Bardzo ważna jest ocena stanu ogólnego pacjenta i objawów ogólnoustrojowych: osłabienie, gorączka, spadek masy ciała, senność, przewlekłe zmęczenie, stany depresyjne czy stany agresji. Badani często pomijają w rozmowie choroby przebyte i współistniejące oraz przyjmowane leki uważając, że jest to osobna, nieważna w tym momencie sprawa. Nie zdają sobie bowiem sprawy, że często nasilenie dolegliwości w obrębie zatok przynosowych wynika ze współistnienia schorzeń ogólnoustrojowych lub przyjmowanych leków (np. w przypadku chorób rozrostowych układu białokrwinkowego, zaburzeń, hormonalnych, chorób układu krążenia). Zwrócić należy także uwagę na istniejące stany nadwrażliwości i uczulenia na leki i inne substancje. Może to pomóc w ustaleniu przyczyny schorzenia i uzyskaniu lepszego efektu leczniczego. Bardzo ważne jest zebranie wywiadu odnośnie przebytych zabiegów operacyjnych. Zwróci to naszą uwagę na ryzyko istnienia zmian w strukturze nosa i podstawy czaszki imitujących obecność polipów. Również informacje dotyczące warunków pracy i mieszkania (wilgotność powietrza, narażenie na zmiany temperatury i na substancje drażniące) są bardzo ważne przy ustalaniu ostatecznego rozpoznania. Przy narażeniu na określone substancje chemiczne (smoła, tusz drukarski) należy zwiększyć czujność onkologiczną, by nie przeoczyć poważnych schorzeń [1, 3, 12]. Ocena stanu miejscowego Stan miejscowy określamy na podstawie rynoskopii przedniej i tylnej oraz endoskopii jam nosa. Należy ocenić drożność jam nosa stopień zajęcia przewodów nosowych przez twory polipowate oraz 132 Alergologiainfo

9 DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA POLIPÓW NOSA czy występowanie ich jest jedno- czy obustronne. Ważny jest wygląd makroskopowy zmian w nosie wielkość, barwa, powierzchnia gładka lub nierówna, obecność owrzodzeń. Zwracamy także uwagę na obecność wydzieliny, jej ilość i charakter (śluzowa, ropna, krwista) oraz na cechy współistnienia stanu zapalnego w okolicznych tkankach. Ważny jest stosunek zmian w nosie do okolicznych struktur przyleganie, zrośniecie, nacieczenie [21]. Polipy nosa występujące w przewlekłym zapaleniu zatok przynosowych są z reguły barwy perłowoszarej czasem bladożółtawej, o gładkiej powierzchni. Towarzyszy im wydzielina śluzowa lub ropna. Jeśli natomiast obserwujemy twory polipowate barwy czerwonej lub szarej należy wykluczyć obecność stanu zapalnego, naczyniaka, nowotworu łagodnego lub złośliwego [10, 15]. W przypadku obecności owrzodzeń, jak i nacieczenia okolicznych struktur pamiętamy o możliwości istnienia przewlekłego stanu zapalnego (np. ziarniniak Wegenera) lub nowotworu. Zawsze w przypadku krwistej wydzieliny z nosa podejrzewamy przyczynę onkologiczną. Wszystkie zmiany jednostronne podlegają w pierwszej kolejności diagnostyce onkologicznej. Należy także pamiętać, że zmiany anatomiczne w jamach nosa mogą imitować istnienie polipów. Nalezą do nich m.in.: skrzywienie przegrody nosa, concha bullosa, zniekształcenia małżowiny nosowej środkowej i wyrostka haczykowatego, przerost małżowin nosowych, przerost migdałka gardłowego [1]. Badania obrazowe W diagnostyce zmian w zatokach przynosowych niezbędne są badania obrazowe, do których zaliczamy: tomografię komputerową (TK), rezonans magnetyczny (MR), angio-tk i angio-mr. Zdjęcia przeglądowe zatok przynosowych ze względu na małą wartość diagnostyczną są stosowane tylko w pojedynczych przypadkach (z reguły gdy nie ma możliwości wykonania badania TK, a są objawy ostrego zapalenia zatok przynosowych z ciężkim przebiegiem lub podejrzenie ciała obcego w obrębie jam nosa lub zatok przynosowych) [22]. Badania obrazowe umożliwiają nam określenie stopnia zajęcia jam nosa i okolicznych struktur. Dzięki diagnostyce radiologicznej możemy stwierdzić ewentualną obecność ubytków kostnych (ściana boczna jamy nosowej i podstawa czaszki) jest to bardzo ważne przy podejrzeniu obecności przepukliny mózgowo-oponowej oraz nowotworów nosa i zatok przynosowych [23]. W obrazie TK możemy również obserwować elementy o silnym wysyceniu bierzemy wówczas pod uwagę obecność kostniaka, ciała obcego lub ewentualnie grzybni. Badania angio-tk i angio-mr wykazują nam obecność patologicznego unaczynienia, co jest bardzo pomocne w przypadku naczyniakowłókniaka młodzieńczego, kłębczaka lub innych guzów bogato unaczynionych [16, 22]. Tak więc diagnostyka radiologiczna jest niezbędna zarówno w diagnostyce różnicowej zmian w zatokach, jak i w planowaniu postępowania diagnostyczno-leczniczego. Diagnostyka zaburzeń ruchomości rzęsek Zaburzenia ruchomości rzęsek (tzw. dyskinezy rzęskowe) dzielimy na: pierwotne i wtórne (czyli nabyte wskutek uszkodzenia przez czynniki zewnętrzne). Sprzyjają one stanom zapalnym w drogach oddechowych. Często współistnieją z polipami jam nosowych (głównie w przypadku pierwotnych dyskinez) [24]. W celu wykluczenia zaburzenia ruchomości rzęsek należy ocenić szybkość transportu śluzowo- -rzęskowego na podstawie: 1. testu sacharydowego jest to test przesiewowy; dla osób powyżej 10. r.ż. (wymaga współpracy pacjenta); prawidłowy wynik wyklucza istnienie zespołu nieruchomych rzęsek; 2. test z albuminą znakowaną technetem również test przesiewowy; może być wykonany nawet u niemowląt; prawidłowy wynik wyklucza istnienie zespołu nieruchomych rzęsek. W razie nieprawidłowych wyników ww. badań wykonuje się badania bezpośrednie ocena budowy rzęsek i ich ruchomości w mikroskopie elektronowym [17, 25]. Testy biochemiczne, immunohistochemiczne i genetyczne U pacjentów z przewlekłym zapaleniem zatok z polipami należy wykonać badania wykluczające współistnienie chorób ogólnoustrojowych: zaburzeń odporności oraz mukowiscydozy. Zaliczamy do nich: 1. Niedobory odporności: a) odporność humoralna poziomy immunoglobulin: IgG1, IgG2, IgG3, IgG4, IgA, IgM, b) odporność komórkowa :poziom CD3 i komórki NK [26]. 2. Mukowiscydoza: a) badanie na zawartość chlorku w pocie, b) badania molekularne mające wykazać istnienie mutacji genu CFTR, polipy nosa występują najczęściej w przypadku mutacji F508del/F508del i F508del/G551D [24, 25]. Alergologiainfo 133

10 AGNIESZKA GERBER-SEKULA, ANDRZEJ M. FAL Badania cytologiczne i histopatologiczne Badanie cytologiczne błony śluzowej nosa jest metodą nieinwazyjną, prostą w wykonaniu, która może być stosowana w codziennej praktyce. Może być to tzw. cytologia złuszczeniowa (pobranie wymazu ezą bakteryjną z powierzchni błony śluzowej jam nosa) lub badanie cytologiczne popłuczyn z jam nosa. Właściwie pobrany i opracowany materiał może dać nam odpowiedź co do istnienia stanu zapalnego w jamach nosa oraz określić jego rodzaj (zapalenie eozynofilowe i nieeozynofilowe). Ta informacja pomoże nam w wyborze dalszych badań diagnostycznych i metody terapii. Może także służyć monitorowaniu procesu leczenia [27, 19]. Badania cytologiczne pomagają nam w zdiagnozowaniu alergicznego nieżytu nosa u osób, u których niemożliwe jest wykonanie testów skórnych (dzieci), określeniu rodzaju niealergicznego nieżytu nosa oraz potwierdzają istnienie procesu infekcyjnego w obrębie jam nosa [28, 29]. Jednak badanie cytologiczne nie zawsze jest wystarczającą metodą przy podejrzeniu istnienia zmian nowotworowych w jamach nosa. Wówczas niezastąpione jest badanie histopatologiczne inwazyjne, lecz o bardzo wysokiej czułości i swoistości. Polega ono na pobraniu materiału z jam nosa i/lub zatok przynosowych materiał usunięty podczas zabiegu operacyjnego lub biopsja. Bardzo ważne jest wykonanie diagnostyki obrazowej przed podjęciem decyzji o miejscu i sposobie pobrania materiału. Dzięki badaniu histopatologicznemu możemy różnicować zmiany łagodne od złośliwych. Wśród zmian łagodnych rozróżnimy: polipy zapalne, zmiany rozwojowe, zmiany w przebiegu chorób infekcyjnych (w tym m.in. grzybicze, bakteryjne), zmiany ziarniniakowate. Makroskopowo często wyglądają one bardzo podobnie. Wówczas tylko badanie histopatologiczne może pomóc w postawieniu rozpoznania [30, 31, 32]. Wśród zmian złośliwych spotykamy tutaj m.in. nowotwory płaskonabłonkowe, gruczołowe, z tkanki łącznej oraz z tkanki limfatycznej. Badania bakteriologiczne i mykologiczne materiału pobranego z jam nosa Diagnostyka mikrobiologiczna wydzielin z jam nosa pozwala nam ustalić czynnik infekcyjny powodujący zaostrzenie stanu zapalnego w obrębie nosa i zatok przynosowych. Umożliwia to włączenie celowanego leczenia i uzyskanie szybkiej poprawy [11, 20]. Diagnostyka alergologiczna Stwierdzenie istnienia alergii pomaga w zaklasyfikowaniu polipów nosa do określonej grupy (z reguły alergii towarzyszą polipy eozynofilowe). Bardzo ważne jest zarówno potwierdzenie istnienia alergii, jak i określenia substancji ją wywołującej. Można to uzyskać wykonując: 1. testy skórne, 2. testy prowokacji swoistej i nieswoistej, 3. badanie poziomu IgE całkowitej i IgE swoistej. Potwierdzenie istnienia alergii u pacjenta pomaga nam lepiej ukierunkować nasze postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne [3, 7, 13, 33]. Przed włączeniem właściwego leczenia zmian polipowatych w jamach nosa należy przeprowadzić diagnostykę różnicową. Służą temu ww. metody badania i analiza zmian w obrębie nosa i zatok przynosowych. Respektowanie ich umożliwia podjęcie właściwej decyzji terapeutycznej. Poniżej zestawiono schorzenia i stany, które należy brać pod uwagę przy diagnostyce różnicowej polipów [5]. Zmiany w nosie i zatokach przynosowych, którym mogą towarzyszyć twory polipowate, lub które imitują obecność polipów: 1) zmiany anatomiczne: skrzywienie przegrody nosa, concha bullosa (nadmierne upowietrznienie małżowiny nosowej środkowej), zdwojenie małżowiny nosowej środkowej, znacznie przesunięty ku środkowi wyrostek haczykowaty, przerost małżowin nosowych (najczęściej dolnych), przerost migdałka gardłowego, przepuklina oponowo-mózgowa [10, 15]; 2) hyperplasia i stany zapalne: zapalenie ochrzęstnej, ziarniniak, torbiele, krwiak, przewlekłe infekcje nosa i zatok przynosowych, zespół Kartagenera (dyskineza rzęsek), zespół Younga (dyskineza rzęsek), zespół Peutz-Jeghersa, mukowiscydoza, zespół nietolerancji na niesterydowe leki przeciwzapalne, alergiczne lub eozynofilia z astmą, eozynofilia bez astmy, zespół Churg-Straussa (alergiczna rhinopatia z polipami nosa, współistniejąca z egzogenną alergiczną astmą, obwodową eozynofilią i martwiczym, zapaleniem naczyń) [1, 4, 7]; 134 Alergologiainfo

11 DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA POLIPÓW NOSA 3) urazy: uszkodzenia śluzówki i rusztowania kostnochrzęstnego, ciało obce i rynolit [9, 10]; 4) nowotwory łagodne: naczyniakowłókniak młodzieńczy, torbiel, potworniak, chrzęstniak, kostniak, czaszkogardlak (guz Erdheima), kłębczak, włókniak, choroba Pageta, śluzowiak, guz olbrzymiokomórkowy, tłuszczak, histiocytoma, brodawczak, gruczolak, gruczolak limfatyczny, gruczolak wielopostaciowy, szkliwiak, nerwiak, nerwiakowłókniak, aesthesioneuroblastoma, glejak, oponiak [7, 9, 31]; 5) stany przedrakowe: brodawczak odwrócony [31]; 6) systemowe neoplazje: ziarniniak kwasochłonny na podstawie czaszki, plazmocytom [7, 31]; 7) nowotwory złośliwe: rak podstawnokomórkowy, rak płaskonabłomkowy, gruczolakorak, cylindroma, rak brodawczakowaty, rak niezróżnicowany, czerniak złośliwy, ziarniniak kwasochłonny, mięsaki: mięsak lymforetikularny, chłoniakomięsak, mięsak Kaposiego, włókniakomięsak, mięsakorak, złośliwy hemangiopericytoma, mięsak prążkowanokomórkowy, mięsak Ewinga [1, 31]; 8) przerzuty nowotworowe (bardzo rzadko): rak nerki, mięsak kościopochodny, hemangioendothelioma, nasieniak, rak sutka [1, 31]; 9) pseudoguzy: ziarniniak plazmocytowy, torbiele kostne, krwawiący polip przegrody, amyloidoza [1, 31]. Osobną grupę stanowią polipy nosa u dzieci. W tej grupie wiekowej stosunkowo rzadko widuje się ww. patologię. Wymagają one szczególnej uwagi ze względu na możliwość ukrywania za pozornie niewinnie wyglądającym tworem polipowatym zmian anatomicznych (przepuklina oponowo-mózgowa!) lub guzowatych. Są one wówczas (najczęściej) jednostronne. Obustronne zmiany są z reguły objawem schorzeń ogólnoustrojowych lub dotyczących dróg oddechowych bez szczególnej predylekcji do jednego, określonego organu [33, 34, 35]. Polipy nosa u dzieci mogą współistnieć z: nietolerancją niesteroidowych leków przeciwzapalnych, astmą, alergicznym nieżytem nosa, mukowiscydozą, zespołami pierwotnej dyskinezy rzęsek (zespół Kartagenera, zespół Younga), zespołem Churge-Straussa, alergicznym grzybiczym zapaleniem zatok przynosowych [3, 25, 27]. Wygląd polipa mogą przybierać: 1) zmiany anatomiczne najczęściej przepuklina oponowo-mózgowa, przerost migdałka gardłowego, przerost małżowin nosowych dolnych [10, 15]; 2) zmiany zapalne polipy choanalne lub antrochoanalne, polipy z jam nosa [10, 15]; 3) nowotwory łagodne: naczyniakowłókniak młodzieńczy, brodawczak odwrócony, glejak, torbiel dermoidalna, potworniak [30, 31, 34]; 4) nowotwory złośliwe: mięsak prążkowanokomórkowy, esthesioneuroblastoma, chłoniak, histiocytoma [30, 31, 34]. Bardzo ważne jest połączenie informacji uzyskanych od pacjenta oraz wyniku badania fizykalnego i badań dodatkowych. Można wówczas określić rodzaj schorzenia, któremu towarzyszą twory polipowate w jamach nosa. Zawsze należy pamiętać, że szczególnej uwagi wymagają zmiany jednostronne, krwawiące, o innej barwie niż Alergologiainfo 135

12 AGNIESZKA GERBER-SEKULA, ANDRZEJ M. FAL bladoperłowa lub o nierównej powierzchni. Mogą one nasuwać podejrzenie istnienia zmiany nowotworowej [31, 34, 35]. Również stwierdzenie u dzieci tworu polipowatego o wyglądzie typowym dla przewlekłego stanu zapalnego, ale występującego jednostronnie powinno wzbudzić naszą czujność. Jest duże prawdopodobieństwo, że jest to przepuklina oponowo-mózgowa [34, 35]. Dokładnie przeprowadzona diagnostyka różnicowa pozwala nam bezpiecznie i skuteczniej leczyć zmiany zapalne w jamach nosowych. Piśmiennictwo 1. Gromek I., Krzeski A.: Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych z polipami nosa. Magazyn Otolaryngologiczny 2009, I, wyd. specj., EPOS: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps. Rhinology 2005, (supl 18), EPOS: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps. Rhinology 2007, (supl 20), Baroody F.M.: Anatomy and Physiology.W: Nacleiro R.M., Durham S.R., Mygind N. (red.) Rhinitis. Mechanisms and management. Marcel Dekker, Inc.New York 1999, Zeiger R.S.: Differential diagnosis and classification of rhinosinusitis.w: Schatz M., Zeiger R.S., SettipaneG.A. (red.) Nasal manifestations of systemic disease. OceanSide Publications, Inc., Providence, Rhode Island 1991, Stammberger H.: Examination and endoscopy of the nose and paranasal sinuses.w: Mygind N., Lildholdt T. (red) Nasal polyposis: an inflammatory disease and its treatment. Munksgaard, Copenhagen 1997, Bernstein J.M.: Nasal polyps.w: Kennedy D.W., Bolger W.E., Zinreich S.J. (red.) Diseases of the sinuses. Diagnosis and management. B.C. Decker Inc.Hamilton. London 2001, Brent A.S., Kennedy D.W.: Nasal polyps. W: Nacleiro R.M., Durham S.R., Mygind N. (red.) Rhinitis. Mechanisms and management. Marcel Dekker, Inc. New York 1999, Benninger M.S., Fergusson B.J., Hadley J.A. i wsp.: Adult chronic rhinosinusitis: definitions, diagnosis, epidemiology, and pathophysiology. Otolaryngol. Head Neck Surgery 2003, 129, (supl. 3), Stammberger H.: Rhinoscopy: endoscopic diagnosis. W: Nacleiro R.M., Durham S.R., Mygind N. (red.) Rhinitis.Mechanisms and management. Marcel Dekker, Inc. New York 1999, Assansen P., Nacleiro R.M.: Medical and surgical management of nasal polyps. Curr. Opin. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2001, 9 (1), Dutsch-Wicherek M.,Tomaszewska R., Składzień: Polipy nosa a przewlekłe zapalenie zatok przynosowych.magazyn Otolaryngologiczny 2006, 19, Bachert C., HormannK., Mosges R. i wsp.: An update on the diagnosis and treatment of sinusitis and nasal polyposis. Allergy 2003, 58, Fireman P.: Rhinitis in children. W: Nacleiro R.M., Durham S.R.,Mygind N. (red.) Rhinitis. Mechanisms and management. Marcel Dekker, Inc. New York 1999, Stammberger H.: Rhinoscopy: endoscopic diagnosis. W: Nacleiro R.M., Durham S.R., Mygind N. (red.) Rhinitis. Mechanisms and management. Marcel Dekker, Inc. New York 1999, Pacho R., Krzeski A.: Diagnostyka radiologiczna w chorobach jam nosa. W: Krzeski A. Diagnostyka rynologiczna. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna. Kraków 2009, Bertrand B.,Collet S., Eloy P. i wsp.: Secondary ciliary dyskinesia in upper respiratory tract. Acta Oto-Rhino-Laryng. Belg 2000, 54, Bernstein J.M.: The immunohistopathology and pathophysiology of nasal polyps. The differential diagnosis of nasal polyps.w: Settipane G.A., Lund V.J., Bernstein J.M., Tos M. (red.) Nasal polyps. Epidemiology, pathogenesis and treatment. OceanSide Publications Inc. Providence, Rhode Island, 1997, Tarchalska-Kryńska B.: Diagnostyka cytologiczna.w: Krzeski A. Diagnostyka rynologiczna. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna. Kraków 2009, Bulanda M., Drzewiecki A.: Diagnostyka mikrobiologiczna w rynologii.w: Krzeski A. Diagnostyka rynologiczna. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna. Kraków 2009, Deane P.M.G., Schwartz R.I.: Nasal polyps in cystic fibrosis. W: Settipane G.A., Lund V.J., Bernstein J.M., Tos M., (red.) Nasal polyps. Epidemiology, pathogenesis and treatment. OceanSide Publications Inc., Providence, Rhode Island 1997, Maroldi R., Ravanelli M., Borghesi A., Farina D.: Paranasal sinus imaging. Eur. J. Radiol. 2008, 66, Zinreich S.J.: Radiographic evaluation of the nasal cavity and paranasal sinuses.w: Nacleiro R.M., Durham S.R., Mygind N. (red.) Rhinitis. Mechanisms and management. Marcel Dekker, Inc. New York 1999, Kulus M., Grzela K.: Diagnostyka zaburzeń ruchomości rzęsek nabłonka oddechowego. W: Krzeski 136 Alergologiainfo

13 DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA POLIPÓW NOSA A. Diagnostyka rynologiczna. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna. Kraków 2009, Hogg C.: Primary ciliary dyskinesia: when to suspect the diagnosis and how to confirm it. Pediatr. Respir. Rev 2009, 10, Bernatowska E.: Diagnostyka zaburzeń immunologicznych. W: Krzeski A. Diagnostyka rynologiczna. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna. Kraków 2009, Clerico D.M.: Medical treatment of chronic sinus disease.w: KennedyD.W., Bolger W.E., Zinreich S.J., (red.) Diseases of the sinuses. Diagnosis and management. B.C. Decker Inc., Hamilton, London 2001, Tarchalska-Kryńska B.: Niealergiczny nieżyt nosa w ocenie cytologicznej błony śluzowej. Otolaryngologia 2007, 6, Meltzer E.O., Orgel A., Jalowayski A.: Nasal cytology. W: Nacleiro R.M., Durham S.R., Mygind N. (red.) Rhinitis. Mechanisms and management. Marcel Dekker, Inc. New York 1999, Hellquist I.B.: Histopathology. W: Settipane G.A., Lund V.J., Bernstein J.M.,Tos M. (red.) Nasal polyps. Epidemiology, pathogenesis and treatment. OceanSide Publications Inc. Providence, Rhode Island 1997, Golusinski W., Trzeciak P.: Diagnostyka histologiczna w schorzeniach rynologicznych. W: Krzeski A. Diagnostyka rynologiczna. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna. Kraków 2009, Larsen P.L.,Tos M.: Origin and structure of nasal polyps. W: Mygind N., Lildholdt T. (red) Nasal polyposis: an inflammatory disease and its treatment. Munksgaard, Copenhagen 1997, Mygind N., Dahl R., Bachert C.: Nasal polyposis, eosinophil dominated inflammation, and allergy. Thorax 2000, 55: S79-S Eliashar R., Levi-Schaffer F.: The role of the eosinophil in nasal disease. Curr. Opin. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2005, 13, Skotnicka B.: Diagnostyka rynologiczna u dzieci.w: Krzeski A. Diagnostyka rynologiczna. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna. Kraków 2009, Adres do korespondencji: Agnieszka Gerber-Sekula Oddział Laryngologiczny, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny ul. Kamieńskiego 73a, Wrocław tel. (71) agerber@ tlen.pl Alergologiainfo 137

14 Alergol Info, Tom 6, Nr 4, str Alergologiainfo

15 NADCIŚNIENIE PŁUCNE Alergologiainfo 139

16 EWA GAWROŃSKA 140 Alergologiainfo

17 NADCIŚNIENIE PŁUCNE Alergologiainfo 141

18 EWA GAWROŃSKA 142 Alergologiainfo

19 NADCIŚNIENIE PŁUCNE Alergologiainfo 143

20 EWA GAWROŃSKA 144 Alergologiainfo

21 NADCIŚNIENIE PŁUCNE Alergologiainfo 145

22 EWA GAWROŃSKA 146 Alergologiainfo

23 NADCIŚNIENIE PŁUCNE a Alergologiainfo 147

24 EWA GAWROŃSKA 148 Alergologiainfo

25 NADCIŚNIENIE PŁUCNE Alergologiainfo 149

26 Breastfeeding in primary prevention of atopic diseases is it really protective?* Karmienie piersią w pierwotnej prewencji chorób atopowych czy rzeczywiście jest skuteczne? Anna Hogendorf Klinika Pediatrii, Onkologii, Hematologii i Diabetologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi ABSTRACT The role of human milk in the development of allergic sensitization remains controversial, especially in view of the difficulty to perform randomized clinical trials as well as methodological differences in the existing data. The incapability of human milk to prevent from allergic phenotype may be ascribed to genetic predisposition, environmental factors and also to differences in the immune contents of human milk, resulting in a lack of oral tolerance development. This article presents controversial results of recently published studies and current recommendations regarding the role of breastfeeding in allergy prevention. STRESZCZENIE Skuteczność mleka kobiecego w zapobieganiu rozwojowi chorób alergicznych nadal pozostaje kwestią sporną. Przyczyn tych kontrowersji można upatrywać w braku możliwości wykonania badań z randomizacją w grupie niemowląt karmionych piersią oraz różnicach metodologicznych miedzy istniejącymi badaniami. Brak ochronnego wpływu karmienia piersią na rozwój alergii może wynikać z predyspozycji genetycznej i czynników środowiskowych, ale również różnic w zawartości czynników immunologicznych w mleku kobiecym mających wpływ na rozwój tolerancji pokarmowej. Artykuł przedstawia kontrowersyjne wyniki ostatnio opublikowanych badań oraz aktualne zalecenia dotyczące roli karmienia naturalnego w prewencji pierwotnej chorób atopowych. Alergol Info, Tom 6, Nr 4, str Key words: breastfeeding, prevention, allergy, asthma, milk Słowa kluczowe: karmienie piersią, prewencja, alergia, astma, mleko Introduction Breastfeeding campaign has been widely implemented by many societies and organizations following the World Health Organization (WHO) recommendations (1). Due to the progress in professional breastfeeding support, public education, health system changes and support services, breastfeeding initiation and duration rates in Western societies have markedly increased in the recent decades (2). This increase has also been due to breastfeeding being recommended as a primary prevention measure against allergic diseases (3) in accordance with common social beliefs in its efficacy. The trend had been triggered over seventy years ago by Grulee et al., who showed in the study on *Przedruk z Medycyny Wieku Rozwojowego 2011, XV, 4, Alergologiainfo

27 Breastfeeding in primary prevention of atopic diseases is it really protective? participating infants that the risk of eczema in bottlefed children was 7-fold higher than in breastfed children (4). Why would breastfeeding reduce allergy risk? Firstly, breast milk contains traces of food proteins consumed by the mother that could promote tolerance to these foods (5). Other factors in human milk that may modulate mucosal immune processes include leukocytes, immunoglobulin A (IgA), factors that promote gut maturation, oligosaccharides and nucleotides that control the growth of intestinal beneficial microbiota (e.g. Lactobacilli and Bifidobacteria) and long-chain polyunsaturated fatty acids (6). For example, n-3 fatty acids have anti-inflammatory and immune modulating properties that could reduce allergy risk (7, 8). Nevertheless, in Western countries, where exclusive breastfeeding in allergy prevention has been widely recommended and adopted into practice, the rates of food allergy have escalated rather than declined in the last 10 years (9). This, of course, cannot be attributed to breastfeeding alone but to multiple genetic and environmental factors as well. However, the incapability of human milk to prevent from allergic sensitization is especially visible in children who develop food allergy symptoms during early days of life, in spite of exclusive breastfeeding. Among these children % are those who exhibit cow s milk allergy (CMA), although they had never been given cow s milk formula (10, 11). Why breast milk is not always effective in allergy prevention? The fact of food allergens passing into the human milk was proved by Stuart eighty six years ago (12). His results explained why exclusively breastfed children exhibited positive skin tests, elevated concentration of specific IgE in blood serum and positive results of oral challenge with foods present in the mother s diet and not yet included in the child s diet (13). It was also observed that the symptoms subsided when the mother eliminated allergenic foods from her diet (14). Nowadays, there is a hypothesis that not only allergens present in human milk but also a deficiency or an excess of certain immunological factors in atopic mothers milk may influence the fixation of immunological response of Th2 from the antenatal period, characteristic also for atopic diseases (15). In some cases, going on a strict elimination diet by the mother does not prevent the child from complete subsidence of allergy symptoms, which is the evidence that not only the allergens permeating to the maternal milk are the cause of these symptoms. According to the report by Ruiz et. al., children of atopic mothers have a five- fold greater risk of atopic dermatitis, as compared with children where only the father has an atopic disease (16). Other epidemiological studies also reveal that an atopic disease in the mother contributes more to the development of atopic disease in the offspring (17, 18, 19, 20). From scarce reports one can see that milk from atopic and non-atopic mothers and also from mothers of children with cow s milk proteins allergy and healthy children s mothers differs in the concentration of certain immunomodulating factors - fatty acids, eicosanoids and cytokines such as transforming growth factor β (TGF-β) (21, 22, 23). Hence the hypothesis, that the development of allergy depends not only on the genetic predisposal and environmental factors, but also on the concentration of immune factors contained in the mother s milk. Does breast milk really protect against allergies in children? The first attempt to perform meta-analysis of the data on breastfeeding and allergies was undertaken in 2001 by a group of Scandinavian researchers who published a multidisciplinary review of the existing literature including a 35-year-period (1966 to 2001). Of the 4323 articles analyzed overall, only 56 could have been regarded as conclusive and on their basis the group concluded that breastfeeding seemed to protect against development of allergic diseases, especially among children with atopic heredity (24). Meta-analyses performed by Gdalevich et al. analyzing 12 prospective studies on asthma (25), 6 on atopic rhinitis (26), and 18 on atopic eczemadermatitis syndrome (AEDS) (27), published between , compared the incidence of these diseases in infants who were breastfed vs. infants who were fed cow milk formula. Overall, the study showed a protective effect of exclusive breastfeeding for 3 months on the incidence of atopic dermatitis (odds ratio [OR]:0.68; 95% confidence interval [CI]: ), the stronger effect having been shown for infants with a family history of allergy (OR: 0.58; 95% CI: ). It was also significantly protective for recurrent wheezing in the first 5 years of life (odds ratio of 0.52 (95% CI ) but not for allergic rhinitis development. No protective effect of breastfeeding was seen in children who were not at risk of developing allergy (OR: 1.43; 95% CI: ) (25-27). Alergologiainfo 151

28 Anna Hogendorf Other systematic reviews and meta-analyses of observational studies consistently show a protective effect of exclusive breastfeeding up to the age of at least 4 months (28, 29). However, the results of several prospective birth cohort studies that have been finalized recently are controversial. Some of them confirmed the protective effect of exclusive breastfeeding on early life manifestations of allergy, with no support, however, to the fact that asthma later in life might be prevented as well (30). In a longitudinal The Tasmanian Asthma Study it was shown that the protective effect of exclusive breastfeeding for 3 months by atopic mothers could be seen only during the first 7 years of life but, interestingly, over this age range (at the age of 14 and 44) the risk of asthma, allergic rhinitis and atopic dermatitis was even higher in breastfed high risk children (31). This has recently been refuted, however, by a very large epidemiological survey from the UK (6). Does the breastfeeding duration matter? The answer to this question is also controversial. Recently, Wetzig et al., found that children who had been exclusively breastfed for at least 5 months were more frequently sensitized to egg and more frequently diagnosed with eczema (32). On the other hand, Siltanen et al. found that long term exclusive breastfeeding decreased the risk of allergic rhinitis and allergic sensitization, confirmed by skin prick tests in children with positive family history of atopy (33). Snijders et al. published the results of a study on breastfeeding duration and infant atopic manifestations depending on maternal allergic status. In a cohort of 2705 children of the KOALA Birth Cohort Study, they found that a longer duration of breastfeeding (>9months) was associated with a lower risk of eczema, but only in infants of mothers without allergy or asthma (34). Swedish birth cohort study of 3825 children investigated the relation between breast-feeding duration and asthma and/or sensitization during the first 8 years of life. It was concluded that children exclusively breast-fed 4 months or more had a reduced risk of asthma during the first 8 years of life compared with children breast-fed less than 4 months. At 8 years, reduced risks of sensitization (proved by determination of serum IgE antibodies to common inhalant and food allergens) and asthma in combination with sensitization were seen among children exclusively breast-fed 4 months or more. This group also had a significantly better lung function measured with peak expiratory flow (35). Why studies on breastfeeding and allergy prevention are so difficult to conduct and interpret? All observational studies on the allergy preventive effect of breastfeeding, systematic reviews and meta-analyses of such studies are subject to bias. Prospective cohort studies are hard to interpret because of main disadvantage which is a risk of reverse causality early signs of atopic disease lead to earlier discontinuation of exclusive breastfeeding, or children who have signs of atopic disease are likely to be breastfed longer than children without any symptoms (36, 37). According to Kramer (36) and other authors (38), the cause of controversy over the protective effect of breastfeeding lays mainly in the lack of possibility to perform a randomized placebo controlled study in breastfed and bottle-fed infant groups. A randomized control study is unethical in this case, because breastfeeding provides ideal nutrition, influencing growth and immune system development, but also has psychological and social benefits to both the mother and the child. The only prospective randomized study used banked human milk vs. cow s milk formula in a preterm infant cohort. The conclusion was that the subgroup of children with atopic heredity fed with cow s milk formula was at increased risk of developing eczema by 18 months of life (39). In an attempt to overcome methodological problems, Kramer et al. (40) found the closest to randomization, but ethical way of performing a study. The promotion of breastfeeding intervention trial (PROBIT) is one of the largest studies on human lactation ever done with a total mother-infant pairs followed up at age 6.5 years. In this cluster randomized trial in the Republic of Belarus, mothers were recruited in 31 Belarussian maternity hospitals and one polyclinic. The intervention group was under promotion and support of a baby friendly breastfeeding initiative developed by the World Health Organization (WHO) and United Nations Children s Fund (UNICEF) (41). The controlled group comprised mothers from other maternity hospitals with their own practices and policies. The assistance of healthcare workers in initiating and maintaining breastfeeding resulted in prolonged breastfeeding and the proportion of exclusively breastfed children was 7- and 12-fold higher at 3 and 6 months, in the experimental sites than in the control sites respectively. The risk of developing atopic eczema up to 12 months of age was reduced by almost 50% in the 152 Alergologiainfo