WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA LUB ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ, PROWADZONYCH PRZEZ MIASTO ŁÓDŹ

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA LUB ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ, PROWADZONYCH PRZEZ MIASTO ŁÓDŹ * Pola zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe do wypełnienia w formularzu. DANE OSOBOWE KANDYDATA Imię * Drugie imię Nazwisko * PESEL * Data urodzenia * dzień miesiąc rok W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj, serię oraz numer innego dokumentu tożsamości: Adres zamieszkania kandydata Województwo * Ulica Powiat * Nr budynku * Nr lokalu Gmina * Kod pocztowy * Miejscowość * Poczta * DANE OSOBOWE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH Imię i nazwisko * Telefon Adres Województwo * Powiat * Gmina * Miejscowość * Ulica Nr budynku * Nr lokalu Kod pocztowy * Poczta * Rodzic / Opiekun prawny 1 Rodzic / Opiekun prawny 2 Adres zamieszkania DANE KONTOWE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH Strona 1 / 5

2 I. INFORMACJA O ZŁOŻENIU WNIOSKU O PRZYJĘCIE KANDYDATA. WYBRANE JEDNOSTKI (kolejność jednostek jest istotna w procesie rekrutacji) Lp. Nazwa jednostki Grupa II. INFORMACJA O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW OKREŚLONYCH W USTAWIE O SYSTEMIE OŚWIATY I ZAŁĄCZNIKACH DO WNIOSKU POTWIERDZAJĄCYCH ICH SPEŁ KRYTERIUM WRAZ Z DOKUMENTEM POTWIERDZAJĄCYM JEGO SPEŁ 1) Wielodzietność rodziny kandydata W celu potwierdzenia spełnienia kryterium należy złożyć oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata. Oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 2) pełnosprawność kandydata. potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności. 3) pełnosprawność jednego z rodziców kandydata. niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.). lub wyciąg z dokumentu. 4) pełnosprawność obojga rodziców kandydata. niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.). lub wyciąg z dokumentu. Strona 2 / 5

3 5) pełnosprawność rodzeństwa kandydata. W celu potwierdzenia należy złożyć orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, lub orzeczenie o rehabilitacji zawodowej (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.). 6) Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie. W celu potwierdzenia należy przedłożyć prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. Oświadczenie, o którym mowa w punkcie 6, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 7) Objęcie kandydata pieczą zastępczą. W celu potwierdzenia spełnienia kryterium należy złożyć dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z późn. zm.). Rodzina wielodzietna rodzina wychowująca troje i więcej dzieci. Osoba niepełnosprawna osoba posiadająca orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127. poz. 721, z późn. zm.). Samotne wychowywanie dziecka wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. Piecza zastępcza rodzina zastępcza (spokrewniona, niespokrewniona, niezawodowa, zawodowa, zawodowa pełniąca funkcję pogotowia rodzinnego, zawodowa specjalistyczna), rodzinny dom dziecka, placówka opiekuńczo wychowawcza, placówka opiekuńczo terapeutyczna, interwencyjny ośrodek preadopcyjny. Do wniosku dołączam dokumenty lub oświadczenia potwierdzające spełnianie kryteriów wymienionych w punktach... Strona 3 / 5

4 III. INFORMACJA O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW USTALONYCH PRZEZ DYREKTORA PRZEDSZKOLA / SZKOŁY W UZGODNIU Z ORGANEM PROWADZĄCYM KRYTERIUM 1 Rodzeństwo dziecka kontynuującego edukację w placówce pierwszego wyboru.(kryterium dotyczy przedszkola) Dziecko obojga rodziców pracujących lub studiujących w formie dziennych studiów stacjonarnych. (Kryterium dotyczy przedszkola) Dziecko zgłoszone na pobyt dłuższy niż godziny realizacji bezpłatnego nauczania, wychowania i opieki(kryterium dotyczy przedszkola) Dziecko uczęszczające do żłobka w roku rekrutacji.(kryterium dotyczy przedszkola) Dziecko objęte obowiązkiem rocznego przygotowania przedszkolnego.(kryterium dotyczy oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej) Dziecko, którego rodzeństwo kształci się w szkole podstawowej. (Kryterium dotyczy oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej) Dziecko obojga rodziców pracujących lub studiujących w formie dziennych studiów stacjonarnych. (Kryterium dotyczy oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej) Dziecko zmieniające przedszkole, z powodu miejsca zamieszkania.(kryterium dotyczy oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej) Dziecko wskazane przez rejonowego pracownika socjalnego zagrożone umieszczeniem w zastępczych formach opieki. (Kryterium dotyczy przedszkola i oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej) Dziecko zamieszkujące w odległości do 3 km od placówki. (Kryterium dotyczy przedszkola i oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej) 1 Kryteria, które dotyczą Kandydata należy zakreslić zgodnie z typem placówki, do której kandyduje dziecko. Zgodnie z art. 6 ustawy o systemie oświaty, spełnienie przez kandydata kryteriów określonych przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym jest potwierdzane oświadczeniami. Do wniosku dołączam stosowne oświadczenia potwierdzające spełnianie kryteriów. IV. INFORMACJE DODATKOWE INFORMACJE MOGĄCE MIEĆ ZNACZE PODCZAS POBYTU DZIECKA W ODDZIALE PRZEDSZKOLNYM 2 Stan zdrowia dziecka. Stosowana dieta. Rozwój psychofizyczny dziecka (szczególne zdolności i umiejętności dziecka szczególne potrzeby) 2 pole niewymagalne (rodzic decyduje czy i jakie informacje zamieszcza). Strona 4 / 5

5 WAŻNE Dane osobowe zbierane są w celu przeprowadzenia rekrutacji. Obowiązek podania danych wynika z art. 6 ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie systemu oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U z 2014 r. poz. 7), w związku z art. 20v, art. 20s, art. 20t ust. 1, 2 pkt 1, ust. 3, 5 10 i art. 20z ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.). Składający wniosek ma prawo kontroli przetwarzania danych, prawo dostepu do treści danych w nim zawartych i ich poprawiania. W myśl ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.) administratorem danych osobowych zawartych we wniosku jest dyrektor publicznego przedszkola, w którym zgłoszenie zostało złożone. Oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Łódź, dnia podpis matki / opiekunki prawnej Łódź, dnia podpis ojca / opiekuna prawnego Strona 5 / 5