FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA SZEŚCIOLETNIEGO DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO lub KLASY PIERWSZEJ W SZKOLE PODSTAWOWEJ rok szkolny 2011/2012

Transkrypt

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA SZEŚCIOLETGO DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO lub KLASY PIERWSZEJ W SZKOLE PODSTAWOWEJ rok szkolny 2011/2012 (dotyczy dzieci urodzonych w roku 2005) Elektroniczny system ewidencji podań dzieci sześcioletnich ubiegających się o przyjęcie do oddziałów przedszkolnych i klas pierwszych w szkołach podstawowych otwarty jest dla rodziców zgłaszających swoje dzieci w okresie od 9 marca 2011 r. do 27 marca 2011 r. Wypełniony formularz należy złożyć do 28 marca do godz w szkole wskazanej w pozycji nr 1 tzw. szkole pierwszego wyboru. Data złożenia formularza Godzina złożenia formularza DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL* Imiona* Data urodzenia* Nazwisko* Miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Województwo* Gmina* Kod pocztowy* Ulica* Powiat* Miejscowość* Dzielnica* Nr domu*/nr mieszkania DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Dodatkowe informacje o dziecku: Dziecko ma decyzję o odroczeniu obowiązku szkolnego WYBRANE PLACÓWKI I GRUPY REKRUTACYJNE* (kolejność grup rekrutacyjnych jest istotna w procesie rekrutacji) Strona 1

2 LP Placówka Grupa rekrutacyjna DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Opiekun (niepotrzebne skreślić) Jest rodzicem Jest opiekunem Nie udzielił informacji Nie żyje Nieznany prawnym Imiona* Nazwisko* ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Województwo* Gmina* Kod pocztowy* Powiat* Miejscowość* Ulica* Nr domu*/nr mieszkania DANE KONTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Telefon* Adres ** DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Opiekun (niepotrzebne skreślić) Jest rodzicem Jest opiekunem Nie udzielił informacji Nie żyje Nieznany prawnym Imiona* Nazwisko* Strona 2

3 ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Województwo* Gmina* Kod pocztowy* Powiat* Miejscowość* Ulica* Nr domu*/nr mieszkania DANE KONTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Telefon* Adres ** KRYTERIA PRZYJĘĆ (proszę zakreślić odpowiednio lub ) 1. 2 Dziecko zamieszkałe w dzielnicy, w której znajduje się wybrana szkoła 3 Dziecko, którego rodzeństwo uczęszcza do placówki pierwszego wyboru 2. 2 Dziecko zamieszkałe w dzielnicy, w której znajduje się wybrana szkoła 3. 2 Dziecko zamieszkałe w dzielnicy, w której znajduje się wybrana szkoła 4. Strona 3

4 2 Dziecko zamieszkałe w dzielnicy, w której znajduje się wybrana szkoła 5. 2 Dziecko zamieszkałe w dzielnicy, w której znajduje się wybrana szkoła 6. 2 Dziecko zamieszkałe w dzielnicy, w której znajduje się wybrana szkoła 7. 2 Dziecko zamieszkałe w dzielnicy, w której znajduje się wybrana szkoła 8. 2 Dziecko zamieszkałe w dzielnicy, w której znajduje się wybrana szkoła 9. 2 Dziecko zamieszkałe w dzielnicy, w której znajduje się wybrana szkoła 10. Strona 4

5 2 Dziecko zamieszkałe w dzielnicy, w której znajduje się wybrana szkoła * oznaczone pola wymagane** adres jest wykorzystywany do przesłania nowego hasła w przypadku zgubienia Dyrektor może poprosić o okazanie dokumentów w celu weryfikacji danych podanych w formularzu. Zobowiązuję się w okresie od 13 kwietnia 2011 r. od godz.15:00 do 18 kwietnia 2011 r. do godz pisemnie potwierdzić wolę zapisu dziecka do, do której dziecko zostało zakwalifikowane. W przypadku braku potwierdzenia wyrażam zgodę na wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do. Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych. Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym (podpis matki lub opiekuna prawnego) (podpis ojca lub opiekuna prawnego) Zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu w celu przyjęcia dziecka do w roku szkolnym 2011/2012. Administratorami danych są dyrektorzy szkół wskazanych w II części formularza. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie (podpis matki lub opiekuna prawnego) (podpis ojca lub opiekuna prawnego) Warszawa, dnia... Treść oświadczenia rodzica zapisującego dziecko sześcioletnie do klasy I Oświadczam, że moje dziecko... imię i nazwisko dziecka Strona 5

6 w roku szkolnym 2010/2011 jest/nie jest objęte wychowaniem przedszkolnym w... nazwa i adres przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej W przypadku, gdy dziecko nie korzystało z edukacji przedszkolnej w roku poprzedzającym rok szkolny, w którym ma rozpocząć naukę w szkole podstawowej, zobowiązuję się dostarczyć pozytywną opinię poradni psychologiczno-pedagogicznej o możliwości rozpoczęcia spełniania obowiązku szkolnego w klasie I (podpis matki lub opiekuna prawnego) (podpis ojca lub opiekuna prawnego) Strona 6

7 POTWIERDZE PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO SZKOŁY PROWADZONEJ PRZEZ MIASTO STOŁECZNE WARSZAWĘ Dyrektor... Pesel dziecka:... Imię:... Nazwisko:... potwierdza, że przyjął formularz zgłoszenia i wprowadził do elektronicznego systemu przyjmowania wniosków. Warszawa, dnia pieczątka i podpis dyrektora Strona 7