Nebulizacja. aspekty kliniczne. Dr n. med. Juliusz Bokiej. Serwis edukacyjny dla lekarzy. Sponsor monografii

Transkrypt

1 Nebulizacja aspekty kliniczne Dr n. med. Juliusz Bokiej Serwis edukacyjny dla lekarzy Sponsor monografii

2 Spis treści 1. Wstęp Nebulizacja Efektywność aerozoloterapii nebulizacji Docelowe grupy chorych dla nebulizacji Efektywność kliniczna nebulizacji dlaczego badania real-life sprzyjają nebulizacji? Wybór nebulizatora Piśmiennictwo

3 Wskazania do zastosowania nebulizacji (4) Choroby dolnych dróg oddechowych: Wstęp Miejsce aerozoloterapii w leczeniu schorzeń układu oddechowego Leczenie wielu schorzeń układu oddechowego bez aerozoloterapii wydaje się we współczesnej praktyce medycznej niemożliwe. Rozwój aerozoloterapii odbył się w dwóch kierunkach. Po pierwsze, wraz z rozwojem techniki, powstawały coraz to nowsze urządzenia wytwarzające coraz lepsze aerozole. Od parowych nebulizatorów, przez dyszowe i ultradźwiękowe z coraz to lepszymi i nowocześniejszymi głowicami, z możliwością ogrzania aerozolu, wprowadzenia wibracji, naładowania elektrostatycznego cząstek, itp. Pojawiły się równolegle ciśnieniowe inhalatorki pojedynczych dawek pmdi, zastępując ręczne rozpylacze. Z czasem wprowadzono dla ich lepszego zastosowania komory inhalacyjne - spacery. W urządzeniach tych nastąpiła zmiana nośnika dla leku i freon - chlorofluorokarbon (CFC) - zastąpiły hydrofluoroalkany (HFA). Alternatywą dla ciśnieniowych inhalatorów pojedynczych dawek stały się różnorodne urządzenia suchego proszku DPI (1). Po drugie, pojawiają się coraz nowsze cząsteczki leków przygotowane do miejscowego działania w błonie śluzowej drzewa oskrzelowego z lepszym profilem bezpieczeństwa. Miejsce nebulizacji w aerozoloterapii Nebulizacja jest jedną z technik aerozoloterapii. Jej wykorzystanie kliniczne jest obecnie bardzo zróżnicowane zarówno w krajach Europy, jak i poza nią. Zastosowanie tej formy podania aerozolu w Polsce jest bardzo rozpowszechnione i dotyczy głównie leczenia schorzeń obturacyjnych układu oddechowego, zwłaszcza u dzieci. Coraz częściej jednak nebulizacja wkracza w obszar leczenia dorosłych chorujących na astmę, POChP, mukowiscydozę, czy w przypadku wystąpienia zespołów dyskinetycznych (2,3). Astma Przewlekła obturacja z objawami płucnymi (POChP) Mukowiscydoza z objawami płucnymi Zapalenie oskrzeli nawracające i przewlekłe Zapalenie oskrzelików Rozstrzenie oskrzeli Zespół nieruchomych rzęsek Nawilżanie dróg oddechowych u chorych wentylowanych mechanicznie Choroby górnych dróg oddechowych: Przewlekły nieżyt nosa i gardła Zapalenie zatok przynosowych przewlekłe lub ostre Ostre zapalenie nagłośni; ostre zapalenie krtani; bakteryjne zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli (zespół krupu rekomendacje Europejskiej Agencji Leków [EMA]) Inne choroby, w których nebulizacja może być wskazana: Nadciśnienie płucne Zapalenie płuc u chorych z obniżoną odpornością Od wielu lat standardem wyposażenia poradni specjalistycznych, oddziałów chorób płuc jak i oddziałów ratunkowych jest obecność nebulizatorów. Cena nebulizatorów przestała być ograniczeniem dla ich dostępności, a trwałość i możliwość ciągłej pracy sprzyja ich zastosowaniu. Podobnie jak inne rodzaje aerozoloterapii, nebulizacja ma swoje zdecydowane zalety, jak i pewne ograniczenia. Podsumowując - aerozoloterapia to nowoczesna dziedzina wiedzy, doskonale wykorzystywana w praktyce klinicznej, której rozwój zaowocował lepszą skutecznością w leczeniu wielu schorzeń układu oddechowego oraz wzrostem bezpieczeństwa chorych. Nebulizacja stanowi integralną część aerozoloterapii. Jej znaczenie wzrasta zwłaszcza w praktyce klinicznej. Powstają monografie na poziomie zaleceń 4

4 Nebulizacja - aspekty kliniczne lub przewodników do nebulizacji. W Polsce w 2013 roku powstała praca pod redakcją prof. dr. hab. n. med. Michała Pirożyńskiego - Praktyczne aspekty nebulizacji - jest to pierwsze tak obszerne i tak szczegółowe opracowanie tematu (5). Nebulizacja Nebulizacja wiąże się z wytworzeniem aerozolu w nebulizatorze ultradźwiękowym, pneumatycznym (dyszowym) lub siateczkowym (MESH). Lek podany do nebulizatora zostaje rozproszony do postaci aerozolu i poprzez sprężone powietrze lub zmianę ciśnień wywołanych oddechem jest wprowadzany do układu oddechowego. mo cząsteczek mogących penetrować do dolnych dróg oddechowych. Budowa nebulizatorów coraz bardziej unowocześniana z początku opierała się o efekt Bernoulliego, zmodyfikowany przez Venturiego. Dalsze modyfikacje nebulizatorów dyszowych wiążą się głównie z opracowaniem możliwości lepszej aplikacji leku, ogrzaniem aerozolu (atomizacja cząsteczek leku w dyszy nebulizatora wiąże się z ochłodzeniem wytworzonej chmury), wprowadzeniem wibracji, ładunku lub dodatkowego ciśnienia (6, 7). zastawka aerozol lek Inhalatory ultradźwiękowe są wykorzystywane obecnie bardzo rzadko. Mają one bardzo dużą objętość martwą przez co dawka dostarczona ulega zbyt dużej redukcji. Wysoka energia użyta do wytworzenia aerozolu może być przyczyną degradacji cząsteczek niektórych leków. sprężone powietrze Inhalatory siateczkowe (MESH) być może będą przyszłością nebulizacji. Mają niewielką przestrzeń martwą i wytwarzają najbardziej monodyspersyjny aerozol z bardzo dużą wydajnością, skracając zdecydowanie czas inhalacji. Nebulizacja obecnie w głównej mierze opiera się o inhalatory pneumatyczne - dyszowe. Sprężone powietrze lub tlen podawane głównie przez sprężarki wytwarzają w głowicy nebulizatora aerozol. Nebulizatory dyszowe zapewniają przynajmniej 80% wid- dysza zasysająca lek łącznik KOMPRESOR Ryc.1. Schemat budowy nebulizatora. cząsteczki powyżej 8 mikrometrów GDO 5-8 mikrometrów duże oskrzela 2-5 mikrometrów drobne oskrzela poniżej 2 mikrometrów pęcherzyki, frakcja respirabilna Ryc. 2. Wielkość cząsteczek aerozolu a ich penetracja w drogach oddechowych. 5

5 Na nebulizację można patrzeć z różnych punktów widzenia. Inaczej rozpatrują ją fizycy, dla których istotne znaczenie będzie miało widmo aerozolu z odsetkiem cząsteczek MMAD (wartość średnicy aerodynamicznej wyznaczającej medianę rozkładu masowego) o odpowiedniej wielkości dla określonych obszarów układu oddechowego. Cząsteczki o wartości MMAD pomiędzy 2-6 mikrometra będą penetrowały dolne drogi oddechowe, aerozole o większym MMAD wykorzystywane są w leczeniu schorzeń laryngologicznych. Fizjolog zwróci uwagę na tor oddechowy oraz warunki czynności drzewa oskrzelowego zapewniające prawidłowy przepływ powietrza w czasie wdechu. Dlatego istotne znaczenie ma ocena szczytowego przepływu wdechowego PIF, pojemności życiowej VC i pojemności wdechowej IC. Dla prawidłowego przyjęcia aerozolu znaczenie będzie więc miał optymalny szczytowy przepływ wdechowy, przy prawidłowej pojemności wdechowej z możliwością zatrzymania oddechu na końcu wdechu, by pozwolić sedymentacji i dyfuzji na osadzenie cząsteczek inhalowanego leku na błonie śluzowej drzewa oskrzelowego (8). wydech PEF MEF 75 MEF 50 Klinicysta przede wszystkim oceni efekty kliniczne wprowadzonej interwencji medycznej, czyli poprawę stanu pacjenta: poziom duszności, wynik gazometrii, wartości wykonanej spirometrii, wykładniki stanu zapalnego, np.: skład komórek plwociny indukowanej czy poziom tlenku azotu w wydychanym powietrzu - w zależności od schorzenia i stosowanych leków. Również istotnym elementem ocenianym przez lekarza prowadzącego terapię jest występowanie działań niepożądanych (głównie zależnych od właściwości farmakokinetycznych leków i dawki) (9). Nie można zapomnieć również o chorym i jego spojrzeniu na nebulizację jako formę przyjęcia leku. Starsze dzieci i dorośli sami artykułują aprobatę lub zainteresowanie dla tej techniki aerozoloterapii. W przypadku małych dzieci, chorych geriatrycznych i osób niepełnosprawnych musimy podjąć trud obserwacji i oceny (10). Efektywność aerozoloterapii - nebulizacji Efektywność aerozoloterapii powinna być rozpatrywana szczegółowo i indywidualnie. Szczegółowo, ponieważ każde urządzenie ma swoją specyfikę; indywidualnie, ponieważ każdy chory stwarza różnego rodzaju bariery dla optymalizacji tej metody podania leku. Spróbujmy przeanalizować schemat opracowany przez Dean R Hess a (11). wdech przepływ FEV 1 FVC FIV 1 PIF MEF 25 objętość/pojemność Ryc. 3. Schemat ukazujący objętości i pojemności oznaczane podczas badania spirometrycznego. Schemat ten zaproponowany został dla zastosowania urządzenia podającego aerozol w astmie, ale można go interpretować szeroko do wszystkich schorzeń układu oddechowego, w których stosuje się tę metodę podania leku. Dawka wprowadzona do inhalatora nigdy nie jest równa dawce uwolnionej. Zasada ta dotyczy zarówno inhalatorów ciśnieniowych, proszkowych, jak i nebulizatorów. W przypadku nebulizacji w nebulizatorze zawsze pozostaje pewna część dawki, która nie została rozproszona przez głowicę. Stąd wydajność urządzenia to w pewnym stopniu różnica pomiędzy dawką wprowadzoną do nebulizatora, a uwolnioną - czyli mierzoną na poziomie ujścia ustnika. Aby rozpa- 6

6 dawka wprowadzona dawka uwolniona podany aerozol depozycja płucna wydajność urządzenia możliwości oddechowe pacjenta właściwości nośnika dawka leku wprowadzonego możliwości uwolnienia wydajność systemu efektywność terapeutyczna Ryc. 4. Efekywność terapeutyczna nebulizacji (11). trywać wydajność systemu należy pamiętać, iż jego istotną składową jest chory ze swoimi ograniczeniami. Stąd właściwości nośnika, jak i możliwości oddechowe inhalującego decydują o wydajności uwolnienia. W inhalatorach ciśnieniowych podstawą gazu nośnikowego jest obecnie hydrofluoroalkan (HFA) najczęściej jest to mieszanina kilku gazów łącznie z substancjami smarującymi urządzenia uwalniające aerozol w dyszy inhalatorka. W inhalatorach proszkowych jako gaz nośnikowy wykorzystywane jest powietrze, wpadające przez dysze wpustowe i porywające drobiny proszku w celu wytworzenia aerozolu proszkowego. Każde z urządzeń ma swoje charakterystyczne i specyficzne patenty, a ich zadaniem jest stworzenie aerozolu o jak najlepszych parametrach. Podobnie w nebulizatorach wykorzystywane jest sprężone powietrze (przez odpowiednio wydajną sprężarkę) lub tlen. Sprawność każdego urządzenia jest zaprogramowana niejako technicznie i przy spełnieniu optymalnych warunków przyjęcia przez chorego zapewnia gwarantowaną dawkę oraz depozycję w układzie oddechowym. Każdy chory musi niejako sprostać warunkom urządzenia, które zostało mu zaordynowane przez lekarza. Dopiero wtedy możemy mówić o optymalnej wydolności systemu, który jest częścią składową wpływającą ostatecznie na efektywność kliniczną. Istotne znaczenie mają właściwości farmakokinetyczne leku, który podawany jest w postaci aerozolu, jak i poziom jego dystrybucji i depozycji w układzie oddechowym. Te składniki mają istotny wpływ na poziom efektywności terapeutycznej. Aerozoloterapia wymaga zaangażowania zarówno ze strony chorego, jak i lekarza (terapeuty). Co więcej, im bardziej skomplikowany system inhalacyjny, tym większa możliwość popełnienia błędów (12). A zadaniem lekarza jest stała edukacja oraz kontroling. Nebulizacja wydaje się na tle innych technik przyjęcia aerozolu najprostszą, a jednocześnie skuteczną metodą podania leku. I głównie z tego powodu jest dedykowana chorym, którym najtrudniej wprowadzić aerozol do układu oddechowego, czyli dzieciom do lat 5, chorym geriatrycznym, chorym niepełnosprawnym psychicznie i ruchowo. Nebulizacja jest korzystna u pacjentów, u których poziom techniki - sprawności przyjęcia aerozolu za pomocą innych technik - spadł na tyle nisko, że skuteczność leczenia jest niewystarczająca i następuje brak kontroli choroby - mimo stałego przyjmowania leków (13). Wielokrotnie wprowadzenie u nich nebulizacji poprawia kontrolę leczenia. Depozycja płucna to często hasło klucz używane w porównywaniu różnych technik podawania leków wziewnie (14). Każdy nowy inhalator szczyci się swoim wynikiem depozycji. Niestety często takie podejście do tematu powoduje podejmowanie błędnych decyzji terapeutycznych. Wyniki meta-analiz porównujących efektywność kliniczną przy stosowaniu beta2-mimetyków lub glikokortykosteroidów wziewnych przez pmdi i w nebulizacji nie wykazują przewagi jednego systemu nad drugim, a przecież depozycja płucna nebulizacji jest niższa od depozycji pmdi połączonego z komorą inhalacyjną (15). 7

7 Jak widać w praktyce klinicznej wiedza o dystrybucji jak i depozycji jest ważna, natomiast zgodnie z sugestią ryc. 4. Dean R. Hess a dawka leku wprowadzonego decyduje o efektywności klinicznej, zwłaszcza w leczeniu przewlekłym. Należy pamiętać, iż w leczeniu przewlekłym lek z czasem jest transportowany biernie z miejsc o wyższym stężeniu do miejsc o niższym stężeniu, aż zostanie wypłukany przez krążenie poza układ oddechowy. Dlatego mimo różnicy w depozycji płucnej wykorzystanie nebulizacji jako metody prostej, nie wymagającej określonej techniki przyjęcia aerozolu, niejako intuicyjnej, daje dobre wyniki w klinice schorzeń układu oddechowego. Obserwujemy to zarówno w leczeniu stanów ostrych, w leczeniu zaostrzeń oraz chorób przewlekłych (16). Docelowe grupy chorych dla nebulizacji w porównaniu z nebulizacją, gdzie nie jest wymagane ani niezwykle precyzyjne uszczelnienie, ani odpowiednia technika oddechu. A czas nebulizacji - kilka minut sprzyja pewnej adaptacji dziecka do nowych warunków oddychania i wyrównania oddechu. Uwzględniając niestandardowe cykle oddechowe, małe przepływy wdechowo-wydechowe, stałą produkcję aerozolu, stosowanie masek ustno- nosowych, znaczną kinetykę dziecka w trakcie nebulizacji warto pamiętać, że w tej grupie wiekowej tzw. dawka leku utracona może być duża i należy ją uwzględnić, kalkulując dawkę terapeutyczną. Ogólną zasadą nebulizacji jest stosowanie dawek wysokich. dawka podana do nebulizatora Dzieci do 5. roku życia Noworodki, niemowlęta i dzieci do 5. roku życia to pierwsza grupa docelowa chorych, u których nebulizacja może i/lub powinna być wykorzystywana. Aerozoloterapia w tej grupie chorych jest szczególnie trudna. DAWKA LEKU dawka uwolniona z nebulizatora dawka docierająca do chorego CZAS NEBULIZACJI dawka docierająca do narządu docelowego Cykle oddechowe o niskim przepływie wdechowym i wydechowym zrywane okresowymi napadami płaczu, krzyku, nie stwarzają dobrych warunków przyjęcia dawki leku. Im bardziej skomplikowany czy też wymagający system, tym gorsze efekty. Niemowlęta i małe dzieci bardzo często reagują płaczem i krzykiem już na samą sytuację stresową, jaką jest choroba, zmiana otoczenia na szpitalne, wizyta osoby obcej - pielęgniarki, lekarza, itp. Samo założenie maski ustno-nosowej wywołuje u większości dzieci (75%) płacz i wstrzymanie oddechu, natomiast u dzieci śpiących wybudzenie (17). Dlatego pmdi i komora inhalacyjna, wymagające bardzo dokładnego uszczelnienia maski przy inhalacji (nawet niewielkie rozszczelnienie to strata znacznej części dawki) oraz energicznego podjęcia wdechu zaraz po uwolnieniu leku do komory inhalacyjnej (80% dawki powinna być zainhalowana w pierwszym wdechu w pierwszej sekundzie po uwolnieniu), wydają się być mniej sprzyjającą techniką Ryc. 5. Rozkład dawek podczas zabiegu nebulizacji. Pacjenci geriatryczni To duża grupa chorych cierpiących na POChP, zespół nakładania (POChP i astma), przewlekłe zapalenie oskrzeli lub rozstrzenie oskrzeli. U wielu z nich w różnym stopniu współistnieją objawy demencji, zmian organicznych w OUN, choroba Alzheimera, choroba Parkinsona. Jest to często powodem utraty posiadanych zdolności przyjmowania leków wziewnych z pmdi, czy też proszkowych z DPI. W tej grupie trudno jest wprowadzić nowe techniki inhalacyjne przy często niskiej percepcji lub trudnościach w zapamiętywaniu. Dlatego nebulizacja jako najprostsza forma podania aerozolu może się u tych chorych sprawdzać bardzo dobrze (18). Istotne praktyczne znaczenie ma stosowanie ustnika zamiast maski ustno-nosowej. Zdecydowanie poprawia to efekty kliniczne poprzez zwiększenie depozycji płucnej i dawki leku wprowadzonego (19). 8

8 Inne grupy pacjentów Ponadto nebulizacja może być ze względu na swoje właściwości z powodzeniem stosowana u chorych: niepełnosprawnych fizycznie - nebulizacja jest dla nich najprostszą metodą przygotowania leku i przyjęcia go, niepełnosprawnych umysłowo - zabieg nebulizacji nie wymaga od nich potrzeby rozumienia, wytrenowania, koordynacji, skomplikowanego mechanizmu ładowania dawki, z zaburzeniami koordynacji ruchowej, którzy nie potrafią wykonać wdechu z wytworzeniem istotnego szczytowego przepływu wdechowego PIF, innych chorych, którzy wykażą aprobatę i chęć stosowania właśnie tej techniki jako preferowanej. Efektywność kliniczna nebulizacji dlaczego badania real-life sprzyjają nebulizacji? Wyniki dobrych badań klinicznych opartych o GMP dostarczają nam pewnych, wiarygodnych i obiektywnych wyników, dzięki którym nastąpiła tak istotna poprawa opieki zdrowotnej w wielu schorzeniach. Chorzy uczestniczący w tych badaniach muszą spełniać określone kryteria. Wielokrotnie nie są one możliwe do spełnienia u chorych codziennie zgłaszających się do poradni, czy szpitala. Chorzy w badaniach klinicznych są wyselekcjonowani. Chorzy przy biurku lekarza w poradni lub łóżku szpitalnym to grupa nieselekcjonowana. Stąd niejednokrotnie rozbieżności pomiędzy tzw. badaniami real-life, a badaniami randomizowanymi, zaślepionymi, kontrolowanymi placebo. Dla części badań łatwo określić punkty końcowe, które mogą być obiektywne i jasne, np. efekt bronchodilatacji po beta2-mimetyku w zależności od zastosowanej techniki inhalacyjnej, czy spadek zaostrzeń w wyniku leczenia tym samym lekiem przeciwzapalnym podawanym z różnych urządzeń do inhalacji. W badaniach real-life im prostsza technika, im rzadsze podawanie leku, tym lepsze efekty. Dlatego nebulizacja, jako metoda prosta i niejako intuicyjna, doskonale nadaje się do leczenia chorych z różnych grup wiekowych, ale zwłaszcza do leczenia grup chorych wymagających (dzieci, chorzy geriatryczni, chorzy niewspółpracujący, chorzy upośledzeni psychicznie lub ruchowo, itp.). Wybór nebulizatora W przypadku wyboru nebulizacji jako metody podawania leków warto zastanowić się nad rekomendacją odpowiedniego urządzenia do przeprowadzenia zabiegu. Jaki powinien być idealny nebulizator? Idealny nebulizator powinien łączyć w sobie powtarzalność wytwarzania małych cząstek aerozolu, intuicyjność obsługi oraz łatwość czyszczenia i dezynfekcji. Nowoczesne nebulizatory to urządzenia generujące wysokiej jakości aerozol. Niska średnica generowanych cząstek leku (MMAD = 3 µm) umożliwia ich dotarcie do odległych miejsc dolnych dróg oddechowych. Ponadto nowoczesne nebulizatory posiadają szereg udogodnień zwiększających efektywność zabiegu oraz komfort jego wykonywania. Jedną z technologii znacznie wpływających na skuteczność zabiegu jest technologia wirtualnych zaworów - V.V.T. Pozwala ona na znaczne ograniczenia strat leków, a także ułatwia czyszczenie nebulizatora. Nebulizatory pneumatyczne firmy OMRON posiadające technologię V.V.T. (model C801, C801 KD, C28P) są wykonane z łatwego w czyszczeniu polipropylenu bez wykorzystania zaworów silikonowych, powszechnie stosowanych w konwencjonalnych nebulizatorach. Ponadto nowoczesne inhalatory wyposażone są w liczne akcesoria dodatkowe, dzięki którym urządzenia te łatwo dopasować do potrzeb różnych pacjentów (np. maseczki dla niemowląt, dzieci oraz dorosłych, ustnik, końcówka do nosa, wymienne filtry powietrza, torba do przechowywania i transportu). Niezwykle ważną cechą wpływającą na komfort chorego podczas zabiegu jest głośność urządzenia. Warto rekomendować nebulizatory o niskim poziomie hałasu (np db), tak aby podczas zabiegu pacjent mógł komfortowo oglądać telewizję lub czytać książkę. Aby ułatwić korzystanie pacjentowi z inhalatora warto wybrać urządzenie łatwe w obsłudze oraz konserwacji, posiadające solidną konstrukcję przy niskiej masie, co ułatwia codzienne wykorzystanie i transport inhalatora. 9

9 Piśmiennictwo: 1. Bisgard H., O Callaghan C., Smaldone G.: Drug Delivery to the lung. New York, Marcel Dekker, Inc., 2002, Everard M.L.: Inhalation therapy for infants. Aerosol Delivery and Asthma Therapy. 2003, 55, Geller D.E.: Choosing a nebulizer for cystis fibrosis applications Curr. Opin. Pulm. Med. 997, 3, Amirav I., Newhouse M.T.: Delivery of aerosols to children with MDI and holding chambers (MHC) is critically dependent on the facemask seal Am J Res Crit Care Med 1999; 159: A Rabell-Santacana V. et all.: Inhaled drug use in elderly patients and limitations in assotiations with geriatric assessment scores. Arch. Bronconeumol 2008, 44(10): Everard M.L., Hardy J.G., Milner A.D.: Comparison of nebulizedaerosol deposition in the lungs of healthy adults following oral and nasal inhalation. Thorax 1993; 48: Emeryk A. et al. Nebulizacja: czym, jak, dla kogo, kiedy? Polski Konsensus Nebulizacyjny Medycyna Praktyczna: Pneumonologia WS 2013/01 5. Pirożyński M.: Praktyczne aspekty nebulizacji. 2013, alfa-medica press ISBN Dhand R.: Nebulizers that use a vibrating mesh or plate multiple apertures to generate aerosol. Respir Care 2002; 47: Rau J.L., Ari A.: Performance comparison of nebulizer designs: constant-output, breath-enhanced and dosimetric. Respir Care 2004; 49: Nikander K., Denyer J., Smitrh N.: Breathing patterns and aerosol delivery: Impact of regulary human breathing patterns and sine and square weveforms on rate of delivery. J Aerosol Med 2001; 3: Bokiej J.: Zaostrzenia w astmie oskrzelowej u małych dzieci. Postępy Nauk Medycznych 2008, t XXI, nr 9, Milgrom H., Bender B., Ackerson L.: Noncompliance and treatment failure in children with asthma. J Allergy Clin Immunol 1996; 98: Hess R.D: Aerosol Delivery Devices in the Treatment of Asthma. Respir Care. 2008, Jun; 53(6), Bokiej J., Wygnański M., Stanisz J.: Ocena umiejętności przyswojenia inhalacji proszkowych u dzieci. Acta Pneuonologica et Allergologica Pediatrica Boe J., Dennis J.H., O Driscoll B.R.: ERS Nebulizer Guidelines: clinical aspects. Eru Respir Rev 2000, 10:76, Levis R.A., Fleming J.S.: Fractional deposition from a jet nebuliser: howit differs a metered dose inhaler. Br J Dis Chest 1985; 79: Cates C.J., Crilly J.A., Rowe B.H.: Holding chambers ( spacers ) versus nebulisaers for betaagonisttreatment od acute asthma. The Cochrane Collaboration. The Cochrane Library 2006; CD pub McLaughlin T, Leibman Ch., Patel P., Camargo C.A.: Risc of recurrent emmergency department visit or hospitalisations in children with asthma receiving nebulized budesonid inhalation suspension compared with other asthma medication. Curr Med Res Opin 2007; (23)6:

10 bezpieczna nebulizacja dla dzieci Gwarancja najwyższej jakości i nowoczesnych rozwiązań INHALATORY PNEUMATYCZNE WYRÓŻNIAJĄ: Technologia V.V.T., która poprzez ograniczenie strat leku zwiększa wydajność nebulizacji Wielkość generowanych cząstek leków MMAD 3µm Energooszczędność urządzeń Niski poziom dźwięku podczas zabiegu Łatwa i prosta obsługa oraz konserwacja Atrakcyjne wzornictwo, solidna konstrukcja i niska masa Szeroka gama akcesoriów