Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Międzyrzeczu, ul. Przemysłowa 2, Międzyrzecz W N I O S E K

Transkrypt

1 data wpływu do PCPR Nr akt: PCPR.ON.511 nr wniosku: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Międzyrzeczu, ul. Przemysłowa 2, Międzyrzecz W N I O S E K O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych kosztów likwidacji barier architektonicznych 1. Dane wnioskodawcy: Imię i nazwisko:..... Nr PESEL:.. Seria i nr dowodu osobistego: Adres zamieszkania:... (ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość) Tel: Imię i nazwisko opiekuna prawnego 2. Rodzaj niepełnosprawności (proszę wstawić X we właściwej rubryce): 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy 5. deficyt umysłowy (upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia 1

2 Czy Wnioskodawca korzysta?: 1) z przedmiotów ortopedycznych (wymienić jakich):... 2) ze sprzętu rehabilitacyjnego (wymienić jakiego) Informacje o osobach zamieszkujących z Wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne): Lp. Imię i nazwisko Pokrewieństwo Wiek stopień niepełnosprawności /grupa inwalidzka Niepełnosprawność rodzaj niepełnosprawności 4. P r z e d m i o t d o f i n ansowania.. 5. Miejsce realizacji zadania 6. Cel dofinansowania... 2

3 7. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania: 8. Informacja o nakładach dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek. (UWAGA! Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem dofinansowania i podpisaniem stosownej umowy o dofinansowanie). Czy Wnioskodawca poniósł dotychczas nakłady finansowe na realizację wnioskowanego zadania? TAK NIE Jeżeli tak prosimy wymienić wykonane prace i podać wartość poniesionych nakładów Ogólna wartość dotychczas poniesionych nakładów w złotych Źródła finansowania Udokumentowana informacja o innych źródłach dofinansowania: 10. Informacja o kwotach przyznanych wcześniej ze środków PFRON z określeniem numeru zawartej umowy, celu i daty przyznania dofinansowania oraz stanu rozliczenia: 3

4 11. Przewidywany koszt realizacji zadania (proszę wymienić zakres robót/zakupów oraz podać orientacyjny koszt) Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON (do 95%): Cyframi: Słownie złotych: Imię i nazwisko, adres i numer rachunku bankowego: 4

5 Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach: Ja, niżej podpisany/a/ świadom/a/ odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy zgodnie z art Kodeksu Karnego oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił:...zł słownie Oświadczam, że pozostaję w gospodarstwie domowym : (zaznaczyć X we właściwym miejscu) składającym się z...osób samotnie Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych PCPR dla potrzeb niezbędnych w czasie realizacji dofinansowania osób niepełnosprawnych, zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U poz 1182 z póź. zm.). data czytelny podpis wnioskodawcy DO WNIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ: 1. Kopię aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne, a w przypadku osób do 16 roku życia orzeczenie o niepełnosprawności. 2. Aktualne zaświadczenie lekarskie zawierające dokładną informację o rodzaju niepełnosprawności i o wynikających z niego potrzebach w zakresie likwidacji barier architektonicznych. 3. Udokumentowaną podstawę prawną zamieszkania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych (jeżeli własności to wyciąg z księgi wieczystej, np. elektronicznej, dostęp przez stronę w pozostałych przypadkach umowa najmu, poświadczenie zameldowania na stałe, oświadczenie o stałym zamieszkiwaniu w danym lokalu). 4. Oświadczenie wnioskodawcy o posiadaniu środków finansowanych na wkład własny. Zgodę właściciela budynku w koniecznych przypadkach dnia... 5

6 (imię i nazwisko)... (adres zamieszkania)... OŚWIADCZENIE 1. Oświadczam, że zostałem/łam poinformowany/a o zasadach dofinansowania i rozliczenia środków PFRON przyznanych na likwidację barier architektonicznych oraz że dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy. 2. Oświadczam, że posiadam własne środki finansowe w kwocie co najmniej 5% kosztów przedsięwzięcia.... (podpis wnioskodawcy) 6

7 /imię i nazwisko/ /adres zamieszkania/ /adres zamieszkania c.d./ /PESEL/ OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że jestem właścicielem budynku/mieszkania przy ul..... i wyrażam zgodę na likwidację w nim barier architektonicznych... /miejscowość i data/.. /czytelny podpis/ 7

8 ... Dnia... Stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA (Załącznik do wniosku osoby ubiegającej się o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych) (prosimy wypełnić czytelnie i w języku polskim) 1. Imię i nazwisko Adres zamieszkania PESEL Rodzaj niepełnosprawności (schorzenie) I. Czy niepełnosprawność pacjenta powoduje trudności w poruszaniu się - TAK - NIE (właściwym polu należy wstawić X) Jeżeli tak, prosimy opisać, na czym polegają ograniczenia w poruszaniu się pacjenta II. Stopień samodzielności pacjenta 1. Zdolność zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych (spożywanie posiłków, toaleta, ubiór): Należy wskazać wyłącznie jedną odpowiedź Pieczątka i podpis lekarza 1. Wymaga całkowitej obsługi i pielęgnacji przez opiekuna 2. Z pomocą osoby drugiej 3. Samodzielnie VERTE 8

9 2. Ocena sprawności ruchowej wnioskodawcy: opiekuna Należy wskazać wyłącznie jedną odpowiedź 1. Leżąca/porusza się na wózku inwalidzkim tylko przy pomocy Pieczątka i podpis lekarza 2. Porusza się na wózku inwalidzkim samodzielnie/ osoba niewidoma 3. Porusza się na wózku inwalidzkim okresowo 4. Porusza się stale przy pomocy balkonika, podpórki, kul / osoba niedowidząca 5. Porusza się okresowo przy pomocy kul, laski, z asystentem 6. Porusza się samodzielnie... pieczątka i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie Uwaga: Wszelkie informacje w zaświadczeniu wypełnia lekarz. Zaświadczenia z dopiskami innych osób niż lekarz wystawiający zaświadczenie nie będą honorowane. 9