Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Międzyrzeczu, ul. Przemysłowa 2, Międzyrzecz W N I O S E K

Transkrypt

1 data wpływu do PCPR Nr akt: PCPR.ON.704 nr wniosku: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Międzyrzeczu, ul. Przemysłowa 2, Międzyrzecz W N I O S E K O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych kosztów likwidacji barier technicznych 1. Dane wnioskodawcy: Imię i nazwisko:..... Nr PESEL:.. Seria i nr dowodu osobistego: Adres zamieszkania:... (ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość) Tel: 2. Dane personalne osoby składającej wniosek w imieniu wnioskodawcy: (we właściwym polu należy wstawić znak X ) Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego) Opiekun prawny (dla osoby ubezwłasnowolnionej) Pełnomocnik wnioskodawcy (na podstawie pisemnego Pełnomocnictwa) Imię i nazwisko:... Nr PESEL:.. DO seria i nr:.... wydany w dniu przez.. Adres zamieszkania:.... Ustanowiony opiekunem/pełnomocnikiem: Postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia.. sygnatura akt: Na mocy pisemnego pełnomocnictwa z dnia: 3. Przedmiot dofinansowania.. 4. Miejsce realizacji zadania 1

2 5. Cel dofinansowania (uzasadnienie konieczności likwidacji bariery technicznej, w jaki sposób zostanie ona zlikwidowana przy pomocy wnioskowanego sprzętu, jak przyczyni się do osiągnięcia przez osobę niepełnosprawną możliwie najwyższego poziomu jej funkcjonowania, jakości życia i integracji społecznej): Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania:. 7. Informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania:. 8. Udokumentowana informacja o innych źródłach dofinansowania: 9. Informacja o kwotach przyznanych wcześniej ze środków PFRON z określeniem numeru zawartej umowy, celu i daty przyznania dofinansowania oraz stanu rozliczenia: Przewidywany koszt realizacji zadania (proszę wymienić rodzaj urządzenia, sprzętu oraz podać orientacyjny koszt). 11. Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON (do 95% całości kosztów) 12. Imię i nazwisko, adres i numer rachunku bankowego: 2

3 Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach: Ja, niżej podpisany/a/ świadom/a/ odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy zgodnie z art Kodeksu Karnego oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił:...zł słownie Oświadczam, że pozostaję w gospodarstwie domowym : (zaznaczyć X we właściwym miejscu) składającym się z...osób, w tym niepełnosprawnych osób samotnie Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych: Zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO) (Dz. Urz. UE L 119 z ) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w niniejszym wniosku i w celu w min określonym. Klauzula : Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r. (RODO) (Dz. Urz. UE L 119 z ) informujemy: -Administratorem Państwa danych osobowych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Międzyrzeczu, ul. Przemysłowa 2, Międzyrzecz, pcpr@powiat-miedzyrzecki.pl -Jeśli mają Państwo pytania dotyczące sposobu i zakresu przetwarzania danych osobowych możecie Państwo skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych: kontakt listowny na adres Administratora lub iod@itmediagroup.pl -Administrator danych osobowych przetwarza Pani/Pana dane osobowe na podstawie obowiązujących przepisów prawa oraz na podstawie udzielonej zgody, zgodnie z 6 ust. 1 lit. a) i lit. c) RODO. -Państwa dane osobowe przetwarzane są w celu wypełnienia obowiązków prawnych; wyłącznie w zakresie i celu określonym w powyższym wniosku. -W związku z przetwarzaniem danych osobowych w celach o których mowa powyżej odbiorcami Państwa danych osobowych mogą być: organy i podmioty uprawnione w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów obowiązującego prawa; inne podmioty, które na podstawie podpisanych stosownych umów przetwarzają dane osobowe na zlecenie Administratora. -Państwa dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów określonych powyżej, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy obowiązującego prawa. -W związku z przetwarzaniem danych osobowych przysługują Państwu następujące uprawnienia: prawo dostępu, w tym prawo do uzyskania kopii; prawo do żądania poprawiania, sprostowania; prawo do żądania usunięcia danych osobowych w przypadkach przewidzianych prawem; prawo do żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych; prawo do przenoszenia danych; prawo sprzeciwu wobec przetwarzania danych. -W przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu danych osobowych, przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego w sprawach ochrony danych osobowych. -Podanie przez Państwa danych osobowych jest warunkiem złożenia i rozpatrzenia składanego wniosku. Wniosek bez podanych danych osobowych nie zostanie rozpatrzony. -Państwa dane mogą być przetwarzane w sposób zautomatyzowany, nie będą profilowane, nie będą przekazywane do państwa trzeciego, ani udostępniane organizacjom międzynarodowym. data czytelny podpis wnioskodawcy 3

4 DO WNIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ: 1. Kopię aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne, a w przypadku osób do 16 roku życia orzeczenie o niepełnosprawności. 2. Aktualne zaświadczenie lekarskie zawierające dokładną informację o rodzaju niepełnosprawności i o wynikających z niego potrzebach w zakresie likwidacji barier technicznych. 3. Oświadczenie wnioskodawcy o posiadaniu środków finansowanych w wysokości 5 % przewidywanego kosztu likwidacji barier technicznych. 4. Ofertę cenową na zakup wnioskowanego przedmiotu, sprzętu, urządzenia, itd. 4

5 ... (imię i nazwisko). dnia (adres zamieszkania)... OŚWIADCZENIE 1. Oświadczam, że zostałem/łam poinformowany/a o zasadach dofinansowania i rozliczenia środków PFRON przyznanych na likwidację barier technicznych oraz że dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy. 2. Oświadczam, że posiadam własne środki finansowe w kwocie co najmniej 5% kosztów przedsięwzięcia.... (podpis wnioskodawcy) 5

6 ... Dnia... Stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA (Załącznik do wniosku osoby ubiegającej się o dofinansowanie likwidacji barier technicznych) (prosimy wypełnić czytelnie i w języku polskim) 1. Imię i nazwisko Adres zamieszkania PESEL Rodzaj niepełnosprawności (schorzenie) I. Prosimy wymienić urządzenie /sprzęt, którego zakup umożliwi lub znacznie ułatwi pacjentowi wykonywanie podstawowych, codziennych czynności lub samodzielną egzystencję i. II. Stopień samodzielności pacjenta 1. Zdolność zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych (spożywanie posiłków, toaleta, ubiór): Należy wskazać wyłącznie jedną odpowiedź Pieczątka i podpis lekarza 1. Wymaga całkowitej obsługi i pielęgnacji przez opiekuna 2. Z pomocą osoby drugiej 3. Samodzielnie VERTE 6

7 2. Ocena sprawności ruchowej wnioskodawcy: Należy wskazać wyłącznie jedną odpowiedź Pieczątka i podpis lekarza 1. Leżąca/ porusza się na wózku inwalidzkim tylko przy pomocy opiekuna/ głuchoniewidoma 2. Porusza się na wózku inwalidzkim samodzielnie/ osoba niewidoma/ osoba głuchoniema lub głucha 3. Porusza się na wózku inwalidzkim okresowo 4. Porusza się stale przy pomocy balkonika, podpórki, kul / osoba niedowidząca/ osoba niedosłysząca 5. Porusza się okresowo przy pomocy kul, laski, z asystentem 6. Porusza się samodzielnie... pieczątka i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie Uwaga: Wszelkie informacje w zaświadczeniu wypełnia lekarz. Zaświadczenia z dopiskami innych osób niż lekarz wystawiający zaświadczenie nie będą honorowane. 7