II. Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekuna prawnego lub pełnomocnika: 1. Imię i nazwisko...

Transkrypt

1 Nr wniosku... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Kościuszki Drezdenko WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do likwidacji barier technicznych CZĘŚĆ A: INFORMACJE O WNIOSKODAWCY I. Dane Wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko. 2. Adres zamieszkania.. 3. PESEL NIP 4. Dowód osobisty: seria nr 5. Nr telefonu Nazwa banku i numer konta... II. Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekuna prawnego lub pełnomocnika: 1. Imię i nazwisko Adres zamieszkania... 3.PESEL NIP. 4. Dowód osobisty: seria nr Ustanowiony opiekunem/pełnomocnikiem. postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia..sygn. Akt / na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez notariusza z dnia repet. Nr 1

2 CZĘŚĆ B: INFORMACJE O PRZEDMIOCIE WNIOSKU 1. Przedmiot dofinansowania 2. Cel dofinansowania 3. Uzasadnienie wniosku 4. Miejsce likwidacji barier 5. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji 6. Informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek, wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania 7. Kosztorys przedsięwzięcia Przewidywany koszt ogólny przedsięwzięcia:. Posiadane środki własne.. Środki pozyskane z innych źródeł a niżeli PFRON Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków funduszu zł, słownie

3 8. Wykaz planowanych zakupów w celu likwidacji barier w kolejności od najważniejszego dla Wnioskodawcy CZĘŚĆ C: OŚWIADCZENIA 1. Informacja o dotychczas przyznanych środkach PFRON Lp. Data przyznania dofinansowania Numer umowy Cel Kwota stan rozliczenia 2. Oświadczam, że nie mam/mam zaległości wobec PFRON oraz, że nie byłem (am)/byłem (am) w ciągu trzech lat przed dniem złożenia wniosku, stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. 3. Oświadczam, iż w ciągu trzech lat przed złożeniem niniejszego wniosku nie uzyskałem (am) dofinansowania ze środków PFRON na likwidacje barier technicznych lub barier w komunikowaniu się.

4 4. Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wyniósł.zł Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi 5. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. ( Zgodnie z art k.k., kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat.) 6. Oświadczam, iż posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w kosztach zadania. 7. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Drezdenku, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych.... (podpis Wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego/ opiekuna prawnego/ pełnomocnika 2 ) Załączniki wymagane do wniosku: 1. Kopia orzeczenia lub kopia wypisu z treści orzeczenia, o którym mowa w art. 1, art. 5 pkt. 1a lub art. 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t. j. z 2008r. Dz. U. Nr 14, poz. 92 ze zm.), a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust. 3 ustawy, kopia orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydana przed 1 stycznia 1998r. 2. Aktualne zaświadczenie lekarskie o rodzaju niepełnosprawności (potwierdzające trudności w poruszaniu się) druk w załączeniu, 3. Orzeczenie o niepełnosprawności osób zamieszkałych wspólnie z wnioskodawcą, 4. Dokument poświadczający informację o innych niż środki PFRON i środki własne źródłach finansowania zadania w niezbędnych przypadkach. 5. Pełnomocnictwo notarialne lub postanowienie Sądu o ustanowieniu opieki prawnej (w koniecznych przypadkach) 2 Niepotrzebne skreślić

5 data stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA Wydane dla potrzeb PCPR (prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim) Imię i nazwisko pacjenta... Data urodzenia Rozpoznanie choroby zasadniczej 2. Opis rodzaju schorzenia będącego przyczyną orzeczenia niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Uszkodzenia innych narządów i układów oraz choroby współistniejące Używane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny, ewentualne potrzeby w tym zakresie 5. Niepełnosprawność pacjenta dotyczy (zakreślić właściwe): narząd ruchu, w zakresie... brak obu kończyn górnych znaczny niedowład obu kończyn górnych jednoczesna dysfunkcja kończyny dolnej i górnej jednoczesna dysfunkcja co najmniej jednej kończyny górnej i kończyn dolnych jednoczesnej dysfunkcji kończyn górnych i dolnych dysfunkcja narządów wzroku dysfunkcja narządów słuchu dysfunkcja narządów mowy deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia inne schorzenia (jakie?) podpis i pieczątka lekarza wystawiającego zaświadczenie