PRACE POGL DOWE. (RZS, RA - rheumatoid arthritis) bardzo istotne jest wczesne wykrycie. choroby i w³¹czenie odpowiedniego leczenia,

Transkrypt

1 PRACE POGL DOWE Katarzyna KAPUŒCIÑSKA Andrzej URBANIK Wadim WOJCIECHOWSKI Lilianna PODSIAD O Anna GROCHOWSKA Monika NARDZEWSKA-SZCZEPANIK Standaryzacja badañ rezonansu magnetycznego oraz ultrasonografii stawów nadgarstka oraz stawów œródrêcznopaliczkowych w diagnostyce reumatoidalnego zapalenia stawów Standardisation of the MRI and US images evaluation in the diagnostics of rheumatoid arthritis within the wrist and metacarpophalangeal joints Katedra Radiologii Uniwersytet Jagielloñski Collegium Medicum Zak³ad Diagnostyki Obrazowej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie Kierownik Katedry Radiologii UJ CM: Prof. dr hab. med. Andrzej Urbanik Dodatkowe s³owa kluczowe: reumatoidalne zapalenie stawów RAMRIS OMERACT MR USG standaryzacja zapalenie b³ony maziowej zapalenie pochewek œciêgnistych obrzêk szpiku kostnego nad erki Additional key words: rheumatoid arthritis RAMRIS OMERACT MR US standardization synovitis tenosynovitis bone marrow oedema erosions W reumatoidalnym zapaleniu stawów (RZS, RA - rheumatoid arthritis) bardzo istotne jest wczesne wykrycie choroby i w³¹czenie odpowiedniego leczenia, celem opóÿnienia i zmniejszenia jej skutków. Aktualnie badanie rezonansu magnetycznego i ultrasonografia s¹ najlepszymi metodami diagnostyki obrazowej, poniewa pokazuj¹ wczesne etapy choroby i pozwalaj¹ kontrolowaæ odpowiedÿ na leczenie. Badanie Rezonansu Magnetycznego uwidocznia obrzêk szpiku kostnego, który to objaw jest wa nym czynnikiem prognostycznym co do dalszej progresji choroby. Aby badania MR i USG spe³nia³y swoje zadania, konieczna jest obiektywizacja ich oceny, co pozwoli na porównywanie badañ zarówno u tych samych pacjentów w odstêpie czasu, jak i w ich grupie. Celem pracy jest: przedstawienie protoko³ów badania MR r¹k i nadgarstków dla potrzeb reumatologii oraz standardów opisów MR uzyskanych wyników, zgodnie ze stosowanym na œwiecie systemem OMERACT RAMRIS 2002, uzupe³nionym o system oceny zapalenia pochewek œciêgnistych; przedstawienie propozycji standaryzacji badania USG nadgarstka i rêki u pacjentów z podejrzeniem lub ju rozpoznanym RZS. In Rheumatoid arthritis (RA) it is very important to recognize pathologic condition and to start proper treatment as early as possible to lessen its consequences. Currently, magnetic resonance imaging and ultrasonography are the best imaging modalities because they depict early stages of this disease and allows to control response to treatment. MRI depicts also bone oedema, which is a strong predictor of further progression. The process of standardization is needed in assessing both MR and US pictures. Standardization allows to compared both examinations of the same patient in different time and examinations of different patients. An aim of this article is to present: MR protocols of hand and wrist MR examinations for rheumatologic demand and standards of results, according to worldwide OMERAC RAMRIS 2002 and supplemented by tenosynovitis system; proposals for US examination of hands in rheumatoid patients. Adres do korespondencji: Katedra Radiologii UJ CM Kraków, ul. Kopernika 19 Tel.: ; Fax: radiologia@su.krakow.pl W reumatoidalnym zapaleniu stawów (RZS, RA rheumatoid arthritis) kolejne etapy procesu prowadz¹cego do destrukcji koœci to: zapalenie i rozrost b³ony maziowej stawów i pochewek œciêgnistych, obrzêk szpiku kostnego oraz nad erki. Dalsze uszkodzenia obejmuj¹ równie aparat wiêzad³owy, co ostatecznie prowadzi do podwichniêæ i zniekszta³ceñ stawów [20,37,38, 45]. W zwi¹zku z pojawieniem siê nowych leków modyfikuj¹cych przebieg choroby, bardzo istotne sta³o siê wczesne wykrycie choroby i w³¹czenie odpowiedniego leczenia, celem opóÿnienia i zmniejszenia jej skutków. Jeszcze do niedawna podstawow¹ metod¹ w diagnostyce obrazowej chorób reumatycznych by³a radiografia konwencjonalna [17,18,29], gdzie pierwszym objawem jest przede wszystkim osteoporoza przystawowa. PóŸniejsze objawy radiologiczne to zwê enie szpary stawowej, geody oraz nad erki. Aktualnie dostêpne badania takie jak ultrasonografia (USG), tomografia komputerowa (TK) i rezonans magnetyczny (MR) obrazuj¹ nad erki niewidoczne jeszcze w badaniu konwencjonalnym [11-13,20,22, 29, 32,40,45], a uwidocznienie nad erki jest istotnym czynnikiem potwierdzaj¹cym rozpoznanie i umo liwia rozwa enie rozpoczê- 318 Przegl¹d Lekarski 2010 / 67 / 4 K. Kapuœciñska i wsp.

2 cie agresywnego leczenia z zastosowaniem nowych leków. Nale y podkreœliæ, e wysokoczêstotliwoœciowe g³owice aparatów ultrasonograficznych pozwalaj¹ na wykazanie nawet drobnych nad erek, niestety tylko w obszarach dostêpnych dla ultradÿwiêków. Metod¹ obrazuj¹c¹ nad erki we wszystkich obszarach jest badanie rezonansu magnetycznego wykorzystuj¹cego sekwencje z zastosowaniem cienkich warstw. Pocz¹tkowe stadia choroby, tj. zapalenie i rozrost b³ony maziowej, uwidaczniaj¹ zarówno USG z zastosowaniem opcji dopplerowskich jak i badanie MR z do ylnym podaniem kontrastu. Tylko rezonans magnetyczny uwidacznia obrzêk szpiku kostnego wa ny czynnik prognostyczny poprzedzaj¹cy destrukcjê koœci [14,24,25,31]. Badanie MR jest jednak metod¹ kosztown¹, o ograniczonej dostêpnoœci i relatywnie d³ugim czasie badania. USG z kolei jest metod¹ ³atwo dostêpn¹, tañsz¹, nieinwazyjn¹ i mniej czasoch³onn¹, co sprawia, e jest metod¹ coraz chêtniej wykorzystywan¹, pozwalaj¹c¹ na czêste kontrole i ocenê skutecznoœci leczenia. Skutecznoœæ zarówno USG jak i MR we wczesnej diagnostyce RZS jest poparta licznymi badaniami, jednak e aspekty ekonomiczne sprawiaj¹, e to usg staje siê metod¹ pierwszego wyboru [2,21,23,30,34], MR zaœ znajduje zastosowanie w badaniach klinicznych oraz w sytuacjach kiedy usg zmian nie wykazuje, a u pacjenta na podstawie objawów klinicznych i wyników badañ laboratoryjnych istnieje silne podejrzenie RZS. Ocena obrazów MR i US pacjentów z tocz¹cym siê procesem zapalnym jest zadaniem trudnym i w znacznym stopniu subiektywnym. Nale y bowiem doskonale znaæ anatomiê ocenianych stawów, procesy patologiczne zachodz¹ce w tym schorzeniu, ich zmiennoœæ oraz pu³apki diagnostyczne zwi¹zane z technik¹ badania oraz w³aœciwoœciami tkanek [6,19,26,35,36]. W zwi¹zku z rozpowszechnianiem siê stosowania badañ MR i US w diagnostyce chorób reumatycznych, pojawi³a siê potrzeba standaryzacji oceny stopnia zajêcia stawów [1,4,44]. W tym w³aœnie celu w roku 1992 powsta³o miêdzynarodowe stowarzyszenie o akronimie OMERACT (Outcome Measures in Rheumatoid Clinical Trials) [5]. OMERACT dzia³a pod egid¹ Europejskiej Ligi do Walki z Chorobami Reumatycznymi (EULAR), posiadaj¹cej grupê do spraw RZS oraz pod patronatem Œwiatowej Organizacji Zdrowia (WHO) [15,27]. W ramach OME- RACT grupa ekspertów z ró nych krajów, na podstawie badañ klinicznych, wspólnie opracowuje i aktualizuje wytyczne dotycz¹ce chorób reumatycznych, w tym RZS. I tak w oparciu o badania przeprowadzone przez grupy robocze EULAR do spraw RZS oraz OMERACT opracowano system oceny zmian stawów w RZS w badaniach MR (OMERACT RAMRIS 2002; RAMRIS - Rheumatoid Arthritis MRI Scoring System) [28]. System ten okreœla w³aœciwe sekwencje badania MR, definicje podstawowych objawów w poszczególnych etapach choroby oraz klasyfikuje ich stopieñ zaawansowania [8,9,16]. Jeœli mowa o badaniach USG nadgarstka i rêki - obszarów najczêœciej i najwcze- Fotografia 1 Sekwencja T1 Turbo 3D, p³aszczyzna czo³owa, prawid³owy nadgarstek. Coronal T1 Turbo 3D magnetic resonance image demonstrates normal wrist. Fotografia 3a Sekwencja STIR, p³aszczyzna czo³owa, prawid³owy nadgarstek. Coronal STIR magnetic resonance image demonstrates normal wrist. Fotografia 4 Sekwencja T1 SE, p³aszczyzna czo³owa, stawy œródrêcznopaliczkowe - zapalenie b³ony maziowej. Coronal T1 SE magnetic resonance image demonstrates MCPJ synovitis. Fotografia 6 Sekwencja T1 TURBO 3D, p³aszczyzna czo³owa, nad erka g³owy III koœci œródrêcza. Coronal T1 Turbo 3D magnetic resonance image demonstrates erosion of 3rd metacarpal head. Fotografia 2 Sekwencja T1 SE, p³aszczyzna poprzeczna, prawid³owy nadgarstek. Axial T1 SE magnetic resonance image demonstrates normal wrist. Fotografia 3b Sekwencja STIR, p³aszczyzna poprzeczna, prawid³owy nadgarstek. Axial STIR magnetic resonance image demonstrates normal wrist. Fotografia 5 Sekwencja STIR, p³aszczyzna czo³owa, obrzêk szpiku kostnego koœci czworobocznej wiêkszej. Coronal STIR magnetic resonance image demonstrates bone marrow oedema of trapezium. Fotografia 7 Sekwencja T1 TURBO 3D, p³aszczyzna strza³kowa, nad erka g³owy III koœci œródrêcza. Sagittal T1 Turbo 3D magnetic resonance image demonstrates erosion of 3rd metacarpal head. Przegl¹d Lekarski 2010 / 67 / 4 319

3 Fotografia 8 Sekwencja T2 SE, p³aszczyzna poprzeczna, zapalenie pochewek œciêgnistych mm. zginaczy palców. Axial T2 SE magnetic resonance image demonstrates tenosynovitis of digits' flexors. Fotografia 9 Wysiêk (*) i przerost maziówki (^) widoczny w stawie miêdzypaliczkowym bli szym palca rêki (PIP). Obraz USG - przekrój strza³kowy, powierzchnia d³oniowa; C- g³owa paliczka bli szego, B - podstawa paliczka œrodkowego. Effusion (*) i synovial membrane hypertrophy (^) in proximal interphalangeal joint of hand (PIP). Ventral sagittal US image of PIP joint; C- head of proximal phalanx, B - basis of middle phalanx. Fotografia 10 Zapalenie pochewki œciêgnistej (strza³ki) dla jednego ze œciêgien (*) miêœnia zginacza g³êbokiego palca u pacjentki z zaawansowanym RZS. Obraz USG - przekrój strza³kowy, powierzchnia d³oniowa na poziomie paliczka œrodkowego. C- g³owa paliczka œrodkowego, B- podstawa paliczka œrodkowego, œciêgno (*). Tenosynovitis (arrows) of deep flexor fingers muscle in patient with advanced RA. Ventral sagittal US image at a level of middle phalanx. C- head of proximal phalanx, B - basis of middle phalanx, tendon (*). œniej objêtych procesem chorobowym u pacjentów z RZS - standardy takie zosta³y okreœlone przez Europejskie Towarzystwo Radiologii Miêœniowo-Szkieletowej (ESSR) [10]. Wskazówki dla wykonuj¹cych badanie USG uk³adu miêœniowo-szkieletowego u pacjentów z podejrzeniem chorób reumatologicznych zosta³y okreœlone w 2001 roku przez grupê robocz¹ do spraw badania ultrasonograficznego uk³adu miêœniowoszkieletowego EULAR [1]. Obejmuj¹ one propozycje badañ poszczególnych struktur, warunki sprzêtowe oraz zalecenia odnoœnie sposobu nauki, podkreœlaj¹c istotnoœæ bardzo dobrej znajomoœci szczegó³owej anatomii badanych obszarów oraz podstaw fizycznych ultradÿwiêków. Wytyczne te przedstawiaj¹ równie mo liwe patologie, standardy pozycjonowania oraz parametry akwizycji. Dodatkowo w 2005r. grupa ekspertów do spraw ultrasonografii, pod patronatem grupy OMERACT, okreœli³a definicje powszechnych patologii, wystêpuj¹cych u pacjentów z zapaleniem stawów [44]. Poni ej przedstawione zostan¹ opracowane systemy. Rezonans Magnetyczny Zgodnie z zaleceniami EULAR (OME- RACT RAMRIS 2002), podstawowe sekwencje w badaniach MR u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów pozwalaj¹ce oceniæ zarówno zmiany zapalne jak i destrukcyjne stawów, powinny obejmowaæ: 1. Sekwencje T1-zale ne przed i po do- ylnym podaniu kontrastu wykonane w dwóch p³aszczyznach: koronalnej i poprzecznej. Nale y przy tym zwróciæ uwagê, e do ylne podanie œrodka kontrastowego mo e nie byæ konieczne, je eli najwa niejszym zadaniem jest stwierdzenie obecnoœci nad erek; (fot. 1 i 2) 2. Sekwencje T2-zale ne z saturacj¹ t³uszczu, lub w razie niemo liwoœci ich wykonywania, sekwencje STIR (Short Tau Inversion Recovery). (fot. 3) Tak okreœlony protokó³ badania pozwala na w³aœciw¹ ocenê uzyskanych obrazów MR. Ponadto sprecyzowano podstawowe definicje objawów MR, tj. zapalenia b³ony maziowej (synovitis), obrzêku szpiku kostnego (bone marrow oedema) oraz nad erki (erosion). I tak: - Zapalenie b³ony maziowej (synovitis) (fot. 4) jest to obecnoœæ pogrubia³ej b³ony maziowej wykazuj¹cej istotne wzmocnienie po do ylnym podaniu œrodka kontrastowego; - Obrzêk szpiku kostnego (bone marrow oedema) (fot. 5) - jest to nieregularny, s³abo odgraniczony obszar w obrêbie szpiku kostnego wykazuj¹cy intensywnoœæ sygna³u zwi¹zan¹ z podwy szon¹ zawartoœci¹ wody (podwy szenie sygna³u w sekwencji STIR oraz T2-zale nej z supresj¹ t³uszczu, obni enie sygna³u w sekwencjach T1-zale - nych); - Nad erka (bone erosion) (fot. 6 i 7) - ostro odgraniczony brze ny ubytek koœci, z w³aœciw¹ przystawow¹ lokalizacj¹ oraz typowym sygna³em, stwierdzony w dwóch p³aszczyznach z widocznym przerwaniem warstwy korowej, w co najmniej jednej z nich. Typowy sygna³ nad erki to utrata prawid³owego niskiego sygna³u warstwy korowej oraz utrata prawid³owego wysokiego sygna³u szpiku kostnego w sekwencji T1-zale nej. Szybkie wzmocnienie obecne w nad erce po do ylnym podaniu œrodka kontrastowego, sugeruje obecnoœæ aktywnej, nadmiernie unaczynionej b³ony maziowej (³uszczka - pannus). Nastêpnie okreœlono stopnie nasilenia poszczególnych objawów, definiowane jak poni ej. Obecnie obowi¹zuje klasyfikacja OMERACT 2002 RAMRIS. Stopieñ nasilenia zapalenia b³ony maziowej powinno siê oceniaæ w trzech obsza- 320 Przegl¹d Lekarski 2010 / 67 / 4 K. Kapuœciñska i wsp.

4 Fotografia 11 Nad erka widoczna w koœci ksiê ycowatej (strza³ki). Obraz USG - przekrój strza³kowy (a) i poprzeczny (b), powierzchnia grzbietowa. L - koœæ ksiê ycowata, S- koœæ ³ódeczkowata; groty strza³ek - pochewka œciêgnista i œciêgno dla palca II miêœnia prostownika palców. Lunate bone erosion (arrows). Dorsal sagittal (a) and transverse (b) US image. L - lunate bone, S- scaphoid bone; arrows heads - tendon sheet and tendon for index finger extensor muscle. Fotografia 12 Widmo spektralne uzyskane z naczynia widocznego w nad erce koœci ksiê ycowatej - typ widma niskooporowy. Obraz USG - przekrój strza³kowy, powierzchnia grzbietowa; R - nasada dalsza koœci promieniowej, L- koœæ ksiê ycowata, C- koœæ g³ówkowata. Spectral Doppler wave image obtain from blood vessel seen in lunate erosion, low resistance type. Dorsal sagittal US image; R - distal part of the radius, L- lunate bone, C- capitate bone. Fotografia 13 Widmo spektralne uzyskane z prawid³owego naczynia - typ widma wysokooporowy. Obraz USG - przekrój zbli ony do strza³kowego na poziomie stawu nadgarstkowo-œródrêcznego kciuka. Spectral Doppler wave image obtain from normal blood vessel, high resistance type. Dorsal near sagittal US image at the level of carpal-metacarpal joint of thumb. rach nadgarstka (staw promieniowo-³okciowy dalszy; staw promieniowo-nadgarstkowy, a tak e stawy: œródnadgarstkowy oraz nadgarstkowo-œródrêczny), jak równie w ka dym ze stawów œródrêczno-paliczkowych, z wyj¹tkiem stawów I nadgarstkowoœródrêcznego oraz I œródrêczno-paliczkoweg (tj. stawów kciuka). Skala zapalenia b³ony maziowej obejmuje stopnie od 0 do 3. Stopieñ 0 jest stanem prawid³owym, a poszczególne stopnie od 1 do 3 (³agodny, umiarkowany i znaczny) obejmuj¹ kolejne 1/3 prawdopodobnej maksymalnej objêtoœci b³ony maziowej w danym stawie, wykazuj¹cej wzmocnienie po do ylnym podaniu œrodka kontrastowego; Stopieñ obrzêku szpiku kostnego powinno siê oceniaæ osobno dla ka dej z koœci ocenianych stawów ( koœci nadgarstka: ³ódeczkowata, ksiê ycowata, trójgraniasta, grochowata, czworoboczna wiêksza, czworoboczna mniejsza, g³ówkowata, haczykowata, czêœæ dystalna koœci promieniowej, czêœæ dystalna koœci ³okciowej, podstawy koœci œródrêcza oraz koœci stawów œródrêczno-paliczkowych: g³owa koœci œródrêcza oraz podstawa paliczka bli szego). Podzia³ obrzêku szpiku kostnego na stopnie od 0 do 3 zwi¹zany jest ze stopniem zajêcia objêtoœci koœci (wyra onym w procentach), i tak: stopieñ 0 - brak obrzêku szpiku kostnego, stopieñ 1 - zajête jest 1-33% objêtoœci ocenianej koœci; stopieñ %, stopieñ %; Stopieñ nad erek, podobnie jak stopieñ obrzêku szpiku kostnego nale y oceniaæ osobno dla ka dej z koœci ocenianych stawów ( koœci nadgarstka: ³ódeczkowata, ksiê- ycowata, trójgraniasta, grochowata, czworoboczna wiêksza, czworoboczna mniejsza, g³ówkowata, haczykowata, czêœæ dystalna koœci promieniowej, czêœæ dystalna koœci ³okciowej, podstawy koœci œródrêcza oraz koœci stawów œródrêczno-paliczkowych: g³owa koœci œródrêcza oraz podstawa paliczka bli szego. Podzia³ na stopnie od 0 do10 jest zwi¹zany ze stopniem zniszczenia koœci (wyra onym w procentach), i tak: stopieñ 0- prawid³owa koœæ, stopieñ % ubytku objêtoœci koœci, stopieñ %, stopieñ %, stopieñ %, stopieñ %, stopieñ %, stopieñ %, stopieñ %, stopieñ %, stopieñ %. Przy ustalaniu stopnia zarówno obrzêku szpiku kostnego, jak i stopnia nad erek dla koœci d³ugich (tj. czêœæ dystalna koœci promieniowej, czêœæ dystalna koœci ³okciowej, podstawy koœci œródrêcza oraz podstawy policzków) nale y uwzglêdniæ zmiany w Przegl¹d Lekarski 2010 / 67 / 4 321

5 Fotografia 14 Stopieñ 3 przerostu maziówki (*) w stawie œródrêczno-paliczkowym palca III. Obraz USG - przekrój strza³kowy przez staw œródrêczno-paliczkowy, powierzchnia grzbietowa; C- g³owa koœci œródrêcza; B- podstawa paliczka bli szego. Synovial membrane hypertrophy (*) in III metacarpalphalangeal joint (MCP) - grade 3. Dorsal sagittal US image of MCP joint. C- head of III metacarpal bone; B- basis of proximal phalanx. Fotografia 15 Stopieñ 3 zapalenia b³ony maziowej w stawach promieniowo-nadgarstkowym oraz œródnadgarstkowym. Obraz USG z zastosowaniem opcji Dopplera Mocy, przekrój strza³kowy, powierzchnia grzbietowa; R - nasada dalsza koœci promieniowej, L- koœæ ksiê ycowata, C- koœæ g³ówkowata. Synovial membrane inflammation in radio-carpal and intercarpal joints - grade 3. Dorsal sagittal US Power Doppler image. R - distal part of the radius, L- lunate bone, C- capitate bone. Fotografia 16 Stopieñ umiarkowany przerostu maziówki/wysiêku (cechy zapalenia) widoczny w stawie promieniowonadgarstkowym (^) oraz œródnadgarstkowym (*). Obraz USG - przekrój strza³kowy, powierzchnia grzbietowa; R - nasada dalsza koœci promieniowej, L - koœæ ksiê ycowata, C - koœæ g³ówkowata. Radio-carpal (^) and intercarpal (*) joints inflammation - moderate grade. Dorsal sagittal US image; R - distal part of the radius, L- lunate bone, C- capitate bone. Fotografia 17 Zapalenie pochewki œciêgnistej stopnia znacznego - obecnoœæ wysiêku (*) i przeroœniêtej maziówki(^) szerokoœci ok. 5,5mm. Obraz USG - przekrój poprzeczny pochewki œciêgnistej, powierzchnia grzbietowa. Severe grade tenosynovitis - effusion (*) and synovial membrane hypertrophy (^). Dorsal transverse US image of tendon sheet. obszarze o g³êbokoœci 1cm od powierzchni stawowej ocenianej koœci. Rycina 1 i rycina 2 przedstawiaj¹ propozycjê arkuszy opisowych dla oceny nadgarstka i rêki odpowiednio. Tak okreœlonym stopniom przypisuje siê jednoimienn¹ liczbê punktów - tj. stopieñ 1-1 punkt, stopieñ 2-2 punkty, stopieñ 3-3 punkty, itd. Ostateczny wynik powstaje po zsumowaniu punktów uzyskanych w ocenie poszczególnych objawów dla wszystkich stawów. Dla zapalenia maziówki maksymalna liczba punktów dla stawów 2-5 MCP, stawów nadgarstka oraz ca³oœci (dla jednej rêki) to odpowiednio 0-12, 0-9 oraz Przegl¹d Lekarski 2010 / 67 / 4 K. Kapuœciñska i wsp.

6 Tabela I Definicje najczêœciej spotykanych objawów w chorobach reumatycznych [44]. Definition of most common signs in rheumatoid diseases[44]. Objaw Wysiêk Przerost maziówki Zapalenie pochewki œciêgnistej Entezopatia Nad erka Zapalenie kaletki Definicja Hipoechogeniczny lub bezechowy obszar wewn¹trzstawowy, ulegaj¹cy kompresji pod wp³ywem ucisku g³owic¹, nie wykazuj¹cy obszarów kodowanych kolorem w badaniu dopplerowskim (brak kolorowych pikseli w bramce koloru, odpowiadaj¹cych obecnoœci naczyñ) (fot. 9, *) Pogrubienie b³ony maziowej - hypoechogeniczne, nie ulegaj¹ce kompresji pod wp³ywem ucisku g³owic¹, mog¹ce kodowaæ siê kolorem w badaniu dopplerowskim (obecnoœæ kolorowych pikseli w bramce koloru odpowiadaj¹cych obecnoœci naczyñ) (fot. 9, ^) Wysiêk w lub pogrubienie b³ony maziowej pochewki, widoczne w dwóch prostopad³ych p³aszczyznach, mog¹ce kodowaæ siê kolorem w badaniu dopplerowskim (fot. 10) Obni enie echogenicznoœci z zatarciem prawid³owej struktury w³ókienkowej lub pogrubienie œciêgna czy wiêzad³a przy ich przyczepie do koœci, widoczne w dwóch prostopad³ych p³aszczyznach, mog¹ce zawieraæ obszary koduj¹ce siê kolorem w badaniu dopplerowskim lub zmiany w koœciach, takie jak entezofity, nad erki lub nieregularnoœæ obrysu; mog¹ byæ obecne drobne ogniska hiperechogeniczne odpowiadaj¹ce zwapnieniom Wewn¹trzstawowe przerwanie ci¹g³oœci powierzchni w dwóch p³aszczyznach (fot. 11) koœci widoczne Torbielowate poszerzenie kaletki z nieprawid³owym hypoechogenicznym lub bezechowym materia³em, z lub bez p³ynu w kaletce, widoczne w dwóch prostopad³ych p³aszczyznach, mog¹ce kodowaæ siê kolorem w badaniu dopplerowskim Tabela II Szczegó³y anatomiczne mog¹ce byæ Ÿród³em pomy³ek w badaniu USG nadgarstka i rêki [3,6,17,35,42]. Anatomic details - possible pitfalls in US exam of wrist and hand [3,6,17,35,42]. Warto pamiêtaæ: 1. Na grzbietowej powierzchni g³owy koœci œródrêcza, w miejscu zaroœniêtej chrz¹stki wzrostowej widoczne jest zazêbienie, o g³adkim dnie, bez obecnoœci pogrubia³ej maziówki w przyleganiu - nie myliæ z nad erk¹; 2. Niewielka iloœæ p³ynu w pochewce œciêgien zginaczy jest obecna u osób zdrowych - w przekroju pod³u nym zachowana jest jednak ci¹g³oœæ; przy obecnoœci wysiêku widoczna jest jego odcinkowoœæ, spowodowana obecnoœci¹ troczków (pulley); 3. Krezka pochewek œciêgnistych zawiera naczynia; prawid³owe naczynie uwidocznione w badaniu dopplerowskim wykazuje wysokooporowe widmo przep³ywu; 4. Zachy³ek bli szy stawów œródrêczno-paliczkowych wype³niony jest wewn¹trztorebkow¹, ale pozamaziówkow¹ tkank¹ t³uszczow¹ - nie myliæ z przeroœniêt¹ maziówk¹; 5. W stawach kciuka czêsto stwierdza siê wysiêk, pogrubienie maziówki i osteofity tak e u osób bez dolegliwoœci; 6. Wiêzad³o ³ódeczkowato-ksiê ycowate widoczne jest w ok. 80% - nieuwidocznienie go nie œwiadczy o jego uszkodzeniu; 7. Troczek prostowników widoczny jest jako hypoechogeniczne pasmo tworz¹ce przedzia³y na grzbietowej powierzchni nadgarstka, najszersze nad IV przedzia³em - nie myliæ z pogrubieniem pochewki w przebiegu procesu zapalnego; 8. Czêœæ rozciêgna prostowników palców nad stawami œródrêczno-paliczkowymi (ang. extensor hood, extensor expansion) to cienka echogeniczna struktura kszta³tu trójk¹tnego (prawid³owa gruboœæ poni ej 2 mm), podstaw¹ obejmuj¹ca grzbietow¹ i poboczne czêœci stawów œródrêczno-paliczkowych - jego uszkodzenie rzadko wystêpuje u osób bez reumatoidalnego zapalenia stawów; nale y je podejrzewaæ kiedy dochodzi do bocznego przemieszczenia centralnie po³o onego œciêgna prostownika danego palca podczas ruchu zginania; 9. Dwudzielny nerw poœrodkowy jest wariantem anatomicznym, czêsto wspó³istnieje z przetrwa³¹ têtnic¹ poœrodkow¹; 10. Otwory naczyñ od ywczych mog¹ imitowaæ nad erki, najczêœciej widoczne na grzbietowej i d³oniowej powierzchni koœci ksiê ycowatej, w koœci g³ówkowatej i trójgraniastej; naczynia od ywcze maj¹ szerokoœæ poni ej 2mm; 11. Miejsca przyczepów wiêzade³ na koœci g³ówkowatej i haczykowatej, ³okciowym brzegu koœci trójgraniastej oraz na grzbietowej czêœci podstawy II koœci œródrêcza maj¹ nierówne obrysy - nie myliæ z nad erkami.; 12. Naczynie patologiczne (powsta³e w wyniku procesu zapalnego) ma niskooporowe widmo przep³ywu (fot.12), podczas gdy prawid³owe naczynia wykazuj¹ widmo wysokooporowe (fot. 13). Podobnie dla obrzêku szpiku kostnego, odpowiednio 0-24; 0-45 oraz 0-69; oraz dla nad erek ; oraz Opisywany system nie uwzglêdnia oceny stopnia zapalenia pochewek œciêgnistych (tenosynovitis) (fot. 8), objawu czêsto wystêpuj¹cego w RZS. W oparciu o sekwencje oraz sposób stopniowania stosowany w OMERACT RAMRIS 2002 stworzono analogiczny system dla oceny równie i tej patologii [16]. Ocenie podlegaj¹ wszystkie szeœæ przedzia³ów grzbietowych (przedzia³ I - pochewki œciêgien m. prostownika krótkiego kciuka oraz m. odwodziciela d³ugiego kciuka; II - pochewki œciêgien m. prostownika promieniowego nadgarstka d³ugiego i krótkiego; III - pochewka œciêgna m. prostownika d³ugiego kciuka; IV - pochewka œciêgien m. prostownika palców oraz wskaziciela; V - pochewka m. prostownika palca ma³ego; VI - pochewka m. prostownika ³okciowego nadgarstka) oraz 4 pochewek zginaczy po stronie d³oniowej (œciêgna m. zginacza promieniowego nadgarstka, m. zginacza d³ugiego palucha, wspólna dla œciêgien miêœni zginaczy powierzchownego i g³êbokiego palców, œciêgna m. zginacza ³okciowego nadgarstka). NajwyraŸniej zmiany widoczne s¹ na poprzecznych przekrojach obrazów sekwencji T1-zale nych, przed i po do ylnym podaniu œrodka kontrastowego, gdzie tenosynovitis mo e przedstawiaæ siê jako p³yn w pochewce lub pogrubienie (rozrost maziówki) pochewki ulegaj¹ce wzmocnieniu po do ylnym podaniu œrodka kontrastowego. Poniewa niewielka iloœæ p³ynu w pochewce mo e byæ widoczna tak e u osób zdrowych, istotne jest stwierdzenie tego objawu na obrazach co najmniej dwóch s¹siaduj¹cych warstw. Analogicznie do zapalenia b³ony maziowej wyró nia siê zapalenie pochewek klasyfikuj¹c je w skali od 0 do 3. Kryterium przynale noœci do odpowiedniego stopnia stanowi szerokoœæ stwierdzanej warstwy p³ynu lub pogrubienia pochewki ze wzmocnieniem pokontrastowym. I tak: - stopieñ 0 - brak p³ynu lub pogrubienia ze wzmocnieniem pokontrastowym; - stopieñ 1 - szerokoœæ warstwy p³ynu lub pogrubienia(rozrost maziówki) pochewki ze wzmocnieniem pokontrastowym mniejsza ni 2 mm; - stopieñ 2 - szerokoœæ warstwy p³ynu lub pogrubienia (rozrost maziówki) pochewki ze wzmocnieniem pokontrastowym równa lub wiêksza ni 2 mm i mniejsza ni 5 mm; - stopieñ 3 - szerokoœæ warstwy p³ynu lub pogrubienia (rozrost maziówki) pochewki ze wzmocnieniem pokontrastowym co najmniej 5mm. Szerokoœæ ocenianej warstwy mierzy siê w punkcie maksymalnej gruboœci prostopadle do powierzchni œciêgna. Rycina 3 przedstawia propozycjê arkuszu opisowego zapalenia pochewek œciêgnistych. Nastêpnie, analogicznie jak w OMERACT RAMRIS 2002, okreœlonym stopniom przypisuje siê jednoimienn¹ liczbê punktów - tj. stopieñ 1-1 punkt, stopieñ 2-2 punkty, stopieñ 3-3 punkty. W przypadku braku œciêgna (wariant anatomiczny) oceniana struktura otrzymuje 0 punków. Maksymalna liczba punktów, jak¹ mo e uzyskaæ pacjent w ocenie tendosynovitis wynosi 30. Tak stworzony system oceny stanowi cenne uzupe³nienie systemu OMERACT RAMRIS Wspomniana wczeœniej subiektywnoœæ oceny badañ MR przez radiologów, w zale noœci od doœwiadczenia i wiedzy oceniaj¹cego, sk³oni³a OMERACT do stworzenia atlasów referencyjnych zawieraj¹cego obrazy MR stawów nadgarstka oraz stawów œródrêcza, z podzia³em na objawy i ich stopnie [8, 9]. Korzystanie z atlasów referencyjnych jest szczególnie istotne zw³aszcza w pocz¹tkowym okresie nauki oceny obrazów MR chorób reumatycznych, jak równie w przypadku w¹tpliwoœci klinicznych. Z kolei zastosowanie systemu (OMERACT RAM- Przegl¹d Lekarski 2010 / 67 / 4 323

7 RIS 2002) w codziennej praktyce, rozszerzonego o ocenê pochewek œciêgnistych, pozwala zobiektywizowaæ ocenê zmian. Umo liwia tak e porównanie wyników badañ przeprowadzanych w ró nym czasie i w ró nych oœrodkach. Ultrasonografia Wskazówki dla wykonuj¹cych badanie USG uk³adu miêœniowo-szkieletowego u pacjentów z podejrzeniem chorób reumatologicznych [1,7] obejmuj¹ propozycje badañ poszczególnych struktur, warunki sprzêtowe oraz zalecenia odnoœnie sposobu nauki, podkreœlaj¹c istotnoœæ bardzo dobrej znajomoœci szczegó³owej anatomii badanych obszarów oraz podstaw fizycznych ultradÿwiêków. Wytyczne te przedstawiaj¹ równie mo liwe patologie, standardy pozycjonowania oraz parametry akwizycji. Dodatkowo w 2005r. grupa ekspertów do spraw ultrasonografii, pod patronatem grupy OME- RACT (Outcome Measure Rhematoid Arthritis Clinical Trial), okreœli³a definicje powszechnych patologii, wystêpuj¹cych u pacjentów z zapaleniem stawów [44]. Definicje poszczególnych objawów przedstawia tabela I. Oczywiœcie podstaw¹ przeprowadzenia w pe³ni wartoœciowego badania jest znajomoœæ prawid³owej anatomii oraz mo liwych wariantów anatomicznych [3,6,17,35,42]- zapobiega to rozpoznawaniu patologii, której w rzeczywistoœci nie ma. Szczegó³y, o których warto pamiêtaæ, a które mog¹ byæ Ÿród³em pomy³ek, przedstawia tabela II. Ponadto nale y znaæ parametry akwizycji obrazów, zw³aszcza przy stosowaniu opcji dopplerowskich, tak aby uzyskane dane by³y wiarygodne i mo liwe do powtórzenia. Mog¹ siê one nieco ró niæ w zale noœci od producenta, jednak g³ówne zasady - przedstawione w tabeli III - znajduj¹ zastosowanie do wszystkich ultrasonografów [43]. Wynikom fa³szywie ujemnym zapobiega równie w³aœciwa technika badania. Nale y tu podkreœliæ istotnoœæ niewywierania ucisku na badane tkanki - zapobiega temu w³aœciwe trzymanie g³owicy, z wykorzystaniem V palca jako "podpórki" oraz obecnoœæ warstwy elu pomiêdzy g³owic¹ a skór¹. W zwi¹zku z rosn¹c¹ popularnoœci¹ ultrasonografii we wczesnym wykrywaniu chorób reumatycznych oraz monitorowaniu skutecznoœci leczenia [33, 41], pojawi³a siê potrzeba standaryzacji stopnia nasilenia poszczególnych patologii. Próby standaryzacji dotycz¹ w wiêkszoœci stawów œródrêczno-paliczkowych (MCP) oraz miêdzypaliczkowych bli szych i dalszych (PIP i DIP) [11,12,23,39], ze wzglêdu na ³atwoœæ powtarzalnoœci badania - przekroje strza³kowe stawów MCP II-V; przekroje czo³owe stawów MCP palca II od strony promieniowej oraz palca V od strony ³okciowej; przekroje strza³kowe stawów PIP i DIP: grzbietowe i d³oniowe oraz przekroje czo³owe: promieniowe i ³okciowe. Œrednie wartoœci szerokoœci zachy³ków stawu MCP: proksymalnego grzbietowego, dystalnego grzbietowego i proksymalnego d³oniowego w wymiarze grzbietowo-d³oniowym w przekroju strza³kowym wynosz¹ odpowiednio: 2,5 mm, 1,5 mm i 3 mm; a w przekroju czo³owym II i V MCP - 2,5 mm (od powierzchni koœci do zewnêtrznego zarysu wiêzad³a pobocznego). Dla stawów miêdzypaliczkowych bli szych palców II- V wartoœci odleg³oœci od koœci policzków bli szy do powierzchni œciêgien prostowników i zginaczy wynosz¹ 1 mm i 2 mm odpowiednio. Pomiary w p³aszczyÿnie czo³owej od strony ³okciowej i promieniowej stawów PIP wynosz¹ ok. 2,5 mm. Za patologiê uznaje siê zwiêkszenie wymienionych wartoœci o co najmniej 1 mm [22]. Szkudlarek i wsp. proponuj¹ nastêpuj¹cy podzia³ stopni zaawansowania wysiêku, zapalenia b³ony maziowej, stopnia zapalenia i stopnia nad erek [39]. Wysiêk: - stopieñ 0 - brak wysiêku; - stopieñ 1- minimalna iloœæ p³ynu w stawie; - stopieñ 2 - umiarkowana iloœæ p³ynu w stawie (bez rozci¹gniêcia torebki stawowej); - stopieñ 3 - znaczna iloœæ p³ynu w stawie (z rozci¹gniêciem torebki stawowej). Przerost b³ony maziowej: - stopieñ 0 - b³ona maziowa niepogrubia³a; - stopieñ 1- minimalne pogrubienie b³ony maziowej, wype³niaj¹ce k¹t pomiêdzy oko³ostawow¹ koœci¹, bez przekroczenia linii ³¹cz¹cej wierzcho³ki koœci tworz¹cych staw; - stopieñ 2 - umiarkowane pogrubienie b³ony maziowej, z przekroczeniem linii ³¹cz¹cej wierzcho³ki oko³ostawowe koœci tworz¹cych staw, bez obecnoœci pogrubia³ej maziówki wzd³u trzonów; - stopieñ 3 - znaczne pogrubienie b³ony maziowej z przekroczeniem linii ³¹cz¹cej wierzcho³ki oko³ostawowe koœci tworz¹cych staw oraz obecnoœci¹ pogrubia³ej maziówki wzd³u przynajmniej jednego trzonu (fot. 14). Stopieñ zapalenia b³ony maziowej: - stopieñ 0 - brak kolorowych pikseli w oknie koloru w badaniu dopplerowskim; - stopieñ 1 - widoczne pojedyncze kolorowe piksele w oknie koloru w badaniu dopplerowskim; - stopieñ 2 - kolorowe piksele zajmuj¹ <50% obszaru przeroœniêtej maziówki; - stopieñ 3 - kolorowe piksele zajmuj¹ >50% obszaru przeroœniêtej maziówki (fot. 15). Stopieñ nad erek: - stopieñ 0 - regularny obrys koœci; - stopieñ 1 - nieregularnoœæ obrysu koœci widoczne jedynie w jednej p³aszczyÿnie; - stopieñ 2 - nieregularnoœæ obrysu koœci widoczna w dwóch p³aszczyznach; - stopieñ 3 - znacznej wielkoœci ubytek koœci widoczny w dwóch p³aszczyznach. Dla wysiêku, rozrostu maziówki, oraz nad erek stopnie 0 i 1 s¹ w normie. Dla obrazów badañ dopplerowskich prawid³owy jest jedynie stopieñ 0 [39]. Niektórzy autorzy proponuj¹ uznanie nad erki przy nierównoœci wiêkszej lub równej 2 mm i widocznej w dwóch p³aszczyznach [21]. Nale y tak e pamiêtaæ, e w zwi¹zku z pojawianiem siê coraz bardziej czu³ych ultrasonografów, obszary wykazuj¹ce obecnoœæ kolorowych pikseli w badaniach dopplerowskich mog¹ byæ równie obecne u osób zdrowych [42]. Standaryzacja badañ nadgarstka w porównaniu do badañ stawów palców jest zadaniem trudniejszym. Tutaj najwiêksz¹ powtarzalnoœæ uzyskuje siê przy przekrojach strza³kowych obejmuj¹cych przekrój koœci promieniowej, ksiê ycowatej, g³ówkowatej oraz III koœci œródrêcza. Szerokoœæ zachy³ków w stawie promieniowo-nadgarstkowym, œródnadgarstkowym na tym poziomie nie Tabela III Zalecane ustawienia parametrów badañ dopplerowskich [43]. Power and color Doppler preset [43]. Parametr Priorytet koloru (Colour priority) Filtr (Wall Filter) Persistence Wzmocnienie (Gain) Ognisko (Focus) Czêstotliwoœæ dopplerowska Zalecenie skala prêdkoœci (PRF- pulse repetition frequency) Najni sza mo liwa Ca³y priorytet dla koloru Najni szy mo liwy Najni szy mo liwy Na granicy szumu Na poziomie obserwowanej patologii Uwagi Tak aby nie wystêpowa³y artefakty ruchowe Opcja dostêpna w niektórych aparatach Czêsto sprzê ony z PRF parametr zwi¹zany z uœrednianiem poprzedzaj¹cych obrazów kolorowych Nieco poni ej poziomu pojawienia siê kolorowych pikseli, na warstwê elu na g³owicy. Zazwyczaj sprzê one z oknem koloru obszarze odzwierciedlaj¹cym M usi zostaæ ustalona w praktyce Kompromis pomiêdzy stopniem penetracj¹ a rozdzielczoœci¹. 324 Przegl¹d Lekarski 2010 / 67 / 4 K. Kapuœciñska i wsp.

8 powinna przekraczaæ 2 mm. Podkreœla siê jednak du ¹ zmiennoœæ szerokoœci od powierzchni koœci do dolnego zarysu prostowników (do 7 mm) oraz mo liwoœæ wystêpowania zmian ogniskowo (tj. w jednej z czêœci, np. promieniowej lub ³okciowej), a zatem wykonywanie pomiarów jedynie w tej osi by³o by znacznym uproszczeniem [23]. McNally proponuje podzia³ zapalenia widocznego w stawie promieniowo-nadgarstkowym, œródnadgarstkowym oraz nadgarstkowo-œródrêcznych, jak równie w stawach MCP i PIP, na 3 stopnie - lekki, umiarkowany i znaczny - w zale noœci od gruboœci zmienionej b³ony maziowej i wysiêku, i tak: - stopieñ lekki, kiedy stwierdza siê poszerzenie zachy³ków (wysiêk lub przeroœniêta maziówka) do 2 mm powy ej normy, - umiarkowany 2-4 mm powy ej normy (fot. 16) - stopieñ znaczny, kiedy stwierdza siê poszerzenie zachy³ków co najmniej 4 mm powy ej normy [23]. System te mo na równie zastosowaæ do oceny stopnia zapalenia pochewek œciêgnistych (fot. 17), gdzie w warunkach prawid³owych widoczna jest jedynie minimalna iloœæ p³ynu. Wysokoczêstotliwoœciowe g³owice, zapewniaj¹ce bardzo dobr¹ rozdzielczoœæ, pozwalaj¹ uwidoczniæ chrz¹stkê stawow¹, szczególnie dobrze widoczn¹ na powierzchni g³owy koœci œródrêcza [21]. Mo liwe patologie w jej obrêbie to œcieñczenie (poni ej 1,5 mm), pogrubienie (powy ej 2,5 mm), nieregularnoœæ obrysów lub niejednorodna echogenicznoœæ. Ze wzglêdu na aspekty ekonomiczne (mniejszy koszt badania, ³atwiejsza dostêpnoœæ) jako badanie pierwszego wyboru zaleca siê badanie USG. W przypadku wyniku ujemnego badania USG przy silnym podejrzeniu klinicznym wskazane jest poszerzenie diagnostyki o MR. Badanie MR wskazane jest równie jeœli chcemy okreœliæ rokowanie pacjenta, gdy jest to jedyne badanie obrazuj¹ce wszystkie etapy choroby. Zarówno przy badaniach USG jak i MR istnieje potrzeba standaryzacji, celem obiektywizacji badania, umo liwiaj¹cej kontrolê aktywnoœci procesu zapalnego u danego pacjenta, jak równie porównywanie skutecznoœci leczenia w grupach pacjentów. Piœmiennictwo 1. Backhaus M., Burmester G.R., Gerber T. et al.: Guidelines for musculoskeletal ultrasound in rheumatology. Ann. Rheum. Dis. 2001, 60, 641. Wytyczne do badania ultrasonograficznego uk³adu miêœniowoszkieletowego w reumatologii. t³. Lowenhoff T., kons. Serafin-Król M., MP Diag. Obr. 2002, 1, Bajaj S., Lopez-Ben R., Oster R. et al.: Ultrasound detects rapid progression of erosive disease in early rheumatoid arthritis: a prospective longitudinal study. Skeletal Radiol. 2007, 36, Bianchi S., Martinol C., de Gautard R. et al.: Ultrasound of the digital flexor system: Normal and pathological findings. Journal of Ultrasound 2007, 10, Bird P., Conaghan P., Ejbjerg B. et al.: The development of the EULAR-OMERACT rheumatoid arthritis MRI reference image atlas. Ann. Rheum. Dis. 2005, 65, i8. 5. Boers M., Brooks P., Simon L.S., et al.: OMERACT: An international initiative to improve outcome measurement in rheumatology. Trials 2007, 8, Boutry N., Larde A., Demondion X. et al.: Metacarpophalangeal Joints at US in Asymptomatic Volunteers and Cadaveric Specimens. Radiol. 2004, 232, Brown A.K., O'Connor P.J., Roberts T.E. et al.: Recommendations for musculoskeletal ultrasonography by rheumatologists: setting global standards for best practice by expert consensus. Arthritis Rheum. 2005, 53, Conaghan P., Bird P., Ejbjerg B. et al.: The EULAR- OMERACT rheumatoid arthritis MRI reference image atlas: the metacarpophalangeal joints. Ann. Rheum. Dis. 2005, 65, Ejbjerg B., McQueen F., Lassere M. et al.: The EULAR-OMERACT rheumatoid arthritis MRI reference image atlas: the wrist joint. Ann. Rheum. Dis. 2005, 65, i European Society of MusculoSkeletal Radiology: Musculoskeletal Ultrasound Technical Guidelines III. Wrist. 11. Farrant J.M., O'Connor P.J., Grainger A.J.: Advanced imaging in rheumatoid arthritis Part 1: Synovitis. Skeletal Radiol. 2007, 36, Farrant J.M., O'Connor P.J., Grainger A.J.: Advanced imaging in rheumatoid arthritis Part 2: Erosions. Skeletal Radiol. 2007, 36, Foley-Nolan D., Stack J.P., Ryan M. et al.: Magnetic Resonance Imaging in the assessment of rheumatoid arthritis - a comparison with plain film radiographs. British Journal of Rheum. 1991, 30, Haavardsholm E.A., Boyesen P., Ostergaard M. et al.: MRI-detected bone marrow edema is a predictor of subsequent radiographic progression in early rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis. 2007, 66, Haavardsholm E.A., Kvan N.P., Østergaard M. et al.: Reliability of the OMERACT Rheumatoid Arthritis MRI Score (RAMRIS) in a Multi-Reader Longitudinal Setting. Arthritis Rheum. 2004, 50, Haavardsholm E.A., Ostergaard M., Ejbjerg B. et al.: Introduction of a novel magnetic resonance imaging tenosynovitis score for rheumatoid arthritis: reliability in a multireader longitudinal study. Ann. Rheum. Dis. 2007, 66, van der Heijde D.M.F.M.: Plain X-rays in rheumatoid arthritis: overview of scoring methods, their reliability and applicability. Bailleres Clin. Rheumatol. 1996, 10, Larsen A., Dale K., Eek M.: Radiographic evaluation of rheumatoid arthritis and related conditions by standard reference films. Acta Radiol. Diagn. 1977, 18, Lee J.C., Healy J.C.: Normal Sonographic Anatomy of the Wrist and Hand. RadioGraphics 2005, 25, Lee D.M., Weinblatt M.E.: Rheumatoid arthritis. Lancet 2001, 358, Lurid P.J., Heika A., Maricic M.J. et al.: Ultrasonographic imaging of the hand and wrist in rheumatoid arthritis. Skeletal Radiol. 1995, 24, McAlinden P.S., Teh J.: Imaging of the wrist. Imaging 2003, 15, McNally E.G.: Ultrasound of the small joints of the hands and feet: current status. Skeletal Radiol. 2008, 37, McQueen F.M., Benton N., Perry D. et al.: Bone edema scored on magnetic resonance imaging scans of the dominant carpus at presentation predicts radiographic joint damage of the hands and feet six years later in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2003, 48, McQueen F.M., Ostendorf B.: What is MRI bone oedema in rheumatoid arthritis and why does it matter? Arthritis Res. Ther. 2006, 8, McQueen F., Østergaard M., Peterfy C. et al.: Pitfalls in MRI scoring of rheumatoid arthritis wrist and metacarpophalangeal joints. Ann. Rheum. Dis. 2005, 65, i OMERACT: Outcome Measures in Rheumatology ( 28. Ostergaard M., Edmonds J., McQueen F. et al.: An introduction to the EULAR-OMERACT rheumatoid arthritis MRI reference image atlas. Ann. Rheum. Dis. 2005, 65, Ostergaard M., Ejbjerg B., Szkudlarek M.: Imaging in early rheumatoid arthritis: roles of magnetic resonance imaging, ultrasonography, conventional radiography and computed tomography; Best Practice & Research Clin. Rheum. 2008, 12, Ostergaard M., Juhl Pedersen S., Moller Dohn U.: Imaging in rheumatoid arthritis - status and recent advances for magnetic resonance imaging, ultrasonography, computed tomography and conventional radiography. Best Practice & Research Clin. Rheum. 2008, 6, Palosaari K., Vuotila J., Takalo R. et al.: Bone oedema predicts erosive progression on wrist MRI in early RA-a 2-yr observational MRI and NC scintigraphy study. Rheum. 2006, 45, Peterfy C.G.: MRI of the wrist in early rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis. 2004, 63, Qvistgaard E., Rogind H., Torp-Pedersen S. et al.: Quantitative ultrasonography in rheumatoid arthritis: evaluation of inflammation by Doppler technique. Ann. Rheum. Dis. 2001, 60, Ribbens C., Andre B., Marcelis S. et al.: Rheumatoid Hand Joint Synovitis: Gray-Scale and Power Doppler US Quantifications Following Anti-Tumor Necrosis Factor - Treatment: Pilot Study. Radiol. 2003, 229, Robertson P.L., Page P.J, McColl G.J.: Inflammatory arthritis-like and other MR findings in wrists of asymptomatic subjects. Skeletal Radiol. 2006, 35, Schmidt W.A., Backhaus M.: What the practising rheumatologist needs to know about the technical fundamentals of ultrasonography. Best Practice & Res. Clin. Rheum. 2008, 6, Sommer O.J., Kladosek A., Weiler V. et al.: Rheumatoid Arthritis: A Practical Guide to State-of-the-Art Imaging, Image Interpretation, and Clinical Implications. RadioGraphics 2005, 25, Szczeklik A.: Choroby wewnêtrzne. t. II. D1, Szkudlarek M., Court-Payen M., Jacobsen S. et al.: Interobserver Agreement in Ultrasonography of the Finger and Toe Joints in Rheumatoid Arthritis. Arthritis & Rheum. 2003, 4, Teh J., Whiteley G.: MRI of soft tissue masses of the hand and wrist. Brit. J. Radiol. 2007, 80, Terslev L., Torp-Pedersen S., Qvistgaard E. et al.: Estimation of inflammation by Doppler ultrasound: quantitative changes after intra-articular treatment in rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis. 2003, 62, Terslev L., Torp-Pedersen S., Qvistgaard E. et al.: Doppler ultrasound findings in healthy wrists and finger joints. Ann. Rheum. Dis. 2004, 63, Torp-Pedersen S.T., Terslev L.: Settings and artefacts relevant in colour/power Doppler ultrasound in rheumatology. Ann. Rheum. Dis. 2008, 67, Wakefield R.J., Balint P.V., Szkudlarek M. et al.: OMERACT 7 Special Interest Group: Musculoskeletal Ultrasound Including Definitions for Ultrasonographic Pathology. J. Rheumatol. 2005, 12, Villeneuve E., Emery P.: Rheumatoid arthritis: what has changed? Skeletal Radiol. 2009, 38, 109. Przegl¹d Lekarski 2010 / 67 / 4 325