KARTA ZGŁOSZENIA (WYPEŁNIAMY PISMEM DRUKOWANYM) Nazwa: NIESTACJONARNE WARSZTATY Z TRANSLATOR FERIE 201_ (NARTY BIEGOWE).

Transkrypt

1 Łódź, Ul. Skupiona 1 lok.32, , , Filia: Błaszki, Lubanw 28, Woj. Łódzkie, info@translatorkl.pl. KARTA ZGŁOSZENIA (WYPEŁNIAMY PISMEM DRUKOWANYM) I. Informacje ogólne Nazwa: NIESTACJONARNE WARSZTATY Z TRANSLATOR FERIE 201_ (NARTY BIEGOWE). Miejsce i termin: SZKLARSKA PORĘBA, PENSJONAT PANORAMA, UL. FRAŃCISZKAŃSKA 5. II. Informacje personalne o uczestniku Imię i nazwisko... Płeć M/ K (odpowiednie zakreśl) Adres zamieszkania:......kraj......tel.stacjonarny......tel.kom...fax... e mail....

2 III. Informacje personalne o rodzicach lub prawnych opiekunach uczestnika Rodzice lub prawni opiekunowie dziecka (nazwisko, imię, zawód, adres pobytu rodziców/prawnych opiekunów w czasie podróży i pobytu podopiecznego na warsztatach, nr telefonu stacjonarnego i nr telefonu komórkowego): Ojciec/prawny opikun uczestnika... Matka/ prawna opiekunka uczestnika.... IV. Informacje o stanie zdrowia uczestnika: 1. Opinia lekarza /pediatry lub internisty/ o stanie zdrowia dziecka:.... Po zbadaniu stwierdzam, że.... jest zdrowy/-a i może brać udział w warsztatach.... (podpis i pieczątka lekarza) 2. Uwagi rodziców / opiekunów dotyczące stosowanych leków, ze szczególnym uwzględnieniem przeciwalergicznych, przeciwastmatycznych, przeciwcukrzycowych, a także stosowanych diet, przeciwskazań lekarskich, używanych okularów, szkieł kontaktowych, aparatów dentystycznych, posiadanej przez uczestnika GRUPY KRWI:.... W przypadku stwierdzonych wymienionych poniżej zaburzeń odpowiednie zakreślić:

3 Lunatyzm TAK / NIE Moczenie nocne TAK/ NIE 3. Oświadczenie rodziców/ prawnych opiekunów: Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka/podopiecznego w warsztatach historycznokrajoznawczych. Co więcej, w razie mojej nieobecności upoważniam osobę... (imię, nazwisko, adres, nr telefonu) do odbioru mojego dziecka w dn. o g z dworca głównego PKS przy dw. PKP Łódź-Fabryczna). Dodatkowo zgadzam się na przetwarzanie zawartych w karcie zgłoszenia danych osobowych zgodnie z treścią ustawy o ochronie danych osobwych z dn roku.... (data, podpis rodziców/opiekunów) V. Informacje organizacyjne: 1. W przypadku poważnych wykroczeń takich jak np. zakup i spożywanie alkoholu, niszczenie mienia, palenie papierosów, stwarzanie zagrożeń dla życia i zdrowia pozostałych uczestników warsztatów, uczestnik może zostać wykluczony z warsztatów, po uprzednim powiadomieniu rodziców/ opiekunów. Rodzice/prawni opiekunowie dziecka wykluczonego zobowiązani są do osobistego odbioru uczestnika z miejsca warsztatów na własny koszt. W przypadku wykluczenia, wpłacona, a nie wykorzystana kwota za warsztaty nie zostaje zwrócona rodzicom/ opiekunom. 2. Kosztami napraw za szkody spowodowane przez uczestnika warsztatów będą obciążani rodzice/ opiekunowie. 3. Opłatę za warsztaty, czyli podróż w obie strony, dwuposiłkowe wyżywienie, noclegi, całodobową opiekę w tym organizacją czasu wolnego (orygami, filofuns uczestnicy nie ponoszą kosztów materiałów niezbędnych do wykonywania danych prac), oraz ubezpieczenie wychowawcy, należy wnosić do dn pod nr konta: PKO S.A , lub osobiście do dn W przypadku wpłat elektronicznych, w rubryce za prosimy o wpisanie: imienia i nazwiska uczestnika oraz nazwy tj. : NIESTACJONARNE WARSZTATY Z TRANSLATOR FERIE 201_. 4. W przypadku odbioru f-ry VAT, prosimy o podanie następujących danych:

4 PEŁNA NAZWA FIRMY:... NIP:... ADRES (kod, miejscowość, ulica, nr lokalu): Do karty zgłoszenia należy dołączyć kopię polisy ubezpieczeniowej na okres podróży i pobytu uczestnika na warsztatach w Polsce oraz kopię dowodu wpłaty pełnej sumy pod nr w/w konta firmy Translator. 6. W przypadku rezygnacji z udziału w warsztatach informujemy, że dokonujemy potrąceń w wysokości: - 30% wpłaconej kwoty 58 dni przed dniem rozpoczęcia warsztatów - 50% wpłaconej kwoty, gdy rezygnacja zgłoszona zostanie w terminie między 57., a 14. dniem od dnia rozpoczęcia warsztatów -100% wpłaconej kwoty, gdy rezygnacja zgłoszona zostanie w terminie krótszym niż 14 dni przed rozpoczęciem warsztatów. 7. Przewidywany termin spotkania organizacyjnego:..201, godzina: 14-15, w siedzibie firmy Translator. Stwierdzam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są prawdziwe i przyjmuję do wiadomości uwagi organizacyjne zawarte w cz. V.... (data, podpis uczestnika)... ( data, podpis rodziców/opiekunów)

5