PROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI LUB KOMPUTEROWO

Transkrypt

1 Projekt: Numer projektu: WND-RPPK /16 Załącznik nr 1 F O R M U L A R Z Z G Ł O S Z E N I O W Y ( I I I T U R A ) PROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI LUB KOMPUTEROWO Część 1. (wypełnia uczeń) 1. Dane podstawowe Imię (imiona) Nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL Płeć (K/M) Imię ojca, matki Wiek Telefon stacjonarny Telefon komórkowy Dowód osobisty (seria, numer) 2. Adres stałego zameldowania Ulica Nr domu Kod pocztowy Nr lokalu Poczta Miejscowość Rodzaj miejscowości Obszar miejski Obszar wiejski Gmina Województwo Powiat Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) Strona 1 z 6

2 4. Kierunek kształcenia: Technik elektronik Klasa: Technik informatyk Technik organizacji reklamy 5. Uzasadnienie udziału w projekcie Proszę uzasadnić powody, dla których ubiegasz się o udział w projekcie. Technik mechanik data i podpis ucznia Strona 2 z 6

3 Część 2. (wypełnia uczeń) Status uczestnika projektu w chwili przystąpienia do projektu: Sytuacja materialna rodziny jest trudna Osoba z niepełnosprawnościami Osoba z rodziny wielodzietnej Osoba z rodziny rozbitej Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) Jakie specjalne potrzeby/usługi dostępnościowe czy organizacyjne wskazane są dla pełnej możliwości uczestnictwa w projekcie? (Proszę podać tylko w przypadku wskazania niepełnosprawności) data i podpis ucznia Strona 3 z 6

4 Część 3. (wypełnia uczeń i rodzic/prawny opiekun) Oświadczam, że: 1. Zostałem poinformowany, że projekt Kompetencje zawodowe moim atutem na rynku pracy realizowany przez Gminę Miasto Rzeszów Technikum Nr 9 w Rzeszowie jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata ; 2. Jestem świadoma/świadomy*, że koszt uczestnictwa mojego dziecka w projekcie pokrywany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. W związku z powyższym zobowiązuję się do systematycznego uczestnictwa mojego dziecka w zajęciach organizowanych na i poza terenie szkoły oraz brania udziału w badaniach ankietowych, monitorujących oraz ewaluacyjnych dotyczących rezultatów projektu; 3. Jestem świadoma/świadomy*, że obecność na zajęciach jest obowiązkowa. Usprawiedliwione będą nieobecności spowodowane zwolnieniem lekarskim lub wypadkami losowymi; 4. Zapoznałam/zapoznałem* się z Regulaminem Uczestnictwa w Projekcie oraz oświadczam, że dziecko spełnia warunki uczestnictwa w projekcie; 5. Dane osobowe podane przeze mnie w związku z ubieganiem się o udział w projekcie są prawdziwe i mam świadomość o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń; 6. Zobowiązuję się do poinformowania realizatora projektu, z odpowiednim wyprzedzeniem o konieczności rezygnacji z udziału w projekcie; 7. podanie w/w danych osobowych jest równoznaczne z wyrażeniem świadomej i dobrowolnej zgody na ich przetwarzanie w celu przygotowania i realizacji projektu pt. Kompetencje zawodowe moim atutem na rynku pracy ; 8. jestem świadomy, iż nie podanie w/w danych osobowych i brak udzielenia zgody na ich przetwarzanie jest równoznaczny z rezygnacją z uczestnictwa w projekcie; 9. jestem świadomy, iż przysługuje mi prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie. Cofnięcie to nie ma wpływu na zgodność przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych administratorowi ma charakter dobrowolny; 10. w związku z tym, że przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie Pani/Pana zgody (art. 6 ust. 1 lit a RODO), przysługuje Pani/Panu prawo jestem świadomy iż przysługuje mi prawo: dostępu do treści danych osobowych oraz sprostowania (poprawiania) w przypadku gdy dane osobowe są nieprawidłowe lub niekompletne; żądania usunięcia danych osobowych, w przypadku gdy: dane nie są już niezbędne do celów, dla których były zebrane lub w inny sposób przetwarzane; osoba, której dane dotyczą wycofała zgodę na przetwarzanie danych osobowych, która jest podstawą przetwarzania danych i nie ma innej podstawy prawnej przetwarzania danych; dane osobowe przetwarzane są niezgodnie z prawem; Strona 4 z 6

5 dane osobowe muszą być usunięte w celu wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisów prawa; wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego w sprawach ochrony danych osobowych, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, Warszawa), prawo do żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych, jestem świadomy, iż odbiorcami w/w danych osobowych jest: Wojewódzki Urząd Pracy w Rzeszowie pełniący funkcję Instytucji Pośredniczącej; Instytucja Przyjmująca ucznia na szkolenie branżowe (w celu realizacji, rozliczenia i certyfikacji projektu); Instytucja Przyjmująca ucznia na staż zawodowy (w celu realizacji, rozliczenia i certyfikacji projektu); Miejscowość i data Podpis ucznia Czytelny podpis rodzica/ opiekuna prawnego ucznia Deklaruję uczestnictwo w projekcie nr WND-RPPK /16 realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata , Oś priorytetowa IX: Jakość edukacji i kompetencji w regionie, Działanie 9.4: Poprawa jakości kształcenia zawodowego, współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego realizowanego przez Gmina Miasto Rzeszów - Technikum Nr 9 w Rzeszowie poprzez udział w następujących działaniach: Certyfikowany kurs zawodowo branżowy Szkolenie z języka angielskiego zawodowego Warsztaty rozwijające kompetencje miękkie (interpersonalne) oraz doradztwo zawodowe 150-godzinny staż zawodowy realizowany u pracodawcy; Miejscowość i data Podpis ucznia Czytelny podpis rodzica/ opiekuna prawnego ucznia Strona 5 z 6

6 Część 4. (wypełnia wychowawca) Osiągnięcia ucznia /Proszę podać następujące dane o uczniu za poprzedni pełny semestr/ % frekwencji Średnia ocen z przedmiotów zawodowych Ocena z zachowania Dodatkowe osiągnięcia udział w konkursach, olimpiadach Data Podpis wychowawcy Część 5. (wypełnia wychowawca oraz pedagog szkolny) Opinia wychowawcy lub pedagoga szkolnego o uczniu data i podpis pedagoga szkolnego data i podpis wychowawcy Strona 6 z 6