ANKIETA BEZPIECZE STWA OSOBOWEGO
|
|
- Bronisława Wierzbicka
- 8 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Szanowna Pani, Szanowny Panie, Rz d Rzeczypospolitej Polskiej, kieruj c si trosk o bezpiecze stwo narodowe i maj c na uwadze powinno jego ochrony, przedstawia t ankiet w przekonaniu, i zostanie ona wype niona zgodnie z Pani (Pana) najlepsz wiedz i wol. Dzi kuj c za wspó prac, podkre lamy, e celem tej ankiety jest wy cznie ochrona bezpiecze stwa narodowego przed zagro eniami ze strony obcych s b specjalnych oraz ugrupowa terrorystycznych lub grup przest pczych. Prosimy uwa nie przeczyta poni sz instrukcj, a w razie w tpliwo ci zwróci si do pe nomocnika ochrony w Pani (Pana) jednostce organizacyjnej albo do Agencji Bezpiecze stwa Wewn trznego b S by Kontrwywiadu Wojskowego o pomoc w wype nieniu ankiety. Ankieta bezpiecze stwa osobowego, po wype nieniu, stanowi tajemnic prawnie chronion i podlega ochronie przewidzianej dla informacji niejawnych o klauzuli tajno ci poufne w przypadku poszerzonego post powania sprawdzaj cego lub zastrze one w przypadku zwyk ego post powania sprawdzaj cego. Jednocze nie informujemy Pa stwa, e informacje zawarte w niniejszej ankiecie s chronione ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z pó n. zm. 1 ) i mog by wykorzystane jedynie do celów post powania sprawdzaj cego lub kontrolnego post powania sprawdzaj cego, prowadzonego na podstawie przepisów ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 182, poz. 1228). Akta zako czonego post powania sprawdzaj cego lub kontrolnego post powania sprawdzaj cego mog zosta udost pnione wy cznie na danie s du lub prokuratora w celu cigania karnego lub podmiotom uprawnionym do prowadzenia post powa sprawdzaj cych, a tak e w ciwemu organowi w celu rozpatrzenia odwo ania lub dokonania sprawdzenia prawid owo ci przeprowadzenia post powania sprawdzaj cego oraz dowi administracyjnemu w zwi zku z rozpatrywaniem skargi. Instrukcja 1. Przed wype nieniem ankiety prosz si z ni dok adnie zapozna. 2. Prosz wype nia ankiet osobi cie. Cudzoziemcy, niew adaj cy j zykiem polskim, sk adaj osobi cie wype nione ankiety w j zykach ojczystych, do czaj c do nich t umaczenie ich tre ci, wykonane przez t umacza przysi ego. 1 Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zosta y og oszone w Dz. U. z 2002r. Nr 153, poz. 1271, z 2004r. Nr 25, poz. 219 i Nr 33, poz. 285, z 2006 r. Nr 104, poz. 708 i 711, z 2007 r. Nr 165, poz i Nr 176, poz oraz z 2010 r. Nr 41, poz. 233 i Nr 182, poz Str. 1/26
2 3. Je li ankieta zawiera zbyt ma o miejsca na wpisanie danych, prosz je poda na osobnym arkuszu formatu A4, któr nale y do czy do ankiety. 4. W przypadku udzielenia odpowiedzi twierdz cej na pytanie zasadnicze, prosz wype ni wszystkie pozosta e rubryki odnosz ce si do tego pytania. 5. W przypadku udzielenia odpowiedzi przecz cej na pytanie zasadnicze, prosz nie wype nia pozosta ych rubryk odnosz cych si do tego pytania. 6. W razie braku wiedzy umo liwiaj cej podanie danych, prosz wpisa sformu owanie: nie wiem i poda przyczyn. 7. Informacje o partnerce (partnerze), o której (którym) mowa w cz ci II B, nale y poda tylko i wy cznie wtedy, gdy zwi zek z partnerk (partnerem) ma charakter faktycznego i trwa ego po ycia. 8. Informacje o odsetkach od lokat bankowych i rachunkach bankowych, o których mowa w cz ci VI, nale y poda tak e, gdy dotycz lokat oraz rachunków w spó dzielczych kasach oszcz dno ciowo-kredytowych oraz bankach zagranicznych. 9. Je eli dane w kolejnych punktach ankiety s identyczne z danymi podanymi w poprzednich punktach, mo na w kolejnych punktach wpisywa sformu owanie: jak w pkt Je eli który z cz onków rodziny zmar, prosz ogranicza wype nianie takiego fragmentu ankiety wy cznie do podania jego imienia, nazwiska, daty i miejsca urodzenia oraz sformu owania: nie yje. 11. Osoby obj te zwyk ym post powaniem sprawdzaj cym nie wype niaj cz ci V, VI i VII ankiety. 12. Osoby obj te poszerzonym post powaniem sprawdzaj cym, z wyj tkiem osób ubiegaj cych si o wydanie po wiadczenia bezpiecze stwa upowa niaj cego do dost pu do informacji niejawnych oznaczonych klauzul ci le tajne lub stanowi jej odpowiednik klauzul tajno ci organizacji mi dzynarodowej, nie wype niaj cz ci VII ankiety. 13. Pkt 1 w cz ci IV ankiety wype niaj osoby urodzone przed dniem 1 sierpnia 1972 r. 14. Przy kolejnym post powaniu sprawdzaj cym cz III nale y wype ni wy cznie z odniesieniem si do okresu, pocz wszy od daty wype nienia poprzedniej ankiety do dnia wype nienia nast pnej ankiety. Je eli dane odnosz ce si do wy ej wymienionych punktów nie uleg y zmianie, nale y przy nich pisa sformu owanie: bez zmian. 15. Osoby obj te poszerzonym post powaniem sprawdzaj cym mog w ankiet do koperty i zaklei. Str. 2/26
3 CZ I: DANE OSOBOWE KOLOROWE ZDJ CIE OSOBY SPRAWDZANEJ (WYS. 5 cm SZER. 4 cm) 1. NAZWISKO 2. PIERWSZE IMI 3. DRUGIE IMI 4. NAZWISKO RODOWE 5. INNE POPRZED NAZWISKA 6. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) 7. MIEJSCE URODZENIA (MIEJSCOWO, PA STWO) 8. POSIADANE OBYWATELSTWA (OD KIEDY?) 9. WCZE J POSIADANE OBYWATELSTWA (OD KIEDY DO KIEDY?) 10. NR PESEL 11. NIP NR DOWODU OSOBISTEGO DATA WA NO CI DOWODU OSOBISTEGO NAZWA ORGANU, KTÓRY WYDA DOWÓD OSOBISTY 13. CZY POSIADA PANI (PAN) PASZPORT? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt ) NR PASZPORTU DATA WA NO CI PASZPORTU NAZWA ORGANU, KTÓRY WYDA PASZPORT CZY POSIADA PANI (PAN) INNY PASZPORT, NI WSKAZANY W PKT ? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt ) 14. CZY JEST LUB BY A PANI (BY PAN) OBJ TA (OBJ TY) POWSZECHNYM OBOWI ZKIEM OBRONY? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt ) Str. 3/26
4 14.1. STOPIE WOJSKOWY NR WOJSKOWEGO DOKUMENTU TO SAMO CI NAZWA ORGANU, KTÓRY WYDA WOJSKOWY DOKUMENT TO SAMO CI 15. NR TELEFONU KONTOWEGO 16. ADRES ZAMELDOWANIA (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 17. ADRES ZAMIESZKANIA (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 18. CZY JEST PANI (PAN) ZATRUDNIONA (ZATRUDNIONY) LUB PROWADZI DZIA ALNO GOSPODARCZ? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt ) NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIA LUB PROWADZONEJ FIRMY ADRES MIEJSCA ZATRUDNIA LUB PROWADZONEJ FIRMY (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) ZAJMOWANE STANOWISKO CZY POSIADA PANI (PAN) INNE MIEJSCE ZATRUDNIA, NI WSKAZANE W PKT ? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt ) CZ II: DANE OSOBOWE CZ ONKÓW RODZINY A. WSPÓ MA ONEK OSOBY SPRAWDZANEJ 1. CZY POZOSTAJE PANI (PAN) W ZWI ZKU MA SKIM? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt ) 2. OD KIEDY? (DD-MM-RRRR) 3. MIEJSCE ZAWARCIA MA STWA (MIEJSCOWO, PA STWO) 4. NAZWISKO WSPÓ MA ONKA 5. PIERWSZE IMI WSPÓ MA ONKA 6. DRUGIE IMI WSPÓ MA ONKA 7. NAZWISKO RODOWE WSPÓ MA ONKA 8. INNE POPRZED NAZWISKA WSPÓ MA ONKA 9. IMI OJCA WSPÓ MA ONKA 10. NAZWISKO OJCA WSPÓ MA ONKA 11. NAZWISKO RODOWE OJCA WSPÓ MA ONKA 12. IMI MATKI WSPÓ MA ONKA Str. 4/26
5 13. NAZWISKO MATKI WSPÓ MA ONKA 14. NAZWISKO RODOWE MATKI WSPÓ MA ONKA 15. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) WSPÓ MA ONKA 16. MIEJSCE URODZENIA WSPÓ MA ONKA (MIEJSCOWO, PA STWO) 17. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ WSPÓ MA ONKA (OD KIEDY?) 18. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZE J PRZEZ WSPÓ MA ONKA (OD KIEDY DO KIEDY?) 19. NR PESEL WSPÓ MA ONKA 20. NIP WSPÓ MA ONKA NR DOWODU OSOBISTEGO WSPÓ MA ONKA DATA WA NO CI DOWODU OSOBISTEGO WSPÓ MA ONKA NAZWA ORGANU, KTÓRY WYDA DOWÓD OSOBISTY WSPÓ MA ONKA NR PASZPORTU WSPÓ MA ONKA DATA WA NO CI PASZPORTU WSPÓ MA ONKA NAZWA ORGANU, KTÓRY WYDA PASZPORT WSPÓ MA ONKA CZY PANI (PANA) WSPÓ MA ONEK POSIADA INNY PASZPORT, NI WSKAZANY W PKT ? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt ) 23. ADRES ZAMELDOWANIA WSPÓ MA ONKA (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 24. ADRES ZAMIESZKANIA WSPÓ MA ONKA (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 25. CZY PANI (PANA) WSPÓ MA ONEK JEST ZATRUDNIONY LUB PROWADZI DZIA ALNO GOSPODARCZ? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt ) NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIA WSPÓ MA ONKA ADRES MIEJSCA ZATRUDNIA WSPÓ MA ONKA (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ WSPÓ MA ONKA CZY PANI (PANA) WSPÓ MA ONEK POSIADA INNE MIEJSCE ZATRUDNIA, NI WSKAZANE W PKT ? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt ) Str. 5/26
6 B. PARTNER YCIOWY (PARTNERKA YCIOWA) OSOBY SPRAWDZANEJ NALE Y WPISA DANE OSOBY, KTÓRA POZOSTAJE W FAKTYCZNYM B CYM MA STWEM ZWI ZKU Z OSOB SPRAWDZAN 1. CZY POSIADA PANI (PAN) PARTNERA YCIOWEGO (PARTNERK YCIOW ), Z KTÓRYM (KTÓR ) POZOSTAJE PANI (PAN) W ZWI ZKU MA SKIM? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt ) 2. OD KIEDY? (ROK) 3. CZY PANI (PANA) PARTNER (PARTNERKA) POZOSTAJE W ZWI ZKU MA SKIM Z INN OSOB? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU) 4. NAZWISKO PARTNERA (PARTNERKI) 5. PIERWSZE IMI PARTNERA (PARTNERKI) 6. DRUGIE IMI PARTNERA (PARTNERKI) 7. NAZWISKO RODOWE PARTNERA (PARTNERKI) 8. INNE POPRZED NAZWISKA PARTNERA (PARTNERKI) 9. IMI OJCA PARTNERA (PARTNERKI) 10. NAZWISKO OJCA PARTNERA (PARTNERKI) 11. NAZWISKO RODOWE OJCA PARTNERA (PARTNERKI) 12. IMI MATKI PARTNERA (PARTNERKI) 13. NAZWISKO MATKI PARTNERA (PARTNERKI) 14. NAZWISKO RODOWE MATKI PARTNERA (PARTNERKI) 15. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) PARTNERA (PARTNERKI) 16. MIEJSCE URODZENIA PARTNERA (PARTNERKI) (MIEJSCOWO, PA STWO) 17. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ PARTNERA (PARNERK ) (OD KIEDY?) 18. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZE J PRZEZ PARTNERA (PARTNERK ) (OD KIEDY DO KIEDY?) 19. NR PESEL PARTNERA (PARTNERKI) 20. NIP PARTNERA (PARTNERKI) NR DOWODU OSOBISTEGO PARTNERA (PARTNERKI) DATA WA NO CI DOWODU OSOBISTEGO PARTNERA (PARTNERKI) NAZWA ORGANU, KTÓRY WYDA DOWÓD OSOBISTY PARTNERA (PARTNERKI) NR PASZPORTU PARTNERA (PARTNERKI) DATA WA NO CI PASZPORTU PARTNERA (PARTNERKI) NAZWA ORGANU, KTÓRY WYDA PASZPORT PARTNERA (PARTNERKI) CZY PANI (PANA) PARTNER (PARTNERKA) POSIADA INNY PASZPORT, NI WSKAZANY W PKT ? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt ) Str. 6/26
7 23. ADRES ZAMELDOWANIA PARTNERA (PARTNERKI) (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 24. ADRES ZAMIESZKANIA PARTNERA (PARTNERKI) (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIA PARTNERA (PARTNERKI) ADRES MIEJSCA ZATRUDNIA PARTNERA (PARTNERKI) (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ PARTNERA (PARTNERK ) CZY PANI (PANA) PARTNER (PARTNERKA) POSIADA INNE MIEJSCE ZATRUDNIA, NI WSKAZANE W PKT ? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt ) C. OJCIEC OSOBY SPRAWDZANEJ 1. NAZWISKO OJCA 2. PIERWSZE IMI OJCA 3. DRUGIE IMI OJCA 4. NAZWISKO RODOWE OJCA 5. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) OJCA 6. MIEJSCE URODZENIA OJCA (MIEJSCOWO, PA STWO) 7. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ OJCA (OD KIEDY?) 8. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZE J PRZEZ OJCA (OD KIEDY DO KIEDY?) 9. NR PESEL OJCA 10. ADRES ZAMIESZKANIA OJCA (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 11. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIA OJCA 12. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIA OJCA (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 13. STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ OJCA D. MATKA OSOBY SPRAWDZANEJ 1. NAZWISKO MATKI 2. PIERWSZE IMI MATKI 3. DRUGIE IMI MATKI 4. NAZWISKO RODOWE MATKI 5. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) MATKI 6. MIEJSCE URODZENIA MATKI (MIEJSCOWO, PA STWO) 7. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ MATK (OD KIEDY?) Str. 7/26
8 8. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZE J PRZEZ MATK (OD KIEDY DO KIEDY?) 9. NR PESEL MATKI 10. ADRES ZAMIESZKANIA MATKI (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 11. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIA MATKI 12. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIA MATKI (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 13. STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ MATK E. RODZE STWO OSOBY SPRAWDZANEJ E CZY POSIADA PANI (PAN) RODZE STWO MAJ CE UKO CZONE 15 LAT? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt ) 2. NAZWISKO SIOSTRY (BRATA)* (*niew ciwe skre li ) 3. PIERWSZE IMI SIOSTRY (BRATA)* 4. DRUGIE IMI SIOSTRY (BRATA)* 5. NAZWISKO RODOWE SIOSTRY (BRATA)* 6. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) SIOSTRY (BRATA)* 7. MIEJSCE URODZENIA SIOSTRY (BRATA)* (MIEJSCOWO, PA STWO) 8. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ SIOSTR (BRATA)* (OD KIEDY?) 9. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZE J PRZEZ SIOSTR (BRATA)* (OD KIEDY DO KIEDY?) 10. NR PESEL SIOSTRY (BRATA)* 11. ADRES ZAMIESZKANIA SIOSTRY (BRATA)* (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 12. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIA SIOSTRY (BRATA)* 13. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIA SIOSTRY (BRATA)* (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 14. STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ SIOSTR (BRATA)* 15. CZY POSIADA PANI/PAN INNE RODZE STWO MAJ CE UKO CZONE 15 LAT? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt E. 2.) Str. 8/26
9 E. RODZE STWO OSOBY SPRAWDZANEJ E NAZWISKO SIOSTRY (BRATA)* (*niew ciwe skre li ) 2. PIERWSZE IMI SIOSTRY (BRATA)* 3. DRUGIE IMI SIOSTRY (BRATA)* 4. NAZWISKO RODOWE SIOSTRY (BRATA)* 5. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) SIOSTRY (BRATA)* 6. MIEJSCE URODZENIA SIOSTRY (BRATA)* (MIEJSCOWO, PA STWO) 7. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ SIOSTR (BRATA)* (OD KIEDY?) 8. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZE J PRZEZ SIOSTR (BRATA)* (OD KIEDY DO KIEDY?) 9. NR PESEL SIOSTRY (BRATA)* 10. ADRES ZAMIESZKANIA SIOSTRY (BRATA)* (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 11. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIA SIOSTRY (BRATA)* 12. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIA SIOSTRY (BRATA)* (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 13. STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ SIOSTR (BRATA)* 14. CZY POSIADA PANI (PAN) INNE RODZE STWO MAJ CE UKO CZONE 15 LAT? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt E. 2.) F. DZIECI OSOBY SPRAWDZANEJ F CZY POSIADA PANI (PAN) DZIECI MAJ CE UKO CZONE 15 LAT? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt ) 2. NAZWISKO CÓRKI (SYNA)* (*niew ciwe skre li ) 3. PIERWSZE IMI CÓRKI (SYNA)* 4. DRUGIE IMI CÓRKI (SYNA)* 5. NAZWISKO RODOWE CÓRKI (SYNA)* 6. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) CÓRKI (SYNA)* 7. MIEJSCE URODZENIA CÓRKI (SYNA)* (MIEJSCOWO, PA STWO) 8. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ CÓRK (SYNA) * (OD KIEDY?) 9. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZE J PRZEZ CÓRK (SYNA) * (OD KIEDY DO KIEDY?) 10. NR PESEL CÓRKI (SYNA)* Str. 9/26
10 11. ADRES ZAMIESZKANIA CÓRKI (SYNA)* (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 12. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIA CÓRKI (SYNA)* 13. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIA CÓRKI (SYNA)* (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 14. STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ CÓRK (SYNA) * 15. CZY POSIADA PANI/PAN INNE DZIECI MAJ CE UKO CZONE 15 LAT? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt F. 2.) F. DZIECI OSOBY SPRAWDZANEJ F NAZWISKO CÓRKI (SYNA)* (*niew ciwe skre li ) 2. PIERWSZE IMI CÓRKI (SYNA) * 3. DRUGIE IMI CÓRKI (SYNA)* 4. NAZWISKO RODOWE CÓRKI (SYNA)* 5. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) CÓRKI (SYNA)* 6. MIEJSCE URODZENIA CÓRKI (SYNA)* (MIEJSCOWO, PA STWO) 7. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ CÓRK (SYNA) * (OD KIEDY?) 8. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZE J PRZEZ CÓRK (SYNA)* (OD KIEDY DO KIEDY?) 9. NR PESEL CÓRKI (SYNA)* 10. ADRES ZAMIESZKANIA CÓRKI (SYNA)* (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 11. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIA CÓRKI (SYNA)* 12. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIA CÓRKI (SYNA)* (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 13. STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ CÓRK (SYNA)* 14. CZY POSIADA PANI/PAN INNE DZIECI MAJ CE UKO CZONE 15 LAT? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt F. 2.) Str. 10/26
11 G. WSPÓ MIESZKA CY OSOBY SPRAWDZANEJ G CZY ZAMIESZKUJE PANI (PAN) Z OSOBAMI MAJ CYMI UKO CZONE 15 LAT, INNYMI NI WSKAZANE W PKT A. F. TEJ CZ CI ANKIETY? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt ) 2. OKRE LE POKREWIE STWA LUB POWINOWACTWA WSPÓ MIESZKA CA Z OSOB SPRAWDZAN 3. NAZWISKO WSPÓ MIESZKA CA 4. PIERWSZE IMI WSPÓ MIESZKA CA 5. DRUGIE IMI WSPÓ MIESZKA CA 6. NAZWISKO RODOWE WSPÓ MIESZKA CA 7. IMI OJCA WSPÓ MIESZKA CA 8. NAZWISKO OJCA WSPÓ MIESZKA CA 9. NAZWISKO RODOWE OJCA WSPÓ MIESZKA CA 10. IMI MATKI WSPÓ MIESZKA CA 11. NAZWISKO MATKI WSPÓ MIESZKA CA 12. NAZWISKO RODOWE MATKI WSPÓ MIESZKA CA 13. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) WSPÓ MIESZKA CA 14. MIEJSCE URODZENIA WSPÓ MIESZKA CA (MIEJSCOWO, PA STWO) 15. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ WSPÓ MIESZKA CA (OD KIEDY?) 16. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZE J PRZEZ WSPÓ MIESZKA CA (OD KIEDY DO KIEDY?) 17. NR PESEL WSPÓ MIESZKA CA 18. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIA WSPÓ MIESZKA CA 19. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIA WSPÓ MIESZKA CA (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 20. STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ WSPÓ MIESZKA CA 21. CZY ZAMIESZKUJE PANI (PAN) Z OSOBAMI MAJ CYMI UKO CZONE 15 LAT, INNYMI NI WSKAZANE W PKT A. G.1. TEJ CZ CI ANKIETY? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt G.2.) Str. 11/26
12 G. WSPÓ MIESZKA CY OSOBY SPRAWDZANEJ G OKRE LE POKREWIE STWA WSPÓ MIESZKA CA Z OSOB SPRAWDZAN 2. NAZWISKO WSPÓ MIESZKA CA 3. PIERWSZE IMI WSPÓ MIESZKA CA 4. DRUGIE IMI WSPÓ MIESZKA CA 5. NAZWISKO RODOWE WSPÓ MIESZKA CA 6. IMI OJCA WSPÓ MIESZKA CA 7. NAZWISKO OJCA WSPÓ MIESZKA CA 8. NAZWISKO RODOWE OJCA WSPÓ MIESZKA CA 9. IMI MATKI WSPÓ MIESZKA CA 10. NAZWISKO MATKI WSPÓ MIESZKA CA 11. NAZWISKO RODOWE MATKI WSPÓ MIESZKA CA 12. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) WSPÓ MIESZKA CA 13. MIEJSCE URODZENIA WSPÓ MIESZKA CA (MIEJSCOWO, PA STWO) 14. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ WSPÓ MIESZKA CA (OD KIEDY?) 15. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZE J PRZEZ WSPÓ MIESZKA CA (OD KIEDY DO KIEDY?) 16. NR PESEL WSPÓ MIESZKA CA 17. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIA WSPÓ MIESZKA CA 18. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIA WSPÓ MIESZKA CA (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 19. STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ WSPÓ MIESZKA CA 20. CZY ZAMIESZKUJE PANI (PAN) Z OSOBAMI MAJ CYMI UKO CZONE 15 LAT, INNYMI NI WSKAZANE W PKT A. G.2. TEJ CZ CI ANKIETY? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt G.2.) Str. 12/26
13 CZ III: DANE DOTYCZ CE HISTORII YCIA ZAWODOWEGO I OSOBISTEGO 1. CZY BY A PANI ZATRUDNIONA (BY PAN ZATRUDNIONY) LUB PROWADZI A PANI (PROWADZI PAN) DZIA ALNO GOSPODARCZ? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi tak prosz wype ni tabel ) daty zatrudnienia lub prowadzenia dzia alno ci gospodarczej (od do) nazwa miejsca zatrudnienia (firmy) ostatnio zajmowane stanowisko 2. CZY POSIADA A PANI (POSIADA PAN) LUB POSIADA PANI (PAN) DOST P DO INFORMACJI JAWNYCH? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi tak prosz wype ni tabel ) daty dost pu do informacji niejawnych (od do) nazwa miejsca zatrudnienia (jednostki i komórki organizacyjnej), w którym posiada a Pani (posiada Pan) lub posiada Pani (Pan) dost p do informacji niejawnych nazwa i nr dokumentu upowa niaj cego do dost pu do informacji niejawnych, nazwa organu, który wyda ten dokument, data wydania dokumentu klauzula tajno ci, do jakiej mia a Pani (mia Pan) w przesz ci lub ma Pani (Pan) obecnie dost p Str. 13/26
14 3.1. WYKSZTA CE 3.2. TYTU NAUKOWY (TYTU Y NAUKOWE) 3.3. PROSZ PODA NAZWY SZKÓ I KURSÓW ZAGRANICZNYCH, KTÓRE UKO CZY A PANI (UKO CZY PAN) B C OSOB DOROS (LUB GDY OSTATNI SZKO UKO CZY A PANI (UKO CZY PAN) PRZED UP YWEM 18 ROKU YCIA PROSZ PODA NAZW OSTATJ UKO CZONEJ PRZEZ PANI (PANA) SZKO Y) ORAZ NAZWY SZKÓ I KURSÓW ZAGRANICZNYCH, GDZIE UCZY SI PANI (PAN) OBEC daty nauki (od do) nazwa i adres szko y uzyskane dokumenty 4. CZY BY A PANI (BY PAN) W PRZESZ CI B C OSOB DOROS LUB JEST PANI (PAN) OBEC CZ ONKIEM PARTII POLITYCZNYCH, STOWARZYSZE, INNYCH ORGANIZACJI SPO ECZNYCH ALBO W ADZ FUNDACJI? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi tak prosz wype ni tabel ) daty cz onkostwa (od do) nazwa i adres organizacji pe niona funkcja Str. 14/26
15 5. PROSZ PODA ADRESY, POD KTÓRYMI ZAMIESZKIWA A PANI (ZAMIESZKIWA PAN) PO UKO CZENIU 18 ROKU YCIA PRZEZ OKRES D SZY NI 30 DNI daty zamieszkania (od do) adres CZ IV: DANE DOTYCZ CE BEZPIECZE STWA 1. CZY W LATACH BY A PANI (BY PAN) PRACOWNIKIEM LUB TAJNYM WSPÓ PRACOWNIKIEM ORGANÓW BEZPIECZE STWA PA STWA W ROZUMIENIU USTAWY Z DNIA 18 PA DZIERNIKA 2006 R. O UJAWNIANIU INFORMACJI O DOKUMENTACH ORGANÓW BEZPIECZE STWA PA STWA Z LAT ORAZ TRE CI TYCH DOKUMENTÓW (DZ. U. Z DNIA 30 LISTOPADA 2006 R. NR 218, POZ. 1592, Z PÓ N. ZM.)? (UDZIELE ODPOWIEDZI NA TO PYTA PRZEZ ANALOGI DO ART. 9 CYT. USTAWY JEST Z MOCY PRAWA ZWOLNIONE Z ZACI GNI TYCH WCZE J ZOBOWI ZA DO ZACHOWANIA TAJEMNICY) (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU) 2. CZY BY A PANI KARANA (BY PAN KARANY) ZA POPE PRZEST PSTWA LUB PRZEST PSTWA SKARBOWEGO (Z WYJ TKIEM PRZYPADKÓW, KTÓRE ULEG Y ZATARCIU)? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt ) 2.1. NAZWA ORGANU, KTÓRY WYDA ORZECZE 2.2. DATA ORZECZENIA (DD-MM-RRRR) 2.3. OKRE LE PRZESTEPSTWA, ZA POPE KTÓREGO BY A PANI KARANA (BY PAN KARANY) 2.4. CZY BY A PANI KARANA (BY PAN KARANY) ZA POPE INNEGO NI PRZYPADEK WSKAZANY W PKT PRZEST PSTWA LUB PRZEST PSTWA SKARBOWEGO (Z WYJ TKIEM PRZYPADKÓW, KTÓRE ULEG Y ZATARCIU)? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt ) Str. 15/26
16 3. CZY AKTUAL TOCZ SI WOBEC PANI (PANA) POST POWANIA O UKARA ZA POPE PRZEST PSTWA LUB PRZEST PSTWA SKARBOWEGO? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt ) 3.1. NAZWA ORGANU, KTÓRY PROWADZI SPRAW 3.2. NR SPRAWY 3.3. OKRE LE, W ZWI ZKU Z PODEJRZEM POPE NIA JAKIEGO PRZESTEPSTWA TOCZY SI WOBEC PANI (PANA) POST POWA 3.4. CZY AKTUAL TOCZ SI WOBEC PANI (PANA) INNE, NI WSKAZANE W PKT POST POWANIA O UKARA ZA POPE PRZEST PSTWA LUB PRZEST PSTWA SKARBOWEGO? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt ) 3.5. CZY AKTUAL TOCZ SI WOBEC PANI (PANA) POST POWANIA DYSCYPLINARNE W ZWI ZKU Z NARUSZEM PRZEPISÓW O OCHRO INFORMACJI JAWNYCH? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU) 4. CZY KIEDYKOLWIEK STWIERDZI A PANI (STWIERDZI PAN) FAKT ZAINTERESOWANIA SWOJ OSOB ZE STRONY ZAGRANICZNYCH S B SPECJALNYCH LUB INNYCH OBCYCH INSTYTUCJI APARATU CIGANIA (POLICJA, STRA GRANICZNA) B GRUP ZORGANIZOWANEJ PRZEST PCZO CI (POLSKICH LUB ZAGRANICZNYCH)? CZY WIADOMO PANI (PANU) CO O ANALOGICZNYCH ZAINTERESOWANIACH SWOIM WSPÓ MA ONKIEM LUB PARTNEREM (PARTNERK ), INNYMI OSOBAMI POZOSTAJ CYMI WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM B INNYMI CZ ONKAMI RODZINY? JE LI, PROSZ ZAKRE LI W CIWE POLE. PROSZ PODAWA ADNYCH DALSZYCH SZCZEGÓ ÓW. ZOSTAN ONE Z PANI (PANEM) OMÓWIONE PRZEZ PRZEDSTAWICIELA ABW LUB SKW, PROWADZ CEGO POST POWA SPRAWDZAJ CE. (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU) 5. CZY KIEDYKOLWIEK PODCZAS POBYTU ZA GRANIC BY A PANI WYPYTYWANA (BY PAN WYPYTYWANY) LUB W INNY SPOSÓB INDAGOWANA (INDAGOWANY) PRZEZ OBCE W ADZE (IMIGRACYJNE, SKARBOWE, INNE) NA TEMATY ZWI ZANE Z ZAGADNIAMI BEZPIECZE STWA LUB OBRONNO CI PA STWA? CZY WIADOMO PANI (PANU) CO O ANALOGICZNYCH ZAINTERESOWANIACH WOBEC SWOJEGO WSPÓ MA ONKA, PARTNERA (PARTNERKI) LUB INNYCH OSÓB POZOSTAJ CYCH WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM B INNYCH CZ ONKÓW RODZINY? JE LI, PROSZ ZAKRE LI W CIWE POLE. PROSZ PODAWA ADNYCH DALSZYCH SZCZEGÓ ÓW. ZOSTAN ONE Z PANI (PANEM) OMÓWIONE PRZEZ PRZEDSTAWICIELA ABW LUB SKW, PROWADZ CEGO POST POWA SPRAWDZAJ CE. (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU) 6. CZY PANI (PAN) LUB PANI (PANA) WSPÓ MA ONEK ALBO PARTNER (PARTNERKA) PRZEBYWALI CIE ZA GRANIC D EJ NI 30 DNI PO UKO CZENIU 18 LAT? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi tak prosz wype ni tabel ) imi i nazwisko daty pobytu (od do) miejsce (kraj, miejscowo ) i adres pobytu powód pobytu Str. 16/26
17 7. CZY PANI (PAN) LUB PANI (PANA) WSPÓ MA ONEK ALBO PARTNER (PARTNERKA) UTRZYMUJECIE LUB UTRZYMYWALI CIE W OKRESIE OSTATNICH 20 LAT KONTY PRYWATNE LUB S BOWE Z OBYWATELAMI INNYCH PA STW? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi tak prosz wype ni tabel ) imi i nazwisko imi i nazwisko obywatela innego pa stwa, z którym utrzymywano kontakt kraj pochodzenia obywatela innego pa stwa, z którym utrzymywano kontakt daty utrzymywania kontaktu (od do) powód i charakter kontaktu Str. 17/26
18 CZ V: DANE DOTYCZ CE STANU ZDROWIA 1. CZY KIEDYKOLWIEK BY A PANI PODDANA (BY PAN PODDANY) BADANIU, PO KTÓRYM OKRE LONO PANI (PANU) KATEGORI ZDROWIA (NP. W WOJSKU, W MSWiA, ABW, AW, CBA, SKW, SWW) (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt ) 1.1. CZY W WYNIKU BADANIA WSKAZANEGO W PKT 1 UZNANO PANI ZA ZDOLN (PANA ZA ZDOLNEGO) DO S BY? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU) 1.2. KATEGORIA ZDROWIA PRZYZNANA PANI (PANU) W BADANIU WSKAZANYM W PKT CZY CIERPI PANI (PAN) LUB CIERPIA A PANI (CIERPIA PAN) W PRZESZ CI NA CHOROBY PSYCHICZNE? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt ) 2.1. NAZWA CHOROBY 2.2. W JAKIM OKRESIE? (OD DO) 2.3. CZY W ZWI ZKU Z CHOROB WSKAZAN W PKT LECZY SI PANI (PAN) ALBO LECZY A SI PANI (LECZY SI PAN) LUB BY A PANI KIEROWANA (BY PAN KIEROWANY) NA LECZE? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt ) 2.4. NAZWA PLACÓWKI, GDZIE LECZONO PANI (PANA) W ZWI ZKU CHOROB WSKAZAN W PKT (LUB DANE LEKARZA, KTÓRY OPIEKOWA SI PANI (PANEM) W ZWI ZKU Z CHOROB WSKAZAN W PKT ) 2.5. W JAKIM OKRESIE (OD DO) BY A PANI LECZONA (BY PAN LECZONY) W PLACÓWCE WSKAZANEJ W PKT 2.4. (LUB POD OPIEK LEKARZA WSKAZANEGO W PKT 2.4.)? 2.6. CZY CIERPI PANI (PAN) LUB CIERPIA A PANI (CIERPIA PAN) W PRZESZ CI NA CHOROBY PSYCHICZNE INNE, NI WSKAZANE W PKT ? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt ) 3. CZY CIERPI PANI (PAN) LUB CIERPIA A PANI (CIERPIA PAN) W PRZESZ CI NA INNE NI CHOROBY PSYCHICZNE DOLEGLIWO CI LUB CHOROBY, POWODUJ CE ISTOTNE ZAK ÓCENIA CZYNNO CI PSYCHICZNYCH? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt ) 3.1. NAZWA DOLEGLIWO CI (CHOROBY) 3.2. W JAKIM OKRESIE? (OD DO) 3.3. CZY W ZWI ZKU Z DOLEGLIWO CI (CHOROB ) WSKAZAN W PKT LECZY SI PANI (PAN) ALBO LECZY A SI PANI (LECZY SI PAN) LUB BY A PANI KIEROWANA (BY PAN KIEROWANY) NA LECZE LUB TERAPI? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt ) 3.4. NAZWA PLACÓWKI, GDZIE LECZONO PANI (PANA) W ZWI ZKU DOLEGLIWO CI (CHOROB ) WSKAZAN W PKT (LUB DANE LEKARZA, KTÓRY OPIEKOWA SI PANI (PANEM) W ZWI ZKU Z CHOROB WSKAZAN W PKT ) 3.5. W JAKIM OKRESIE (OD DO) BY A PANI LECZONA (BY PAN LECZONY) W PLACÓWCE WSKAZANEJ W PKT 3.4.? (LUB POD OPIEK LEKARZA WSKAZANEGO W PKT 3.4.) Str. 18/26
19 3.6. CZY CIERPI PANI (PAN) LUB CIERPIA A PANI (CIERPIA PAN) W PRZESZ CI NA INNE NI CHOROBY PSYCHICZNE DOLEGLIWO CI LUB CHOROBY, POWODUJ CE ISTOTNE ZAK ÓCENIA CZYNNO CI PSYCHICZNYCH, WSKAZANE WCZE J W PKT ? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt ) 4. CZY ZA YWA PANI (PAN) LUB ZA YWA A PANI (ZA YWA PAN) W PRZESZ CI RODEK ODURZAJ CY LUB SUBSTANCJ PSYCHOTROPOW? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt ) 4.1. NAZWA RODKA ODURZAJ CEGO LUB SUBSTANCJI PSCHOTROPOWEJ 4.2. ILE RAZY I W JAKIEJ DAWCE? 4.3. W JAKIM OKRESIE? (OD DO) 4.4. CZY W ZWI ZKU Z ZA YWAM RODKA ODURZAJ CEGO LUB SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWEJ LECZY SI PANI (PAN) ALBO LECZY A SI PANI (LECZY SI PAN) LUB BY A PANI KIEROWANA (BY PAN KIEROWANY) NA LECZE LUB TERAPI? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt ) 4.5. NAZWA PLACÓWKI, GDZIE LECZONO PANI (PANA) W ZWI ZKU Z ZA YWAM RODKA ODURZAJ CEGO LUB SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWEJ (LUB DANE LEKARZA, KTÓRY OPIEKOWA SI PANI (PANEM) W ZWI ZKU Z ZA YWAM RODKA ODURZAJ CEGO LUB SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWEJ) 4.6. W JAKIM OKRESIE (OD DO) BY A PANI LECZONA (BY PAN LECZONY) W PLACÓWCE WSKAZANEJ W PKT 4.5.? (LUB POD OPIEK LEKARZA WSKAZANEGO W PKT 4.5.) 4.7. CZY ZA YWA PANI (PAN) LUB ZA YWA A PANI (ZA YWA PAN) W PRZESZ CI RODKA ODURZAJ CEGO LUB SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWEJ, WSKAZANYCH WCZE J W PKT ? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt ) 5. CZY SPO YWA ALBO SPO YWA A PANI (SPO YWA PAN) PO UKO CZENIU 18 LAT ALKOHOL W ILO CIACH POWODUJ CYCH UTRAT WIADOMO CI? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt ) 5.1. JAK CZ STO? 5.2. W JAKICH OKOLICZNO CIACH? 6. CZY PO UKO CZENIU 18 LAT SPO YWA ALKOHOLU BY O KIEDYKOLWIEK PRZYCZYN PROBLEMÓW W PANI (PANA) PRACY LUB W YCIU PRYWATNYM? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt ) 6.1. PROSZ WSKAZA, JAKIE PROBLEMY 6.2. KIEDY? 7. CZY W ZWI ZKU ZE SPO YWAM ALKOHOLU LECZY SI PANI (PAN) ALBO LECZY A SI PANI (LECZY SI PAN) LUB BY A PANI KIEROWANA (BY PAN KIEROWANY) NA LECZE LUB TERAPI? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt ) 7.1. W JAKIM OKRESIE? (OD DO) 7.2. NAZWA PLACÓWKI, GDZIE LECZONO PANI (PANA) W ZWI ZKU ZE SPO YWAM ALKOHOLU (LUB DANE LEKARZA, KTÓRY OPIEKOWA SI PANI (PANEM) W ZWI ZKU ZE SPO YWAM ALKOHOLU) Str. 19/26
20 7.3. CZY W ZWI ZKU ZE SPO YWAM ALKOHOLU, POZA PRZYPADKAMI WSKAZANYMI W PKT , LECZY SI PANI (PAN) ALBO LECZY A SI PANI (LECZY SI PAN) LUB BY A PANI KIEROWANA (BY PAN KIEROWANY) NA LECZE LUB TERAPI? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni odpowiedni za cznik wed ug schematu z pkt ) CZ VI: DANE DOTYCZ CE SYTUACJI MAJ TKOWO-FINANSOWEJ 1. WYSOKO WYP ACANEGO PANI (PANU) MIESI CZNEGO WYNAGRODZENIA W MIEJSCU PRACY WSKAZANYM W CZ. I PKT a. WYSOKO WYP ACANEGO PANI (PANU) MIESI CZNEGO WYNAGRODZENIA W MIEJSCU PRACY WSKAZANYM W CZ. I PKT CZY POZA DOCHODAMI WSKAZANYMI W PKT 1 i 1.1 UZYSKUJE PANI (PAN) INNE DOCHODY LUB ZYSKI (np. dochody otrzymywane bez wiadczenia pracy, emerytury, renty, zasi ki, renty zagraniczne, dywidendy od posiadanych papierów warto ciowych, odsetki od lokat bankowych je eli miesi czny zysk przekracza 100 z otych (PLN), zyski z obrotu akcjami na gie dzie, zyski z udzia ów w funduszach powierniczych, dochody z wynajmu nieruchomo ci, wygrane w grach losowych o wysoko ci ponad z otych (PLN), honoraria za publikacje lub z dzia alno ci dydaktycznej, dochody z realizacji umów zleconych, i inne) (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt ) 2.1. RODZAJ DOCHODU LUB ZYSKU 2.2. WYSOKO WYP ACANYCH PANI (PANU) DOCHODÓW LUB ZYSKÓW 2.3. CZY POZA DOCHODAMI WSKAZANYMI W PKT UZYSKUJE PANI (PAN) INNE DOCHODY LUB ZYSKI? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt ) 3. WYSOKO ROCZNYCH WYP ACONYCH PANI (PANU) WYNAGRODZE, INNYCH DOCHODÓW LUB ZYSKÓW ZA ROK POPRZEDZAJ CY WYPE NIJSZEJ ANKIETY 4. CZY Z RACJI ZAJMOWANEGO OBEC LUB W PRZESZ CI STANOWISKA BY A PANI (BY PAN) ZOBOWI ZANA (ZOBOWI ZANY) SK ADA O WIADCZENIA O STA MAJ TKOWYM? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt ) 4.1. W JAKIM OKRESIE? (OD DO) 4.2. KOMU? (PROSZ WSKAZA W CIWY ORGAN) 5. CZY SWOJE GOSPODARSTWO DOMOWE PROWADZI PANI SAMA (PAN SAM)? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt ) 5.1. IMI OSOBY PROWADZ CEJ Z PANI (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE 5.2. NAZWISKO OSOBY PROWADZ CEJ Z PANI (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE 5.3. NR PESEL OSOBY PROWADZ CEJ Z PANI (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE 5.4. NIP OSOBY PROWADZ CEJ Z PANI (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE 5.5. WYSOKO ROCZNYCH WYP ACONYCH OSOBIE WSKAZANEJ W PKT WYNAGRODZE, INNYCH DOCHODÓW LUB ZYSKÓW ZA ROK POPRZEDZAJ CY WYPE NIJSZEJ ANKIETY 5.6. PROSZ PODA LICZB OSÓB POZOSTAJ CYCH NA PANI (PANA) UTRZYMANIU Str. 20/26
21 6. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZ CE Z PANI (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE POSIADACIE RUCHOMO CI? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt ) 6.1. IMI W CICIELA/WSPÓ CICIELA RUCHOMO CI 6.2. NAZWISKO W CICIELA/WSPÓ CICIELA RUCHOMO CI 6.3. NAZWA RUCHOMO CI 6.4. ADRES RUCHOMO CI 6.5. NAZWA DOKUMENTU POTWIERDZAJ CEGO NABYCIE RUCHOMO CI 6.6. % W ASNO CI RUCHOMO CI 6.7. RÓD O SFINANSOWANIA NABYCIA RUCHOMO CI 6.8. SPOSÓB NABYCIA RUCHOMO CI 6.9. DATA NABYCIA RUCHOMO CI CENA NABYCIA RUCHOMO CI CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZ CE Z PANI (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE POSIADACIE INNE (POZA WSKAZANYMI W PKT ) RUCHOMO CI? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt ) IMI W CICIELA (WSPÓ CICIELA) RUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT NAZWISKO W CICIELA (WSPÓ CICIELA) RUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT NAZWA RUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT ADRES RUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT NAZWA DOKUMENTU POTWIERDZAJ CEGO NABYCIE RUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT % W ASNO CI RUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT RÓD O SFINANSOWANIA NABYCIA RUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT SPOSÓB NABYCIA RUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT DATA NABYCIA RUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT CENA NABYCIA RUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZ CE Z PANI (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE POSIADACIE INNE (POZA WSKAZANYMI W PKT ) RUCHOMO CI? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt ) 7. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZ CE Z PANI (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE POSIADACIE FIRM (PRZEDSI BIORSTWO) LUB AKCJE (UDZIA Y) W SPÓ CE (FIRMIE, PRZEDSI BIORSTWIE)? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt ) Str. 21/26
22 7.1. IMI W CICIELA (WSPÓ CICIELA) FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIA ÓW) 7.2. NAZWISKO W CICIELA (WSPÓ CICIELA) FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIA ÓW) 7.3. NAZWA FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA), KTÓREJ OSOBA WSKAZANA W PKT POSIADA AKCJE (UDZIA Y) 7.4. % W ASNO CI FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB LICZBA AKCJI (UDZIA ÓW) 7.5. RÓD O SFINANSOWANIA FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIA ÓW) 7.6. SPOSÓB NABYCIA FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIA ÓW) 7.7. DATA NABYCIA FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIA ÓW) 7.8. CENA NABYCIA FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIA ÓW) 7.9. OBECNA SZACUNKOWA WARTO FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIA ÓW) CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZ CE Z PANI (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE POSIADACIE INNE, POZA WSKAZANYMI W PKT , FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB AKCJE (UDZIA Y) W SPÓ CE (FIRMIE, PRZEDSI BIORSTWIE)? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt ) IMI W CICIELA (WSPÓ CICIELA) FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIA ÓW), WSKAZANYCH W PKT NAZWISKO W CICIELA (WSPÓ CICIELA) FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIA ÓW), WSKAZANYCH W PKT NAZWA FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA), KTÓREJ OSOBA WSKAZANA W PKT JEST W CICIELEM LUB POSIADA AKCJE (UDZIA Y) % W ASNO CI FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB LICZBA AKCJI (UDZIA ÓW), WSKAZANYCH W PKT RÓD O SFINANSOWANIA NABYCIA FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIA ÓW) WSKAZANYCH W PKT SPOSÓB NABYCIA FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIA ÓW), WSKAZANYCH W PKT DATA NABYCIA FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIA ÓW), WSKAZANYCH W PKT CENA NABYCIA FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIA ÓW), WSKAZANYCH W PKT OBECNA SZACUNKOWA WARTO FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIA ÓW), WSKAZANYCH W PKT CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZ CE Z PANI (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE POSIADACIE INNE, POZA WSKAZANYMI W PKT , FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB AKCJE (UDZIA Y) W SPÓ CE (FIRMIE, PRZEDSI BIORSTWIE)? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz za czy dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt ) 8. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZ CE Z PANI (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE POSIADACIE RUCHOMO CI, KTÓRYCH JEDNOSTKOWY KOSZT NABYCIA LUB JEDNOSTKOWA WARTO PRZEKRACZA Z (PLN)? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt ) 8.1. IMI W CICIELA (WSPÓ CICIELA) RUCHOMO CI 8.2. NAZWISKO W CICIELA (WSPÓ CICIELA) RUCHOMO CI 8.3. NAZWA RUCHOMO CI 8.4. % W ASNO CI RUCHOMO CI 8.5. RÓD O SFINANSOWANIA NABYCIA RUCHOMO CI Str. 22/26
23 8.6. SPOSÓB NABYCIA RUCHOMO CI 8.7. DATA NABYCIA RUCHOMO CI 8.8. CENA NABYCIA RUCHOMO CI 8.9. OBECNA SZACUNKOWA WARTO RUCHOMO CI CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZ CE Z PANI (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE POSIADACIE INNE, NI WSKAZANE W PKT , RUCHOMO CI, KTÓRYCH JEDNOSTKOWY KOSZT NABYCIA LUB JEDNOSTKOWA WARTO PRZEKRACZA Z (PLN)? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt ) IMI W CICIELA/WSPÓ CICIELA RUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT NAZWISKO W CICIELA/WSPÓ CICIELA RUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT NAZWA RUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT % W ASNO CI RUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT RÓD O SFINANSOWANIA NABYCIA RUCHOMO CI, WSKAZANEJ W PKT SPOSÓB NABYCIA RUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT DATA NABYCIA RUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT CENA NABYCIA RUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT OBECNA SZACUNKOWA WARTO RUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZ CE Z PANI (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE POSIADACIE INNE, NI WSKAZANE W PKT , RUCHOMO CI, KTÓRYCH JEDNOSTKOWY KOSZT NABYCIA LUB JEDNOSTKOWA WARTO PRZEKRACZA Z (PLN)? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt ) 9. CZY POSIADA PANI (PAN) LUB JEST WSPÓ POSIADACZEM RACHUNKU ALBO RACHUNKÓW BANKOWYCH? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt ) 9.1. STATUS JEDYNY CICIEL WSPÓ CICIEL 9.2. NAZWA BANKU ADRES BANKU 9.4. NUMER RACHUNKU 9.5. CZY POSIADA PANI (PAN) LUB JEST WSPÓ POSIADACZEM RACHUNKU ALBO RACHUNKÓW BANKOWYCH, INNYCH NI WSKAZANE W PKT ? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt ) 9.6. STATUS ODNO DO RACHUNKU Z PKT 9.5. JEDYNY W CICIEL WSPÓ CICIEL 9.7. NAZWA BANKU ODNO DO RACHUNKU Z PKT 9.5. Str. 23/26
24 9.8. ADRES BANKU ODNO DO RACHUNKU Z PKT NUMER RACHUNKU Z PKT CZY POSIADA PANI (PAN) LUB JEST WSPÓ POSIADACZEM RACHUNKU ALBO RACHUNKÓW BANKOWYCH INNYCH NI WSKAZANE W PKT ? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni odpowiedni za cznik wed ug schematu z pkt ) 10. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZ CE Z PANI (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE JESTE CIE ZAD ENI LUB POSIADACIE JAKIEKOLWIEK INNE ZOBOWI ZANIA FINANSOWE (np. kredyty, zaleg ci podatkowe, alimenty, sp aty hipoteki lub zastawu, nale no ci wynikaj ce z orzecze s dowych)? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt ) IMI OSOBY POSIADAJ CEJ ZOBOWI ZA NAZWISKO OSOBY POSIADAJ CEJ ZOBOWI ZA NAZWA ZOBOWI ZANIA FINANSOWEGO NAZWA I NUMER DOKUMENTU, NA PODSTAWIE KTÓREGO POWSTA O ZOBOWI ZA NAZWA LUB IMI I NAZWISKO WIERZYCIELA CA KOWITA KWOTA ZOBOWI ZANIA KWOTA POZOSTA A DO SP ATY WYSOKO MIESI CZNEJ RATY ZOBOWI ZANIA LICZBA RAT POZOSTA YCH DO SP ATY DATA POWSTANIA ZOBOWI ZANIA DATA PRZEWIDYWALNEJ CA KOWITEJ SP ATY CZY KIEDYKOLWIEK MIA O MIEJSCE OPÓ SP ATY ZOBOWI ZANIA WSKAZANEGO W PKT ? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU) CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZ CE Z PANI (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE POSIADACIE JAKIEKOLWIEK INNE ZOBOWI ZANIA FINANSOWE, WSKAZANE W PKT ? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt ) IMI OSOBY POSIADAJ CEJ ZOBOWI ZA, WSKAZANE W PKT NAZWISKO OSOBY POSIADAJ CEJ ZOBOWI ZA, WSKAZANE W PKT NAZWA ZOBOWI ZANIA FINANSOWEGO WSKAZANEGO W PKT NAZWA I NUMER DOKUMENTU, NA PODSTAWIE KTÓREGO POWSTA O ZOBOWI ZA WSKAZANE W PKT NAZWA LUB IMI I NAZWISKO WIERZYCIELA ZOBOWI ZANIA FINANSOWEGO WSKAZANEGO W PKT CA KOWITA KWOTA ZOBOWI ZANIA WSKAZANEGO W PKT KWOTA POZOSTA A DO SP ATY ZOBOWI ZANIA WSKAZANEGO W PKT Str. 24/26
25 WYSOKO MIESI CZNEJ RATY ZOBOWI ZANIA WSKAZANEGO W PKT LICZBA RAT POZOSTA YCH DO SP ATY ZOBOWI ZANIA WSKAZANEGO W PKT DATA POWSTANIA ZOBOWI ZANIA WSKAZANEGO W PKT DATA PRZEWIDYWALNEJ CA KOWITEJ SP ATY ZOBOWI ZANIA WSKAZANEGO W PKT CZY KIEDYKOLWIEK MIA O MIEJSCE OPÓ SP ATY ZOBOWI ZANIA WSKAZANEGO W PKT ? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU) CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZ CE Z PANI (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE POSIADACIE JAKIEKOLWIEK INNE ZOBOWI ZANIA FINANSOWE, WSKAZANE W PKT ? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt ) 11. CZY PO UKO CZENIU 18 LAT UCZESTNICTWO W GRACH HAZARDOWYCH BY O KIEDYKOLWIEK PRZYCZYN PROBLEMÓW W PANI (PANA) PRACY LUB W YCIU PRYWATNYM? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt ) PROSZ WSKAZA, JAKIE PROBLEMY KIEDY? CZ VII: OSOBY POLECAJ CE A. 1. PIERWSZE IMI 2. NAZWISKO 3. NR PESEL 4. NR TELEFONU KONTOWEGO 5. ADRES ZAMIESZKANIA (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 6. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIA 7. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIA (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 8. ZAJMOWANE STANOWISKO B. 1. PIERWSZE IMI 2. NAZWISKO 3. NR PESEL 4. NR TELEFONU KONTOWEGO 5. ADRES ZAMIESZKANIA (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 6. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIA Str. 25/26
26 7. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIA (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 8. ZAJMOWANE STANOWISKO C. 1. PIERWSZE IMI 2. NAZWISKO 3. NR PESEL 4. NR TELEFONU KONTOWEGO 5. ADRES ZAMIESZKANIA (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 6. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIA 7. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIA (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 8. ZAJMOWANE STANOWISKO wiadczam, i wype ni am (wype ni em) ankiet osobi cie, zgodnie ze swoj wiedz, wiadoma wiadomy), e ukrywanie lub podawanie niezgodnych z prawd informacji maj cych znaczenie dla ochrony informacji niejawnych b dzie mog o stanowi podstaw odmowy wydania mi po wiadczenia bezpiecze stwa. wiadczam, e zgadzam si na przeprowadzenie wobec mnie post powania sprawdzaj cego wed ug przepisów ustawy dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 182, poz. 1228). MIEJSCOWO I DATA WYPE NIA ANKIETY PODPIS OSOBY SPRAWDZANEJ Str. 26/26
ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO
CZĘŚĆ I: DANE OSOBOWE KOLOROWE ZDJĘCIE OSOBY SPRAWDZANEJ (WYS. 5 CM SZER. 4 CM) 1. NAZWISKO 2. PIERWSZE IMIĘ 3. DRUGIE IMIĘ 4. NAZWISKO RODOWE 5. INNE POPRZED NAZWISKA 6. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) 7.
Bardziej szczegółowoSzanowna Pani, Szanowny Panie,
Szanowna Pani, Szanowny Panie, Rząd Rzeczypospolitej Polskiej, kierując się troską o bezpieczeństwo narodowe i mając na uwadze powinność jego ochrony, przedstawia tę ankietę w przekonaniu, iż zostanie
Bardziej szczegółowoO WIADCZENIE MAJ TKOWE radnego gminy
O WIADCZENIE MAJ TKOWE radnego gminy..., dnia... r. (miejscowo ) Uwaga: 1 Osoba sk adaj ca o wiadczenie obowi zana jest do zgodnego z prawd, starannego i zupe nego wype nienia ka dej z rubryk. 2 Je eli
Bardziej szczegółowoSzanowna Pani, Szanowny Panie,
Szanowna Pani, Szanowny Panie, Rząd Rzeczypospolitej Polskiej, kierując się troską o bezpieczeństwo narodowe i mając na uwadze powinność jego ochrony, przedstawia tę ankietę w przekonaniu, iŝ zostanie
Bardziej szczegółowoKWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA DO SŁUŻBY UWAGA! KWESTIONARIUSZ NALEŻY WYPEŁNIĆ PISMEM DRUKOWANYM (nie dotyczy części A pkt 18)
Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 18 kwietnia 2012 r. (poz.432) Załącznik nr 1 (pieczęć jednostki organizacyjnej Policji) numer identyfikacyjny KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA
Bardziej szczegółowoROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 19 września 2011 r.
1397 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 19 września 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie postępowania w sprawach oświadczeń o stanie majątkowym funkcjonariuszy celnych Na podstawie art.
Bardziej szczegółowo1/6 ZAŁ 1 (WNIOSEK DLA OSÓB FIZYCZNYCH PROWADZĄCYCH INDYWIDUALNĄ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ) WNIOSEK O RESTRUKTURYZACJĘ. Nazwisko panieńskie matki
1/6 ZAŁ 1 (WNIOSEK DLA OSÓB FIZYCZNYCH PROWADZĄCYCH INDYWIDUALNĄ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ) WNIOSEK O RESTRUKTURYZACJĘ DANE OSOBOWE Os. fiz. prowadząca działalność gosp. Wypełniający Poręczyciel Imię i nazwisko
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE I WYPŁATĘ ZASIŁKU DLA OPIEKUNA
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Część I Dane osoby ubiegającej się Imię Numer PESEL *) Obywatelstwo WNIOSEK O USTALENIE I WYPŁATĘ ZASIŁKU DLA OPIEKUNA
Bardziej szczegółowoNazwisko. Ulica Numer domu Numer mieszkania.... (imię i nazwisko) Data urodzenia:... numer PESEL... Kod pocztowy: Ulica. Numer domu. Telefon...
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Część I Dane osoby ubiegającej się WNIOSEK O USTALENIE i WYPŁATĘ ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Imię Nazwisko Numer PESEL
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz
Bardziej szczegółowoZAŁĄCZNIK ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO. strona 1/26
ZAŁĄCZNIK ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO Szanowna Pani, Szanowny Panie, Rząd Rzeczypospolitej Polskiej, kierując się troską o bezpieczeństwo narodowe i mając na uwadze powinność jego ochrony, przedstawia
Bardziej szczegółowoCzęść CEIDG-MW nr. Dodatkowe miejsca wykonywania działalności gospodarczej
Część CEIDG-MW nr. Dodatkowe miejsca wykonywania działalności gospodarczej Wniosek dotyczy osoby fizycznej podlegającej wpisowi do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG).
Bardziej szczegółowoWójt Gminy Bobrowniki ul. Nieszawska 10 87-617 Bobrowniki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2010/2011
Nr wniosku.../... Bobrowniki, dnia... Wójt Gminy Bobrowniki ul. Nieszawska 10 87-617 Bobrowniki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2010/2011 1. Dane osobowe WNIOSKODAWCY Nazwisko
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy; kierownika jednostki organizacyjnej gminy,-osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną, --esobą prawną oraz
Bardziej szczegółowoWniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego
Nazwa i adres podmiotu realizującego świadczenia rodzinne Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Część I 1. Dane osoby ubiegającej się: Imię i nazwisko: Numer PESEL*: Numer NIP**: Obywatelstwo:
Bardziej szczegółowoZARZĄDZENIE NR OPS 021.1.46.2012. Dyrektora Ośrodka Pomocy Społecznej w Sandomierzu. z dnia 20.08.2012
ZARZĄDZENIE NR OPS 021.1.46.2012 Dyrektora Ośrodka Pomocy Społecznej w Sandomierzu z dnia 20.08.2012 w sprawie wprowadzenie procedury dotyczącej przyznania świadczenia pielęgnacyjnego Na podstawie art.
Bardziej szczegółowoWnioski o ustalenie prawa do wiadcze z funduszu alimentacyjnego na nowy okres wiadczeniowy s przyjmowane od dnia 1 sierpnia.
WIADCZENIA DLA OSÓB UPRAWNIONYCH DO ALIMENTÓW Ustalenie prawa do wiadcze z funduszu alimentacyjnego oraz ich wyp ata nast puj odpowiednio na wniosek osoby uprawnionej lub jej przedstawiciela ustawowego.
Bardziej szczegółowoWZÓR OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
DzifnB*a4fflal*lNl$34 ZGIERZ 2224 Poz 282 WyUil«r.«iz.i(!rtn' 1! ; przyjmującej. WZÓR OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE Załącznik nr 2 wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM OSÓB PEŁNIĄCYCH FUNKCJE ORGANÓW PAŃSTWOWEJ STRAŻY POŻARNEJ
OŚWADCZENE O STANE MAJĄTKOWYM OSÓB PEŁNĄCYCH FUNKCJE ORGANÓW PAŃSTWOWEJ STRAŻY POŻARNEJ Ja, niżej podpisanyla) ^.. ^ f e ^ g j f e S g M ^ (imiona i nazwisko) (w przypadłe kobiet Dodać nazwisko Danipncjrurodzony(a)..,
Bardziej szczegółowoFUNDUSZ STYPENDIALNY IKEA FAMILY, ROK SZKOLNY 2013/2014
Załącznik nr 3 do Regulaminu FUNDUSZ STYPENDIALNY IKEA FAMILY, ROK SZKOLNY 2013/2014 WNIOSEK o przyznanie stypendium Prosimy o czytelne i kompletne wypełnienie poniższego formularza, a następnie o przekazanie
Bardziej szczegółowoUstawa o obywatelstwie polskim z dnia 15 lutego 1962 r. (Dz.U. Nr 10, poz. 49) tekst jednolity z dnia 3 kwietnia 2000 r. (Dz.U. Nr 28, poz.
Data generacji: 2009-5-11 20:13 ID aktu: 25900 brzmienie od 2007-07-20 Ustawa o obywatelstwie polskim z dnia 15 lutego 1962 r. (Dz.U. Nr 10, poz. 49) tekst jednolity z dnia 3 kwietnia 2000 r. (Dz.U. Nr
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu :gminną osobą prawną oraz osoby wydającej
Bardziej szczegółowoZapytanie ofertowe nr 3
I. ZAMAWIAJĄCY STUDIUM JĘZYKÓW OBCYCH M. WAWRZONEK I SPÓŁKA s.c. ul. Kopernika 2 90-509 Łódź NIP: 727-104-57-16, REGON: 470944478 Zapytanie ofertowe nr 3 II. OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Przedmiotem zamówienia
Bardziej szczegółowoDANE UCZESTNIKÓW PROJEKTÓW (PRACOWNIKÓW INSTYTUCJI), KTÓRZY OTRZYMUJĄ WSPARCIE W RAMACH EFS
DANE UCZESTNIKÓW PROJEKTÓW (PRACOWNIKÓW INSTYTUCJI), KTÓRZY OTRZYMUJĄ WSPARCIE W RAMACH EFS Dane uczestników projektów, którzy otrzymują wsparcie w ramach EFS Dane uczestnika Lp. Nazwa Możliwe wartości
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYP AT ZASI KU POGRZEBOWEGO
WNIOSEK O WYP AT ZASI KU POGRZEBOWEGO przed wype nieniem wniosku prosimy o zapoznanie si z Pouczeniem zamieszczonym na ko cu formularza Prosz o wyp acenie zasi ku pogrzebowego po zmar ym(ej) w dniu: Data
Bardziej szczegółowo...Lubartów, dnia..23.04.2015 r. (miejscowość)
OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE wejta, zastępey wejta, sekretarza gminy, slmrbnika gminy, kierownilm jednostld organizaeyjnej gminy, osoby zarządzająeej i ezłonlm organu zarządzająeego gminną osobą prawną oraz
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie zasiłku dla opiekuna: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA przysługującego na podstawie z ustawy z dnia 4 kwietnia 2014 r.
Bardziej szczegółowo?* rv R AQ pświadczenie MAJĄTKOWE radnego gminy tf Oo4Ą j 0 /J
?* rv R AQ pświadczenie MAJĄTKOWE radnego gminy tf Oo4Ą j 0 /J immk A^ /CS 20 0 4 1? / \ Zielona Góra, dnia 20.04.2012. r. \ (miejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego
Bardziej szczegółowoDz.U. 2015 poz. 1302
Kancelaria Sejmu s. 1/6 Dz.U. 2015 poz. 1302 USTAWA z dnia 24 lipca 2015 r. o zmianie ustawy o pomocy osobom uprawnionym do alimentów, ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE. Skwierzyna. (miejscowość) CZĘŚĆ A. (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
WPŁYNĘŁO URZĄD MIEJSKI WSKWIERZYNIE OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE 2S, KW!. 2013...., Ilość zalącznlk6w. -+ł-_ wlijta, rliastępeyw9jta, sel{retarlja ghliby, slffirhhika ghliby, IdMftI]iMIljMt1;~.," gmilłlłą osobą
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA PRZEZ GRUDZIĄDZKIE PORĘCZENIA KREDYTOWE SPÓŁKA Z O.O. W GRUDZIĄDZU
Data wpływu wniosku: Numer wniosku Wypełniają Pracownicy Grudziądzkie Poręczenia Kredytowe sp. z o.o. WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA PRZEZ GRUDZIĄDZKIE PORĘCZENIA KREDYTOWE SPÓŁKA Z O.O. W GRUDZIĄDZU
Bardziej szczegółowoUrząd Miejski w Mszczonowie - Skarbnik Gminy
U~1;) "MIEJSKI '- 96-320 MszcMs~czOnoWie tel.:centrala(~~onow, Plac Pjls_Io'~1j( o OŚWIADCZENIE MAJĄTKO'WĘ3g~ltZ~~~,f ~a~~~ Wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownikłt~~ł. ~;ij6r,-
Bardziej szczegółowoZA II SEMESTR ROKU SZKOLNEGO 2012 / 2013. Ulica, nr domu, mieszkania Kod pocztowy - Miejscowość PŁOCK
Data wpływu do szkoły Pieczęć szkoły Nazwisko i Imię wnioskodawcy (pełnoletniego ucznia lub rodzica) Nr ewidencyjny wniosku (wypełnia ZJO) DOCHÓD (wypełnia ZJO) na 1 os. w rodzinie ŚREDNIA OCEN (wypełnia
Bardziej szczegółowoDN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 2. ROK
1.Numer ewidencyjny EPN Załącznik Nr 2 do uchwały Nr XIII/69/11 Rady z dnia 20 grudnia 2011 r. DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 2. ROK Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Organ podatkowy:
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU PROMOCYJNEGO WYGODNY KREDYT
Bank Spółdzielczy w Koszęcinie Grupa BPS Bank Spółdzielczy w Koszęcinie 42-286 Koszęcin ul. Sienkiewicza 1 tel. 034 378 07 41, tel./fax 034 378 07 40 email: kredyty@bskoszecin.com.pl Nr wniosku kredytowego...
Bardziej szczegółowoRegulamin Konkursu Start up Award 9. Forum Inwestycyjne 20-21 czerwca 2016 r. Tarnów. Organizatorzy Konkursu
Regulamin Konkursu Start up Award 9. Forum Inwestycyjne 20-21 czerwca 2016 r. Tarnów 1 Organizatorzy Konkursu 1. Organizatorem Konkursu Start up Award (Konkurs) jest Fundacja Instytut Studiów Wschodnich
Bardziej szczegółowo; zeca.,, iw.-te /fes o ^ Aa*~'t
OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz
Bardziej szczegółowo1... imię i nazwisko data urodzenia stopień pokrewieństwa
Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO CZĘŚĆ I. 1. Dane osoby ubiegającej się o świadczenia
Bardziej szczegółowoCzęść I WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO. Oświęcim dnia.. Numer ewidencyjny wniosku DS... Wnioskodawca *:
1 Załącznik nr 2 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Oświęcim Oświęcim dnia.. Numer ewidencyjny wniosku DS.... WNIOSEK O PRZYZNANIE
Bardziej szczegółowo- Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina
Pieczątka Wnioskodawcy Nr sprawy: ROPS.II. (pieczątka Wnioskodawcy) (pieczątka instytucji przyjmującej wniosek) W N I O S E K o dofinansowanie robót budowlanych dotyczących ze środków Państwowego Funduszu
Bardziej szczegółowoW N I O S E K o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym: stypendium szkolne
Radomsko, dnia... W N I O S E K o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym: stypendium szkolne 1. Dane rodzica(ów), opiekuna prawnego, ucznia (uczniów) ubiegającego(ych) się o przyznanie stypendium
Bardziej szczegółowo... 2010 r. imię i nazwisko osoby wnioskującej.... tel. kontaktowy Burmistrz Polkowic
...... 2010 r. imię i nazwisko osoby wnioskującej miejscowość, data... miejscowość, ulica... poczta... tel. kontaktowy Burmistrz Polkowic Proszę o przyznanie na okres... pomocy socjalnej w formie: 1. stypendium
Bardziej szczegółowoUSTAWA z dnia 15 lutego 1962 r. o obywatelstwie polskim. Rozdział 1 Obywatele polscy
Kancelaria Sejmu s. 1/1 Dz.U. 1962 Nr 10 poz. 49 USTAWA z dnia 15 lutego 1962 r. o obywatelstwie polskim Rozdział 1 Obywatele polscy Opracowano na podstawie: tj. Dz.U. z 2000 r. Nr 28, poz. 353, z 2001
Bardziej szczegółowo... (nr telefonu) Urząd Dzielnicy Mokotów m.st. Warszawy Wydział Nieruchomości dla Dzielnicy Mokotów ul. Rakowiecka 25/27 02-517 Warszawa
Warszawa, dnia.2015 r....... (nazwa spółdzielni/osiedla)............... Urząd Dzielnicy Mokotów m.st. Warszawy Wydział Nieruchomości dla Dzielnicy Mokotów ul. Rakowiecka 25/27 02-517 Warszawa Wniosek o
Bardziej szczegółowoNOWELIZACJA USTAWY PRAWO O STOWARZYSZENIACH
NOWELIZACJA USTAWY PRAWO O STOWARZYSZENIACH Stowarzyszenie opiera swoją działalność na pracy społecznej swoich członków. Do prowadzenia swych spraw stowarzyszenie może zatrudniać pracowników, w tym swoich
Bardziej szczegółowoZapytanie ofertowe nr 1/2015/ WND-POKL.09.02.00-32-026/13
Kamień Pomorski, dnia 09 stycznia 2015 r. Szanowni Państwo, Zapytanie ofertowe nr 1/2015/ WND-POKL.09.02.00-32-026/13 W związku z realizacją projektu Lokata na jutro, współfinansowanego ze środków Unii
Bardziej szczegółowoWarszawa, dnia 5 marca 2013 r. Poz. 8. UCHWAŁA Nr 22/2013 KOMISJI NADZORU FINANSOWEGO. z dnia 29 stycznia 2013 r.
DZIENNIK URZĘDOWY KOMISJI NADZORU FINANSOWEGO Warszawa, dnia 5 marca 2013 r. Poz. 8 UCHWAŁA Nr 22/2013 KOMISJI NADZORU FINANSOWEGO z dnia 29 stycznia 2013 r. w sprawie określenia wzoru wniosku o wydanie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO
Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Bieruniu Adres: 43-155 Bieruń, ul. Władysława Jagiełły 1 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA
Bardziej szczegółowo..^lęfam?*?<,dnia d3.,..qa:a?mv. (miejscowość)
OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, okarbnika gminy, kierownika jednostki liny, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej
Bardziej szczegółowoPiekary Śląskie, dnia... r. Imię i nazwisko (Nazwa): Adres: Nr telefonu: Zakład Gospodarki Mieszkaniowej ul. Żwirki 23. 41-940 Piekary Śląskie
Piekary Śląskie, dnia... r. Imię i nazwisko (Nazwa): Adres: Nr telefonu:.... Zakład Gospodarki Mieszkaniowej ul. Żwirki 23 41-940 Piekary Śląskie Wniosek o umorzenie wierzytelności lub udzielenie ulgi
Bardziej szczegółowoWarszawa, dnia 11 marca 2016 r. Poz. 327 ROZPORZĄDZENIE. z dnia 7 marca 2016 r.
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 11 marca 2016 r. Poz. 327 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY I Budownictwa 1) z dnia 7 marca 2016 r. w sprawie numeru ewidencyjnego ośrodka szkolenia
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE AKADEMIA LIDERA HANDLU. I. Informacje Podstawowe:
Załącznik nr 1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE AKADEMIA LIDERA HANDLU Nazwa przedsiębiorstwa (pełna nazwa przedsiębiorstwa zgodna z dokumentem rejestrowym) Forma organizacyjna.. Imię i nazwisko
Bardziej szczegółowoNazwisko. Ulica Numer domu Numer mieszkania. Data urodzenia... numer PESEL *)... Obywatelstwo... Miejsce zamieszkania... Telefon...
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się Imię Nazwisko Numer PESEL *) Obywatelstwo Telefon Miejsce zamieszkania Miejscowość Kod pocztowy Ulica Numer domu
Bardziej szczegółowoPowiatowy Urząd Pracy w Rawie Mazowieckiej
...... pieczęć firmowa wnioskodawcy (miejscowość i data) Powiatowy Urząd Pracy w Rawie Mazowieckiej WNIOSEK PRACODAWCY O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO NA KSZTAŁCENIE USTAWICZNE
Bardziej szczegółowoDane osobowe ucznia / słuchacza
Załącznik nr 1 do Uchwały Nr XXXV /355 / 09 Rady Gminy Lubicz z dnia 6 lipca 2009 r. Wniosek do Wójta Gminy Lubicz o przyznanie stypendium szkolnego na okres od 01.09. 2011 r. do 30.06.2012 r. dla ucznia
Bardziej szczegółowoDane osoby uprawnionej do emerytury (która dokonuje wskazania po raz pierwszy/ zmienia poprzedni dyspozycj ) dd / mm / rrrr
WSKAZANIE/ ZMIANA OSÓB UPOSA ONYCH, KTÓRE NAB D PRAWO DO WYP ATY GWARANTOWANEJ Instrukcja wype niania Wype nij ten formularz, je li chcesz: wskaza osoby uposa one, które nab d prawo do wyp aty gwarantowanej,
Bardziej szczegółowoDZENIE RADY MINISTRÓW
Dz. U. 2007 Nr 210, poz. 1522 ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW z dnia 31 października 2007 r. w sprawie udzielania pomocy de minimis na uzyskanie certyfikatu wyrobu wymaganego na rynkach zagranicznych Na
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ
OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ Niniejsze oświadczenie należy wypełnić czytelnie. W przypadku, gdy zakres informacji wskazany w danym punkcie nie ma odniesienia do
Bardziej szczegółowoWZÓR. Dziennik Ustaw Nr 298 17434 Poz. 1770. Załącznik nr 1. Załącznik nr 1. ciwy wierzyciela 1) realizuj cy wiadczenia z funduszu alimentacyjnego:
Dziennik Ustaw Nr 298 17434 Poz. 1770 ciwy wierzyciela 1) realizuj cy wiadczenia z funduszu alimentacyjnego: Adres: Cz I WZÓR Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27
Bardziej szczegółowoGmina Miasto Marki 05-270 MARKI, Al. J. Piłsudskiego 95
Gmina Miasto Marki 05-270 MARKI, Al. J. Piłsudskiego 95 Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Nazwa i adres gimnazjum, do którego składany
Bardziej szczegółowoFORMULARZ OFERTY..., dnia...
FORMULARZ OFERTY..., dnia... Dane dotycz ce Wykonawcy lub ka dego z Wykonawców wspólnie ubiegaj cych si o udzielenie zamówienie Pe na nazwa Wykonawcy Adres Wykonawcy NIP Nr telefonu Nr faxu adres e-mail
Bardziej szczegółowoWniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 5 w Świdniku
Świdnik, dnia I. Dane dziecka: Imię i nazwisko dziecka : Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 5 w Świdniku Data urodzenia : PESEL W przypadku braku nr PESEL
Bardziej szczegółowoINSTRUKCJA WYPEŁNIANIA OŚWIADCZENIA o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA OŚWIADCZENIA o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych Proszę wypełnić wszystkie pola według poniższych informacji. Czytelnie, literami drukowanymi (w szczególności imię
Bardziej szczegółowoWZÓR. Nazwisko. Kod pocztowy
WZÓR Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do
Bardziej szczegółowoWarszawa, dnia 2 lutego 2015 r. Poz. 175 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 27 stycznia 2015 r.
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 2 lutego 2015 r. Poz. 175 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 27 stycznia 2015 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie informacji o wolnych
Bardziej szczegółowoInstrukcja. Szanowna Pani, Szanowny Panie,
Szanowna Pani, Szanowny Panie, Rząd Rzeczypospolitej Polskiej, kierując się troską o bezpieczeństwo narodowe i mając na uwadze powinność jego ochrony, przedstawia tę ankietę w przekonaniu, iż zostanie
Bardziej szczegółowoWarszawa, dnia 23 maja 2013 r. Poz. 598 OBWIESZCZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 19 kwietnia 2013 r. o sprostowaniu błędu
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 23 maja 2013 r. Poz. 598 OBWIESZCZENIE MINISTRA FINANSÓW z dnia 19 kwietnia 2013 r. o sprostowaniu błędu Na podstawie art. 18 ustawy z dnia 20 lipca
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszeniowy do Projektu Rozwój dostępu do Internetu w gminie Klembów dla mieszkańców zagrożonych wykluczeniem cyfrowym
Załącznik nr 1 do Regulamin rekrutacji i uczestnictwa dla naboru uzupełniającego na listę rezerwową w projekcie Rozwój dostępu do Internetu w gminie Klembów dla mieszkańców zagrożonych wykluczeniem cyfrowym
Bardziej szczegółowoW N I O S E K O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO NA DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCY ...
... (pieczęć wnioskodawcy) Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Gryficach W N I O S E K O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO NA DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O UDZIELENIE WSPARCIA DLA KREDYTOBIORCY 1) ZNAJDUJĄCEGO SIĘ W TRUDNEJ SYTUACJI FINANSOWEJ, KTÓRY ZACIĄGNĄŁ KREDYT MIESZKANIOWY 2)
Załącznik do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia... 2016 r. (poz. ). (pieczęć kredytodawcy) (miejscowość i data) WNIOSEK O UDZIELENIE WSPARCIA DLA KREDYTOBIORCY 1) ZNAJDUJĄCEGO SIĘ W TRUDNEJ SYTUACJI
Bardziej szczegółowoREGULAMIN PISEMNEGO PRZETARGU NA SPRZEDAŻ PRAW DO NIERUCHOMOŚCI ZABUDOWANEJ położonej w Skawinie przy ul. Piłsudskiego 23
REGULAMIN PISEMNEGO PRZETARGU NA SPRZEDAŻ PRAW DO NIERUCHOMOŚCI ZABUDOWANEJ położonej w Skawinie przy ul. Piłsudskiego 23 1. Organizator przetargu Organizatorem przetargu jest ArcelorMittal Distribution
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu dla osoby bezrobotnej
... Szczecin, dn.... (pieczątka Organizatora) Nr sprawy w PUP: RAFPB.II.1.2.MM.6300..13 Prezydent Miasta Szczecin za pośrednictwem Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Szczecinie WNIOSEK o zawarcie umowy
Bardziej szczegółowoROZPORZ DZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI 1) z dnia 7 maja 2008 r.
ROZPORZ DZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI 1) Dz.U. z 2008 r, nr 89, poz. 546 z dnia 7 maja 2008 r. w sprawie akredytacji podmiotów wiadcz cych us ugi doradcze w ramach dzia ania Korzystanie z us
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2015/2016
ADNOTACJE URZĘDOWE Data wpływu wniosku Nr sprawy Wysokość dochodu WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2015/2016 ( W Y P E Ł N I Ć D R U K O W A N Y M I L I T E R A M I ) Koniecpol, dnia...
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego (socjalnego) dla uczniów mieszkających na terenie Gminy Kościelec
Załącznik nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Kościelec Wójt Gminy Kościelec ul. Turecka 7/3 62-604 Kościelec WNIOSEK o przyznanie stypendium
Bardziej szczegółowoI. 1) NAZWA I ADRES: Gmina Miejska Starogard Gdański, ul. Gdańska 6, 83-200 Starogard Gdański, woj. pomorskie, tel. 058 5306006, faks 058 5306111.
Starogard Gdański: Roboty budowlane polegające na utrzymaniu dróg gruntowych Gminy Miejskiej Starogard Gd Numer ogłoszenia: 160830-2010; data zamieszczenia: 09.06.2010 OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - roboty
Bardziej szczegółowoESP WNIOSEK O WIADCZENIE PRZEDEMERYTALNE
WNIOSEK O WIADCZENIE PRZEDEMERYTALNE Instrukcja wype niania Wype nij ten wniosek, je eli starasz si o wiadczenie przedemerytalne. Zanim wype nisz formularz, zapoznaj si z do czon do niego Informacj. 1.
Bardziej szczegółowoPowiatowy Urząd Pracy w Katowicach. NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice
NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice POWIATOWY URZĄD PRACY W KATOWICACH UL. POŚPIECHA 14 40-852 KATOWICE WNIOSEK PRACODAWCY O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO (KFS) NA SFINANSOWANIE
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Część I 1. Dane osoby ubiegającej
Bardziej szczegółowoDE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15
DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15 Wykonawcy ubiegający się o udzielenie zamówienia Dotyczy: postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na Usługę druku książek, nr postępowania
Bardziej szczegółowoSPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO CZĘŚĆ II OFERTA PRZETARGOWA
Powiat Wrocławski z siedzibą władz przy ul. Kościuszki 131, 50-440 Wrocław, tel/fax. 48 71 72 21 740 SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO CZĘŚĆ II OFERTA PRZETARGOWA
Bardziej szczegółowoZakres danych osobowych uczestników biorących udział w projektach realizowanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Załącznik Nr 2 Zakres danych osobowych uczestników biorących udział w projektach realizowanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki CZĘŚĆ PIERWSZA: Dane instytucji objętych wsparciem, w tym ich
Bardziej szczegółowoUchwała Nr XV/83/15 Rady Gminy w Jeżowem z dnia 04.12 2015 r. w sprawie ustanowienia jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka.
Uchwała Nr XV/83/15 Rady Gminy w Jeżowem z dnia 04.12 2015 r. w sprawie ustanowienia jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka. Działając na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 16 i art. 18 ust. 1 ustawy
Bardziej szczegółowoWERSJA ROBOCZA - OFERTA NIEZŁOŻONA
WERSJA ROBOCZA - OFERTA NIEZŁOŻONA WNIOSEK DO KONKURSU GRANTOWEGO W RAMACH PROJEKTU FUNDUSZ INICJATYW OBYWATELSKICH MAŁOPOLSKA LOKALNIE edycja 2015 Wnioskodawca: Młoda organizacja pozarządowa lub inny
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o przydział lokalu mieszkalnego lokalu socjalnego
... (miejscowość, data) Urząd Miasta i Gminy w Staszowie WNIOSEK o przydział lokalu mieszkalnego lokalu socjalnego 1. Imię i nazwisko wnioskodawcy... 2. Adres zameldowania... Adres zamieszkania... Adres
Bardziej szczegółowoAgencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa I. CEL Z O ENIA* II. NUMER IDENTYFIKACYJNY III. PODMIOT IV. P ATNO CI* V. INFORMACJA O ZA CZNIKACH
Załącznik nr 1 Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa Symbol formularza : W-1/01 WNIOSEK o przyznanie p atno ci bezpo rednich do gruntów rolnych lub o przyznanie p atno ci z tytu u wsparcia
Bardziej szczegółowoZasady rekrutacji do Żłobka nr 46 przy ul. St. Przybyszewskiego 70/72
Zasady rekrutacji do Żłobka nr 46 przy ul. St. Przybyszewskiego 70/72 w ramach realizacji projektu pt: Mama i tata wracają do pracy, a ja idę do żłobka Rekrutacja do Żłobka nr 46 będzie prowadzona z wykorzystaniem
Bardziej szczegółowoWNIOSEK ZG OSZENIOWY DO PROJEKTU
Za cznik do regulaminu naboru uczestników projektu,,internet w Twoim zasi gu WNIOSEK ZG OSZENIOWY DO PROJEKTU,,Internet w Twoim zasi gu przeciwdzia anie wykluczeniu cyfrowemu w Powiecie Tomaszowskim Dane
Bardziej szczegółowoUCHWAŁA NR XII/86/2015 RADY GMINY BIAŁOBRZEGI. z dnia 27 listopada 2015 r. w sprawie wzoru deklaracji na podatek rolny
UCHWAŁA NR X/86/2015 RADY GMNY BAŁOBRZEG z dnia 27 listopada 2015 r. w sprawie wzoru deklaracji na podatek rolny Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt. 8 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (
Bardziej szczegółowoWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Za cznik nr 1 WIADCZENIE WNIOSKODAWCY wiadomy, i zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 1 Kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolno ci do lat 3, jako Wnioskodawca o wiadczam
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA / ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ PROWADZONEJ
WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA / ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ PROWADZONEJ PRZEZ MIASTO ŁÓDŹ W ROKU SZKOLNYM 2015/2016 * Pola zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe
Bardziej szczegółowoB/ZA Grudziądz, dnia...
B/ZA Grudziądz, dnia...... (pieczęć firmowa Wnioskodawcy) Prezydent Grudziądza za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Grudziądzu ul. Parkowa 22 WNIOSEK o zatrudnienie osoby bezrobotnej do 30 roku
Bardziej szczegółowo... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2014 r. poz. 849)
... Pieczęć nagłówkowa podatnika Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację... DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI Załącznik nr 2 do uchwały Nr L/523/14 Rady Miejskiej Legnicy z dnia
Bardziej szczegółowoZAPYTANIE OFERTOWE. z dnia 21.04.2016. na stanowisko: specjalista systemów VR
ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia 21.04.2016 na stanowisko: specjalista systemów VR 1. Nazwa Zamawiającego Signum Project sp. z o.o. Ul. Myśliwska 61/110, 30-718 Kraków 2. Postanowienia ogólne Niniejsze postępowanie
Bardziej szczegółowoROZDZIAŁ I POSTANOWIENIA OGÓLNE
ZASADY PRZYZNAWANIA REFUNDACJI CZĘŚCI KOSZTÓW PONIESIONYCH NA WYNAGRODZENIA, NAGRODY ORAZ SKŁADKI NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE SKIEROWANYCH BEZROBOTNYCH DO 30 ROKU ŻYCIA PRZEZ POWIATOWY URZĄD PRACY W JAWORZE
Bardziej szczegółowoJa, niżej podpisany (a),...gerda, Elżbieta Król z domu Palmer... (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE- KOREKTA radnego gminy Świętochłowice, dnia 6.11.2009 r. (miejscowość) Uwaga: 1.Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia
Bardziej szczegółowo