ZGŁOSZENIE dziecka do klasy I w Szkole Podstawowej nr 1 im. Marii Konopnickiej w Złotoryi na rok szkolny 2017/2018

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji do klasy I Szkoła Podstawowa nr 1 pl. Niepodległości 7, Złotoryja tel. (76) , sp1@zlotoryja.pl ZGŁOSZENIE dziecka do klasy I w Szkole Podstawowej nr 1 na rok szkolny 2017/2018 Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka zamieszkałego w obwodzie szkoły. Wniosek o przyjęcie należy wypełnić drukowanymi literami. DANE OSOBOWE DZIECKA drugie PESEL data urodzenia miejsce urodzenia DZIECKA Nazwa przedszkola lub szkoły, do której dziecko uczęszcza do oddziału przedszkolnego: DANE OSOBOWE MATKI / OPIEKUNKI PRAWNEJ DANE OSOBOWE OJCA / OPIEKUNA PRAWNEGO Informacje dodatkowe: Świetlica szkolna czynna jest w godz oraz bezpośrednio po zakończeniu zajęć przez ucznia do godz Dziecko będzie korzystało ze świetlicy szkolnej - tak nie (właściwe zaznaczyć). Jeśli dziecko będzie korzystało ze świetlicy szkolnej, to do wniosku należy dołączyć kartę zapisu do świetlicy data podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/ opiekuna prawnego

2 Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji do klasy I Szkoła Podstawowa nr 1 pl. Niepodległości 7, Złotoryja tel. (76) , sp1@zlotoryja.pl WNIOSEK dziecka do klasy I w Szkole Podstawowej nr 1 na rok szkolny 2017/2018 Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka zamieszkałego poza obwodem szkoły. Wniosek o przyjęcie należy wypełnić drukowanymi literami. Przy oznaczeniu * skreślić niewłaściwe. DANE OSOBOWE DZIECKA drugie PESEL data urodzenia miejsce urodzenia DZIECKA Nazwa przedszkola lub szkoły, do której dziecko uczęszcza do oddziału przedszkolnego: DANE OSOBOWE MATKI / OPIEKUNKI PRAWNEJ MIEJSCE ZATRUDNIENIA nazwa firmy: adres telefon kontaktowy DANE OSOBOWE OJCA / OPIEKUNA PRAWNEGO MIEJSCE ZATRUDNIENIA nazwa firmy: adres firmy telefon kontaktowy

3 Informacje dodatkowe: Świetlica szkolna czynna jest w godz oraz bezpośrednio po zakończeniu zajęć przez ucznia do godz Dziecko będzie korzystało ze świetlicy szkolnej - tak nie (właściwe zaznaczyć). Jeśli dziecko będzie korzystało ze świetlicy szkolnej, to do wniosku należy dołączyć kartę zapisu do świetlicy data podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/ opiekuna prawnego Rodzice/ opiekunowie zobowiązują się do: 1. Zapoznania się i przestrzegania postanowień obowiązującego Statutu, regulaminu i harmonogramu dnia placówki. 2. Zapoznania się ze szczegółowymi warunkami zapisu dziecka do klasy I w Szkole Podstawowej nr Bieżącego informowania dyrektora o każdej zmianie danych do dziecka jak i rodziców zawartych we wniosku. 4. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do klas I oraz organizacją pracy i funkcjonowaniem placówki, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.). Wyrażam zgodę na wykonywanie zdjęć dziecku na użytek wewnętrzny placówki data podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/ opiekuna prawnego DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ: Komisja Kwalifikacyjna na posiedzeniu dniu... postanowiła zakwalifikować/nie zakwalifikować* ww. dziecko do klasy I w Szkole Podstawowej nr 1. Uzasadnienie w przypadku niezakwalifikowania Podpisy członków Komisji: Podpis Przewodniczącego Adnotacje urzędowe:

4 Załącznik nr 3 do klasy I w Szkole Podstawowej nr 1 Oświadczenie Ja, niżej podpisany(a) oświadczam, że moje dziecko..... ( /imiona/ i dziecka- należy wpisać tak samo jak w akcie urodzenia) rok urodzenia dziecka zamieszkuje pod adresem Złotoryja, dnia.... (czytelny podpis rodzica/opiekuna)

5 DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW Załącznik nr 4 do klasy I w Szkole Podstawowej nr 1... i matki/opiekuna telefon... i ojca/opiekuna telefon... aktualny adres zamieszkania Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 1 Oświadczenie rodzica kandydata potwierdzającego wolę przyjęcia My niżej podpisani rodzice (prawni opiekunowie) dziecka Imię i dziecka... PESEL... urodzony(a)... zamieszkały(a)... potwierdzamy wolę przyjęcia naszego dziecka do klasy I Szkoły Podstawowej nr1 w roku szkolnym 2017/2018 Złotoryja, dnia (czytelny podpis matki/opiekuna) (czytelny podpis ojca/opiekuna)

6 Załącznik nr 5 do klasy I w Szkole Podstawowej nr 1 Oświadczenia o uczęszczaniu kandydata do przedszkola publicznego lub publicznej szkoły podstawowej znajdującego/cej się w obwodzie danej szkoły Ja niżej podpisana/y... zamieszkała/y... oświadczam, że moje dziecko/dzieci:... (podać i dziecka/dzieci) w roku szkolnym 2017/18 uczęszczało/y do.. (podać nazwę placówki) Znajdującej/ego się w obwodzie Szkole Podstawowej nr 1. Złotoryja, dnia (czytelny podpis)

7 Załącznik nr 6 do klasy I w Szkole Podstawowej nr 1 Oświadczenie o zamieszkiwaniu w obwodzie szkoły, bliskich krewnych kandydata (np. babci, dziadka) wspierających rodziców/rodzica samotnie wychowującego w zapewnieniu dziecku należytej opieki Ja niżej podpisana/y... zamieszkała/y... oświadczam, że przy ulicy... (podać adres zamieszkania) znajdującej się w obwodzie Szkoły Podstawowej nr 1, zamieszkują bliscy krewni kandydata tj.. (podać stopień pokrewieństwa) wspierający nas rodziców/mnie rodzica samotnie wychowującego w zapewnieniu należytej opieki mojemu dziecku:... (podać i dziecka/dzieci) Złotoryja, dnia (czytelny podpis)