Metody Projekt badania i jego uczestnicy Ustalenie wyniku badania i zmiennych towarzyszących przy użyciu kwestionariusza

Transkrypt

1 Alergie u dzieci z grupy podwyższonego ryzyka po wczesnym zastosowaniu hydrolizatu białka krowiego mleka: wyniki dziesięcioletniego badania Interwencje żywieniowe u niemieckich dzieci (ang. GINI). Założenie wstępne: Długotrwały wpływ interwencji żywieniowej z użyciem hydrolizowanego mleka modyfikowanego na częstotliwość występowania alergii u dzieci z grupy podwyższonego ryzyka nie jest ostatecznie potwierdzony. Cel: Zbadanie wpływu stosowania hydrolizowanego mleka modyfikowanego na występowanie różnych rodzajów alergii u dzieci z rodzin z zanotowanym wcześniej występowaniem alergii w wieku szkolnym. Metody: Przeanalizowaliśmy dane zebrane na podstawie dziesięcioletniego badania GINI. Po urodzeniu niemowlęta losowo otrzymały w pierwszych 4 miesiącach życia jeden z czterech rodzajów mleka modyfikowanego w sytuacji kiedy zostało zakończone karmienie naturalnego. Rodzaje mleka użytego w badaniu: mleko z częściowo zhydrolizowanym białkiem serwatki (phf- W), mleko z silnie zhydrolizaonym białkiem serwatki (ehf W), mleko z silnie zhydrolizowanym białkiem kazeiny (ehf-c) i standardowe mleko modyfikowane. Rodzice zostali poinformowani o wynikach, a lekarze badali dzieci pod kątem występowanie alergii. W celu przeprowadzenia analizy statystycznej zastosowano model regresji binominalnej. Wyniki: względne ryzyko częstotliwości występowania (CI) jakiejkolwiek choroby alergicznej w toku analizy ITT (analiza wyników w grupach wyodrębnionych zgodnie z zaplanowanym leczeniem) (próba 2252) wyniosło 0.87 (95% CI, ) dla phf-w, 0.94 (95% CI, ) dla ehf-w i and 0.83 (95% CI, ) dla ehf-c w porównaniu ze standardowym mlekiem modyfikowanym. Odpowiednie wartości dla atopowego zapalenia skóry (AZS) to: 0.82 (95% CI, ), 0.91 (95% CI, ), and 0.72 (95% CI, ). W analizie PP (analiza w grupach wyodrębnionych zgodnie z otrzymywanym leczeniem) (próba 988) wpływ był bardziej widoczny. Występowanie AZS w wieku 7-10 lat zostało znacząco zmniejszone przy użyciu ehf-c, ale nie zanotowano wpływu na występowanie astmy lub alergicznego nieżytu nosa. Wniosek: wpływ profilaktyczny na zmniejszenie występowania chorób alergicznych, w szczególności AZS, przy użyciu phf-w i ehf-c zanotowano do 10 roku życia, natomiast przy użyciu ehf-w nie zanotowano statystycznie istotnego ograniczenia ryzyka. Nie ma jeszcze wystarczających dowodów na ustawicznie trwającą aktywność zapobiegawczą w okresie 7-10 roku życia. Słowa kluczowe: grupa pacjentów po urodzeniu, badania randomizowane, interwencja żywieniowa, hydrolizowane mleko modyfikowane Wczesna interwencja żywieniowa z użyciem hydrolizowanego mleka modyfikowanego wykazała statystycznie istotną redukcję występowania alergii u dzieci, których krewni cierpieli na choroby atopowe. W większości badań stwierdzono wpływ zapobiegawczy, szczególnie na atopowe zapalenie skóry, ale także na alergię pokarmową i astmę. Ze względu na fakt, że tylko w przypadku kilku badań możliwe było przebadanie dzieci aż do wieku szkolnego, niewiele wiadomo na temat długotrwałego wpływu wczesnej interwencji żywieniowej przy użyciu hydrolizatów na występowanie i rozwijanie fenotypów alergicznych w wielu szkolnym. Niedawno wykazaliśmy, że sześciolatki z grupy podwyższonego ryzyka wykazują zmniejszone ryzyko wystąpienia AZS (ale nie astmy i alergicznego nieżytu nosa), gdy były karmione w pierwszych 4 miesiącach życia wyłącznie lub częściowo (jako suplement karmienia naturalnego) jednym z trzech typów hydrolizatów phf-w, ehf-w lub ehf-c w porównaniu ze standardowym mlekiem modyfikowanym. Choć hydrolizaty białka są generalnie rekomendowane dzieciom z grup podwyższonego ryzyka jako suplement karmienia naturalnego w pierwszych 4-6 miesiącach życia (w krajach europejskich), a częściowy hydrolizat serwatkowy był ostatnio szeroko rekomendowany w Stanach Zjednoczonych, to ta rekomendacja została zakwestionowana z kilku powodów, takich jak brak zastosowania randomizacji w badaniach, brak wpływu na markery (np. immunoglobulina E), brak powszechnie akceptowanego biologicznego mechanizmu Page 1 of 9

2 wyjaśniającego działanie profilaktyczne oraz brak lub niedostateczne dowody na to, iż objawom alergicznym udało się realnie zapobiec, nie tylko opóźnić ich wystąpienie. Jedno z niedawnych, niewielkich badań wykazało, iż stosowanie phf-w nie ma potencjału zapobiegawczego w stosunku do AZS, a inne badanie wykazało preferencję dla wprowadzenia standardowego mleka modyfikowanego w pierwszych 14 dniach życia w celu zapobieżenia wystąpieniu alergii. Ponieważ oba te badania opierały się na niewielkiej liczbie uczestników, użyliśmy dużej bazy danych pochodzących z dziesięcioletniego badania GINI w celu wykazania wpływu (lub jego braku) wczesnego karmienia przy użyciu hydrolizowanych mlek modyfikowanych na występowanie atopowego zapalenia skóry, astmy i alergicznego nieżytu nosa. Byliśmy szczególnie zainteresowani ustaleniem, czy wcześniej zaobserwowany zapobiegawczy wpływ hydrolizatów mleka na AZS trwa aż do osiągnięcia przez badane dzieci wieku szkolnego i czy ryzyko astmy wieku dziecięcego może być zmniejszone poprzez interwencję żywieniową drogą doustną. Metody Projekt badania i jego uczestnicy Badanie GINI jest długotrwałym badaniem kohortowym zaprojektowanym do oceny profilaktycznego wpływu różnych rodzajów mleka modyfikowanego u dzieci z grupy podwyższonego ryzyka. Szczegóły badania, liczebność grupy uczestniczącej, sposób rekrutacji, wyznaczniki oceny wyników i kontynuacji badania zostały opublikowane wcześniej. W skrócie od września 1995 do lipca 1998 r. w dwu regionach Niemiec (wiejski teren Wesel i miejski teren Monachium) prowadzono rekrutację zdrowych noworodków do badania. Noworodki o podwyższonym ryzyku (co najmniej jedno z rodziców lub rodzeństwo z potwierdzonym występowaniem chorób alergicznych) zostały wybrane przy pomocy kwestionariusza (próba n 2252). Jeśli rodzice zgodzili się na uczestnictwo w badaniu interwencyjnym z randomizacją, noworodki były losowo przydzielane do jednej z trzech grup hydrolizowanego mleka modyfikowanego: phf-w, ehf-w, ehf-c lub do standardowego mleka modyfikowanego. Dana formuła miała zostać wprowadzona do diety niemowlęcia w sytuacji, gdy karmienie naturalne wymagało suplementacji lub zakończyło się. Randomizację przeprowadzono pod kątem stopnia obciążenia rodzinnego (alergia u jednego czy obojga rodziców) oraz miejsca pochodzenia dziecka. Dzieci zostały przydzielone do badania przed tym, gdy jakakolwiek suplementacja mlekiem modyfikowanym była niezbędna, najpóźniej jednak w 14 dniu życia. Matkom doradzono, by karmiły niemowlęta mlekiem modyfikowanym jako jedynym substytutem karmienia naturalnego w czasie trwania badania, a zatem do końca 4 miesiąca życia dzieci. Długość badania ustalono na 16 tygodni, jednak mleko modyfikowane było zapewnione przez 6 miesięcy. Celem było uniknięcie zaburzenia wpływu rodzaju mleka na występowanie alergii poprzez podawanie stałych pokarmów. Projekt badania został przyjęty przez miejscowe komisje etyczne, od wszystkich rodzin zebrano pisemną zgodę na uczestnictwo. Komisje te wyraziły swoją zgodę także na kontynuacje badań w chwili, gdy dzieci osiągną wiek 6 i 10 lat. Kontynuacja badania Kontynuacja badania w wieku 10 lat została podzielona na dwa etapy. W pierwszej fazie zmodyfikowany kwestionariusz Międzynarodowego Badania Astmy i Alergii w Dzieciństwie (ISAAC) został rozesłany do rodziców w celu zebrania informacji dotyczących stanu zdrowia dzieci, objawów alergicznych, lekarskich diagnoz chorób alergicznych i kilku zmiennych towarzyszących. W drugim etapie wszystkie dzieci zaproszono do punktu badań lekarskich oraz pobrano krew. Ustalenie wyniku badania i zmiennych towarzyszących przy użyciu kwestionariusza W założeniu chcieliśmy zbadać występowanie alergii u badanych dzieci w wieku od 7-10 lat. Zdecydowaliśmy, że za wystąpienie alergii uznajemy każdy udokumentowany przez lekarza przypadek stwierdzenia objawów takich chorób alergicznych, jak: atopowe zapalenie skóry, pokrzywka, alergia/nietolerancja pokarmowa, astma, katar sienny/alergiczny nieżyt nosa. Rodziców zapytano: Czy lekarz rozpoznał którąś z podanych chorób w 1./2./3./4./5./6./7./8./9./10./ roku życia: astma, alergiczne lub atopowe zapalenie skóry, katar sienny, alergiczny nieżyt nosa, alergia pokarmowa? Niektóre z tych chorób (astma, atopowe Page 2 of 9

3 zapalenie skóry, nieżyt nosa) zostały zdefiniowane jako obecne jeśli, w chwili ukończenia przez dziecko 10 lat, rodzice poinformowali o lekarskiej diagnozie w przeciągu ostatnich 4 lat, leczeniu w ciągu ostatniego roku, lub obu tych okolicznościach w stosunku do ww. chorób. Następujące zmienne towarzyszące zanotowano w chwili urodzenia i uznano za potencjalne czynniki zakłócające ocenę badanych preparatów: płeć; region badania (Monachium lub Wesel); występowanie alergii w rodzinie; rodzinne przypadki występowania zapalenia skóry, astmy i kataru siennego; wykształcenie rodziców (3 kategorie ustalane na podstawie liczby lat spędzonych w szkole); oraz liczba rodzeństwa. Informacje dotyczące posiadania zwierząt domowych były zbierane raz w roku poprzez odpowiednie kwestionariusze, pytano także o narażenie dzieci na bierne palenie po ukończeniu drugiego roku życia. Objawy świszczącego oddechu zostały zdefiniowane przez ISAAC jako świszczenie w klatce piersiowej, ciągłe lub występujące w ostatnich 12 miesiącach. Wysypka w miejscach zgięć została zdefiniowana jako swędząca wysypka, która występowała co najmniej przez 6 miesięcy w okolicach łokcia, kolana, kostki, dolnej części pośladków i wokół szyi, uszu i oczu. Objawy nieżytu nosa zdefiniowano jako problem z kichaniem i dokuczliwy katar lub zablokowany nos bez objawów przeziębienia lub grypy, a także załzawione, swędzące oczy. Alergie, o których poinformowali rodzice zostały zdefiniowane poprzez użycie następującego pytania: Czy twoje dziecko kiedykolwiek miało atopowe zapalenie skóry, astmę, katar sienny? Dodatkowo, jeśli chodzi o astmę i atopowe zapalenie skóry, pytano o wiek na początku i na końcu występowania objawów oraz o to, czy objawy występowały w czasie badania. Poziom specyficznego IgE w odniesieniu do najbardziej popularnych pokarmów i alergenów wziewnych zostały zmierzone przy użyciu Systemu CAP w wieku 10 lat. Użyliśmy przesiewowego testu Kindernahrung (pokarmy dziecięce, w tym jaja kurze, białko mleka, dorsz, soja, orzechy i wyroby pszenne) oraz mieszankę wziewną (zawierającą skórożarłoczka skrytego, żyto, tymotkę łąkową, bylicę pospolitą, pyłek brzozy, gatunki Cladosporium oraz łupież kota i psa). Pojedyncze alergeny zostały przetestowane w wypadku wyniku pozytywnego. Dodatkowo, zmierzyliśmy poziomy IgE na pyłki ambrozji. Uczulenie zostało zdefiniowane jako stwierdzone, jeśli co najmniej jeden poziom IgE miał wartość 0,35 ku/l lub wyższy (tzn. klasa 1 CAP). Statystyka Przeprowadzono analizy ITT i PP. Grupa badanych w analizie ITT składała się z 2252 losowo wybranych dzieci. Dodatkowo, przeprowadzona została zmodyfikowana analiza ITT (mitt). W niej grupa dzieci badanych została ograniczona do tych, które karmione były modyfikowanym mlekiem (1615 osób), wyłączając wszystkie dzieci, które były karmione wyłącznie naturalnie w pierwszych 6 m.ż.. Analizę PP przeprowadzono na grupie wszystkich dzieci karmionych modyfikowanym mlekiem przez pierwsze 4 miesiące życia, których rodzice przestrzegali protokołu badania badania. Ryzyko wystąpienia jednej lub więcej choroby alergicznej w okresie badania (od urodzenia do 10 roku życia) zostało określone w formie występowania zbiorczego, a kalkulacja została oszacowana metodą z użyciem tabeli przeżywalności i oparta na zgłoszeniach występowania chorób przez rodziców w okresie od 1 do 10 roku życia. Modele uogólnionych równań szacunkowych (GEEs) zostały użyte do zbadania potencjalnego wpływu mleka modyfikowanego (4 rodzaje) na występowanie zbiorcze w okresie od 1 do 10 roku życia w analizie wzdłużnej, przyjmując autoregresyjną strukturę korelacji (wyselekcjonowaną poprzez użycie quasiwiarygodnych kryteriów zgodnościowych) w celu wyjaśnienia korelacji między powtarzającymi się wielkościami w czasie. Wyważone modele GEE zaprojektowano jako analizy czułości. Częstotliwość występowania w wieku szkolnym (7-10 lat) została oszacowana jako częstotliwość okresowa u uczestników badania dziesięcioletniego i przeanalizowana z użyciem dwuzmiennych modelów regresyjnych. Względne ryzyko (RRs) przy 95% CIs jest podane jako wynik wzdłużnych i niewzdłużnych dwuzmiennych modeli. Wywiad rodzinny występowania atopowego zapalenia skóry, kataru siennego lub astmy, alergia, płeć; oraz miejsce badania zostały wprowadzone jako zmienne towarzyszące w analizach PP i ITT, opisane zostało także występowanie uregulowanego ryzyka względnego. Inne zmienne, jak wykształcenie rodziców, liczba rodzeństwa, narażenie na bierne palenie, posiadanie zwierząt Page 3 of 9

4 domowych nie były brane pod uwagę w ostatecznie zatwierdzonych modelach ponieważ ich użycie zmieniało szacunki wpływu mleka użytego w badaniu na ostateczny jego wynik o mniej niż 10%. Do porównania proporcji użyto testu zgodności chi-kwadrat. Do zanalizowania udziału użyto modeli wielomianowej analizy logistycznej, zawierające częściowe powiązanie między mlekiem z badania a wczesnym występowaniem atopowego zapalenia skóry, podano tu także iloraz szans. P-wartości niższe niż.05 uznane zostały za statystycznie znaczące. Wyliczenie wielkości próbki metodą post-hoc dla testu zbiorczej częstości występowania w okresie od 1 do 10 roku życia pomiędzy 2 grupami zostało dokonane przy użyciu SAS-MACRO GEESIZE. Punkt początkowy wyniku badania oraz długookresowy szablon wyniku badania, a także brak odpowiedzi w kwestionariuszu zostały określone na podstawie danych obserwowalnych. Zmienność typu Bernoulliego, funkcja wiążąca logarytmiczna i autoregresywna matryca korelacyjna zostały użyte w celu oszacowania wielkości grup. Założono korelację między powtarzającymi się w pomiarach wielkościami 0.8 i 0.9. Od 181 do 214 badanych potrzebowało osiągnąć obustronną P-wartość rzędu.05 by wykryć względne ryzyko o wartości 0.7 przy mocy testu 80%. Wyniki Liczba uczestników badania Dane dotyczące wypełniania corocznego kwestionariusza do chwili osiągnięcia przez dzieci wieku 10 lat pokazuje wykres 1. Zanotowano 64,4% odpowiedzi na dziesięcioletni kwestionariusz w stosunku do 2252 uczestników na początku badania (bazując na średniej z 4 badanych grup (od 62,2% do 65,7%) oraz 67,3% (64,8 do 70,0%) w oparciu o grupę PP (liczba uczestników 988; nie było statystycznie znaczącej różnicy między tymi grupami przy użyciu testu zgodności chikwadrat: prawdopodobieństwo wyniosło.642 w grupie ITT i.512 w grupie PP). Wskaźnik rezygnacji na poziomie 21,9% w grupie ITT i 23,5 w grupie PP zaobserwowano pomiędzy rokiem pierwszym, gdy rozpoczęliśmy coroczne badania przy użyciu kwestionariusza jako podstawą dalszych badań, a rokiem dziesiątym. Zaproszenie na badania klinicznie i pobranie krwi do testów przyjęło 65,5% z grupy ITT i 65,6% z grupy PP. Uczestnictwo w kontynuacji badania (po dziesięcioletnim okresie badania) Niższe uczestnictwo w badaniach kontynuacyjnych zostało zaobserwowane w grupie dzieci z Wesel (iloraz szans wynikający z logistycznej regresji: w grupie ITT o,53 [95% CI, 0,44-0,63]; w grupie PP 0,63 [95% CI, 0,48-0,83]), u tych dzieci, które mają 2 lub więcej rodzeństwa (w grupie ITT 0,74 [95% CI, 0,56-0,97]; w grupie PP 0,50 [95% CI, 0,33-0,76]); oraz u dzieci rodziców z niskim wykształceniem (w grupie ITT: 0,41 [95% CI, 0,31-0,56]; w grupie PP 0,69 [95% CI, 0,45-1,05]; zobacz Tabelę E1 w wersji internetowej tego artykułu, Inne wskaźniki indywidualne nie zmieniły odpowiedzi w grupach, którym przydzielono różne typy mleka modyfikowanego. Ogólnie, lekarska diagnoza atopowego zapalenia skóry i innych chorób alergicznych w pierwszych 2 latach nie miała bezpośredniego wpływu na odpowiedzi w chwili, gdy dzieci ukończyły 10 lat, ale różniły się nieznacznie w stosunku grup, którym przypisano różne typy mleka modyfikowanego użytego w badaniu (zobacz Tabelę 2 w wersji internetowej tego artykułu, W przypadku grupy PP, kwestionariusz wypełniło od 67,1% do 72,2% uczestników bez objawów alergicznych, różnica wzrosła w przypadku grupy dzieci cierpiących na wczesne alergie (60,7% do 81,7%, 67,0% dla grupy CMF, 60,7% w grupie phf-w, 81,7% w grupie ehf-w i 66,7% w grupie ehf-c; statystyczny test interakcji między mlekiem modyfikowanym użytym w badaniu a wczesnym występowaniem alergii: P =.07 w grupie PP). W przypadku grupy ITT, wyniki były następujące: 68,4% do 74,2% i 67,8% do 75,9%, odpowiednio (P =.25, zobacz tabelę 2). Analiza grupy ITT Tabela 1 opisuje zbiorczą częstotliwość występowania alergii do 10 roku życia i występowanie w okresie od 7-10 roku życia atopowego zapalenia skóry, chorób alergicznych, astmy, nieżytu nosa Page 4 of 9

5 w analizach ITT. Grupa ITT składała się z 2252 losowo wybrane dzieci, w tym grupa karmionych wyłącznie naturalnie, grupa184 dzieci, których rodzice nie dopilnowali zastosowania rekomendacji dotyczących karmienia mlekiem i 191 rodzin, które zrezygnowały bez podania informacji o stanie zdrowia dziecka (te przypadki statystycznie także zostały uznane za brak dopilnowania rekomendacji). Zbiorcza częstotliwość występowania chorób alergicznych wzrosła z 49,8% w wieku 6 lat do 59,9% w wieku 10 lat, zbiorcza częstotliwość występowania astmy wzrosła z 5,9% do 9,9%, a zbiorcza częstotliwość występowania alergicznego nieżytu nosa wzrosła z 10,8% do 19,7%, podczas gdy atopowe zapalenie skóry wzrosło nieznacznie z 32,4% w wieku 6 lat do 35% w wieku lat 10. Względne ryzyko wobec zbiorczej częstotliwości występowania objawów choroby alergicznej zostało znacząco zmniejszone w grupach phf-w i ehf-w odpowiednio 13% i 17% w porównaniu z grupą CMF. To wynika przede wszystkim z wpływu mleka modyfikowanego na atopowe zapalenie skóry (phf-w, 18% redukcji ryzyka; ehf-c, 28% redukcji ryzyka). Wpływ ehf-w na objawy chorób alergicznych i atopowe zapalenie skóry utrzymał się na poprzednio opisanym poziomie, z redukcją niższą niż 10%. Bardzo podobne rezultaty zanotowano z ważonym GEE. Hydrolizowane mleko modyfikowane nie miało statystycznie istotnego wpływu na zbiorczą częstotliwość występowania astmy i alergicznego nieżytu nosa w porównaniu z CMF. Gdyby wykluczyć z analizy wyników te dzieci, które były karmione wyłącznie naturalnie przez pierwsze 6 miesięcy życia (grupa mitt, tabela II), model zbiorczej częstotliwości występowania chorób alergicznych był podobny do tego w analizie głównej. W przypadku objawów choroby alergicznej/ atopowego zapalenia skóry, zaobserwowano znaczący efekt profilaktyczny dla grup phf-w i ehf-c. Częstotliwość występowania astmy wzrosła w 3 grupach karmionych hydrolizatem (o 29-49%, P >.05) w porównaniu z CMF, ale dla 2 produktów opartych na serwatce, wpływ na występowanie astmy był mniejszy w analizie mitt (Tabela II) w porównaniu z oryginalną analizą ITT (Table I). Częstotliwość występowania atopowego zapalenia skóry w wieku szkolnym (7-10 lat) nieznacznie spadła z 11,4% w wieku 4-6 lat do 10,5%, podczas gdy częstotliwość występowania astmy wzrosła do 8,5%, a nieżytu nosa do 16,3%. Nie statystycznie istotnych poważnych różnic w częstotliwości występowania tych chorób w wieku od 7-10 lat pomiędzy badanymi grupami (Tabela I i II). Analiza grupy PP Wyniki badania w grupie PP są zamieszczone w Tabeli III i na Wykresie 2. Tak, jak w poprzednich analizach, w wieku 3 i 6 lat, różnice częstotliwości występowania w grupie PP są generalniebardziej widoczne w przypadku chorób alergicznych i atopowego zapalenia skóry. Zbiorcza częstotliwość występowania atopowego zapalenia skóry (do ukończenia 10 lat, 32,5%) jest znacznie (dla grup karmionych phf-w i ehf-c) i nieznacznie (dla grup karmionych ehf-w) zredukowana o od 23% do 42% w porównaniu z grupami karmionymi standardowym mlekiem. Zbiorcza częstotliwość występowania astmy (10,7%) wyniosła między 9,4% (grupa CMF) i 13,2% (grupa phf-w), ale szacunki ryzyka nie różniły się znacząco. Częstotliwość występowania alergicznego nieżytu nosa (19%) pokazuje marginalne różnice pomiędzy grupami (maksymalnie 2,3%). Wyrównanie w modelach nie zmieniło znacząco wyników. Częstotliwość występowania atopowego zapalenia skóry w wieku szkolnym, która zmniejszyła się do poziomu 8,7%, pokazuje wciąż znaczącą redukcję ryzyka u dzieci karmionych ehf-c (0,42; 95% CI, 0,19-0,92; Tabela III), żaden z użytych rodzajów mleka modyfikowanego nie wpłynął znacząco na częstotliwość występowania astmy (8,9%) i alergicznego nieżytu nosa (15,4%) u dzieci w wieku szkolnym. Analiza uczuleniowości na podstawie wyników ISAAC Wyniki ukazują Tabele E3 i E4. W analizie ITT kierunek i rząd wartości szacunkowych w badaniu ISAAC były w większości przypadków podobne do wyników badania GINI. Wszystkie analizy wykazały nieistotne statystycznie zmiany, za wyjątkiem wpływu ehf-c na wynik badania GINI w zakresie częstotliwości występowania atopowego zapalenia skóry oraz wynik badania ISAAC w zakresie uzyskanych odpowiedzi na pytanie Czy twoje dziecko kiedykolwiek cierpiało na atopowe zapalenie skóry? W analizie PP wyrównane względne ryzyko dla zbiorczej Page 5 of 9

6 częstotliwości występowania atopowego zapalenia skóry do wieku 10 lat (wynik badania GINI) oraz dla pytań z badania ISAAC były niemal identyczne, nieco wyższa była CI w wynikach badania ISAAC. Wynikło to z różnych metod szacowania: w celu ustalenia zbiorczej częstotliwości występowania użyto modeli GEE z danymi z wielu kwestionariuszy, gdy w badaniu ISAAC wykorzystano modele prostej regresji przy niższej liczbie uczestników. Gdy spojrzeć na częstotliwość występowania alergii u dzieci w wieku szkolnym, wyniki badania GINI dla poszczególnych grup karmionych różnymi rodzajami mleka modyfikowanego były także podobne do tych, w których użyto pytań ISAAC. Mniejszą zgodność stwierdzono pomiędzy wynikami badania GINI w zakresie zbiorczej częstotliwości występowania a wynikami badania ISAAC w zakresie pytań dotyczących objawów w ostatnich 12 miesiącach trwania badania. Warstwowanie według historii występowania atopowego zapalenia skóry w rodzinie Warstwowanie według historii występowania atopowego zapalenia skóry w rodzinie wykazało znaczącą redukcję ryzyka zbiorczego występowania tej choroby tylko u dzieci, których starsze rodzeństwo lub rodzice cierpiało na nią w dzieciństwie. W grupie ITT redukcja ryzyka u takich dzieci była znacząca dla grup karmionych phf-w i ehf-c (odpowiednio 27% i 35%), ale nie dla grupy karmionej ehf-w (15%). U dzieci bez rodzinnej historii występowania atopowego zapalenia skóry nie wystąpiła znacząca redukcja ryzyka (6%, 6% i 23% odpowiednio dla phf-w, ehf-w i ehf-c). W analizie PP, porównując ze standardowym mlekiem modyfikowanym, wszystkie 3 hydrolizaty efektywnie zmniejszyły ryzyko wystąpienia atopowego zapalenia skóry u dzieci, których starsze rodzeństwo lub rodzice cierpieli w dzieciństwie na tę chorobę. U dzieci bez historii występowania atopowego zapalenia skóry tylko mleko ehf-c było efektywne w obniżeniu ryzyka wystąpienia choroby. Liczba dzieci, którym udzielono pomocy medycznej Liczba dzieci, którym należy udzielić pomocy medycznej w celu zapobieżenia wystąpieniu 1 przypadku atopowego zapalenia skóry została wyliczona w ciągu 10 lat trwania badania dla grup karmionych phf-w, ehf-w, and ehf-c na poziomie odpowiednio 11,12 i 7 w grupie PP; 13, 13 i 8 w grupie mitt; 19,18 i 9 w grupie ITT. Uczulenie alergiczne w wieku 10 lat pobrano od 949 dzieci próbki krwi w celu zmierzenia poziomu IgE (poziom uczestnictwa 65,5% w grupie ITT i 65,6% w grupie PP). Uczestnictwo było o 10% wyższe u tych dzieci, których rodzice zgłosili fakt stwierdzenia choroby alergicznej przez lekarza w okresie od 7-10 roku życia. Nie stwierdzono różnic w przypadku postawienia rozpoznania w pierwszych dwóch latach życia badanych dzieci. Uczulenie alergiczne, zdefiniowane jako obecność co najmniej jednego poziomu immunoglobuliny E w testowanych alergenach, wyniosło 43,9% w przypadku alergenów oddechowych i 18,4% dla alergenów żywieniowych w populacji ITT oraz 47,5% i 19% odpowiednio w grupie PP. Nie zaobserwowano znaczących różnic w poziomie uczulenia alergicznego pomiędzy 4 badanymi grupami. Dyskusja Analiza ostatecznych wyników dziesięcioletniego badania GINI pozwoliła na udzielenie odpowiedzi na dwa pytania dotyczące wpływu wczesnej interwencji żywieniowej przy pomocy hydrolizowanych mlek modyfikowanych na częstotliwość występowania chorób alergicznych w dzieciństwie. Po pierwsze, karmienie hydrolizowanym mlekiem modyfikowanym phf-w oraz ehf-c w pierwszych 4 miesiącach życia daje efekt zapobiegawczy w częstotliwości występowania chorób alergicznych dzieci z grupy wysokiego ryzyka do 10 roku życia. Na taki wynik silnie wpływają obserwacje dokonane w pierwszych 6 latach życia przebadanych dzieci. Nie stwierdzono podobnego efektu na występowanie chorób alergicznych u dzieci karmionych ehf-w, za wyjątkiem znacząco niższego ryzyka wystąpienia alergii w wieku 6 lat w grupie PP. Na podstawie Page 6 of 9

7 wyników badania grupy ITT w okresie pomiędzy 7-10 rokiem życia stwierdzić należy, iż w tym okresie życia, po zastosowaniu takich interwencji, jakie w badaniu przewidziano, nie istnieje wystarczająca ilość danych (dowodów), by potwierdzić efektprofilaktyczny podjętych przez autorów interwencji żywieniowych. Jednocześnie, nie mamy dowodów na występowanie nawrotu choroby (np. nieproporcjonalnie wysoka częstotliwość występowania chorób alergicznych w wieku 7-10 lat), a hipoteza ta była i jest często stawiana przez krytyków. Po drugie, karmienie hydrolizowanym mlekiem modyfikowanym w porównaniu z CMF nie wykazuje ani wpływu na astmę i alergiczny nieżyt nosa, ani na uczulenie (poziom IgE). Tendencja do częstszego występowania astmy u dzieci karmionych hydrolizowanym mlekiem modyfikowanym w grupie ITT, ale nie w grupie PP, powinna być zbadana głębiej w ramach jeszcze dłuższego badania. Wpływ hydrolizowanego mleka modyfikowanego na zbiorczą częstotliwość występowania chorób alergicznych i atopowego zapalenia skóry jest podobny do wyników badania u dzieci w wieku 6 lat, z ogólnie większym wpływem w grupach PP i mitt w porównaniu z grupą ITT. Poza grupami ITT i PP analizowaliśmy grupę mitt (1615 osób) wyłączając te dzieci, które były karmione wyłącznie naturalnie przez pierwsze 6 miesięcy życia i w tej sytuacji nie otrzymały żadnego rodzaju mleka modyfikowanego w tym okresie. Dzieci z tej wyłączonej grupy nigdy nie byłyby dołączone do grupy interwencyjnej (czyli tych dzieci, które karmiono mlekiem modyfikowanym) a wzięłyby udziału w badaniu, gdyby randomizacja mogła być przeprowadzona w chwili, kiedy matka decydowała się na karmienie mlekiem modyfikowanym, ale musieliśmy przypisać dzieci do poszczególnych grup już przed wypisaniem z oddziału noworodkowego. mitt jest ważną analizą, ale w przeciwieństwie do analizy ITT, jest to nierandomizowane obserwacyjne porównanie, gdyż wyłączone z badania dzieci były wybrane samodzielnie i wyniki takiego badania musiałyby być przyjmowane z ostrożnością. W grupie PP częstotliwość występowania chorób alergicznych w wieku 7-10 lat jest znacząco zredukowana, gdy dzieci karmione są ehf-c, gdy u dzieci karmionych phf-w i ehf-w zanotowano jedynie podobny trend. Jednakże, w grupie ITT nie znaleźliśmy dowodów na działanie profilaktyczne hydrolizowanego mleka modyfikowanego u dzieci w wieku 7-10 lat. W obliczu rekomendacji nakłaniających do używania hydrolizatów białka w celu zapobiegania alergiom, powinno się wskazywać na wysoki stopień zapobiegania chorobom alergicznym i fakt obniżenia kosztów. Choć nie było znaczących różnic w częstotliwości występowania alergii między grupami badanymi w wieku 7-10 lat (grupa ITT), to jednak zapobiegawczy wpływ phf-w i ehf-c na obniżenie ryzyka alergii w pierwszych 3 latach życia nie był ograniczony do łagodnych i średnich przypadków choroby, ale znaczący poziom obniżenia ryzyka wystąpienia choroby może być osiągnięty także w przypadku nasilonych objawów alergii. Rozważając wysoką częstotliwość występowania nasilonej alergii (3,7% w pierwszym roku życia i 7% do trzeciego) i jej szkodliwy wpływ na jakość życia dziecka i rodziny, redukcja ryzyka niesie ze sobą ważny, pozytywny wpływ na zdrowie społeczne. Dla dzieci, które były karmione mlekiem modyfikowanym (grupa PP), NNT było niższe w wieku 10 lat. Najniższe NNT jest zawsze związane z użyciem ehf-c (6 w wieku 3 lat i 7 w wieku 10), ale to mleko modyfikowane jest jednocześnie najdroższe. W niedawnej kalkulacji efektywności kosztów na podstawie badania GINI do wieku 6 lat, ehf-c i phf-w były niemal tak samo efektywne kosztowo, a nawet wykazano oszczędności w zapobieganiu występowania chorobom alergicznym u dzieci z grupy wysokiego ryzyka. Analiza badania GINI po 10 latach jego trwania nie potwierdziła ustaleń analizy po 3 latach trwania badania, że phf - W jest w szczególności efektywny w zapobieganiu alergii u dzieci, których krewni nie cierpieli wcześniej na takie choroby. Efekt zapobiegawczy był stwierdzony bez względu na historię chorób alergicznych w rodzinie, ale był raczej silniejszy gdy w rodzinie jeden z najbliższych krewnych cierpiał na taką chorobę. Jednakże precyzja tego szacunku jest niska, ponieważ czasami wielkość podgrup wahała się pomiędzy 52 a 64 dzieci. Należy wspomnieć, że skład phf-w i efh-c ostatnio został zmieniony zmniejszono zawartość białka i wprowadzono suplementację probiotykami i długołańcuchowymi wielonienasyconymi kwasami tłuszczowymi. Jednakże, według informacjo otrzymanych od obydwu producentów, jakość hydrolizatów Page 7 of 9

8 pozostała niezmienna. Obecnie dostępne na rynku ehf-w (HIPP HA) także został zmieniony, ale nie mamy danych o składzie. Żaden z rodzajów hydrolizowanego mleka modyfikowanego użyty w badaniu GINI nie wykazał profilaktycznego działania w odniesieniu do astmy, alergicznego nieżytu nosa lub uczulenia alergicznego. W badaniach, które wykazały taki efekt w stosunku do astmy w wieku 7-10 lat użyto mieszanej interwencji w postaci hydrolizowanego mleka modyfikowanego połączonego z unikaniem alergenów wziewnych. Ze względu na wysoki stosunek wirusowych, niealergicznych chorób układu oddechowego w wieku do 7 lat, zdecydowano a priori, by diagnozować alergiczną astmę po raz pierwszy w wieku 3 lat, dlatego też nie porównywaliśmy naszych wyników z wynikami tych badań, które wykazywały zapobiegawczy wpływ na astmę w pierwszych 3 latach życia. Zaobserwowane występowanie astmy w wieku 7-10 lat na poziomie 8,9% w grupie PP (i 8,5% w grupie ITT) jest porównywalne ze standardem diagnoz lekarskich używanym w innych badaniach. Jednakże, zauważona w grupie ITT tendencja do wyższej zbiorczej częstotliwości występowania astmy w grupach karmionych hydrolizowanych mlekiem modyfikowanym w porównaniu z grupą CMF wzbudza wątpliwości co do mechanizmu działania takiego mleka, charakterystyki badanej grupy, lub obu tych czynników jednocześnie. W tej sytuacji postanowiliśmy poszukać odpowiedzi i przeprowadziliśmy kilka analiz poziomu uczulenia (oznaczenia IgE specyficznych we krwi). Analiza mitt wykazała, że ryzyko wystąpienia astmy zostało co najmniej częściowo zredukowane, wskazując, że część z wykazanego wpływu profilaktycznego, szczególnie w grupie ehf-w wystąpiła ze względu na obecność niemowląt karmionych wyłącznie naturalnie, które nigdy nie otrzymały mleka modyfikowanego stosowanego w badaniu. Innym wytłumaczeniem może być nierówna dystrybucja czynników ryzyka wystąpienia astmy w historii tej choroby w rodzinie. Jednakże, pomimo wzrastającej liczby rezygnujących z udziału w badaniu podczas jego dziesięcioletniego trwania, częstotliwość występowania atopowego zapalenia skóry, astmy, alergicznego nieżytu nosa (dziedziczenie po jednym lub obojgu rodzicach) nie było znacząco różne w poszczególnych grupach badanych. Nie można wykluczyć wpływu innych niezmierzonych czynników ryzyka wystąpienia astmy lub elementów wprowadzających badających w błąd (np. różne style życia poszczególnych uczestników badania ) jednakże, byłyby miałyby one także znaczenie u dzieci w grupie CMF. Nie można wykluczyć, że rodziny z dziećmi cierpiącymi na wczesne atopowe zapalenie skóry podejmują dodatkowe działania zapobiegawcze lub terapeutyczne, które mogą mieć wpływ na częstotliwość występowania astmy. Nie ma dowodu na to, że wczesny kontakt z nienaruszonym CMP wywołuje tolerancję pokarmową i że jest ona niemożliwa do uzyskania przy stosowaniu hydrolizatów ponieważ w analizie PP 2 z 3 rodzajów hydrolizowanego mleka modyfikowanego miały podobne poziomy zbiorczej częstotliwości występowania astmy w porównaniu z CMF. Nie znamy czynników wykazujących wpływ zapobiegawczy na jeden typ alergii, w tym przypadku atopowe zapalenie skóry, i odwrotny efekt na inną chorobę alergiczną, w tym przypadku astmę. Nie znamy zatem dziś przekonującego wyjaśnienia wyników naszego badania. Jednakże, nieoczekiwana i niewyjaśniona tendencja do wyższej częstotliwości występowania astmy w grupie ITT będzie ponownie przebadana, gdy uczestnicy badania osiągną wiek 15 lat. Według naszej najlepszej wiedzy, badanie GINI jest jedynym radnomizowanym klinicznym badaniem oceniającym wpływ różnych rodzajów hydrolizatów białek mleka krowiego na zapobieganie alergii, które trwa już 10 lat. Jednakże badanie to ma kilka ograniczeń. Jednym z głównych problemów dotyczących długotrwałych badań jest wzrastająca liczbą osób rezygnujących z uczestnictwa w badaniu. To jest główne ograniczenie naszych badań. Zbadaliśmy, czy poziom uczestnictwa w wieku 10 lat był zniekształcony nielosowymi rezygnacjami. Zidentyfikowano kilka czynników, które, podobnie jak w badaniu w wieku 6 lat, znacząco zmniejszyły udział, takie, jak zamieszkiwanie w Wesel, niższy poziom wykształcenia rodziców, posiadanie większej niż 2 liczby rodzeństwa, ale nie różniły się one pomiędzy grupami. Z drugiej strony, wczesne występowanie atopowej choroby prawdopodobnie wpływa na poziom uczestnictwa różnie w stosunku do poszczególnych grup karmionych różnymi typami mleka modyfikowanego, w szczególności w grupie PP. Wyższe uczestnictwo dzieci z wczesnymi objawami chorób alergicznych w grupie ehf-w (Tabela E2) może zniekształcić wynik w zakresie podwyższonego ryzyka zbiorczego występowania alergii lub astmy i może wyjaśnić, częściowo, Page 8 of 9

9 nasze ustalenia w tej konkretnej grupie. Zjawisko odwrotne może wystąpić w grupie phf-w, w której wpływ zapobiegawczy może być przeszacowany ze względu na niższe uczestnictwo dzieci z wczesną choroba alergiczną. Jednakże, dane dotyczące występowania mogą nie być zniekształcone, ponieważ ulegają bardzo silnemu wpływowi wyników wcześniejszego badania. Badanie musiało być odtajnione po wynikach pozyskanych u dzieci w wieku 3 lat w celu sprostania wymaganiom niemieckiego Ministerstwa Zdrowia, jako że jest ono głównym sponsorem przedsięwzięcia. To posunięcie było krytykowane ze względu na możliwość zniekształconych informacji ze strony rodziców po ukończeniu 3 roku życia przez dzieci. Jednakże, rzeczona informacja ma postać lekarskiej diagnozy, a ta, w przypadku dzieci w wieku szkolnym, nie zależy od typu mleka modyfikowanego użytego w niemowlęctwie. Dlatego uważamy, że jest raczej mało prawdopodobne, iż odtajnienie badania mogło wywołać znaczące zniekształcenie wyników. Wciąż nie ma szeroko akceptowanego biologicznego mechanizmu nakierowanego na wyjaśnienie zapobiegawczego wpływu hydrolizatów. Niestety, nie zebraliśmy żądnych danych z badań krwi lub stolca, które mogłyby pomóc w zrozumieniu tego mechanizmu. Jednakże, nasze dane sugerują, że zapobiegawczy wpływ na choroby alergiczne nie jest wynikiem redukcji uczulenia (poziom IgE). Dane te powinny być interpretowane z ostrożnością, ponieważ zgoda na pobranie próbek krwi do badania została udzielona na zasadzie samoselekcji w wysokości 65,5% i nie była niezależna od chorób alergicznych. Główną siłą badania GINI jest zbadanie 1450 dzieci po 10 latach od początku badania oraz niezależność od producentów żywności dla niemowląt i dzieci. Dziesięcioletnie badanie GINI wykazało, że mleko modyfikowane z hydrolizatem phf-w i ehf-c ma zapobiegawczy wpływ w stosunku do zbiorczego występowania egzemy, ale nie astmy, alergicznego nieżytu nosa lub uczulenia na alergeny pokarmowe lub wziewne u dzieci z grup wysokiego ryzyka do wieku 10 lat. Obecna rekomendacja dotycząca używania hydrolizowanego mleka modyfikowanego u niemowląt z grup wysokiego ryzyka gdy karmienie naturalne nie jest możliwe jest poparta przez nasze wyniki, ponieważ profilaktyczny efekt zanotowany w pierwszych latach życia nie jest wyrównywany nawrotem choroby do ukończenia 10 lat. Nie ma wystarczających dowodów na zapobiegawcze działanie zastosowanej interwencji w wieku 7-10 lat. Rekomendacja powinna być zatem ograniczona do hydrolizowanego mleka modyfikowanego, którego skuteczność jest potwierdzona. Niespodziewana tendencja do wyższej częstotliwości występowania astmy w grupie ITT, ale nie w grupie PP, musi być dokładniej przetestowana podczas badania w wieku 15 lat. AD atopowe zapalenie skóry AM objawy choroby atopowej ISAAC Międzynarodowe Badanie nad Astmą i Alergią u Dzieci CMPHIF mleko modyfikowane z hydrolizatem białkowym mleka krowiego CMF standardowe krowie mleko modyfikowane Phf-w częściowo hydrolizowane mleko modyfikowane z serwatką Ehf-w wysoko hydrolizowane mleko modyfikowane z serwatką Ehf-c wysoko hydrolizowane mleko modyfikowane z kazeiną ITT analiza bazująca danych wynikających ze wstępnego zalecenia lekarskiego mitt zmodyfikowana ITT PP analiza według protokołu, bazująca na danych zebranych od pacjentów, którzy przeszli całe leczenie (lub całe badanie statystyczne) GEE uogólnione równania szacunkowe RR ryzyko względne Page 9 of 9