Ankieta dotycząca użytkowania elektronicznych papierosów (tzw. e-papierosów)

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Ankieta dotycząca użytkowania elektronicznych papierosów (tzw. e-papierosów)"

Transkrypt

1 Szanowni Państwo, Ankieta dotycząca użytkowania elektronicznych papierosów (tzw. e-papierosów) Serdecznie zapraszamy do wzięcia udziału w ankiecie dotyczącej użytkowania elektronicznych papierosów, czyli tzw. e-papierosów. E-papieros jest rodzajem inhalatora generującego aerozol zawierający nikotynę. Podczas zaciągania się, nikotyna zawarta w kartridżu ulega waporyzacji i w postaci pary dostaje się do płuc. Ankieta została opracowana i przeprowadzana jest przez pracowników naukowych Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. Jest to jedna z pierwszych uczelni na świecie, która prowadzi niezależne badania dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności e-papierosów. Badania nie są wykonywane na zlecenie, ani też nie są sponsorowane przez żadnego z dystrybutorów lub producentów e-papierosów. Ankieta ma nam ułatwić badania nad oceną bezpieczeństwa stosowania e-papierosów i ich wpływu na stan zdrowia. Uprzejmie prosimy o pomoc w badaniu. Udział w badaniu jest dobrowolny i całkowicie anonimowy. W trakcie badania nie prosimy o podanie żadnych informacji, które mogłyby umożliwić Państwa identyfikację. Ankieta składa się z 40 krótkich pytań. Jej wypełnienie zajmie Państwu około minut. Ankietę prosimy wypełniać tylko jeden raz. Bardzo prosimy o udzielenie odpowiedzi na wszystkie pytania i zakończenie ankiety poprzez naciśnięcie przycisku "ZAKOŃCZ" na ostatniej stronie. Tylko wówczas Państwa odpowiedzi będą zarejestrowane w naszym systemie. W razie pytań i wątpliwości prosimy o kontakt mailowy: UWAGA! ANKIETA PRZEZNACZONA JEST WYŁĄCZNIE DLA OSÓB, KTÓRE STOSUJĄ E-PAPIEROS! Jeśli nie stosują Państwo tego urządzenia, prosimy nie wypełniać ankiety. Klikając przycisk "Następna strona" oświadczają Państwo, że wyrażają zgodę na udział w badaniu. Pierwsza część pytań będzie dotyczyła charakterystyki Państwa osoby: 1. Płeć: Mężczyzna Kobieta 2. Wiek: Poniżej 16 lat lat lat lat lat Powyżej 50 lat 3. Wykształcenie: Student/Uczeń Podstawowe Średnie Wyższe 4. Miejsce zamieszkania: Miasto powyżej 500 tys. mieszkańców Miasto tys. mieszkańców Miasto poniżej 200 tys. mieszkańców Wieś 5. Województwo: 16 opcji do wyboru (lista rozwijana) 6. Średni dochód miesięczny na członka rodziny: Poniżej zł zł zł zł Powyżej zł 7. Zawód (proszę wybrać): 11 opcji do wyboru (lista rozwijana)

2 Kolejne pytania dotyczą stosowania przez Państwa e-papierosów 8. Jak często stosujesz e-papierosy? Codziennie Co 2-3 dni Raz na tydzień Rzadziej niż raz na tydzień Nie stosuję e-papierosów 9. Ile razy dziennie sięgasz po e-papierosa? Rzadziej niż 5 razy 6-15 razy razy Częściej niż 25 razy 10. Jaka jest zawartość nikotyny w kartridżach, jakie stosujesz najczęściej w Twoim e-papierosie? Wysoka (16 mg i więcej) Średnia (8-16 mg) Niska (do 8 mg) Stosuje kartridże bez nikotyny (0 mg) Napełniam kartridże samodzielnie e-liquidem 11. Od jakiego czasu stosujesz e-papierosa? Krócej niż jeden miesiąc Dłużej niż 1 miesiąc, ale krócej niż 6 miesięcy Dłużej niż 6 miesięcy, ale krócej niż 1 rok Dłużej niż jednej rok 12. Czy uważasz, że e-papierosy są bezpieczne dla Twojego zdrowia? Tak, są całkowicie bezpieczne dla zdrowia Nie, ale są bezpieczniejsze dla zdrowia od papierosów konwencjonalnych (analogowych) Nie, są tak samo niebezpieczne dla zdrowia jak papierosy konwencjonalne (analogowe) Nie, są bardziej niebezpieczne dla zdrowia niż papierosy konwencjonalne (analogowe) 13. Czy uważasz, że e-papierosy są uzależniające? Tak, tak samo jak papierosy konwencjonalne (analogowe) Tak, ale w mniejszym stopniu niż papierosy konwencjonalne (analogowe) Nie, nie są uzależniające 14. Czy uważasz, że jesteś uzależniony od e-papierosów? Tak Nie 15. Czy uważasz, że e-papierosy, tak samo jak preparaty farmaceutyczne zawierające nikotynę (gumy, tabletki, plastry z nikotyną), powinny być traktowane jako leki (tzn. podlegać kontroli Państwa, być dostępne tylko w aptekach)? Tak Nie 16. Jak szybko po przebudzenie sięgasz po e-papierosa? W ciągu 30 minut Po 30 minutach 17. Czy częściej sięgasz po e-papierosa w ciągu pierwszych godzin po przebudzeniu, czy w pozostałej części dnia? Częściej w ciągu pierwszych godzin po przebudzeniu Częściej w pozostałej części dnia

3 18. Czy oprócz stosowania e-papierosa, stosujesz obecnie inne alternatywne produkty zawierające nikotynę (inne niż papierosy konwencjonalne)? Nie, nie stosuję innych produktów z nikotyną Tabakę (snuf) Tytoń do życia (snus) Fajkę wodną Inne: Z jakiego powodu sięgnąłeś po raz pierwszy po e-papierosa? Chciałem zerwać z nałogiem palenia papierosów konwencjonalnych (analogowych) Chciałem spróbować czegoś nowego Chciałem sprawdzić czym e-papieros różni się od papierosów konwencjonalnych (analogowych) Chciałem spróbować bezpieczniejszej alternatywy dla papierosów konwencjonalnych (analogowych) Z innego powodu (prosimy opisać z jakiego?): 20. Czy oprócz stosowania e-papierosa, palisz obecnie także papierosy konwencjonalne (analogowe)? Codziennie Co 2-3 dni Raz na tydzień / okazjonalnie Rzadziej niż raz na tydzień Nie, nie palę w ogóle papierosów konwencjonalnych (analogowych) 21. Ile papierosów konwencjonalnych (analogowych) wypalasz średnio dziennie (lub w dniach kiedy je palisz)? Nie, nie palę w ogóle papierosów konwencjonalnych (analogowych) mniej niż ponad Czy w momencie, kiedy zacząłeś stosować e-papierosa, paliłeś papierosy konwencjonalne (analogowe)? Tak, mniej niż 10 sztuk dziennie Tak, sztuk dziennie Tak, ponad 20 sztuk dziennie Nie, nigdy nie paliłem papierosów konwencjonalnych (analogowych) Na kolejne sześć pytań prosimy odpowiedzieć tylko wówczas, jeśli palili Państwo papierosy konwencjonalne (analogowe) w momencie kiedy zaczęli Państwo stosować e-papieros. Prosimy również odpowiedzieć na nie jeśli obecnie palą Państwo papierosy konwencjonalne (analogowe) Jeśli nie palili Państwo papierosów konwencjonalnych (analogowych), ani nie palą ich Państwo obecnie, prosimy przejść do kolejnej strony. 23. Od jak dawna paliłeś papierosy konwencjonalne (analogowe) zanim zacząłeś stosować e-papierosa? Krócej niż rok 1-3 lat 4-10 lat lat Dłużej niż 20 lat

4 24. Jeśli w przeszłości paliłeś lub palisz nadal papierosy konwencjonalne (analogowe), a obecnie stosujesz także e-papierosy, to uważasz że: Stosujesz e-papierosa częściej niż paliłeś papierosy konwencjonalne (analogowe) Stosujesz e-papierosa rzadziej niż paliłeś papierosy konwencjonalne (analogowe) Stosujesz e-papierosa z taką samą częstotliwością, jak paliłeś papierosy konwencjonalne (analogowe) 25. W porównaniu do papierosa konwencjonalnego (analogowego), uważasz, że zaciągasz się e-papierosem: Głębiej Płyciej Podobnie 26. W porównaniu do papierosa konwencjonalnego (analogowego), uważasz, że zaciągasz się e-papierosem: Częściej Rzadziej Podobnie 27. Czy w subiektywnym Twoim odczuciu satysfakcja z palenia e-papierosów w porównaniu z papierosami konwencjonalnymi jest: Większa Mniejsza Taka sama 28. Czy próbowałeś kiedykolwiek zerwać z nałogiem palenia papierosów konwencjonalnych (analogowych) stosując farmaceutyczne preparaty zawierające nikotynę jak gumy, plastry, tabletki, itp.? Tak i udało mi się całkowicie zerwać z nałogiem Tak, ale preparaty te okazały się nieskuteczne Nie, zerwałem z nałogiem stosując inne metody Nie, choć próbowałem innych metod ale okazały się nieskuteczne Nie podejmowałem nigdy w przeszłości próby zerwania z nałogiem Nie palę i nigdy nie paliłem papierosów konwencjonalnych (analogowych) Kolejne pytania dotyczą ewentualnych objawów niepożądanych, które mogłyby pojawić się po zastosowaniu e-papierosa. 29. Czy odkąd stosujesz e-papierosy zaobserwowałeś u siebie, któreś z następujących objawów (należy zaznaczyć każdą opcję): Zawroty głowy Bóle głowy Nudności Problemy z zasypianiem Problemy z koncentracją Drgawki Zaburzenia widzenia Nigdy Rzadko Często

5 30. Czy odkąd stosujesz e-papierosa wystąpiły lub nadal występują u Ciebie któreś z wymienionych objawów (należy zaznaczyć każdą opcję) : Trudności ze załapaniem oddechu w ciągu dnia Trudności z oddychaniem podczas snu Odgłosy świstu w klatce piersiowej Ból w klatce piersiowej Uczucie ucisku w klatce piersiowej Kaszel w ciągu dnia Kaszel w ciągu nocy Gromadzenie się flegmy, którą musisz odksztuszać Nigdy Rzadko Często Ostatnia część pytań będzie dotyczyła stanu Państwa zdrowia 31. Czy chorujesz obecnie na astmę? Tak Nie 32. Czy chorowałeś w dzieciństwie na astmę? Tak Nie 33. Czy kiedykolwiek zdiagnozowano u Ciebie Przewlekłą Obturacyjną Chorobę Płuc (POChP)? Tak Nie 34. Czy cierpisz na inne przewlekłe choroby układu oddechowego (np. chorobę nowotworową, rozedmę płuc)? Tak Nie 35. Czy masz problemy ze złapaniem oddechu kiedy idziesz w pośpiechu po płaskim terenie lub podchodzisz pod niewielkie wzniesienie? Tak Nie 36. Czy masz problemy ze złapaniem oddechu kiedy idziesz po płaskim terenie wraz z innymi osobami w Twoim wieku? Tak Nie 37. Czy stosujesz obecnie jakieś leki w postaci inhalacji lub aerozolu do wdychania? Tak Nie 38. Czy jesteś uczulony na pyłki, kurz, roztocza, zwierzęta lub inne alergeny oddechowe? Tak Nie 39. Czy zdarzyło Ci się, że miałeś kłopoty z wykonywaniem swojej pracy zawodowej ze względu na kłopoty z oddychaniem lub powtarzające się choroby układu oddechowego? Tak Nie 40. Czy pracujesz w pomieszczeniu klimatyzowanym lub mieszkasz w mieszkaniu wyposażonym w klimatyzację? Tak Nie

6 Dziękujemy za udział w ankiecie! W imieniu pracowników Śląskiego Uniwersytetu Medycznego serdecznie dziękujemy Państwu za pomoc w badaniach nad e-papierosami. Mamy nadzieję, że prowadzone przez nas badania pozwolą w przyszłości ocenić bezpieczeństwo stosowanych przez Państwa produktów. UWAGA: BARDZO PROSIMY O ZAKOŃCZENIE ANKIETY POPRZEZ KLIKNIĘCIE PRZYCISKU "ZAKOŃCZ". W PRZECIWNYM RAZIE PAŃSTWA ODPOWIEDZI NIE ZOSTANĄ ZAREJESTROWANE W NASZYM SYSTEMIE. Jeśli byliby Państwo w przyszłości zainteresowani udziałem w innych badaniach dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności e-papierosów prosimy o wypełnienie formularza kontaktowego. Skontaktujemy się z Państwem w późniejszym terminie i przedstawimy szczegóły naszych badań. Jeśli nie są Państwo zainteresowani udziałem w badaniach, prosimy pozostawić pola kontaktowe puste i zakończyć ankietę. Jeśli mają Państwo inne uwagi i sugestie prosimy o kontakt mailowy: Najlepszy sposób, aby się ze mną skontaktować: E mail: Telefon:.

Proszę wypełnić całą ankietę (około 20 minut).

Proszę wypełnić całą ankietę (około 20 minut). Czerwiec 2016 r. Szanowni pacjenci! 1 Firma FOCUS PATIENT zajmuje się zbieraniem informacji zdrowotnych przy współpracy grup wsparcia, pacjentów, specjalistów z dziedziny medycyny, psychologów, farmaceutów

Bardziej szczegółowo

ANKIETA PODOPIECZNEGO. I Wstęp

ANKIETA PODOPIECZNEGO. I Wstęp 1 ANKIETA PODOPIECZNEGO Numer ankiety * Data otrzymania ankiety * Data przyjęcia do Fundacji * * Pola na szarym tle wypełnia przedstawiciel Fundacji I Wstęp Zadaniem Fundacji Pomocy Dzieciom Pomagamy z

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr 35/2011/DSOZ. Prezesa. Narodowego Funduszu Zdrowia. z dnia 7 lipca 2011 r.

Zarządzenie Nr 35/2011/DSOZ. Prezesa. Narodowego Funduszu Zdrowia. z dnia 7 lipca 2011 r. Zarządzenie Nr 35/2011/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 7 lipca 2011 r. zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju profilaktyczne programy

Bardziej szczegółowo

VOCALMED jest projektem realizowanym w ramach programu Leonardo da Vinci - transfer Innowacji.

VOCALMED jest projektem realizowanym w ramach programu Leonardo da Vinci - transfer Innowacji. VOCALMED VOCALMED jest projektem realizowanym w ramach programu Leonardo da Vinci - transfer Innowacji. Ankieta kierowana jest do osób, które miały pod opieką pacjentów mówiących innymi językami niż język

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ŻYWIENIOWA dla Gości korzystających z pakietu pobytowego Dieta Villa Park

ANKIETA ŻYWIENIOWA dla Gości korzystających z pakietu pobytowego Dieta Villa Park ANKIETA ŻYWIENIOWA dla Gości korzystających z pakietu pobytowego Dieta Villa Park Szanowni Państwo, Uprzejmie prosimy o wypełnienie poniższej ankiety. Informacje zawarte w ankiecie będą podstawą do opracowania

Bardziej szczegółowo

Poradnik dla pacjentów, którym przepisano DuoResp Spiromax. budezonid/formoterol

Poradnik dla pacjentów, którym przepisano DuoResp Spiromax. budezonid/formoterol Poradnik dla pacjentów, którym przepisano DuoResp Spiromax budezonid/formoterol Dlaczego przepisano mi DuoResp Spiromax? DuoResp Spiromax jest lekiem wziewnym stosowanym w leczeniu astmy i przewlekłej

Bardziej szczegółowo

Ankieta dotycząca Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych Miasta i Gminy Nowogród Bobrzański

Ankieta dotycząca Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych Miasta i Gminy Nowogród Bobrzański Ankieta dotycząca Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych Miasta i Gminy Nowogród Bobrzański ANKIETA Prosimy o wypełnienie poniższej ankiety. Jest ona skierowana do mieszkańców i ma na celu właściwe

Bardziej szczegółowo

ANKIETA BĄDŹ NA FALI BĄDŹ EKO! WND-POKL.02.01.01-00-597/13

ANKIETA BĄDŹ NA FALI BĄDŹ EKO! WND-POKL.02.01.01-00-597/13 Strona1 ANKIETA BĄDŹ NA FALI BĄDŹ EKO! WND-POKL.02.01.01-00-597/13 Szanowni Państwo Zwracamy się z uprzejmą prośbą o udział w ankietowaniu oraz udzielenie odpowiedzi na niżej wymienione pytania w sposób

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy osoby zainteresowanej udziałem w projekcie systemowym Efektywna zmiana inwestycja w przyszłość.

Formularz zgłoszeniowy osoby zainteresowanej udziałem w projekcie systemowym Efektywna zmiana inwestycja w przyszłość. Formularz zgłoszeniowy osoby zainteresowanej udziałem w projekcie systemowym Efektywna zmiana inwestycja w przyszłość. Prosimy o czytelne wypełnienie wszystkich pól, a w pola wybory ze znakiem wstawić

Bardziej szczegółowo

Przeziębienia - badanie ankietowe dotyczące zagadnień związanych z infekcjami sezonowymi.

Przeziębienia - badanie ankietowe dotyczące zagadnień związanych z infekcjami sezonowymi. Raport z badania ankietowego Przeziębienia - badanie ankietowe dotyczące zagadnień związanych z infekcjami sezonowymi. Strona 1/32 Spis treści Komentarz autora..................................................

Bardziej szczegółowo

XV wiek Ameryka Południowa Indianie Arawaka. Jean Nikot francuski lekarz i ambasador w Portugalii. Leczył nikotyną Katarzynę Medycejską na migrenę.

XV wiek Ameryka Południowa Indianie Arawaka. Jean Nikot francuski lekarz i ambasador w Portugalii. Leczył nikotyną Katarzynę Medycejską na migrenę. Lek. med. Agata Smołucha XV wiek Ameryka Południowa Indianie Arawaka Jean Nikot francuski lekarz i ambasador w Portugalii. Leczył nikotyną Katarzynę Medycejską na migrenę. Nikotynizm to choroba ICD 10:

Bardziej szczegółowo

Jeśli odpowiedź sprawia Ci trudność, możesz poprosić członka rodziny, pielęgniarkę lub badacza o pomoc w wypełnianiu kwestionariusza.

Jeśli odpowiedź sprawia Ci trudność, możesz poprosić członka rodziny, pielęgniarkę lub badacza o pomoc w wypełnianiu kwestionariusza. Samoocena Szanowni Państwo, Ta ankieta pomoże Twojemu lekarzowi uzyskać lepszy obraz konsekwencji, jakie dla Ciebie niesie choroba. To ważne informacje, które są nam potrzebne, aby dostosować naszą opiekę

Bardziej szczegółowo

RODZICE, PRACOWNICY SZKOŁY ANKIETA

RODZICE, PRACOWNICY SZKOŁY ANKIETA RODZICE, PRACOWNICY SZKOŁY ANKIETA Szkoła nasza włączyła się do ruchu szkół promujących zdrowie. Rozpoczynając tę pracę chcemy zapytać pracowników o sprawy dotyczące ich zdrowia, samopoczucia i stylu życia.

Bardziej szczegółowo

Poradnik dla pacjentów, którym przepisano DuoResp Spiromax. budezonid/formoterol

Poradnik dla pacjentów, którym przepisano DuoResp Spiromax. budezonid/formoterol Poradnik dla pacjentów, którym przepisano DuoResp Spiromax budezonid/formoterol Dlaczego przepisano mi DuoResp Spiromax? DuoResp Spiromax jest lekiem wziewnym stosowanym w leczeniu astmy i przewlekłej

Bardziej szczegółowo

Sztum. Miasto i Gmina

Sztum. Miasto i Gmina Miasto i Gmina Sztum ANKIETA Szanowni Państwo, chcąc poznać Państwa potrzeby i oczekiwania została przygotowana ankieta, której celem jest zebranie opinii na temat Gminy Sztum i jej mieszkańców. Ankieta

Bardziej szczegółowo

Informacje dla osób leczonych inhalatorem DuoResp Spiromax

Informacje dla osób leczonych inhalatorem DuoResp Spiromax Respiratory Polska Informacje dla osób leczonych inhalatorem DuoResp Spiromax Co wywołuje objawy astmy i POChP? Objawy astmy i POChP (przewlekłej obturacyjnej choroby płuc) wywoływane są przez stan zapalny

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 4 do materiałów informacyjnych PRO

Załącznik nr 4 do materiałów informacyjnych PRO SZCZEGÓŁOWY OPIS ŚWIADCZEŃ I ZASAD ICH UDZIELANIA ORAZ WYMAGANIA WOBEC ŚWIADCZENIODAWCÓW W PROGRAMIE PROFILAKTYKI PRZEWLEKŁEJ OBTURACYJNEJ CHOROBY PŁUC 1. OPIS ŚWIADCZEŃ 1) PORADA NA ETAPIE BADAŃ PODSTAWOWYCH

Bardziej szczegółowo

Pytanie 1: Jak często korzysta Pan/i z usług Urzędu Gminy Męcinka? Proszę wskazać najbardziej zbliżoną odpowiedź.

Pytanie 1: Jak często korzysta Pan/i z usług Urzędu Gminy Męcinka? Proszę wskazać najbardziej zbliżoną odpowiedź. Wyniki ankiety "Ocena pracy Urzędu Gminy Męcinka" Liczba wypełnionych ankiet: 13 Ocena pracy Urzędu Gminy Męcinka Firma ResPublic na zlecenie gminy zaprasza mieszkańców Gminy Męcinka do wypełnienia krótkiej,

Bardziej szczegółowo

Rzuć palenie razem z nami!

Rzuć palenie razem z nami! Rzuć palenie razem z nami! 11. Bądź przekonany, dlaczego chcesz rzucić Chcesz rzucić palenie, ale czy wiesz dlaczego? Slogan Palenie jest niezdrowe tu nie wystarczy. Aby zyskać motywację, potrzebujesz

Bardziej szczegółowo

Palić czy nie? 2 godziny. Wstęp

Palić czy nie? 2 godziny. Wstęp 2 godziny Palić czy nie? Wstęp Palenie tytoniu zabija około 5 milionów palaczy rocznie na świecie, co stanowi równowartość pasażerów, jaką pomieści 30 jumbojetów dziennie. W Polsce około 10 milionów Polaków

Bardziej szczegółowo

Nikotyna a nasz organizm

Nikotyna a nasz organizm BIULETYN Z ZAKRESU PROFILAKTYKI ZACHOWAŃ RYZYKOWNYCH Nikotyna a nasz organizm Podstawowe wiadomości na temat dymu tytoniowego. Biologiczne działanie wielu substancji toksycznych i rakotwórczych oraz uzależniająca

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy osoby zainteresowanej udziałem w projekcie Szansa na lepszą przyszłość

Formularz zgłoszeniowy osoby zainteresowanej udziałem w projekcie Szansa na lepszą przyszłość Formularz zgłoszeniowy osoby zainteresowanej udziałem w projekcie Szansa na lepszą przyszłość Prosimy o czytelne wypełnienie wszystkich pól. 1. Podstawowe dane. Imię (Imiona) Nazwisko Płeć Kobieta Mężczyzna

Bardziej szczegółowo

Ankieta diagnostyczna dla potrzeb opracowania Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych na terenie Miasta Sokołów Podlaski

Ankieta diagnostyczna dla potrzeb opracowania Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych na terenie Miasta Sokołów Podlaski Ankieta diagnostyczna dla potrzeb opracowania Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych na terenie Miasta Sokołów Podlaski Prosimy o wypełnienie poniższej ankiety. Jest ona skierowana do mieszkańców

Bardziej szczegółowo

Diagnoza współpracy w projekcie pn: Wspólnie budujmy kapitał społeczny Kalisza wdrożenie standardów współpracy NGO i JST

Diagnoza współpracy w projekcie pn: Wspólnie budujmy kapitał społeczny Kalisza wdrożenie standardów współpracy NGO i JST KWESTIONARIUSZ ANKIETY Szanowni Państwo, serdecznie zapraszamy do udziału w badaniu, którego celem jest pozyskanie informacji nt. współpracy kaliskich organizacji pozarządowych (fundacji i stowarzyszeń)

Bardziej szczegółowo

ANKIETA. Szanowni Państwo.

ANKIETA. Szanowni Państwo. ANKIETA Szanowni Państwo. Chcąc poznać Państwa potrzeby i oczekiwania została przygotowana ankieta, której celem jest zebranie opinii na temat naszej gminy i jej mieszkańców. Ankieta ta jest ważnym elementem

Bardziej szczegółowo

Patroni programu: ANKIETA. Przykład zaznaczania odpowiedzi P0. Treść pytania.

Patroni programu: ANKIETA. Przykład zaznaczania odpowiedzi P0. Treść pytania. Patroni programu: ANKIETA Przykład zaznaczania odpowiedzi P0. Treść pytania. Proszę zaznaczyć na liście obok maksymalnie 3 najczęstsze Pana(i) zdaniem. 1: Odp. 1 2: Odp. 2 3: Odp. 3 4: Odp. 4 5: Odp. 5

Bardziej szczegółowo

ANKIETA REKRUTACYJNA DO PROJEKTU,,IDZIEMY DO PRACY

ANKIETA REKRUTACYJNA DO PROJEKTU,,IDZIEMY DO PRACY ANKIETA REKRUTACYJNA DO PROJEKTU,,IDZIEMY DO PRACY Szanowni Państwo, dziękujemy za zainteresowanie projektem,,idziemy DO PRACY. Informujemy, że złożenie ankiety rekrutacyjnej nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem

Bardziej szczegółowo

Tomek Stążewski. Kl.3a

Tomek Stążewski. Kl.3a Tomek Stążewski. Kl.3a Polska nazwa pochodzi od papieru owijającego ścinki liści tytoniu. Obecnie prawie wszystkie papierosy mają filtry, wprowadzone po raz pierwszy w 1940 roku przez markę Pall Mall i

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ REKRUTACYJNY w ramach Priorytetu IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach Działania 9.6 Upowszechnienie uczenia się dorosłych

FORMULARZ REKRUTACYJNY w ramach Priorytetu IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach Działania 9.6 Upowszechnienie uczenia się dorosłych Załącznik nr 1 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie ECDL w ochronie zdrowia Dolnego Śląska Beneficjent: Spółka Data Techno Park Sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu 50-556, przy ul. Borowskiej 283b FORMULARZ

Bardziej szczegółowo

Ankieta rekrutacyjna

Ankieta rekrutacyjna Załącznik nr do Regulaminu Rekrutacji WYPEŁNIA BIURO PROJEKTU Nr Data wpływu Godzina wpływu Pieczątka Realizatora projektu Podpis przyjmującego Ankieta rekrutacyjna Szanowni Państwo, dziękujemy za zainteresowanie

Bardziej szczegółowo

ANKIETA. W poniższych pytaniach proszę zaznaczyć x tylko jedną właściwą odpowiedź. 1. Jak Ocenia Pan/Pani warunki życia mieszkańców w gminie?

ANKIETA. W poniższych pytaniach proszę zaznaczyć x tylko jedną właściwą odpowiedź. 1. Jak Ocenia Pan/Pani warunki życia mieszkańców w gminie? ANKIETA Szanowni Państwo, Gmina i Miasto Nowe Skalmierzyce przystąpiła do opracowania Gminnej Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych, która ma na celu zdiagnozowanie najważniejszych problemów i

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ZGŁOSZENIOWA do projektu "Lubelskie służby europejskie standardy"

ANKIETA ZGŁOSZENIOWA do projektu Lubelskie służby europejskie standardy ANKIETA ZGŁOSZENIOWA do projektu "Lubelskie służby europejskie standardy" I. DANE PERSONALNE KANDYDATA Nazwisko... Imię (imiona).. Data i miejsce urodzenia... PESEL... Dokument tożsamości (nazwa)... (seria)...

Bardziej szczegółowo

Palenie papierosów FAKTY

Palenie papierosów FAKTY Palenie papierosów FAKTY Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) palenie jest największym pojedynczym śmiertelnym zagrożeniem dla zdrowia. Tytoń odpowiada za ponad 500 000 zgonów w UE. WHO szacuje,

Bardziej szczegółowo

Andrzej Sobczak 1,2. Zakład Chemii Ogólnej i Nieorganicznej Wydziału Farmaceutycznego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Andrzej Sobczak 1,2. Zakład Chemii Ogólnej i Nieorganicznej Wydziału Farmaceutycznego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Ekspozycja użytkowników elektronicznych papierosów na nikotynę Andrzej Sobczak 1,2 1 Zakład Chemii Ogólnej i Nieorganicznej Wydziału Farmaceutycznego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach 2 Zakład

Bardziej szczegółowo

Rejestracja szkoły w etwinning: przewodnik krok po kroku

Rejestracja szkoły w etwinning: przewodnik krok po kroku Rejestracja szkoły w etwinning: przewodnik krok po kroku Aby rozpocząć korzystanie z serwisu etwinning musisz wypełnić formularz rejestracji. Formularz jest w całości w języku polskim i składa się z czterech

Bardziej szczegółowo

ANKIETA. Poniżej umieszczona została ankieta dotyczącą Twojego zdrowia oraz samooceny. Ankieta składa się z czterech krótkich części.

ANKIETA. Poniżej umieszczona została ankieta dotyczącą Twojego zdrowia oraz samooceny. Ankieta składa się z czterech krótkich części. ANKIETA Poniżej umieszczona została ankieta dotyczącą Twojego zdrowia oraz samooceny. Ankieta składa się z czterech krótkich części. Bardzo proszę, abyś czytał/a uważne i udzielił/a odpowiedzi na wszystkie

Bardziej szczegółowo

Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Brzesku NIE PAL! NIE TRUJ! OŚWIATA ZDROWOTNA I PROMOCJA ZDROWIA PSSE BRZESKO - ANNA PIECHNIK

Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Brzesku NIE PAL! NIE TRUJ! OŚWIATA ZDROWOTNA I PROMOCJA ZDROWIA PSSE BRZESKO - ANNA PIECHNIK Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Brzesku NIE PAL! NIE TRUJ! OŚWIATA ZDROWOTNA I PROMOCJA ZDROWIA PSSE BRZESKO - ANNA PIECHNIK PAPIEROS CO TO TAKIEGO? Wyrób tytoniowy składający się z rurki

Bardziej szczegółowo

ANKIETA DLA RODZICÓW dotycząca ALERGII oraz NIETOLERANCJI ŻYWIENIOWYCH dla uczestników obozów organizowanych przez SportFun

ANKIETA DLA RODZICÓW dotycząca ALERGII oraz NIETOLERANCJI ŻYWIENIOWYCH dla uczestników obozów organizowanych przez SportFun NAZWISKO i IMIĘ DZIECKA Data urodzenia dziecka MIEJSCE i TERMIN turnusu TELEFON do rodzica/opiekuna ANKIETA DLA RODZICÓW dotycząca ALERGII oraz NIETOLERANCJI ŻYWIENIOWYCH dla uczestników obozów organizowanych

Bardziej szczegółowo

Projekt pn. "Promocja i profilaktyka chorób układu oddechowego dla mieszkańców Powiatu Nidzickiego" jest finansowany ze środków Norweskiego

Projekt pn. Promocja i profilaktyka chorób układu oddechowego dla mieszkańców Powiatu Nidzickiego jest finansowany ze środków Norweskiego S t r o n a 1 Spis treści Opis założeń projektu... 3 Analiza ankiet przeprowadzonych z uczestnikami projektu... 6 Badanie ankietowe 1 osoby dorosłe kwestionariusz nr 1... 6 Badanie ankietowe 2 osoby dorosłe

Bardziej szczegółowo

Cała prawda. o papierosach typu light

Cała prawda. o papierosach typu light Cała prawda o papierosach typu light Czy warto wybierać papierosy typu light Czy informacje o mniejszej zawartości nikotyny i substancji smolistych zamieszczane na opakowaniach lekkich papierosów są wiarygodne?

Bardziej szczegółowo

Rzucenie palenia to dla każdego wyzwanie i decyzja, którą trudno podjąć. Jest to jednak najważniejsza rzecz, którą można zrobić, by poprawić swój

Rzucenie palenia to dla każdego wyzwanie i decyzja, którą trudno podjąć. Jest to jednak najważniejsza rzecz, którą można zrobić, by poprawić swój Rzucenie palenia to dla każdego wyzwanie i decyzja, którą trudno podjąć. Jest to jednak najważniejsza rzecz, którą można zrobić, by poprawić swój stan zdrowia. Poza tym niesie ze sobą natychmiastowe korzyści.

Bardziej szczegółowo

ANKIETA 1. Czy dostrzega Pan/ Pani, w gminie, niżej wymienione problemy społeczne? L.p. Problem TAK NIE NIE WIEM

ANKIETA 1. Czy dostrzega Pan/ Pani, w gminie, niżej wymienione problemy społeczne? L.p. Problem TAK NIE NIE WIEM ANKIETA Szanowni Państwo, chcąc poznać Państwa potrzeby i oczekiwania została przygotowana ankieta, której celem jest zebranie opinii na temat naszej gminy i jej mieszkańców. Ankieta ta jest ważnym elementem

Bardziej szczegółowo

STUDENTÓW WYJEŻDŻAJĄCYCH ZA GRANICĘ.

STUDENTÓW WYJEŻDŻAJĄCYCH ZA GRANICĘ. INSTRUKCJA do elektronicznego wniosku o przyznanie stypendium w ramach Studenckiego Programu Stypendialnego Stypendium dla STUDENTÓW WYJEŻDŻAJĄCYCH ZA GRANICĘ. Szanowni Państwo, poniżej kilka wskazówek,

Bardziej szczegółowo

Ogólnopolskie badanie ankietowe na temat postaw wobec palenia tytoniu

Ogólnopolskie badanie ankietowe na temat postaw wobec palenia tytoniu temat postaw wobec palenia tytoniu TNS Polska dla Głównego Inspektoratu Sanitarnego Z kim rozmawialiśmy? 10-15 lipca 2015 Próba: ogólnopolska, reprezentatywna próba 1004 mieszkańców Polski w wieku 15 i

Bardziej szczegółowo

Centrum Medyczne Ostrołęka. dr Piotr Pierzyński. Szanowni Państwo,

Centrum Medyczne Ostrołęka. dr Piotr Pierzyński. Szanowni Państwo, Centrum Medyczne Ostrołęka dr Piotr Pierzyński Szanowni Państwo, Proszę o wydrukowanie i wypełnienie załączonego poniżej formularza wizyty oraz zabranie go ze sobą na konsultację. Proszę też pamiętać o

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA Panel administracyjny

INSTRUKCJA Panel administracyjny INSTRUKCJA Panel administracyjny Konto nauczyciela Spis treści Instrukcje...2 Rejestracja w systemie:...2 Logowanie do systemu:...2 Przypomnienie hasła:...2 Przypomnienie hasła:...2 Przesłanie zgłoszenia

Bardziej szczegółowo

Rekrutacja w SGGW Rejestracja kandydatów na studia

Rekrutacja w SGGW Rejestracja kandydatów na studia Rekrutacja w SGGW Rejestracja kandydatów na studia Informacje dla kandydatów na studia: strona główna SGGW www.sggw.pl Top menu: Dla Kandydatów Strona SGGW zakładka Rekrutacja w menu po lewej stronie znajdują

Bardziej szczegółowo

Fundacja Edukacji Europejskiej

Fundacja Edukacji Europejskiej Scenariusz Indywidualnego Wywiadu Pogłębionego (IDI) ankieta badawcza na potrzeby innowacyjnego projektu pn. młodzieży wykluczonej lub zagrożonej wykluczeniem społecznym współfinansowanego ze środków Unii

Bardziej szczegółowo

Przedmowa... Skróty...

Przedmowa... Skróty... VII Przedmowa.............................................................. Skróty................................................................... Przedmowa..........................................................

Bardziej szczegółowo

Rejestracja w serwisie martwekontabankowe.pl...2 Proces zamawiania usługi w serwisie martwekontabankowe.pl...4

Rejestracja w serwisie martwekontabankowe.pl...2 Proces zamawiania usługi w serwisie martwekontabankowe.pl...4 Spis treści Rejestracja w serwisie martwekontabankowe.pl...2 Proces zamawiania usługi w serwisie martwekontabankowe.pl...4 Odnowienie hasła...4 Rejestracja spadkodawcy...4 Płatności...5 Płatność przelewem...5

Bardziej szczegółowo

Ankieta osobowa. Kandydatki na opiekunkę osoby starszej lub zależnej. Firma Berlin Agencja Pracy Tymczasowej. Imię i nazwisko: Data urodzenia:

Ankieta osobowa. Kandydatki na opiekunkę osoby starszej lub zależnej. Firma Berlin Agencja Pracy Tymczasowej. Imię i nazwisko: Data urodzenia: Ankieta osobowa Kandydatki na opiekunkę osoby starszej lub zależnej Firma Berlin Agencja Pracy Tymczasowej Imię i nazwisko: Data urodzenia: Stan cywilny: Wzrost i waga: Wykształcenie: Prawo jazdy kat.

Bardziej szczegółowo

F O R M U L A R Z Z G Ł O S Z E N I O W Y Instrukcja wypełniania formularza: Proszę o wpisanie wymaganych informacji drukowanymi literami

F O R M U L A R Z Z G Ł O S Z E N I O W Y Instrukcja wypełniania formularza: Proszę o wpisanie wymaganych informacji drukowanymi literami Nr zgłoszenia: /5.4/AHE/KPM/2016 Data wpływu formularza do Biura Projektu: Załącznik nr 1 F O R M U L A R Z Z G Ł O S Z E N I O W Y Instrukcja wypełniania formularza: Proszę o wpisanie wymaganych informacji

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ REKRUTACYJNY Tytuł projektu: Per Aspera ad astra- kompleksowy program wprowadzania młodzieży NEET na

FORMULARZ REKRUTACYJNY Tytuł projektu: Per Aspera ad astra- kompleksowy program wprowadzania młodzieży NEET na Załącznik nr 1 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie FORMULARZ REKRUTACYJNY Tytuł projektu: Per Aspera ad astra- kompleksowy program wprowadzania młodzieży NEET na rynek pracy Projekt w ramach Inicjatywy

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ REKRUTACYJNY w ramach. Priorytetu IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach Działania 9.6 Upowszechnienie uczenia się dorosłych

FORMULARZ REKRUTACYJNY w ramach. Priorytetu IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach Działania 9.6 Upowszechnienie uczenia się dorosłych FORMULARZ REKRUTACYJNY w ramach Załącznik nr 1 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie Priorytetu IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach Działania 9.6 Upowszechnienie uczenia się dorosłych Poddziałania

Bardziej szczegółowo

Palenie tytoniu a nowotwory w Polsce na podstawie Krajowego Rejestru Nowotworów

Palenie tytoniu a nowotwory w Polsce na podstawie Krajowego Rejestru Nowotworów Palenie tytoniu a nowotwory w Polsce na podstawie Krajowego Rejestru Nowotworów Rak płuca występuje niemal wyłącznie u palaczy i osób narażonych na bierne palenie. Dowody na związek dymu papierosowego

Bardziej szczegółowo

42 Choroby wysokogórskie PORADA PORADA 42 ROBERT SZYMCZAK. Choroby. wysokogórskie

42 Choroby wysokogórskie PORADA PORADA 42 ROBERT SZYMCZAK. Choroby. wysokogórskie 4 Choroby wysokogórskie PORADA 4 ROBERT SZYMCZAK Choroby wysokogórskie 4 4 Choroby wysokogórskie W rozdziale omówimy choroby związane ze zmniejszającą się dostępnością tlenu na wysokości: Ostrą Chorobę

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA IMIĘ I NAZWISKO PESEL. 1. Czy leczy się Pan/Pani? Jeśli tak to na jakie schorzenie? TAK / NIE 2. Jakie leki przyjmuje Pan/Pani obecnie? TAK / NIE 3. Czy był/a Pan/Pani operowana?

Bardziej szczegółowo

nazwisko... imiona... nazwisko... imiona... Adres zameldowania ulica...

nazwisko... imiona... nazwisko... imiona... Adres zameldowania ulica... 1. Dane personalne Nazwisko Imiona Płeć kobieta mężczyzna Data urodzenia - - (dd-mm-rrrr) PESEL Miejsce urodzenia Dane osobowe rodziców lub prawnych opiekunów nazwisko... imiona... nazwisko... imiona...

Bardziej szczegółowo

Dzięki temu będą mieli Państwo realny wpływ na jakość prawa dotyczącego małych i średnich przedsiębiorstw.

Dzięki temu będą mieli Państwo realny wpływ na jakość prawa dotyczącego małych i średnich przedsiębiorstw. Szanowni Państwo, Ministerstwo Gospodarki rozważa wprowadzenie zmian w obowiązkach dotyczących przechowywania dokumentacji pracowniczej (akt osobowych i dokumentacji płacowej) byłych pracowników, zatrudnionych

Bardziej szczegółowo

Za paleniem i papierosami. Nr. Co przemawia za Jest to dla mnie ważne. Racjonalnie patrząc:

Za paleniem i papierosami. Nr. Co przemawia za Jest to dla mnie ważne. Racjonalnie patrząc: Poniżej przedstawiamy Ci za i przeciw paleniu papierosów. Są to argumenty wysuwane przez samych palaczy i ekspalaczy. Zostawiamy Ci miejsce na Twoje propozycje. Prosimy, byś ustosunkował się do tych opinii-

Bardziej szczegółowo

ANKIETA dla dzieci (w szczególności w wieku 6-7 lat)

ANKIETA dla dzieci (w szczególności w wieku 6-7 lat) pieczęć jednostki realizującej Program profilaktyki chorób alergicznych realizowany w ramach środków będących w dyspozycji Dzielnicy II Miasta Krakowa ANKIETA dla dzieci (w szczególności w wieku 6-7 lat)

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz ankiety badania BADANIE POCZUCIA BEZPIECZEŃSTWA ORAZ OCENA SKUTECZNOŚCI POLICJI I PRACY POLICJANTÓW

Kwestionariusz ankiety badania BADANIE POCZUCIA BEZPIECZEŃSTWA ORAZ OCENA SKUTECZNOŚCI POLICJI I PRACY POLICJANTÓW Kwestionariusz ankiety badania BADANIE POCZUCIA BEZPIECZEŃSTWA ORAZ OCENA SKUTECZNOŚCI POLICJI I PRACY POLICJANTÓW Szanowni Państwo Policja jest specyficznym rodzajem organizacji, ponieważ odpowiadając

Bardziej szczegółowo

Choroby układu oddechowego wśród mieszkańców powiatu ostrołęckiego

Choroby układu oddechowego wśród mieszkańców powiatu ostrołęckiego Choroby układu oddechowego wśród mieszkańców powiatu ostrołęckiego Podczas akcji przebadano 4400 osób. Na badania rozszerzone skierowano ok. 950 osób. Do tej pory przebadano prawie 600 osób. W wyniku pogłębionych

Bardziej szczegółowo

tel

tel ANKIETA DIETETYCZNA. imię i nazwisko...... adres e-mail telefon data urodzenia wzrost waga Czy jesteś w ciąży? W którym miesiącu?... Czy masz rozrusznik serca? Czy posiadasz implanty? Jeśli tak to jakie?.......

Bardziej szczegółowo

Platforma edukacyjna. Akademii Umiejętności Eurocash instrukcja obsługi

Platforma edukacyjna. Akademii Umiejętności Eurocash instrukcja obsługi Platforma edukacyjna Akademii Umiejętności Eurocash instrukcja obsługi SPIS TREŚCI Wprowadzenie... 1 Wymagania techniczne... 2 1. Kierownik/ Właściciel... 2 1.1. Pierwsze logowanie... 2 1.2. Założenie

Bardziej szczegółowo

Wniosek o zawarcie umowy o świadczenie usług zdrowotnych NR /

Wniosek o zawarcie umowy o świadczenie usług zdrowotnych NR / Wniosek o zawarcie umowy o świadczenie usług zdrowotnych NR / 1. Warunki umowy 1.1 Zakres umowy Załącznik 1. OWŚU Nazwa pakietu Załącznik 2. Zakres usług Załącznik 3. Cennik 1.2 Termin udostępnienia umowy

Bardziej szczegółowo

Warunki bytowe i aktywność osób w wieku 50+ w Starogardzie Gdańskim

Warunki bytowe i aktywność osób w wieku 50+ w Starogardzie Gdańskim Warunki bytowe i aktywność osób w wieku 50+ w Starogardzie Gdańskim Badanie ankietowe, które przeprowadza Urząd Miasta w Starogardzie Gdańskim z osobami mającymi 50 i więcej lat, jest częścią międzynarodowego

Bardziej szczegółowo

ANKIETA dla osób chorych, leczących się na boreliozę oraz wyleczonych

ANKIETA dla osób chorych, leczących się na boreliozę oraz wyleczonych ANKIETA dla osób chorych, leczących się na boreliozę oraz wyleczonych Głównym celem tej ankiety jest porównanie skuteczności leczenia standardowego i niestandardowego. Ponadto analizie poddane zostaną

Bardziej szczegółowo

ANKIETA dot. przyjęcia w poczet członków zwyczajnych PTSR Odział w Olsztynie. Nazwisko...Imię... Data urodzenia...

ANKIETA dot. przyjęcia w poczet członków zwyczajnych PTSR Odział w Olsztynie. Nazwisko...Imię... Data urodzenia... POLSKIE TOWARZYSTWO STWARDNIENIA ROZSIANEGO ODDZIAŁ W OLSZTYNIE ANKIETA dot. przyjęcia w poczet członków zwyczajnych PTSR Odział w Olsztynie Nr Nazwisko...Imię... Data urodzenia... Adres zamieszkania:

Bardziej szczegółowo

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Profesjonalna kadra studia podyplomowe przygotowujące do nauczania przedmiotów zawodowych" Projekt realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet III Wysoka jakość systemu oświaty,

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA - DZIECI (do 16 r.ż.)

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA - DZIECI (do 16 r.ż.) ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA - DZIECI (do 16 r.ż.) Lekarz anestezjolog usypia i znieczula pacjenta na czas zabiegu. Stosując odpowiednie leki uzyskuje okresowe ograniczenie czynności ośrodkowego układu nerwowego

Bardziej szczegółowo

FUNDACJA NIKT NIE ZOSTAJE ul. Świętokrzyska 32/1U-87, Warszawa

FUNDACJA NIKT NIE ZOSTAJE ul. Świętokrzyska 32/1U-87, Warszawa ZAŁĄCZNIK NR 1 FUNDACJA NIKT NIE ZOSTAJE ul. Świętokrzyska 32/1U-87, 00-116 Warszawa FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W WARSZTATACH MALARSKO-FOTOGRAFICZNYCH DLA WETERANÓW PEJZAŻE MAZOWIECKIE DANE UCZESTNIKA

Bardziej szczegółowo

KONFERENCJA PODSUMOWUJĄCA. Projekt pt.

KONFERENCJA PODSUMOWUJĄCA. Projekt pt. KONFERENCJA PODSUMOWUJĄCA Projekt pt. Program profilaktyki chorób układu oddechowego związanych z uzależnieniem od nikotyny w powiecie ostródzkim szansą na ograniczenie społecznych nierówności w zdrowiu

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy Formularz zgłoszeniowy propozycji zadania do budżetu obywatelskiego na 2015 rok wraz z listą mieszkańców miasta Łodzi popierających tę propozycję. Uwaga: Wypełnienie punktów 2-12 oraz dołączenie listy,

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz wywiadu o dziecku

Kwestionariusz wywiadu o dziecku Szanowni Państwo Bardzo prosimy o wypełnienie poniższego kwestionariusza. Zawarte w nim informacje pozwolą nam na postawienie dokładniejszej diagnozy oraz na przygotowanie bardziej indywidualnego planu

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA IM. MARII MONTESSORI W TORUNIU

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA IM. MARII MONTESSORI W TORUNIU FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA IM. MARII MONTESSORI W TORUNIU Odpowiedzi na pytania zawarte w formularzu mogą nam pomóc w przygotowaniu się do przyjęcia Państwa dziecka do naszego przedszkola

Bardziej szczegółowo

ZACHOROWANIA DZIECI NA CUKRZYCĘ W WIEKU SZKOLNYM (7-12 LAT)

ZACHOROWANIA DZIECI NA CUKRZYCĘ W WIEKU SZKOLNYM (7-12 LAT) Autor: EDYTA LENDZION Opiekun badań: dr Beata Trzpil-Zwierzyk ZACHOROWANIA DZIECI NA CUKRZYCĘ W WIEKU SZKOLNYM (7-12 LAT) Badanie przeprowadzone zostało w czerwcu 2014 roku w poradni diabetologicznej w

Bardziej szczegółowo

4. Po kliknięciu w przycisk ZAREJESTRUJ SIĘ zostajemy przekierowani na stronę naszego konta.

4. Po kliknięciu w przycisk ZAREJESTRUJ SIĘ zostajemy przekierowani na stronę naszego konta. 1. Wchodzimy na stronę www.strefazajec.pl 2. Klikamy przycisk ZALOGUJ SIĘ 3. Jeżeli jest to nasza pierwsza wizyta wypełniamy formularz ZAREJESTRUJ SIĘ (jeżeli jest to nasza kolejna wizyta przechodzimy

Bardziej szczegółowo

Ankieta dotycząca rewitalizacji Gminy Konstancin-Jeziorna

Ankieta dotycząca rewitalizacji Gminy Konstancin-Jeziorna Ankieta dotycząca rewitalizacji Gminy Konstancin-Jeziorna Szanowny Mieszkańcu Gminy Konstancin-Jeziorna! Zapraszam do wypełnienia anonimowej ankiety, której celem jest poznanie Państwa opinii na temat

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO NR 2 Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI W KRAPKOWICACH Na rok szkolny 201 /201

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO NR 2 Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI W KRAPKOWICACH Na rok szkolny 201 /201 Załącznik nr 1 do Zarządzenia Dyrektora nr 23/2012 KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO NR 2 Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI W KRAPKOWICACH Na rok szkolny 201 /201 Proszę o przyjęcie dziecka

Bardziej szczegółowo

ZALICZENIE TESTU KOMPETENCYJNEGO W RAMACH KURSU JĘZYKOWEGO

ZALICZENIE TESTU KOMPETENCYJNEGO W RAMACH KURSU JĘZYKOWEGO WYDZIAŁ DOSKONALENIA ZAWODOWEGO KSP Źródło: http://szkolenia.policja.waw.pl/wdz/informacje/jezyki-obce/29813,zaliczenie-testu-kompetencyjnego-w-ramach-kursu-jezyko wego.html Wygenerowano: Czwartek, 23

Bardziej szczegółowo

Ankieta dotycząca Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych Gminy Niebylec

Ankieta dotycząca Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych Gminy Niebylec Ankieta dotycząca Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych Gminy Niebylec Prosimy o wypełnienie poniższej ankiety. Jest ona skierowana do mieszkańców Gminy Niebylec i ma na celu zdiagnozowanie głównych

Bardziej szczegółowo

Uzależnieniom mówimy STOP

Uzależnieniom mówimy STOP Uzależnieniom mówimy STOP Uzależnienia Nałóg to uzależnienie, przymusowe przyjmowanie substancji uzależniającej, psychiczne i fizyczne przyzwyczajenie się do tej substancji. Powoduje negatywne skutki zdrowotne

Bardziej szczegółowo

Tworzenie strony internetowej krok po kroku

Tworzenie strony internetowej krok po kroku Tworzenie strony internetowej krok po kroku 1. Wejdź na stronę www.urowizyta.pl/rejestracja i wypełnij formularz rejestracji. W polu Kod aktywacyjny wpisz kod, który znajduje się na końcu ulotki wręczonej

Bardziej szczegółowo

FUNDUSZ STYPENDIALNY IKEA FAMILY, ROK SZKOLNY 2015/2016 WNIOSEK o przyznanie stypendium

FUNDUSZ STYPENDIALNY IKEA FAMILY, ROK SZKOLNY 2015/2016 WNIOSEK o przyznanie stypendium FUNDUSZ STYPENDIALNY IKEA FAMILY, ROK SZKOLNY 2015/2016 WNIOSEK o przyznanie stypendium Prosimy o czytelne i kompletne wypełnienie poniższego formularza, a następnie o przekazanie Wniosku z załącznikami

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA A KU KU

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA A KU KU KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA A KU KU 1. Dane identyfikacyjne dziecka: Imię i nazwisko. Data i miejsce urodzenia Pesel... Adres zameldowania... Adres zamieszkania (jeśli jest inny niż

Bardziej szczegółowo

1. Po kliknięciu we wspomniany link otworzy się strona o następującym wyglądzie:

1. Po kliknięciu we wspomniany link otworzy się strona o następującym wyglądzie: Jak złożyć wniosek w Programie Równać Szanse 2015 Ogólnopolski Konkurs Grantowy instrukcja postępowania z elektronicznym systemem naboru wniosków Wnioski konkursowe w Programie Równać Szanse 2015 Ogólnopolski

Bardziej szczegółowo

KARTA EWIDENCYJNA CENTRALNEGO REJESTRU NIESPOKREWNIONYCH DAWCÓW SZPIKU I KRWI PĘPOWINOWEJ. (wypełnij dużymi literami) POLTRANSPLANT

KARTA EWIDENCYJNA CENTRALNEGO REJESTRU NIESPOKREWNIONYCH DAWCÓW SZPIKU I KRWI PĘPOWINOWEJ. (wypełnij dużymi literami) POLTRANSPLANT KARTA EWIDENCYJNA CENTRALNEGO REJESTRU NIESPOKREWNIONYCH DAWCÓW SZPIKU I KRWI PĘPOWINOWEJ. (wypełnij dużymi literami) Nazwisko... Imiona... Nazwisko panieńskie... Data i miejsce urodzenia... PESEL... Imiona

Bardziej szczegółowo

Nazwa szkoły i miejscowość:...

Nazwa szkoły i miejscowość:... PROGRAM STYPENDIA ŚW. MIKOŁAJA, ROK SZKOLNY 2016/2017 WNIOSEK o przyznanie stypendium Prosimy o czytelne i kompletne wypełnienie poniższego formularza, a następnie o przekazanie Wniosku z załącznikami

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr 136/16 Rady Gminy Celestynów z dnia 9 marca 2016 roku

Uchwała Nr 136/16 Rady Gminy Celestynów z dnia 9 marca 2016 roku Uchwała Nr 136/16 Rady Gminy Celestynów z dnia 9 marca 2016 roku w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Profilaktyki Chorób Układu Oddechowego na 2016 rok Na podstawie art. 18 ust.1 w związku z art.7 ust.1

Bardziej szczegółowo

PROJEKT STAŻY ZAWODOWYCH DLA FARMACEUTÓW W HISZPANII

PROJEKT STAŻY ZAWODOWYCH DLA FARMACEUTÓW W HISZPANII PROJEKT STAŻY ZAWODOWYCH DLA FARMACEUTÓW W HISZPANII Witamy serdecznie. Zwracamy się z uprzejmą prośbą o wypełnienie krótkiej ankiety dotyczącej możliwości odbycia stażu zawodowego dla farmaceutów we wzorcowych

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ. Imię, nazwisko ojca... Rodzeństwo: imię... wiek... Adres zamieszkania...

KWESTIONARIUSZ. Imię, nazwisko ojca... Rodzeństwo: imię... wiek... Adres zamieszkania... (proszę wypełnić pismem drukowanym)* Krapkowice, dn.... KWESTIONARIUSZ Imię, nazwisko dziecka... Data, miejsce urodzenia... PESEL... Imię, nazwisko matki... wiek... wykształcenie... Imię, nazwisko ojca...

Bardziej szczegółowo

Raport ewaluacyjny z I edycji praktyk organizowanych w 2011r w ramach projektu Edukacja dla rynku pracy.

Raport ewaluacyjny z I edycji praktyk organizowanych w 2011r w ramach projektu Edukacja dla rynku pracy. Raport ewaluacyjny z I edycji praktyk organizowanych w 2011r w ramach projektu Edukacja dla rynku pracy. Kielce, marzec 2012 Spis treści 1.Informacja o projekcie... 2 1.1. Informacja o praktykach... 3

Bardziej szczegółowo

PYTAJ, aby uzyskać więcej informacji

PYTAJ, aby uzyskać więcej informacji PYTAJ, aby uzyskać więcej informacji Poniższe dane kontaktowe mogą być pomocne w uzyskaniu dokładniejszych informacji na temat astmy i jej leczenia. Asthma UK www.asthma.org.uk Porady telefoniczne: 0800

Bardziej szczegółowo

UNIWERSYTET RZESZOWSKI

UNIWERSYTET RZESZOWSKI UNIWERSYTET RZESZOWSKI WYDZIAŁ PEDAGOGICZNO ARTYSTYCZNY KIERUNEK: PEDAGOGIKA OPIEKUŃCZO WYCHOWAWCZA Ankieta o której wypełnienie Cię proszę dotyczy kształtowania umiejętności życiowych. Bardzo ważne jest,

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY data wysłania wniosku (rok - miesiąc - dzień) FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY IMIĘ I NAZWISKO OSOBY PROSZĄCEJ O POMOC (OSOBA PEŁNOLETNIA) ULICA KOD POCZTOWY MIEJSCOWOŚĆ NUMER TELEFONU ADRES E - MAIL IMIĘ I NAZWISKO

Bardziej szczegółowo

Palenie tytoniu nie jest tylko obyczajem ludzi współczesnych. Jest ono prawie tak stare jak historia. Ludzie palą od bardzo dawna.

Palenie tytoniu nie jest tylko obyczajem ludzi współczesnych. Jest ono prawie tak stare jak historia. Ludzie palą od bardzo dawna. Nie palę, bo tak Palenie tytoniu World Health Organization (Światowa Organizacja Zdrowia)- uznała, iŝ jest to najpowaŝniejszy czynnik chorób i jedna z głównych przyczyn przedwczesnej umieralności w krajach

Bardziej szczegółowo

Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta. VALDIXEXTRAKT Valerianae extractum hydroalcoholicum siccum 355 mg tabletka powlekana

Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta. VALDIXEXTRAKT Valerianae extractum hydroalcoholicum siccum 355 mg tabletka powlekana Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta VALDIXEXTRAKT Valerianae extractum hydroalcoholicum siccum 355 mg tabletka powlekana Należy uważnie zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem

Bardziej szczegółowo

ANKIETA dotycząca przyjęcia w poczet członków zwyczajnych PTSR Odział w Lublinie

ANKIETA dotycząca przyjęcia w poczet członków zwyczajnych PTSR Odział w Lublinie Nrxxxxxxxxxxxxxxxx ANKIETA dotycząca przyjęcia w poczet członków zwyczajnych PTSR Odział w Lublinie.. miejscowość, data OŚWIADCZENIE Oświadczam, że jestem chora/y na stwardnienie rozsiane. Oświadczam,

Bardziej szczegółowo

Jeśli zakreślając jakąś opcję pomyliła się Pani prosimy o przekreślenie krzyżykiem błędnej odpowiedzi i zaznaczenie kółkiem prawidłowej np.

Jeśli zakreślając jakąś opcję pomyliła się Pani prosimy o przekreślenie krzyżykiem błędnej odpowiedzi i zaznaczenie kółkiem prawidłowej np. Instrukcja wypełniania ankiety Szanowna Pani, Bardzo dziękujemy za udział w badaniu i uprzejmie prosimy o zapoznanie się z pytaniami ankiety i udzielenie możliwie dokładnych odpowiedzi. Prosimy o wypełnienie

Bardziej szczegółowo