KARDIOLOGIA PRAKTYCZNA DLA LEKARZY RODZINNYCH I STUDENTÓW MEDYCYNY TOM III. Część 2

Transkrypt

1 KARDIOLOGIA PRAKTYCZNA DLA LEKARZY RODZINNYCH I STUDENTÓW MEDYCYNY TOM III Część 2 CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA Pod redakcją: Mirosława Dłużniewskiego Artura Mamcarza Patryka Krzyżaka AKADEMIA MEDYCZNA WARSZAWA 2003

2 Copyright by Mirosław Dłużniewski, Artur Mamcarz & Patryk Krzyżak ISBN Recenzent: Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski Druk i oprawa: B-2 Sp. z o.o. Projekt graficzny serii: Urszula Janiszewska Korekta: Magdalena Zielonka Katedra i Klinika Kardiologii II Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie ul. Kondratowicza 8, Warszawa tel.: (22) , fax: (22) web site: klinika@amkard.waw.pl

3 KARDIOLOGIA PRAKTYCZNA DLA LEKARZY RODZINNYCH I STUDENTÓW MEDYCYNY TOM III Część 2 CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA

4 Autorzy: Dr n. med. Wojciech Braksator Lek. med. Ewa Burbicka Lek. med. Marek Chmielewski Lek. med. Agnieszka Cudnoch-Jędrzejewska 1 Lek. med. Katarzyna Cybulska Prof. dr hab. n. med. Mirosław Dłużniewski Lek. med. Agnieszka Domagała Lek. med. Włodzimierz Gierlak Dr n. med. Iwonna Grzywanowska-Łaniewska Lek. med. Maciej Janiszewski Lek. med. Liliana Kostana Lek. med. Edyta Kostarska-Srokosz Dr n. med. Małgorzata Kozłowska-Wojciechowska 2 Dr n. med. Jarosław Król Dr n. med. Hubert Krysztofiak 3 Lek. med. Patryk Krzyżak Prof. dr hab. n. med. Jerzy Kuch Dr hab. n. med. Marek Kuch Mgr Magdalena Makarewicz-Wujec 2 Dr hab. n. med. Artur Mamcarz Prof. dr hab. Marek Naruszewicz 4 Lek. med. Agnieszka Petrykowska Dr n. med. Witold Pikto-Pietkiewicz Lek. med. Katarzyna Sadkowska Dr n. med. Jacek Sawicki Dr n. med. Teresa Serwecińska Prof. dr hab. n. med. Kazimierz B. Suwalski 5 Lek. med. Piotr Suwalski 5 Dr n. med. Joanna Syska-Sumińska Dr n. med. Edmund Szczepańczyk Prof. dr hab. n. med. Ewa Szczepańska-Sadowska 1 Dr n. med. Andrzej Światowiec Lek. med. Monika Tomaszewska-Kiecana Dr hab. n. med. Adam Witkowski 6 Lek. med. Karol Wrzosek

5 z Katedry i Kliniki Kardiologii II Wydziału Lekarskiego AM w Warszawie 1 z Katedry i Zakładu Fizjologii Doświadczalnej i Klinicznej AM w Warszawie 2 z Zakładu Upowszechniania Wiedzy o Żywności i Żywieniu Instytutu Żywności i Żywienia 3 z Zakładu Fizjologii Stosowanej Instytutu-Centrum Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej PAN 4 z Centrum Badań nad Miażdżycą Pomorskiej AM w Szczecinie 5 z Oddziału Klinicznego Kardiochirurgii Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii AM w Warszawie 6 z Instytutu Kardiologii w Aninie

6

7 SPIS TREŚCI Część 2 1. Ostre zespoły wieńcowe strategia postępowania Marek Kuch, Włodzimierz Gierlak, Agnieszka Petrykowska 3 2. Ostre zespoły wieńcowe bez uniesienia odcinka ST preferujemy leczenie zachowawcze Włodzimierz Gierlak, Jacek Sawicki, Marek Kuch Ostre zespoły wieńcowe bez uniesienia odcinka ST preferujemy leczenie interwencyjne Jacek Sawicki, Włodzimierz Gierlak, Marek Kuch Ostre zespoły wieńcowe z uniesieniem odcinka ST leczenie fibrynolityczne Marek Kuch, Marek Chmielewski, Włodzimierz Gierlak Ostre zespoły wieńcowe z uniesieniem odcinka ST leczenie interwencyjne Marek Chmielewski, Marek Kuch, Jacek Sawicki Leczenie wspomagające w ostrych zespołach wieńcowych dodatkowe czy niezbędne? Marek Kuch, Marek Chmielewski, Jacek Sawicki, Włodzimierz Gierlak Powikłania ostrego zawału serca Karol Wrzosek, Teresa Serwecińska, Marek Kuch Nieme niedokrwienie Edyta Kostarska-Srokosz, Artur Mamcarz, Mirosław Dłużniewski Kardiologiczny zespół X Liliana Kostana, Ewa Burbicka, Mirosław Dłużniewski Odmienności choroby niedokrwiennej serca u kobiet Katarzyna Cybulska, Joanna Syska-Sumińska, Mirosław Dłużniewski Choroba niedokrwienna serca u ludzi w podeszłym wieku Edmund Szczepańczyk, Mirosław Dłużniewski Choroba niedokrwienna serca u osób z cukrzycą Artur Mamcarz, Witold Pikto-Pietkiewicz, Mirosław Dłużniewski Kardiologia interwencyjna w chorobie niedokrwiennej serca Adam Witkowski 169

8 14. Leczenie chirurgiczne choroby wieńcowej Piotr Suwalski, Kazimierz B. Suwalski Ocena ryzyka operacyjnego u chorych kardiologicznych przed rozległymi zabiegami chirurgii naczyniowej Wojciech Braksator, Marek Kuch, Joanna Syska-Sumińska Rehabilitacja kardiologiczna w chorobie niedokrwiennej serca Katarzyna Cybulska, Maciej Janiszewski, Artur Mamcarz 218

9 I. OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE STRATEGIA POSTĘPOWANIA Marek Kuch, Włodzimierz Gierlak, Agnieszka Petrykowska Omawianie strategii postępowania w ostrych zespołach wieńcowych rozpocząć należy od wyjaśnienia, co kryje się pod tym pojęciem, gdyż właśnie z aktualnym spojrzeniem na ostre postaci choroby wieńcowej związany jest ściśle sposób ich leczenia. Historyczny już z perspektywy czasu podział choroby wieńcowej obejmował trzy jej postaci o wzrastającym stopniu zagrożenia: dusznicę bolesną stabilną i niestabilną oraz zawał serca. Wraz z rozwojem wiedzy o miażdżycy i jej klinicznych manifestacjach, ten uproszczony podział musiał ulec rozbudowaniu. W 1979 roku grono ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia i Międzynarodowego Towarzystwa Kardiologicznego zaproponowało zamianę terminu choroba wieńcowa na pojęcie choroba niedokrwienna serca, obejmujące różne stany kliniczne, prowadzące do niedokrwienia mięśnia sercowego. Dominującą przyczyną pozostała jednak miażdżyca tętnic wieńcowych z jej kliniczną manifestacją, dla której właśnie zarezerwowano pojęcie: choroba wieńcowa. Postać bólowa choroby wieńcowej zachowała nazwę dławica piersiowa lub zamiennie stosowaną dusznica bolesna. Klasyfikacja choroby niedokrwiennej serca (ChNS) uległa ponadto poszerzeniu o ekwiwalentne do dusznicy bolesnej, niejednokrotnie przebiegające bardziej dramatycznie formy bezbólowe. Stąd też możemy klasyfikować ChNS pod postacią: niemego niedokrwienia, zaburzeń rytmu, niewydolności serca, czy też nagłego zatrzymania czynności serca (ryc. 1). Dalszy rozwój badań poświęconych chorobie wieńcowej pokazał jednak, że nawet tak rozbudowany podział ChNS nie jest wystarczający, gdyż pojęcie dusznica bolesna jest zbyt ogólne i niejednorodne, zawierając w sobie zarówno okres stabilny, jak i zaostrzony choroby. Pojawiły się też pierwsze nieprawidłowości arbitralnej klasyfikacji. Dusznica bolesna zaostrzona w sposób płynny przechodzić może w niestabilną dusznicę bolesną i w tych przypadkach rozstrzygnięcie, z którą postacią mamy do czynienia, zależy praktycznie jedynie od interpretacji lekarza stawiającego rozpoznanie. Ten sam problem zarysowywał się często przy różnicowaniu na granicy pomiędzy niestabilną dusznicą bolesną, a ostrym zawałem serca (ryc. 2). Niestabilna dusznica bolesna stała się więc swego rodzaju dużym workiem, do którego wrzucane są postaci choroby wieńcowej, nie mieszczące się już w ramach dusznicy bolesnej stabilnej, a nie wykazujące jeszcze jednoznacznych cech martwicy mięśnia sercowego. Tak szeroki wachlarz przypadków klinicznych utrudniał stworzenie jednorodnej strategii postępowania w ostrych postaciach choroby wieńcowej. 3

10 Rycina 1: Podział choroby niedokrwiennej serca wg ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia i Międzynarodowego Towarzystwa Kardiologicznego Rycina 2: Wzajemne zależności pomiędzy dusznicą bolesną stabilną, a ostrym zawałem bez załamka Q i z załamkiem Q Pozostawiając na boku wątpliwości związane z coraz bardziej złożonym podziałem całej choroby niedokrwiennej serca, przyjrzyjmy się dokładniej ewoluującemu spojrzeniu na ostre formy kliniczne choroby wieńcowej. Problem płynnej granicy pomiędzy niestabilną dusznicą bolesną, a ostrym zawałem serca próbowano rozwiązać wprowadzając pojęcie zawału serca niepełnościennego. Sygnalizował on z jednej strony martwicę serca, z drugiej natomiast pozostawiał furtkę dla możliwości zawału bez wzrostu enzymów wskaźnikowych lub ich niewielki, często przemijający wzrost. Natomiast w przypadku podwyższonych enzymów wskaźnikowych, dopuszczano nawet brak zmian w spoczynkowym zapisie elektrokardiograficznym (EKG). Tak więc, ostre postaci choroby wieńcowej objęły: niestabilną dusznicę bolesną, ostry niepełnościenny i pełnościenny (transmuralny) zawał serca oraz nagły (niedokrwienny) zgon sercowy. Ta ostatnia forma choroby wieńcowej, którą 4

11 z praktycznego punktu widzenia lepiej nazywać nagłym zatrzymaniem krążenia lub serca, zostanie pominięta w dalszych rozważaniach, gdyż już na wstępie wymaga innego postępowania leczniczego. Ten wygodny z punktu widzenia klasyfikacji podział ostrych form choroby wieńcowej stał się z czasem trudny do przyjęcia, ze względu na swoją niedokładność w odniesieniu do oceny zawałów serca. Podział na zawały pełnościenne i niepełnościenne (w większości podwsierdziowe), jakkolwiek w pełni uzasadniony patomorfologicznie, był praktycznie niemożliwy do udowodnienia klinicznie (ryc. 3). Przyjęcie fali Pardeego za synonim pełnościenności, a innych zmian elektrokardiograficznych (obniżenie odcinka ST, odwrócenie załamka T, ubytek potencjału załamka R) za synonim niepełnościenności, stanowiło zbyt duże uproszczenie, nie zawsze znajdując odzwierciedlenie w badaniach patomorfologicznych (ryc. 3). Stworzono więc nową klasyfikację, opierającą się również na zapisie EKG, dzieląc ostre zawały serca na te, które mają wykształcony załamek Q (zawały z załamkiem Q) i te, które mają inne niż załamek Q, opisane powyżej zmiany (zawały non-q) (ryc. 3). Rycina 3: Kolejne klasyfikacje ostrych zawałów serca i niestabilnej dusznicy bolesnej Ten podział był niewątpliwie znacznie bardziej dokładny w odniesieniu do zagadnienia pełnościenności i niepełnościenności zawału serca. Problem jednak w tym, że wraz z ewolucją podziałów choroby wieńcowej, poszerzała się również wiedza dotycząca istoty zawałów serca. Badania epidemiologiczne pokazały, że nie należy traktować zawałów niepełnościennych jako zawały małe i niegroźne. Pojawiło się również określenie uszkodzenie płaszczo- 5

12 we, jako pojęcie zmian elektrokardiograficznych, obejmujących co prawda tylko odcinek ST i załamek T, ale za to rozciągających się w całej wstędze odprowadzeń przedsercowych. Fakt ten uzmysłowił lekarzom, że w zawale serca ważna jest nie tylko pełnościenność uszkodzenia, ale także obszar, który martwica obejmuje. Dalsze dowody przyniosły badania kliniczne, doku- Tabela 1: Współczynniki opisujące chorobowość ZMIENNA ZAWAŁ BEZ ZAŁAMKA Q ZAWAŁ Z ZAŁAMKIEM Q Częstość występowania wzrasta maleje Najczęstsza pora wieczór rano wystąpienia objawów Zamknięcie tętnicy rzadkie (30%) częste (90%) odpowiedzialnej za zawał Krążenie oboczne często rzadko Zawał przebyty częściej rzadziej w przeszłości Objawy prodromalne częste rzadkie Maksymalna aktywność CK mniejsza większa Czas upływający od maks. krótszy dłuższy wzrostu aktywności CK Frakcja wyrzutowa lewej większa mniejsza komory Wyższa klasa czynnościowa rzadko często wg Killipa-Kimballa Powrót czynności mięśnia często rzadko Częstość występowania samoistnego większa mniejsza niedokrwienia Ponowny zawał częściej rzadziej Śmiertelność wczesna mniejsza większa Śmiertelność późna większa mniejsza Śmiertelność całkowita podobna podobna przedruk z L. A. Pierard: Non-q wave, incomplete infarction. w: D. G. Julian, E. Braunwald (red.): Management of Acute Myocardial Infarction; W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1994 str

13 mentujące niekorzystny przebieg kliniczny zawałów non-q w okresie odległym (tab. 1). Wprowadzenie pierwotnej przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PTCA) zmieniło całkowicie filozofię leczenia ostrego zawału serca, a właściwie ostrych form choroby wieńcowej. Podstawowym czynnikiem determinującym skuteczność strategii postępowania stał się jak najkrótszy czas od początku bólu zawałowego do rozpoczęcia leczenia, dający szansę na uzyskanie jak najszybszej reperfuzji, mającej bezpośredni wpływ na zmniejszenie śmiertelności. Podział ostrych zawałów serca na posiadające wytworzony załamek Q i nie mające załamka Q, stał się więc całkowicie nieprzydatny, gdyż pozwalał na klasyfikację zawałów dopiero z chwilą wytworzenia się załamka Q. Zbyt późno dla rozstrzygnięcia strategii postępowania przy przyjęciu chorego do szpitala, w ostrej fazie zawału serca. Powrócono więc do pierwotnej koncepcji podziału zawałów serca, opartego na obecności, bądź nieobecności uniesienia odcinka ST w spoczynkowym badaniu elektrokardiograficznym w chwili przyjęcia chorego do szpitala. W koncepcji tej jednak odstąpiono od pojęcia pełnościenności, ze względu na znikomy wpływ tego faktu na sposób leczenia w ostrej fazie zawału. Powrócono natomiast do znaczenia pewnej ciągłości ostrych form choroby wieńcowej, nazywając je w odniesieniu do pierwszych godzin hospitalizacji ostrymi zespołami wieńcowymi (OZW) (ryc. 3). Dlaczego niestabilną dusznicę bolesną, zawały non-q i zawały z załamkiem Q potraktowano razem? W większości przypadków nie sposób w pierwszych godzinach, na podstawie objawów klinicznych rozróżnić, z którą ostrą postacią choroby wieńcowej mamy do czynienia. Co więcej, niestabilna choroba wieńcowa może przechodzić w ostry zawał serca w sposób płynny, zanim jesteśmy w stanie to rozpoznać. Tym bardziej że różnica pomiędzy zawałami non-q, a niestabilną dusznicą bolesną wydaje się mieć, zwłaszcza w ostrej fazie charakter ilościowy, a nie jakościowy, co staje się oczywiste, gdy weźmiemy pod uwagę wspólny patomechanizm ich powstawania. Niemniej jednak, mimo stworzenia wspólnego pojęcia OZW, zarysowują się między nimi pewne różnice. Stąd podział na ostre zespoły wieńcowe z uniesieniem i bez uniesienia odcinka ST. Warto w tym miejscu podkreślić, że wśród OZW z uniesieniem odcinka ST, są nieliczni chorzy bez zawału serca, a z kolei część chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi bez uniesienia ST rozwinie ostry zawał serca. Nowy podział nie ma jednak rozstrzygnąć, czy mamy do czynienia z niestabilną dusznicą bolesną, czy z ostrym zawałem ser- 7

14 ca, ale ma na celu wyznaczenie różnej strategii postępowania. W odniesieniu do leczenia fibrynolitycznego jest to usankcjonowane już wcześniej istniejącej różnicy w terapii pomiędzy zawałami pełnościennymi i niepełnościennymi, czy też zawałami z wytworzonym załamkiem Q i bez załamka Q. Liczne badania kliniczne pokazały, że leczenie fibrynolityczne zmniejsza śmiertelność jedynie w zawałach z uniesieniem odcinka ST lub blokiem lewej odnogi pęczka Hisa. W innych przypadkach natomiast, jest ono obojętne lub wręcz niekorzystne. Tak więc pod względem strategii leczenia farmakologicznego, zawałom non-q znacznie bliżej jest do niestabilnej dusznicy bolesnej, niż do zawałów z wytworzonym załamkiem Q. Drugą różnicę wśród OZW stanowi podjęcie decyzji o sposobie leczenia: postępowania interwencyjnego przy użyciu PTCA, czy zachowawczego (farmakologicznego). W przypadku ostrych zespołów wieńcowych z uniesieniem odcinka ST, metodą z wyboru jest jak najwcześniejsze wykonanie pierwotnej angioplastyki wieńcowej (percutaneous coronary intervention, PCI). Jednakże aktualne standardy postępowania dopuszczają również leczenie fibrynolityczne, bądź pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG), jako postępowanie pierwszoplanowe (ryc. 4). Rycina 4: Strategia postępowania u chorych z ostrym zespołem wieńcowym z uniesieniem odc. ST w elektrokardiogramie (wg ACC/AHA) 8

15 Rycina 5: Strategia postępowania u chorych z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odc. ST w elektrokardiogramie (wg ACC/AHA) W przypadku ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST schemat postępowania jest bardziej skomplikowany i zależy od indywidualnej dla każdego chorego oceny ryzyka wystąpienia zgonu lub ostrego zawału serca. Postępowaniem z wyboru u pacjentów tak zwanego niskiego ryzyka jest leczenie zachowawcze (ryc. 5). Pacjenci wysokiego ryzyka są, podobnie jak chorzy z OZW z uniesieniem odcinka ST w EKG, kierowani na zabiegi PTCA. O wysokim ryzyku świadczą przede wszystkim trzy grupy nieprawidłowości: objawy kliniczne długotrwałe, nie ustępujące lub nawracające bóle wieńcowe oraz zaburzenia hemodynamiczne; dynamiczne zmiany elektrokardiograficzne obniżenia odcinka ST, odwrócone załamki T; podwyższone markery uszkodzenia mięśnia sercowego troponiny, CK (frakcja sercowa MB), ewentualnie mioglobina. Bardzo ważnym i niezbędnym elementem algorytmu postępowania w ostrych zespołach wieńcowych bez uniesienia odcinka ST są właśnie markery uszkodzenia mięśnia sercowego, przede wszystkim troponiny i CK-MB (ryc. 6). Obydwa markery ulegają podwyższeniu około 3 godziny i dają najwyższe wartości około 18 (CK-MB) lub 24 (troponiny) godziny od momentu uszkodzenia mięśnia sercowego. Czas pojawienia się markerów uszkodze- 9

16 nia miokardium wymusza dwukrotne ich oznaczenie, aby nie przeoczyć wczesnej (do 3 godzin) martwicy mięśnia sercowego (ryc. 5). Pomocne może być oznaczenie mioglobiny, ze względu na wczesne pojawianie się jej w krwiobiegu. Jest to jednak marker o niskiej swoistości w odniesieniu do martwicy mięśnia sercowego (ryc. 6). Rycina 6: Dynamika stężenia markerów martwicy (białek wskaźnikowych w surowicy krwi) mięśnia sercowego Algorytm postępowania interwencyjnego w OZW bez uniesienia odcinka ST, wskazuje na jeszcze jedną różnicę w stosunku do OZW z uniesieniem ST. Angioplastyka pierwotna (PCI) daje szczególne korzyści w stosunku do leczenia fibrynolitycznego w pierwszych 3, a nawet 6 godzinach od początku bólu zawałowego. W przypadku ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST, strategia inwazyjna jest w znacznie mniejszym stopniu oparta na czasie (w niestabilnej dusznicy bolesnej niejednokrotnie trudnym do ustalenia) od początku bólu, a bardziej na ocenie zagrożenia chorego (ryc. 4 i 5). Co więcej, nawet w strategii zachowawczej, niezadowalające wyniki leczenia farmakologicznego powinny skłaniać do jak najszybszego podjęcia leczenia interwencyjnego. Aktualna strategia postępowania w ostrych zespołach wieńcowych, jakkolwiek przydatna klinicznie, zachowuje jednak nadal duży stopień dowolności sposobu leczenia chorych bez uniesienia odcinka ST w EKG. Jest to szczególnie widoczne, jeśli zwrócimy uwagę, że oprócz chorych mających jednoznacznie wysokie i niskie ryzyka, są w tej grupie również chorzy mający ryzyko pośrednie. Drugą wątpliwość stanowią chorzy troponinododatni z OZW bez uniesienia odcinka ST, u których postępowanie lecznicze powinno być takie samo, jak w przypadku ostrych zespołów wieńcowych z uniesieniem odcinka ST. 10

17 Wychodząc tym wątpliwościom naprzeciw, w roku 2000 połączone Komitety Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) i Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ACC) zaproponowały nową definicję zawału serca, upraszczającą jednocześnie strategię postępowania w ostrych zespołach wieńcowych. Istotą tej definicji są, nie jak w poprzednich podziałach, zmiany w zapisie EKG, ale markery martwicy mięśnia sercowego. Znamiennie podwyższone wartości troponiny i/lub CK-MB, w każdym przypadku świadczyłyby o ostrym zawale serca (ryc. 7). Rycina 7: Definicja ostrego zawału serca oparta na wzroście stężenia troponiny i/lub CK-MB (według ESC/ACC) Przedstawiona koncepcja jednoznacznego obrazu ostrego zawału serca i niestabilnej dusznicy bolesnej, oparta na markerach martwicy mięśnia sercowego, a omijająca niepewność oceny ryzyka w OZW bez uniesienia odcinka ST, wydaje się podziałem przyszłości. Wymaga ona jednak opracowania strategii leczenia opartej na nowych kryteriach. Zapamiętaj! 1. Ostre postaci choroby niedokrwiennej serca (niestabilna dusznica bolesna, ostry zawał serca z wytworzonym załamkiem Q albo bez wytworzonego załamka Q) ujęto, w odniesieniu do pierwszych godzin hospitalizacji, w jedną wspólną grupę ostrych zespołów wieńcowych. Podzielono ją dla potrzeb strategii postępowania w fazie ostrej na: ostre zespoły wieńcowe z uniesieniem odcinka ST i ostre zespoły wieńcowe bez uniesienia odcinka ST. 2. Strategia leczenia OZW z uniesieniem odcinka ST zakłada uzyskanie jak najszybszej reperfuzji przy użyciu: pierwotnej przezskórnej angioplastyki 11

18 wieńcowej (metoda najskuteczniejsza), chirurgicznego pomostowania tętnic wieńcowych (metoda najrzadziej stosowana), albo leczenia fibrynolitycznego (metoda najczęściej stosowana). 3. Strategia leczenia OZW bez uniesienia odcinka ST zależna jest od indywidualnej dla każdego chorego oceny ryzyka wystąpienia zgonu lub zawału serca. Chorzy wysokiego ryzyka powinni być leczeni przy użyciu metod inwazyjnych, a chorzy niskiego ryzyka zachowawczo. Warto przeczytać: E. Braunwald, D. P. Zipes, P. Libby: Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine (6th edition). W. B. Saunders Company. Philadelphia, London, New York, St. Louis, Sydney, Toronto L. Giec: Choroba niedokrwienna serca. PZWL, Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 2000; 102. G. Opolski: Leczenie trombolityczne w świeżym zawale serca. -medica press. Bielsko-Biała, G. Opolski, K. J. Filipiak, L. Poloński (red.): Ostre zespoły wieńcowe. Urban i Partner, Wrocław L. Poloński, R. Wojnicz: Ostry zawał serca 2001 leczenie trombolityczne czy pierwotna angioplastyka? Kardiologia Polska 2002: 56, 445. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne: Standardy Postępowania w Chorobach Układu Krążenia. Kardiologia Polska 1997; XLVI (Suplement). E. Rapaport: Wytyczne leczenie ostrych zespołów wieńcowych. Kardiologia Po Dyplomie 2002; 1: 34. Task Force Report: Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2000; 21: E. Topol: Textbook of Interventional Cardiology (4th edition). Saunders, Update: ACC/AHA Guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: Executive summary and recommendations: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). Circulation 1999; 100:

19 II. OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE BEZ UNIESIENIA ODCINKA ST PREFERUJEMY LECZENIE ZACHOWAWCZE Włodzimierz Gierlak, Jacek Sawicki, Marek Kuch Od momentu pojawienia się bólu zamostkowego rozpoczynającego ostry zespół wieńcowy (OZW), z punktu widzenia kardiologa, rozpoczyna się walka z czasem o uzyskanie drożności lub utrzymanie drożności zamykającej się tętnicy wieńcowej. Jedynie w niektórych sytuacjach klinicznych niewydolność wieńcowa pojawia się wtórnie do podstawowej jednostki chorobowej. We wczesnym okresie stenokardii objawy kliniczne, jak i badanie przedmiotowe, nie pozwalają na jednoznaczne zróżnicowanie OZW. Ostre zespoły wieńcowe bez uniesienia odcinka ST dotyczą zwykle zawału serca non-q oraz niestabilnej dusznicy bolesnej. Łączy je wspólna patofizjologia oraz strategia leczenia, zwykle farmakologicznego, poza grupą pacjentów troponino dodatnich, kwalifikowanych do zabiegów kardiologii interwencyjnej. Modelowo wystąpienie OZW stanowi konsekwencję wytworzenia niestabilnej blaszki miażdżycowej. Tak więc, ostry zespół wieńcowy to zdarzenie, w którym następuje istotne ograniczenie drożności naczynia wieńcowego, jednak bez jego zamknięcia. Ostry zespół wieńcowy bez uniesienia odcinka ST jest jednak zdarzeniem, którego wystąpienie może być zależne również od wielu innych czynników warunkujących deficyt przepływu wieńcowego. W jaki sposób możemy precyzyjnie określić stopień zagrożenia pacjentów z OZW? Aby uwzględnić znaczenie czynników ryzyka ostrych zespołów wieńcowych w 2000 roku opracowana została przez Antmana i wsp. skala punktowa, pozwalająca na przyłóżkową ocenę stopnia zagrożenia chorego. Skala TIMI Risk Score opracowana została na podstawie danych z badań klinicznych dotyczących ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST TIMI 11B oraz ESSENCE (tab. 1). Nowy podział ostrych zespołów wieńcowych na NSTEMI (bez uniesienia odcinka ST) oraz STEMI (z uniesieniem odcinka ST), pozwala na wstępne zróżnicowanie zdarzenia na podstawie pierwszego wykonanego badania elektrokardiograficznego. Należy pamiętać, że niezbędnym uzupełnieniem zaproponowanego podziału jest ocena wczesnych markerów uszkodzenia mięśnia sercowego. Według powyższej propozycji, już przed rozpoczęciem hospitalizacji można pogrupować pacjentów według ryzyka dokonania zawału serca. Pierwszą grupę stanowią pacjenci obciążeni niskim ryzykiem, gdy zapis EKG jest stabilny, a wczesne markery uszkodzenia są ujemne. Drugą 13

20 Tabela 1: Skala TIMI Risk Score wiek powyżej 65 lat; TIMI RISK SCORE wg Antmana co najmniej 3 czynniki ryzyka (wywiad wieńcowy, cukrzyca, podwyższone stężenie cholesterolu, nadciśnienie tętnicze, nikotynizm); zmiany odcinka ST w EKG wzrost wczesnych markerów uszkodzenia (TnI lub CK-MB); 2 epizody dławicy w ciągu 24 godzin; przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego w ostatnim tygodniu; znaczące ( 50% zwężenie tętnicy wieńcowej w wywiadzie). RYZYKO POWIKŁAŃ 0-2 NISKIE SUMA 3-5 ŚREDNIE 1 pkt 1 pkt 1 pkt 1 pkt 1 pkt 1 pkt 1 pkt 6-7 WYSOKIE grupę stanowią pacjenci o wysokim ryzyku dokonania zawału serca, gdy ulegają podwyższeniu enzymy charakterystyczne dla wczesnego uszkodzenia, gdy obserwujemy dynamikę rejestracji EKG. Siłą nowego podziału pozostaje jego elastyczność zakładająca śledzenie dynamiki zmian zapisu EKG oraz seryjnych oznaczeń enzymatycznych. Pogrupowanie ostrych zespołów wieńcowych, wynikające z nowego podziału, należy traktować jedynie jako rozpoznanie wstępne, które nie jest jednoznaczne z ostatecznym rozpoznaniem Rycina 1: Przebieg ostrych zespołów wieńcowych 14

21 zawału z załamkiem Q czy zawału bez załamka Q, bądź niestabilnej dusznicy bolesnej. Stratyfikacja ryzyka ostrych zespołów wieńcowych skutkuje wdrożeniem określonego postępowania terapeutycznego, zachowawczego bądź inwazyjnego. Możliwy przebieg ostrych zespołów wieńcowych przedstawia rycina 1. Do ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST należy nie tylko niestabilna dusznica bolesna, lecz także zawał non-q, jednak w początkowym okresie nie można też wykluczyć ewolucji zdarzenia w kierunku zawału z załamkiem Q. Stąd wynikają kryteria czasowe, obowiązujące w leczeniu ostrego zawału serca, którym powinniśmy podporządkować diagnostykę ostrych zespołów wieńcowych. Jeśli pacjent hospitalizowany z powodu NSTEMI miałby ewoluować w kierunku STEMI, to powinniśmy zapewnić mu możliwość leczenia pierwotną angioplastyką do 6. godziny od rozpoczęcia ostrego incydentu wieńcowego. Kolejną barierą pozostaje 12. godzina od rozpoczęcia incydentu, w tym bowiem okresie możemy zastosować leczenie fibrynolityczne, jeśli w kolejnych EKG potwierdzimy STEMI. Ostatecznie na podstawie obrazu klinicznego, rejestracji EKG oraz oznaczeń wczesnych markerów uszkodzenia mięśnia sercowego możemy wyodrębnić pacjentów o niskim oraz wysokim ryzyku zgonu lub zawału serca. Rycina 2: Algorytm postępowania w ostrych zespołach wieńcowych bez uniesienia odcinka ST 15

22 Czy koncentrując się na morfologii odcinka ST nie zapominamy jednak o złożonej patofizjologii prowadzącej do wystąpienia ostrych zespołów wieńcowych? Jakie możliwe sytuacje kliniczne mogą zawierać się w grupie ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST? 1. Wczesny okres STEMI, bądź świeży zawał serca w obszarze niemym elektrokardiograficznie, tj. zawał wysoki boczny lub izolowany zawał ściany tylnej. Po potwierdzeniu rozpoznania wskazana jest pierwotna angioplastyka tętnic wieńcowych lub leczenie fibrynolityczne. 2. Angina pectoris de novo, wynikająca najczęściej z pęknięcia blaszki miażdżycowej z wytworzeniem czopu płytkowego, z istotnym hemodynamicznie zwężeniem tętnicy wieńcowej, lecz bez jej zamknięcia. Spodziewane jest potwierdzenie obecności wczesnych markerów uszkodzenia, manifestacja elektrokardiograficzna zależy od przebiegu tętnicy wieńcowej oraz umiejscowienia niestabilnej blaszki miażdżycowej. Wskazana jest pierwotna angioplastyka, do czasu potwierdzenia rozpoznania prowadzone jest leczenie zachowawcze. 3. Niestabilność wieńcowa towarzysząca przebytemu ostremu zawałowi mięśnia sercowego świadczy o obecności aktywnego niedokrwienia w obszarze dokonanego zawału, bądź o obecności innego istotnego hemodynamicznie zwężenia tętnic wieńcowych. Jest to sytuacja obciążona wysokim ryzykiem powikłań i stanowi wskazanie do leczenia inwazyjnego. 4. Zespół polimetaboliczny przebiegający najczęściej z istotnym ograniczeniem rezerwy wieńcowej, lecz bez zwężeń tętnic wieńcowych, z zaburzeniami przepływu wieńcowego na poziomie mikrokrążenia. Leczeniem z wyboru jest leczenie zachowawcze oraz eliminacja zwykle licznych czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca. 5. Wielonaczyniowa postać choroby niedokrwiennej serca z rozsianą miażdżycą tętnic wieńcowych. Problem dotyczy zwykle pacjentów z wieloletnim okresem choroby, kiedy w przebiegu procesów neoangiogenezy dochodzi do wytworzenia krążenia obocznego, zwykle jednak z niewystarczającym przepływem wieńcowym. Przekroczenie niewielkiej rezerwy wieńcowej może prowadzić do ostrego zespołu wieńcowego. Wobec zaawansowanej miażdżycy tętnic wieńcowych pacjenci nie kwalifikują się zwykle do leczenia inwazyjnego. Wówczas leczeniem z wyboru jest leczenie zachowawcze. W wybranych przypadkach możliwą do wykorzystania metodą leczenia jest przezmięśniowa laserowa rewaskularyzacja mięśnia sercowego. 16

23 Kolejne dwie grupy stają się coraz liczniejsze w miarę rosnącej dostępności leczenia inwazyjnego, tj. angioplastyki tętnic wieńcowych (PTCA) oraz pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) i stanowią rosnący problem kliniczny dotyczący właściwego wyboru postępowania terapeutycznego. 6. Pacjenci z restenozą po PTCA. Zjawisko istotnie udało się ograniczyć po zastosowaniu stentów powlekanych rapamycyną, jednak napełzanie neointimy może prowadzić do adhezji i agregacji płytek w stencie prowadząc do zakrzepicy. Główny nacisk leczenia farmakologicznego zarówno przed, jak i po angioplastyce koncentruje się na zapobieganiu restenozie, poprzez intensywne leczenie antyagregacyjne połączeniem kwasu acetylosalicylowego i tienopirydyny (według aktualnych zaleceń klopidogrelu). Jeśli jednak dojdzie do restenozy, należy rozważyć kolejną angioplastykę lub CABG. 7. Pacjenci po rewaskularyzacji, z postępującym procesem zamykania pomostów wieńcowych. Podobnie jak w poprzednim przypadku decydujące znaczenie przypada intensywnemu leczeniu antyagregacyjnemu. W przypadku obecności licznych czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca u pacjentów, którzy przebyli CABG, zaleca się połączenie leczenia antyagregacyjnego małymi dawkami kwasu acetylosalicylowego z leczeniem przeciwzakrzepowym pochodnymi kumaryny (acenokumarol). 8. Pacjenci z wieloletnim nadciśnieniem tętniczym skutkującym istotnym przerostem mięśnia lewej komory, z niedostatecznie rozwiniętym mikrokrążeniem w obszarze przerostu, przełomem nadciśnieniowym ze wzrostem oporu obwodowego, a w konsekwencji z pogorszeniem przepływu wieńcowego. W tej grupie wskazane jest postępowanie zachowawcze. 9. Pacjenci z zawałem non-q, do którego dochodzi najczęściej w sytuacji, gdy mamy do czynienia z krytycznym zwężeniem tętnicy wieńcowej, powodującym redystrybucję krążenia wieńcowego. Pomimo tego, że grupa ta mieści się według podziału w ostrych zespołach bez uniesienia odcinka ST, powinna być kwalifikowana do przyspieszonej oceny koronarograficznej i dalszych działań inwazyjnych. 10. Pacjenci z istotną hemodynamicznie stenozą aortalną, gdy niedokrwienie podwsierdziowe/zawał non-q jest konsekwencją niedostatecznego przepływu wieńcowego w obrębie przerośniętego mięśnia sercowego oraz podwyższonego ciśnienia w jamie lewej komory. Pacjenci wymagają leczenia przyczynowego, którym jest wszczepienie sztucznej zastawki aortalnej; o potrzebie rewaskularyzacji decydować będzie obraz 17

24 tętnic wieńcowych w koronarografii. Do tego czasu prowadzone jest leczenie zachowawcze. Kolejne poniższe dwie przyczyny wywołujące ostre zespoły wieńcowe bez uniesienia odcinka ST należą do klasy A według klasyfikacji Braunwalda, grupującej pozawieńcowe przyczyny niedokrwienia mięśnia sercowego. Decydujące znaczenie w tych przypadkach ma podjęcie leczenia przyczynowego. 11. Nadczynność tarczycy może prowadzić do ostrego zespołu wieńcowego, w mechanizmie zespołu hiperkinetycznego, poprzez stymulowany hipertyreozą wzrost zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen. 12. Zaostrzenie niewydolności wieńcowej w przebiegu istotnego hemodynamicznie krwawienia, ze spadkiem perfuzji wieńcowej poniżej zapotrzebowania. Utrata krwi krążącej w mechanizmie hipotensji i niedokrwistości pokrwotocznej powoduje hipoperfuzję tkankową, ujawniając obecność dotąd nieistotnych zwężeń tętnic wieńcowych. Jak widać na powyższych przykładach, istnieje duża różnorodność sytuacji klinicznych prowadzących do OZW bez uniesienia odcinka ST. Jednak jedynie mniej niż w połowie przedstawionych sytuacji możemy oczekiwać korzyści z podjęcia wczesnego leczenia inwazyjnego, a w niektórych stanach leczeniem z wyboru pozostaje leczenie zachowawcze. FARMAKOTERAPIA OSTRYCH ZESPOŁÓW WIEŃCOWYCH BEZ UNIESIENIA ODCINKA ST W GRUPIE NISKIEGO RYZYKA Leczenie OZW bez uniesienia odcinka ST obejmuje dwa kierunki. Po pierwsze przywrócenie równowagi pomiędzy zapotrzebowaniem mięśnia sercowego, a podażą tlenu. Po drugie zahamowanie tworzenia zakrzepu w obrębie niestabilnej blaszki miażdżycowej oraz usprawnienie jego lizy. Wedle aktualnych wytycznych dla pacjentów z OZW bez uniesienia odcinka ST z niskim ryzykiem powikłań, nie kwalifikowanych w trybie pilnym do angioplastyki proponowany jest trójlekowy model leczenia przeciwzakrzepowego (kwas acetylosalicylowy, tienopirydyna, heparyna drobnocząsteczkowa). Stosowanie w tym przypadku inhibitora receptora glikoproteinowego IIb/IIIa uważa się za przeciwwskazane. Zalecenia te wynikają z analiz badania GUSTO IV ACS. W przypadku obecności bólu zamostkowego leczenie rozpoczynamy od nitrogliceryny podanej podjęzykowo w postaci 1-2 dawek aerozolu. Następnie pacjent powinien otrzymać kwas acetylosalicylowy w postaci niepowlekanej w dawce mg. Jeśli nitrogliceryna jest niewystarczająca do opanowania bólu wieńcowego, należy zastosować narkotyczne leki przeciwbólowe 18

25 (morfina i.v.). W badaniach TIMI 11B potwierdzono również skuteczność rozpoczęcia leczenia przeciwzakrzepowego enoksaparyną w bolusie dożylnym w dawce 30 mg. Takie leczenie możemy wdrożyć jeszcze w okresie przedszpitalnym. Następnie zalecana dawka terapeutyczna enoksaparyny to 1 mg/kg 2 x dziennie w iniekcji podskórnej. W okresie szpitalnym wskazane jest podawanie nitrogliceryny we wlewie ciągłym. Wlew nitrogliceryny nie powinien przekraczać 48 godzin, ze względu na tachyfilaksję wynikającą z wyczerpywania się endogennego zapasu grup sulfhydrylowych. Istnieje tendencja do dalszego ograniczania czasu stosowania nitrogliceryny i.v. Przy braku przeciwwskazań, należy włączyć leki beta-adrenolityczne. W przypadku występowania objawów pobudzenia układu współczulnego (np. tachykardia) leki beta-adrenolityczne są lekami z wyboru. Największe korzyści z podawania leków beta-adrenolitycznych odnoszą pacjenci, u których dotąd nie były one stosowane. Należy podkreślić, że jeśli pacjent otrzymywał przed wystąpieniem ostrego zespołu wieńcowego leczenie beta-adrenolityczne, to powinno ono być kontynuowane. W przypadku obecności przeciwwskazań do leczenia beta-adrenolitycznego, można rozważyć zastosowanie antagonistów kanałów wapniowych z grupy werapamilu lub diltiazemu. Stosowanie w leczeniu ostrych zespołów wieńcowych antagonistów kanałów wapniowych z grupy dihydropirydyny jest przeciwwskazane. Aktualnie zaleca się jak najwcześniejsze uzupełnienie leczenia antyagregacyjnego kwasem acetylosalicylowym o klopidogrel lek z grupy tienopirydyn zwłaszcza jeśli planujemy angioplastykę tętnic wieńcowych. Okres przyjmowania leków przedstawia się następująco: kwas acetylosalicylowy terapia przewlekła, ze zmniejszeniem dawki do podtrzymującej mg/dobę. Stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych zalecane jest wg badań FRAXIS nad nadroparyną do 6 dni, dłuższe podawanie nie przynosi redukcji potrójnego punktu końcowego (zgon, zawał, niestabilna dusznica bolesna), zaś istotnie wzrasta częstość występowania powikłań krwotocznych. Wskazane jest wczesne rozpoczęcie leczenia statyną. Zwykle taki model leczenia pozwala na stabilizację OZW bez uniesienia odcinka ST w grupie niskiego ryzyka, co pozwala w późniejszym okresie na poszerzenie diagnostyki nieinwazyjnej choroby niedokrwiennej serca (ECHO, test wysiłkowy, echokardiografia obciążeniowa bądź scyntygrafia perfuzyjna). Jeśli pacjent, pomimo wdrożonego leczenia zachowawczego pozostaje niestabilny, stanowi to wskazanie do leczenia inwazyjnego. Czy rozpoznanie OZW bez uniesienia odcinka ST pozwala od razu wyznaczyć optymalne postępowanie lecznicze? Zwykle, aby jednoznacznie określić stopień zagrożenia chorego, potrzebujemy nawet do kilku godzin (dwukrotne oznaczenie wczesnych markerów uszkodzenia, seryjne rejestra- 19

26 Rycina 3: Farmakoterapia ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST w grupie pacjentów niskiego ryzyka cje EKG, monitorowanie rytmu serca). W tym okresie prowadzone jest leczenie zachowawcze, mające na celu optymalizację zapotrzebowania tlenowego mięśnia sercowego oraz intensywne leczenie antyagregacyjne i przeciwzakrzepowe. Tak więc można stwierdzić, że leczenie zachowawcze OZW bez uniesienia odcinka ST jest leczeniem z wyboru do momentu ustalenia wskazań do leczenia inwazyjnego. FARMAKOTERAPIA OSTRYCH ZESPOŁÓW WIEŃCOWYCH BEZ UNIESIENIA ODCINKA ST W GRUPIE WYSOKIEGO RYZYKA Leczenie ostrego zespołu wieńcowego bez uniesienia odcinka ST w grupie pacjentów wysokiego ryzyka zakłada wczesne leczenie inwazyjne. Stąd, poza przedstawionym powyżej modelem leczenia, stosowanie w tej grupie inhibitorów receptorów płytkowych GP IIb/IIIa, rekomendowane według zaleceń European Society of Cardiology (ESC). Zalecane jest kontynuowanie infuzji dożylnej do 12 godzin w przypadku abciksimabu oraz do 24 godzin w przypadku eptifibatidu i tirofibanu po wykonanej angioplastyce tętnic wieńcowych. Tak więc, w grupie wysokiego ryzyka powikłań zalecany jest czterolekowy model leczenia przeciwzakrzepowego (kwas acetylosalicylowy, tienopirydyna, heparyna drobnocząsteczkowa oraz inhibitor receptora GP IIb/IIIa). Zalecenia stosowania inhibitora receptora GP IIb/IIIa w OZW bez uniesienia odcinka ST szczególnie dotyczą pacjentów z cukrzycą, jako pacjentów z grupy wysokiego ryzyka. Jeśli początkowe schematy leczenia obejmowały łączenie kwasu acetylosalicylowego, inhibitora GP IIb/IIIa oraz heparyny niefrakcjonowanej, to 20

27 w wyniku kolejnych prowadzonych wieloośrodkowych badań klinicznych, heparyny drobnocząsteczkowe (LMWH) uzyskały przewagę nad heparyną niefrakcjonowaną (UFH) w leczeniu OZW bez uniesienia odcinka ST. Według zaleceń American College of Cardiology oraz American Heart Association (ACC/AHA) dotyczących leczenia przeciwpłytkowego OZW bez uniesienia odcinka ST, klopidogrel uznany został za tienopirydynę z wyboru, ze względu na szybszy efekt antyagregacyjny przy rozpoczęciu leczenia oraz mniejszą liczbę działań ubocznych niż tiklopidyna. Według zaleceń ACC/AHA wprowadzono zalecenia przyjmowania statyn w ciągu godzin od wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego, u chorych z frakcją cholesterolu LDL >100 mg%. Rycina 4: Leczenie ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST w grupie pacjentów wysokiego ryzyka LECZENIE OSTRYCH ZESPOŁÓW WIEŃCOWYCH BEZ UNIESIENIA ODCINKA ST W PREWENCJI WTÓRNEJ Prewencja wtórna OZW bez uniesienia odcinka ST zakłada indywidualizację leczenia, opartą na analizie przebiegu klinicznego, występowaniu chorób współistniejących, czynników ryzyka oraz wyników badań dodatkowych. Przede wszystkim konieczna jest modyfikacja czynników ryzyka. Do kanonu leczenia farmakologicznego należały dotąd kwas acetylosalicylowy i beta- -adrenolityk. Farmakoterapia lekami beta-adrenolitycznymi wymaga ustalenia optymalnej dawki dobowej w okresie ostrym i jest kontynuowana przewlekle. Po opublikowaniu wyników badania CURE dołączył jeszcze klopidogrel. Badanie to potwierdziło skuteczność intensywnego leczenia antyagregacyjnego OZW. Zalecane jest stosowanie klopidogrelu w okresie od 21

28 miesiąca do 9 miesięcy. Po opublikowaniu wyników badania HOPE do tego kanonu włączono inhibitory enzymu konwertującego, w grupie pacjentów wysokiego ryzyka choroby niedokrwiennej serca. Skuteczność leczenia hipercholesterolemii zapewnia stosowanie statyn. Najważniejsze elementy w prowadzeniu prewencji wtórnej według zaleceń ACC/AHA opisane zostały regułą ABCDE. Aspirin and Antianginal; B-blockers and Blood pressure; Cholesterol and Cigarette smoking; Diet and Diabetes; Education and Exercise. Przedstawione zagadnienia prewencji wtórnej powinny stanowić elementarz pacjenta po przebytym ostrym zespole wieńcowym. Systematyczne przestrzeganie wymienionych zaleceń decydować będzie o skuteczności prowadzonego leczenia. Rycina 5: Farmakoterapia w prewencji wtórnej ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST 22

29 LEKI STOSOWANE W LECZENIU OSTRYCH ZESPOŁÓW WIEŃCOWYCH BEZ UNIESIENIA ODCINKA ST Leki beta-adrenolitycze Zastosowanie leków beta-adrenolitycznych w OZW bez uniesienia odcinka ST wynika z przesłanek patofizjologicznych. Chronotropowo ujemne działanie tej grupy leków wydłuża podokres rozkurczu mięśnia sercowego, co wydłuża fazę przepływu wieńcowego. Leki beta-adrenolityczne wywierają również korzystny wpływ poprzez hamowanie utleniania wolnych kwasów tłuszczowych w procesie beta-oksydacji. W konsekwencji osiągamy optymalizację zapotrzebowania tlenowego mięśnia sercowego. Nie ma wystarczających danych, wynikających z dużych badań klinicznych świadczących o korzyściach ze stosowania leków beta-adrenolitycznych w OZW bez uniesienia odcinka ST. Według standardów ESC zaleca się rozpoczynanie leczenia beta-adrenolitykami o krótkim okresie półtrwania. Zarówno zalecenia ESC, jak i ACC/AHA rekomendują jako cel leczenia osiągnięcie czynności serca w granicach 50-60/min. Statyny Korzystny efekt terapeutyczny tej grupy leków osiągany jest poprzez blokowanie reduktazy hydroksymetyloglutarylo-coa na szlaku przemian cholesterolu w wątrobie. Pomimo istotnych różnic we wchłanianiu, farmakokinetyce i właściwościach fizykochemicznych, efekt hipolipemizujący dobrze koreluje z siłą hamowania reduktazy HMG-CoA przez poszczególne leki z grupy statyn. Danych dokumentujących skuteczność leczenia hipolipemizującego u pacjentów z OZW bez uniesienia odcinka ST dostarczyły badania MIRACL oraz trwające jeszcze badania A to Z, jak również badania Prove-it. Zgodnie ze standardami ESC, wskazania do leczenia statynami ustala się na podstawie lipidogramu oznaczonego w pierwszej dobie hospitalizacji. Zalecenia amerykańskie przewidują stosowanie statyn u wszystkich chorych z OZW ze stężeniem cholesterolu LDL powyżej 100 mg% w ciągu pierwszych godzin hospitalizacji. Azotany Stosowanie azotanów w OZW opiera się na podstawach patofizjologicznych. Azotany poprzez zmniejszenie obciążenia wstępnego i następczego powodują redukcję zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen, a także redystrybucję krążenia wieńcowego na korzyść warstw podwsierdziowych. 23

30 Nitrogliceryna podawana jest dożylnie, w dawce powodującej ustąpienie dolegliwości lub limitowanej wartościami ciśnienia tętniczego. Okres stosowania ograniczony jest rozwojem zjawiska tachyfilaksji. Antagoniści kanałów wapniowych Grupa dihydropirydyn nie znajduje zastosowania w leczeniu OZW bez uniesienia odcinka ST, bowiem na podstawie wyników dużych badań klinicznych wykazano ich szkodliwe działanie. Brak danych z badań randomizowanych dotyczących stosowania diltiazemu i werapamilu. Standardy ACC/AHA dopuszczają stosowanie diltiazemu i werapamilu w przypadku obecności przeciwwskazań do stosowania leków beta-adrenolitycznych przy zachowanej czynności skurczowej lewej komory. Inhibitory konwertazy angiotensyny Standardy ESC nie wymieniają tej grupy leków jako rutynowo stosowanej w OZW bez uniesienia odcinka ST. Jednak w badaniach SOLVD i SAVE wykazano zmniejszenie ryzyka zawału serca w 6-miesięcznej obserwacji u osób z chorobą niedokrwienną serca leczonych inhibitorami konwertazy. Stwierdzono zmniejszenie częstości występowania zawału serca o 25% w porównaniu do placebo. Od 1999 roku zaproponowano wyróżnienie leków o działaniu mającym na celu stabilizację blaszki miażdżycowej. Należą do nich statyny, inhibitory konwertazy oraz leki beta-adrenolityczne. Inhibitory konwertazy angiotensyny w standardach leczenia ostrych zespołów wieńcowych ACC/AHA zajmują miejsce łącznie z azotanami, lekami beta-adrenolitycznymi zwłaszcza wtedy, jeżeli OZW przebiegają z współistniejącym nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca lub cukrzycą. Według ostatnich zaleceń ACC/AHA (w wyniku badania HOPE) nastąpiło rozszerzenie wskazań do przyjmowania inhibitorów konwertazy o grupę chorych z przewlekłą chorobą niedokrwienną serca o wysokim ryzyku powikłań, bez uszkodzenia lewej komory. Kwas acetylosalicylowy Jest to podstawowy lek o działaniu antyagregacyjnym stosowany w OZW i w leczeniu przewlekłym, w przypadku braku przeciwwskazań do stałego stosowania. Jako drugi zalecany lek przeciwpłytkowy wymieniany jest klopidogrel, zarówno w fazie ostrej, jak i przez następne 9 do 12 miesięcy. Jakkolwiek najnowsza metaanaliza leczenia antyagregacyjnego z 2002 roku wskazuje, że małe dawki kwasu acetylosalicylowego mają być korzystniejsze niż dawki większe, to standardy ESC zalecają dawkę od 75 do 150 mg/dobę. 24

31 W przypadku przeciwwskazań do kwasu acetylosalicylowego zalecane jest stosowanie klopidogrelu. Heparyna Na podstawie metaanalizy opublikowanej w 1996 roku, wykazano synergistyczne działanie heparyny niefrakcjonowanej łącznie z kwasem acetylosalicylowym u chorych leczonych z powodu OZW. Podanie heparyny niefrakcjonowanej bez kwasu acetylosalicylowego zmniejszyło ryzyko nawrotu niestabilności, zawału serca i zgonu o 29% w stosunku do placebo. Ponadto korzyści leczenia heparyną niefrakcjonowaną utrzymywały się krócej, niż korzyści z leczenia kwasem acetylosalicylowym. Aktualne standardy ESC preferują stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych w miejsce heparyny niefrakcjonowanej. Decyduje o tym krótki okres półtrwania heparyny niefrakcjonowanej, mało przewidywalny stopień wiązania leku z białkami osocza i stosunkowo mała skuteczność w stosunku do zakrzepów bogatopłytkowych. Z kolei przewaga heparyn drobnocząsteczkowych polega na wyższej dostępności biologicznej i dłuższym okresie półtrwania. Skuteczność leczenia heparynami drobnocząsteczkowymi została wykazana w wielu badaniach klinicznych, z których najistotniejsze to FRAXIS dotyczące nadroparyny, FRIC dotyczące dalteparyny oraz ESSENCE i TIMI 11B z enoxaparyną. Tabela 2: Heparyny drobnocząsteczkowe w leczeniu ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST BADANIE LICZEBNOŚĆ PORÓWNANIE DZIAŁANIA WYNIKI FRIC n = 1482 dalteparyna vs UFH +/- FRISC n = 1506 dalteparyna vs placebo + FRAXIS n = 3468 nadroparyna vs placebo - TIMI 11B n = 3910 enoxaparyna vs UFH + ESSENCE n = 3171 enoxaparyna vs UFH + UFH heparyna niefrakcjonowana Z grupy heparyn drobnocząsteczkowych najlepiej udokumentowane korzystne działanie w leczeniu OZW posiada enoxaparyna. Jednocześnie podkreśla się, że heparyny drobnocząsteczkowe różnią się w obrębie grupy wieloma cechami: masą cząsteczkową, stosunkiem aktywności anty-xa do anty-iia co uniemożliwia traktowanie ich jako jednorodnej grupy. Enoxa- 25

32 paryna w dawce terapeutycznej powinna być stosowana podskórnie 2 x dziennie 1 mg/kg m.c. Bezpośrednie inhibitory trombiny jak dotąd nie otrzymały rejestracji wskazań klinicznych do stosowania w leczeniu OZW. Tienopirydyny Działają antyagregacyjnie blokując ADP-zależną drogę aktywacji płytek. Do grupy należy tiklopidyna i klopidogrel. Tiklopidyna dawkowana jest 2 x 250 mg. Należy wspomnieć, iż obciążona jest dość częstym występowaniem objawów ubocznych, najczęściej ze strony przewodu pokarmowego. Rozwija w pełni swoje działanie dopiero po 3 dniach. Klopidogrel jest lekiem nowszej generacji, działa już po 2 godzinach przy zastosowaniu dawki nasycającej 300 mg. Dawka podtrzymująca klopidogrelu wynosi 75 mg dziennie. Charakteryzuje się także niską częstością występowania objawów ubocznych. Skuteczność klopidogrelu potwierdzono w badaniach CURE na grupie pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST. Stąd tak dobre notowania w aktualnych rekomendacjach ACC/AHA. Leki te zapobiegają także wczesnej zakrzepicy po angioplastyce z założeniem stentu. Zalecane jest stosowanie w zależności od wskazań od 1 do 9 miesięcy. Inhibitory receptora GP IIb/IIIa Abciximab wiąże się trwale z płytkami krwi. Dawka nasycająca podana w bolusie wynosi 0,25 mg/kg m.c., kontynuowana w postaci wlewu dożylnego w dawce do 10 mg/min przez 12 godzin. Leczenie takie zapewnia blokowanie ponad 80% receptorów GP IIb/IIIa, praktycznie ze zniesieniem agregacji płytek krwi. U chorych, u których planowany jest zabieg pierwotnej angioplastyki (percutaneous coronary intervention, PCI), zaleca się podanie leku w bolusie na minut przed zabiegiem, a następnie wlew podtrzymujący przez 12 godzin. Ponowne podanie abciximabu jest przeciwwskazane, ze względu na jego właściwości immunogenne. W przypadku stosowania tirofibanu, pacjent początkowo otrzymuje wlew nasycający w dawce 0,4 g/kg/min przez 30 min, następnie wlew dożylny w dawce 0,1 g/kg/min. Okres leczenia powinien wynosić 48 godzin. Z badań PRISM-PLUS wynika, że tirofiban powinien być stosowany łącznie z heparyną niefrakcjonowaną bądź drobnocząsteczkową. Obecnie rejestrację FDA ze wskazaniami do leczenia OZW posiadają abciximab, tirofiban i eptifibatid. Kryteria zastosowania i optymalny dobór dawkowania inhibitora receptora GP IIb/IIIa ustalono na podstawie wyników dużych badań klinicznych. 26

33 Tabela 3: Badania kliniczne nad zastosowaniem inhibitorów receptora GP IIb/IIIa w leczeniu ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST AKRONIM PARAGON A PARAGON B PRISM PRISM-PLUS PURSUIT TACTICS-TIMI GUSTO IV ACS LEK BADANY lamifiban + UFH lamifiban tirofiban vs UFH tirofiban + UFH eptifibatid tirofiban abciximab UFH heparyna niefrakcjonowana Według wytycznych ESC, leczenie inhibitorami receptora GP IIb/IIIa należy prowadzić u pacjentów z OZW bez uniesienia odcinka ST, jako uzupełnienie leczenia kwasem acetylosalicylowym i heparyną niefrakcjonowaną w grupie pacjentów troponinododatnich. Jeżeli pacjent planowany jest do procedur kardiologii interwencyjnej, to leczenie inhibitorem receptora GP IIb/IIIa powinno być rozpoczęte jeszcze przed zabiegiem i kontynuowane do 12 godzin dla abciximabu oraz do 24 godzin dla tirofibanu i eptifibatidu. Nie rozstrzygnięta pozostaje kwestia wyboru inhibitora receptora GP IIb/IIIa. Abciximab, jako nieswoisty inhibitor, posiada również zdolność blokowania receptorów witronektynowych oraz hamuje migrację leukocytów, w wyniku czego posiada większą zdolność zapobiegania rozwojowi restenozy. Z kolei swoiste inhibitory receptora GP IIb/IIIa, takie jak eptifibatid i tirofiban charakteryzują się krótszymi okresami półtrwania, co umożliwia szybsze podjęcie interwencji chirurgicznej w grupie pacjentów troponinododatnich, u których planuje się wykonanie wczesnej rewaskularyzacji. Obecna klasyfikacja ostrych zespołów wieńcowych ma charakter funkcjonalny i ma za zadanie jak najszybsze wdrożenie postępowania terapeutycznego ze względu na stratyfikację ryzyka. Właściwa ocena zagrożenia pacjenta z OZW pozwala na indywidualizację leczenia oraz wybór jego optymalnej strategii. Celem pozostaje stabilizacja blaszki miażdżycowej, którą możemy uzyskać w zależności od przebiegu rozwijającego się OZW, bądź zachowawczo, bądź metodami inwazyjnymi. Podsumowując można stwierdzić, że leczenie zachowawcze OZW bez uniesienia odcinka ST jest leczeniem z wyboru, aż do momentu ustalenia wskazań do leczenia inwazyjnego. 27