FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA SZKOLENIE Z ZAKRESU I STOPNIA SPECJALIZACJI W ZAWODZIE PRACOWNIK SOCJALNY

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji na szkolenie z zakresu I stopnia specjalizacji w zawodzie pracownik socjalny realizowane w ramach projektu systemowego pn. Przygotowanie pracowników instytucji pomocy i integracji społecznej do awansu zawodowego. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA SZKOLE Z ZAKRESU I STOPNIA SPECJALIZACJI W ZAWODZIE PRACOWNIK SOCJALNY REALIZOWANE W RAMACH PROJEKTU SYSTEMOWEGO PRZYGOTOWA PRACOWNIKÓW INSTYTUCJI POMOCY I INTEGRACJI SPOŁECZNEJ DO AWANSU ZAWODOWEGO WSPÓŁFINANSOWANEGO ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO, PROGRAM OPERACYJNY KAPITAŁ LUDZKI CZYTELNE WYPEŁ WSZYSTKICH PÓL FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO JEST OBOWIĄZKOWE DANE KANDYDATA/TKI DO PROJEKTU IMIĘ /IMIONA/ NAZWISKO PESEL NUMER DOWODU OSOBISTEGO TELEFON STACJONARNY TELEFON KOMÓRKOWY WYKSZTAŁCE (proszę wpisać posiadane wykształcenie) ADRES ZAMIESZKANIA ULICA I NUMER DOMU, MIESZKANIA KOD POCZTOWY MIEJSCOWOŚĆ POCZTA WOJEWÓDZTWO OBSZAR Obszar miejski Obszar wiejski DANE PRACODAWCY PEŁNA NAZWA PRACODAWCY ADRES PRACODAWCY PRACODAWCY DO KONTU NIP REGON TELEFON STACJONARNY DATA WPŁYWU FORMULARZA:... /wypełnia Projektodawca / Strona 1 z 5

2 OŚWIADCZENIA I DEKLARACJE KANDYDATA/KI (proszę o zapoznanie się z treścią wymaganych poniżej oświadczeń). 1. Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem Rekrutacji na szkolenie z zakresu I stopnia specjalizacji w zawodzie pracownik socjalny i akceptuję jego zapisy. Regulamin dostępny na oraz awanszawodowy.mcps-efs.pl 2. Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y, że Projekt Przygotowanie pracowników instytucji pomocy i integracji społecznej do awansu zawodowego jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Program Operacyjny Kapitał Ludzki , Priorytet VII. Promocja integracji społecznej, Działanie 7.1. Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji, Poddziałanie Podnoszenie kwalifikacji kadr pomocy i integracji społecznej. 3. Oświadczam, iż spełniam warunki umożliwiające przystąpienie do szkolenia z zakresu I stopnia specjalizacji w zawodzie pracownik socjalny, zawarte w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 kwietnia 2012 w sprawie specjalizacji w zawodzie pracownik socjalny (Dz. U. z 8 maja 2012 r. Poz. 486). 4. Oświadczam, iż nie otrzymywałem(am) oraz nie otrzymuję wsparcia w ramach projektu systemowego Przygotowanie pracowników instytucji pomocy i integracji społecznej do awansu zawodowego współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, które spowodowałoby podwójne finansowanie wydatków. 5. Wyrażam dobrowolnie zgodę na udział w badaniach monitoringowych i ewaluacyjnych realizowanych w czasie trwania projektu oraz po jego zakończeniu. 6. Jestem świadoma/my, iż zgłoszenie się do udziału w projekcie nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem. 7. Deklaruję uczestnictwo w spotkaniu informacyjnym organizowanym przez Projektodawcę i jestem świadomy, że w przypadku mojej nieusprawiedliwionej nieobecności na nim, mogę zostać skreślony z listy Uczestników/czek. 8. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w Formularzu zgłoszeniowym dla potrzeb rekrutacji i realizacji projektu (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, tj. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). 9. Jestem świadoma/my odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy. Potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość przekazanych przeze mnie informacji. MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS KANDYDATA/KI Strona 2 z 5

3 POTWIERDZE PRAWA DO WYKONYWANIA ZAWODU PRACOWNIKA SOCJALNEGO Posiadam dyplom potwierdzający prawo do wykonywania zawodu pracownika socjalnego lub dyplom ukończenia: a. studiów wyższych na kierunku praca socjalna lub b. studiów wyższych o specjalności praca socjalna na jednym z kierunków, o których mowa w art. 5 ust. 3 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o zmianie ustawy o pomocy społecznej, lub c. studiów wyższych w wyższej szkole zawodowej o specjalności praca socjalna, o której mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o zmianie ustawy o pomocy społecznej, lub d. studiów wyższych na jednym z kierunków, o których mowa w art. 116 ust. 1 pkt 3 ustawy, o specjalności przygotowującej do wykonywania zawodu pracownika socjalnego. Załącznik: - Kopia dyplomu potwierdzającego prawo do wykonywania zawodu pracownika socjalnego UCZESTNICTWO W SZKOLENIACH FINANSOWANYCH ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO Uczestniczyłam/em w szkoleniach realizowanych w ramach projektu systemowego MCPS Razem dla Mazowsza Edukacja w działaniu. Uczestniczyłam/em w innych projektach finansowanych z EFS. Proszę wymienić w jakich: WYBÓR DANIA OBIADOWEGO Proszę o zaznaczenie z której opcji dania obiadowego będzie Pani/Pan korzystał/a w czasie szkolenia. Danie mięsne Danie wegetariańskie ZAKWATEROWA Uczestnikom/Uczestniczkom zamieszkałym poza granicami administracyjnymi m.st. Warszawy zapewnia się zakwaterowanie. Uczestnikom/Uczestniczkom zamieszkałym w granicach administracyjnych m.st. Warszawy zakwaterowanie nie przysługuje. Czy będzie Pani/Pan korzystał/a z noclegu? PRACOWNICY ORGANIZACJI POZARZĄDOWYCH Dotyczy Kandydatów/Kandydatek będących pracownikami/cami organizacji pozarządowych zajmujących się statutowo problematyką pomocy i integracji społecznej/do FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO ZAŁĄCZAM: kserokopię statutu organizacji potwierdzoną za zgodność z oryginałem dwoma pieczątkami tj. pieczątką organizacji, imienną pieczątką przełożonego wraz z podpisem oraz datą. W załączonej kserokopii statutu zaznaczony jest fragment potwierdzający, iż organizacja zajmuje się problematyką pomocy i integracji społecznej: w ilości stron: /proszę podać ilość stron składanego dokumentu/ Prawdziwość zawartych powyżej danych potwierdzam własnoręcznym podpisem /Miejscowość, data/ /Czytelny podpis (Imię i nazwisko) Kandydata/Kandydatki/ Strona 3 z 5

4 CZĘŚĆ II ZAŚWIADCZE PRACODAWCY (Wypełnia pracodawca ww. Kandydata/Kandydatki zgłaszającego/ej się do udziału w projekcie) NAZWA INSTYTUCJI ULICA NUMER BUDYNKU NUMER LOKALU KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ.. /pieczęć instytucji/ Zaświadczam, że Pan/i.PESEL... zamieszkały/a. jest zatrudniony/a od dnia.. wykonuje zadania pracownika socjalnego na stanowisku na podstawie: umowy o pracę na czas nieokreślony umowy o pracę zawartej na czas określony od. do Jednocześnie zaświadczam, iż ww. osoba nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę. ZGODA NA UCZESTNICTWO W SZKOLENIU Wyrażam zgodę na uczestnictwo Pana/Pani (Imię i nazwisko).. w szkoleniu z zakresu I stopnia specjalizacji w zawodzie pracownik socjalny. PRZYDATNOŚĆ SZKOLENIA Informuję, że szkolenie (na jakie ww. Kandydat/Kandydatka składa Formularz zgłoszeniowy) JEST JEST przydatne z punku widzenia IPiIS w jakiej obecnie jest zatrudniona ww. osoba. KLUCZOWI PRACOWNICY SOCJALNI Czy ww. osoba jest zatrudniony/a w OPS lub PCPR, jako kluczowy pracownik socjalny, który bezpośrednio zajmują się aktywną integracją? (kluczowi pracownicy socjalni to osoby zatrudnione na stanowisku pracownika socjalnego, w tym również główny specjalista, starszy specjalista pracy socjalnej - koordynator, starszy specjalista pracy socjalnej, specjalista pracy socjalnej, starszy pracownik socjalny, pracownik socjalny, aspirant pracy socjalnej). JEST ZATRUDNIONY JAKO KLUCZOWY PRACOWNIK SOCJALNY W OPS LUB PCPR. JEST ZATRUDNIONY JAKO KLUCZOWY PRACOWNIK SOCJALNY W OPS LUB PCPR. Prawdziwość zawartych powyżej danych potwierdzam własnoręcznym podpisem... /Miejscowość, data / /Podpis i pieczątka dyrektora/kierownika jednostki/ Strona 4 z 5

5 ZAŚWIADCZE O STAŻU PRACY.. /pieczęć zakładu pracy/. /Miejscowość i data/ Zaświadczam, że Pani/Pan... (imię i nazwisko) jest zatrudniona/ny w... (nazwa jednostki musi być jednostką organizacyjną pomocy społecznej lub instytucją wskazaną w art. 120 ustawy z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej, Dz. U. z 2013 r. poz. 182 z późn. zm.): na stanowisku... (nazwa stanowiska) w okresie: od dnia.. do dnia roku na stanowisku... (nazwa stanowiska) w okresie: od dnia.. do dnia roku Zaświadczam, na podstawie dokumentów znajdujących się w pracowniczych aktach osobowych, że Pani/Pan... (imię i nazwisko) była/był zatrudniona/ny w... (nazwa jednostki jednostka organizacyjna pomocy społecznej lub instytucja wskazana w art. 120 ustawy z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej, Dz. U. z 2013 r. poz. 182 z późn. zm.): na stanowisku... (nazwa stanowiska) w okresie: od dnia. do dnia roku na stanowisku... (nazwa stanowiska) w okresie: od dnia. do dnia roku W w/w okresie wykonywała/wykonywał/wykonuje zadania, o których mowa w art. 119 ustawy z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej (Dz. U. z 2013 roku, poz. 182 z późn. zm). Tym samym posiada... letni staż w zawodzie pracownik socjalny. * * Jeżeli staż pracy w jednostce kierującej na szkolenie jest krótszy niż 2 lata, należy dołączyć kserokopie świadectw pracy potwierdzających wymóg spełnienia co najmniej 2 letniego stażu pracy..... /podpis dyrektora/kierownika jednostki/ UWAGA WAŻNE!! Projektodawca zastrzega sobie prawo, rezygnacji z organizacji szkolenia, bądź przesunięcia terminu jego rozpoczęcia z przyczyn od niego niezależnych, wynikających z czynników prawno-organizacyjnych, o czym zobowiązuje się powiadomić Uczestników/Uczestniczki poprzez zamieszczenie stosownej informacji na stronie internetowej Mazowieckiego Centrum Polityki Społecznej/Projektu. Strona 5 z 5