FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Kod kandydatki /kandydata:...

Transkrypt

1 Data wpływu.. (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie) FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Kod kandydatki /kandydata: Tytuł projektu (uzupełnia Koordynator projektu) Nr projektu RPLD /16-00 Dane kandydatki / kandydata Dane podstawowe,,młodzi - kreatywni Oś: XI Edukacja Kwalifikacje Umiejętności; Działanie: XI.3 Kształcenie zawodowe; Poddziałanie: XI.3.1 Kształcenie zawodowe; Imię (imiona) Nazwisko Płeć Data urodzenia PESEL Adres zamieszkania Nr domu Miejscowość Ulica Nr lokalu Kod pocztowy Obszar zamieszkania Adres do korespondencji (w przypadku gdy jest inny niż zamieszkania): Nr domu Ulica Nr lokalu

2 Dane Telefon kontaktowe: Dane szkoły, do której uczęszcza kandydatka/kandydat Nazwa Adres Status kandydata/ki (wypełnia wychowawca) technik organizacji reklamy Średnia ocen z ostatniego zakończonego etapu edukacji (semestru) technik usług fryzjerskich Dane szkoły Oświadczenie wychowawcy Data i podpis wychowawcy Frekwencja ucznia z ostatniego zakończonego etapu edukacji (semestru) Dane szkoły Oświadczenie wychowawcy. Data i podpis wychowawcy

3 Sytuacja kandydata/kandydatki Status osoby niepełnosprawnej Jeśli tak, należy dołączyć orzeczenie o niepełnosprawności Sytuacja zawodowa rodzica/rodziców/opiekuna prawnego/opiekunów prawnych bez zatrudnienia odzice/opiekunowie prawni pracują Kandydatka/kandydat pochodzi z rodziny niepełnej Deklaruję udział w kwalifikacyjnym kursie zawodowym wykonywanie i realizacja projektów multimedialnych ( A.25) wykonywanie zabiegów kosmetycznych ciała, dłoni i stóp (A.62).. Data i podpis kandydata/kandydatki

4 Dane, które wypełnia rodzic/opiekun prawny (w przypadku kandydatów/kandydatki niepełnoletnich) Sytuacja kandydata/kandydatki Status osoby niepełnosprawnej Jeśli tak, należy dołączyć orzeczenie o niepełnosprawności Sytuacja zawodowa rodzica/rodziców/opiekuna prawnego/opiekunów prawnych bez zatrudnienia Kandydatka/kandydat pochodzi z rodziny niepełnej Deklaruję udział w kwalifikacyjnym kursie zawodowym Zgoda rodzica/opiekuna prawnego wykonywanie i realizacja projektów multimedialnych ( A.25) wykonywanie zabiegów kosmetycznych ciała, dłoni i stóp (A.62) Wyrażam zgodę na udział. w Projekcie pn. Młodzi kreatywni określonego umową nr RPLD /16-00 i realizowanym przez Akademię Zdrowia Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp.k... Data i podpis rodzica/opiekuna prawnego OŚWIADCZENIA 1. Świadoma (y) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń art i 6 Kodeksu Karnego, oświadczam, że wszystkie dane podane przeze mnie w niniejszym formularzu są prawdziwe oraz zgodne z rzeczywistym stanem rzeczy i moim aktualnym statusem prawnym. 2. Oświadczam, że zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (jednolity tekst: Dz. U. Nr 101 poz. 926 z 2002 r.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Akademię Zdrowia Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp.k. dla potrzeb procesu rekrutacji i realizacji projektu Młodzi - kreatywni współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 3. Oświadczam, że zapoznałam(em) się z regulaminem rekrutacji i akceptuję jego postanowienia. 4. Zostałam(em) poinformowana(y), że projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego... Data i podpis kandydatki(ta) lub rodzica/opiekuna prawnego

5

6