Wiedza pacjentów z cukrzycą na temat retinopatii cukrzycowej

Transkrypt

1 ROZDZIAŁ XII PROFILAKTYKA I EDUKACJA ZDROWOTNA 1 Oddział Diabetologii, Instytut Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki w Lublinie 1 Department of Diabetology, Witold Chodźko Institute of Rural Health in Lublin 2 SP WSzS Poradnia Diabetologiczna w Chełmie 2 Independent Public Provincial Specialist Hospital, Diabetes Clinic in Chełm 3 Absolwentka Wydziału Pielęgniarskiego WSZiA w Zamościu 3 Graduate of the Nursery Department, Higher School of Management and Administration in Zamość EWA KOSTRZEWA-ZABŁOCKA¹,², BOŻENA MAJKUTEWICZ³ Wiedza pacjentów z cukrzycą na temat retinopatii cukrzycowej Knowledge of patients with diabetes on diabetic retinopathy Słowa kluczowe: retinopatia, wiedza, edukacja, rola pielęgniarki Key words: retinopathy, knowledge, education, role of a nurse Częstotliwość zachorowań na cukrzycę stale rośnie. Dotyczy to głównie cukrzycy typu 2 i wiąże się z obserwowaną epidemią nadwagi i otyłości, małą aktywnością fizyczną oraz procesem starzenia się społeczeństwa. Na początku obecnego stulecia liczba chorych na cukrzycę wynosiła 171 mln, co stanowiło 2,8% populacji, natomiast prognozy na 2030 r. przewidują wzrost liczby chorych do 366 mln (6,6% populacji ogólnej) [5]. Pomimo postępu w diagnostyce i leczeniu cukrzycy przewlekłe powikłania pozostają jednym z najważniejszych problemów współczesnej diabetologii. Wśród nich pierwszoplanowe miejsce zajmują choroby układu sercowonaczyniowego, będące główną przyczyną zgonów u chorych na cukrzycę [8]. Powikłania mikroangiopatyczne prowadzą do inwalidztwa i pogarszają jakość życia chorych. Retinopatia cukrzycowa jest podstawową przyczyną utraty wzroku, nefropatiaschyłkowej niewydolności nerek, a zespół stopy cukrzycowej-amputacji kończyn

2 PROFILAKTYKA I EDUKACJA ZDROWOTNA dolnych. Chorobowość i zapadalność na retinopatię cukrzycową mają związek z czasem trwania cukrzycy oraz złym wyrównaniem metabolicznym [5]. Retinopatia cukrzycowa jest przewlekłym schorzeniem narządu wzroku, które w różnym stopniu rozwija się u wszystkich chorych z cukrzycą i nie leczona może doprowadzić do poważnego obniżenia ostrości wzroku. Wskutek zaburzeń metabolicznych rozwija się mikroangiopatia dotycząca naczyń siatkówki, tak tętniczek jak i żyłek, powodująca zamknięcie światła naczynia, bądź też utratę szczelności ściany naczyń. Zmianom mogą podlegać także duże naczynia. W wyniku zmian dochodzi do niedokrwienia siatkówki, czego konsekwencją jest jej niedotlenienie, stymulujące wydzielanie czynników wazo proliferacyjnych, powodujących tworzenie nowych naczyń w obrębie siatkówki czy tęczówki [5]. Retinopatia występuje zarówno w cukrzycy typu 1 jak i cukrzycy typu 2. Większe ryzyko częstszego występowania i poważniejsze zmiany w narządzie wzroku występują w cukrzycy typu 1. Decydującym czynnikiem w wystąpieniu retinopatii jest czas trwania choroby. U chorych przed 30 r.ż. ryzyko wystąpienia retinopatii proliferacyjnej wynosi 2-7% w ciągu 2 lat od rozpoznania choroby, po 10 latach wynosi już 50%, a po 20 latach w % [10]. Najnowsze badania Eurodiab Complications Study mówią, że czynnikami niekorzystnymi, mającymi wpływ na rozwój retinopatii jest wiek chorego, czas trwania choroby, poziom hemoglobiny glikowanej, poziom albuminurii. Znaczącymi czynnikami ryzyka dla wystąpienia ciężkiej nieproliferacyjnej retinopatii jest podwyższone ciśnienie tętnicze oraz podwyższone poziomy trójglicerydów, a dla retinopatii proliferacyjnej trójglicerydów i fibrynogenu [9]. Głównym celem prowadzenia chorych z cukrzycą jest zapobieganie poważnym odległym komplikacjom narządowym. By im zapobiegać, ważne jest prawidłowe leczenie, kontrola specjalistyczna, codzienna samokontrola oraz edukacja. Systematyczne badania okulistyczne służą wykrywaniu poważnych komplikacji narządowych, jakim jest m.in. retinopatia cukrzycowa. Systematyczne kontrole okulistyczne składają się z podstawowego badania okulistycznego, które w zależności od możliwości i potrzeb mogą być uzupełnione o badania dodatkowe [3]. Pacjenci z cukrzycą powinni być świadomi konieczności regularnego poddawania się planowemu badaniu okulistycznemu. Istotne znaczenie ma ciągła edukacja pacjenta z cukrzycą, wytłumaczenie w sposób zrozumiały znaczenia systematycznego badania okulistycznego i ewentualnego leczenia. Konieczne jest dostarczenie odpowiednich materiałów edukacyjnych [3]. Właściwa edukacja jest zasadniczym elementem terapii cukrzycowej. Pozwala na łączenie wszystkich składników, które mają decydujący wpływ na proces leczenia. Ważne jest, aby proces przekazywania wiedzy miał charakter stopniowy, ale także stały. Świadomość na czym polega leczenie choroby jest najważniejsza, ponieważ pacjent na podstawie wiedzy ma pełną kontrolę nad chorobą. Ceniony amerykański lekarz rodzinny, dr Eliot Joslin, który w 1923 roku wyodrębnił diabetologię jako osobną dziedzinę medycyny twierdził, że cukrzyca to taka choroba, którą leczy sam pacjent we współpracy ze swoim lekarzem i pielęgniarką. Dlatego tak ważne jest, aby przekazać pacjentowi jak najwięcej wiadomości o jego chorobie [1]. 154

3 Ewa Kostrzewa-Zabłocka, Bożena Majkutewicz Wiedza pacjentów z cukrzycą na temat retinopatii cukrzycowej CEL PRACY Ocena wiedzy pacjentów na temat objawów retinopatii cukrzycowej. MATERIAŁ I METODY Zastosowano technikę ankiety, a narzędziem badawczym był kwestionariusz ankiety własnej konstrukcji, który składał się z 16 pytań, z czego 5 to pytania dotyczące płci, wieku, wykształcenia, miejsca zamieszkania. Pozostałe pytania miały na celu uzyskanie informacji na temat objawów retinopatii cukrzycowej, wiedzy o powikłaniach oraz osobach od których pozyskują wiedzę. Badaniem objęto 60 osób z cukrzycą typu 1 i 2 zgłaszający się do Poradni Leczenia Retinopatii Cukrzycowej Szpitala Wojewódzkiego im. Papieża Jana Pawła II w Zamościu. Badania ankietowe przeprowadzono w kwietniu w 2015 roku. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej. Wartości analizowanych parametrów niemierzalnych, przedstawiono przy pomocy liczności i odsetka. Do opracowania i analizy danych z ankiet wykorzystano program komputerowy Microsoft Office Excel. WYNIKI Jako metodę badawczą zastosowano kwestionariusz ankiety własnego autorstwa. Badana grupa stanowiła 60 osób. W tym 28 to kobiety, a 32 to mężczyźni. Badana grupa mieściła się w przedziale od 30 lat do powyżej 60. Najliczniejszą grupę badanych stanowiły osoby po 61 roku życia. Połowa badanych mieszkała w mieście (50,%). Wykształcenie chorych na cukrzycę było zróżnicowane. Najwięcej osób legitymowało się wykształceniem średnim (42,0%) oraz zawodowym (35,0%). Wśród badanych najwięcej osób miało rozpoznaną cukrzycę typu 2 (72%), nieco mniej cukrzycę typu 1 (15%), a 13,0% nie wiedziało na jaki typ cukrzycy choruje. Najliczniejszą grupę (47,0%) stanowiły osoby chorujące na cukrzycę ponad 10 lat. Cukrzycę trwającą 5 lat miało 23,0% pacjentów. Jedenaście osób od paru dni chorowało na cukrzycę (18,0%). Najczęstszą metodą leczenia u badanych były leki doustne (24 osoby) oraz insulina (22 osoby). Terapię mieszaną, czyli insulinę i tabletki stosowało 10 osób (2,0%). Na samej diecie pozostawało 11,0% badanych. Na pytanie o problemy ze wzrokiem twierdząco odpowiedziały 32 osoby (53,0%). Połowa osób badanych zgłaszała się do lekarza okulisty raz na sześć miesięcy. Osiem osób nie pamiętało terminu wizyty, zaś 37,0% miało zaleconą wizytę raz na rok. Na pytanie dotyczące objawów zaburzenia wzroku spowodowanych przez cukrzycę, 51% pacjentów wskazało na mroczki przed oczami, 33% podwójne widzenie, 14% błyski, a 2% wymieniło utratę wzroku (Wykres 1). 155

4 PROFILAKTYKA I EDUKACJA ZDROWOTNA objawy zaburzenia wzroku podwójne widzenie 33% błyski 14% utrata wzroku 2% mroczki przed oczami 51% Wykres 1. Jakie najczęstsze objawy występują u Pana/Pani? (możliwych kilka odpowiedzi) Na pytanie dotyczące wyjaśnienia terminu retinopatia cukrzycowa 60,0% ankietowanych udzieliło prawidłowej odpowiedzi. Większość ankietowanych była edukowana na temat powikłań cukrzycy, nie zdobyło informacji na ten temat 25,0% osób. Jako główną osobę edukującą, pacjenci wskazali na lekarza (67,0%). Najbardziej odczuwalną dolegliwością spowodowaną zmianami w oku było dla badanych pogorszenie widzenia (52,0%) i całkowita utrata wzroku (45,0%). Jako najważniejsze powikłanie cukrzycy pacjenci wymienili uszkodzenie narządu wzroku, następnie stopę cukrzycową i choroby nerek. 156 DYSKUSJA Retinopatia występuje zarówno w cukrzycy typu 1 jak i typu 2. Większe ryzyko częstszego występowania i poważniejsze zmiany w narządzie wzroku występują w cukrzycy typu 1. Najnowsze badania EuroDiab IDDM Complications Study, mówią że decydującym czynnikiem w wystąpieniu retinopatii jest czas trwania choroby. U chorych przed 30 r.ż. ryzyko wystąpienia retinopatii jest czas trwania choroby. U chorych przed 30 r. ryzyko wystąpienia retinopatii proliferacyjnej wynosi 2-7% w ciągu 2 lat od rozpoznania choroby, po 10 latach wynosi już 50%, a po 20 latach w % [2]. W moim badaniu najliczniejszą grupę (47,0%) stanowiły osoby chorujące na cukrzycę ponad 10 lat. W prowadzeniu pacjentów chorych na cukrzycę, niezwykle ważne są systematyczne kontrole okulistyczne, których częstość zależy od wielu czynników takich jak: wieku chorego, typu cukrzycy, stanu zaawansowania zmian. W cukrzycy typu 1 pierwsze badanie okulistyczne powinno odbyć się w momencie zdiagnozowania lub w ciągu pierwszych 5 lat od zachorowania, a w cukrzycy typu 2 w momencie rozpoznania cukrzycy. W zależności od stopnia zaawansowania retinopatii, tryb kontroli okulistycznych ustala prowadzący okulista (brak objawów retinopatii cukrzycowej-

5 Ewa Kostrzewa-Zabłocka, Bożena Majkutewicz Wiedza pacjentów z cukrzycą na temat retinopatii cukrzycowej kontrola okulistyczna raz w roku, łagodna nieproliferacyjna retinopatia co 6-12 miesięcy, umiarkowana nieproliferacyjna co 6 miesięcy, ciężka nieproliferacyjna i proliferacyjna kontrole częste, w zależności od zastosowanego leczenia) [6]. W moim badaniu połowa osób badanych zgłaszała się do lekarza okulisty raz na sześć miesięcy. Według Skłodowskiej systematyczna kontrola okulistyczna pacjenta chorującego na cukrzycę umożliwia wdrożenie leczenia w odpowiednim momencie i tylko wtedy można liczyć na odpowiednie efekty, a tym samym zwiększyć szanse na zachowanie ostrości wzroku [6]. Idea profesora Jana Tatonia o utworzeniu ośrodków leczenia cukrzycy i jej powikłań, wydaje się jak najbardziej godna urzeczywistnienia. Do zadań takiego ośrodka należałoby przede wszystkim całościowe podejście do leczenia pacjenta: opieka diabetologów, kardiologów, jak również lekarzy innych specjalności zajmujących się leczeniem powikłań cukrzycy przy ścisłej współpracy lekarzy okulistów [12]. Współpraca diabetologa i okulisty jest niezmiernie ważnym i merytorycznie pożądanym elementem opieki nad pacjentem z cukrzycą. Jedynie planowe współdziałanie specjalistów może się przyczynić do spadku liczby powikłań i związanych z tym strat zarówno pod względem ludzkim, jak i ekonomicznym [4]. Biorąc pod uwagę fakt, że leczenie powikłań cukrzycy jest ośmiokrotnie droższe niż samej cukrzycy, nacisk kładziony na prewencję pierwotną i wtórną retinopatii cukrzycowej w ścisłej współpracy między specjalistami w zakresie oftalmodiabetologii jest jak najbardziej uzasadniony [7]. Wielu pacjentów z retinopatią cukrzycową nie ma żadnych objawów, aż do momentu znacznego zaawansowania zmian. Pojawiające się symptomy to często przymglenie widzenia w makulopatii cukrzycowej lub nagłe objawy spowodowane krwotokiem do ciała szklistego w retinopatii cukrzycowej proliferacyjnej. Pacjenci widzą wówczas smugi lub męty, które zwiększają się z czasem, w miarę powiększania się wylewu doszklistkowego. Stopień spadku ostrości wzroku zależy od rozległości oraz położenia krwotoku [5]. W moim badaniu połowa pacjentów zgłaszała mroczki przed oczami oraz 33% osób widziała obrazy podwójnie. Ważnym elementem profilaktyki jest również edukacja chorych, którzy często nie mają świadomości istnienia zagrożenia dla wzroku, ponieważ retinopatia w początkowych okresach, jest często asymptomatyczna, a wiedza chorych, zarówno o możliwości leczenia, jak i o konieczności okresowych badań okulistycznych oraz czynnikach rozwoju retinopatii jest niewystarczająca [11]. Chory na cukrzycę powinien wiedzieć, w jaki sposób zapobiegać powikłaniom i rozwiązywać problemy związane z chorobą. Nawet dla doświadczonego zespołu diabetologicznego nie jest łatwe zadanie. Wymaga poświęcenia dużej ilości czasu pacjentowi i jego rodzinie. Istnieją różne metody prowadzenia edukacji, np. zbiorowe i indywidualne. Zazwyczaj bardzo dobrze sprawdzają się szkolenia prowadzone przez pielęgniarki diabetologiczne, pracujące w poradniach lub na oddziałach diabetologicznych. W badaniu przeprowadzonym w Kalifornii w 1998 r. wykazano, że właściwa edukacja chorych, zorganizowana przez specjalnie przygotowaną i przeszkoloną pielęgniarkę, połączona z dalszym sprawowaniem przez nią opieki oraz 157

6 PROFILAKTYKA I EDUKACJA ZDROWOTNA kontaktami telefonicznymi z chorymi, umożliwia uzyskanie istotnej poprawy nawet u osób z bardzo źle wyrównaną cukrzycą [3]. W badaniu United Kingdom Server Prospective Diabetes Study (UKPDS), w którym wieloletnią obserwacją objęto kilka tysięcy chorych, wykazano jednocześnie, że poprawa opieki diabetologicznej i lepsze wyrównanie cukrzycy, bardzo istotnie wpływają na zmniejszenie ryzyka rozwoju powikłań cukrzycy [8]. Koszty leczenia przewlekłych powikłań cukrzycy sięgają 80-90% całkowitego budżetu opieki zdrowotnej w porównaniu z 10% potrzebnymi na leczenie cukrzycy. Koszty leczenia prewencyjnego retinopatii stanowią 1/6 kosztów leczenia ślepoty [9]. Pani Profesor Barbara Mirkiewicz-Sieradzka w swoim artykule o retinopatii podkreśliła, że bardzo wielu chorych na cukrzycę nigdy nie było badanych przez okulistę, wielu z objawami retinopatii proliferacyjnej nie znajduje się pod opieką okulistyczną, a co najmniej u połowy chorych z grup wysokiego ryzyka utraty wzroku nigdy nie wykonano fotokoagulacji [6]. Badani pacjenci do Poradni Leczenia Retinopatii Cukrzycowej w Zamościu zgłaszali się systematycznie przeważnie raz na sześć miesięcy. Właściwie pojęta i zorganizowana współpraca diabetologiczno-okulistyczna, edukacja społeczeństwa, pacjentów i lekarzy, a przede wszystkim zrozumienie ze strony osób odpowiedzialnych za organizację służb medycznych, przyniesie efekty w postaci zmniejszenia w Polsce liczby inwalidztwa wzroku z powodu cukrzycy [7]. WNIOSKI 1. Badani pacjenci zgłaszają się na wizyty kontrolne do lekarza okulisty najczęściej co 3-6 miesięcy. 2. Najbardziej dotkliwym powikłaniem ze strony narządu wzroku jest pogorszenie widzenia. Pacjenci potrafią rozpoznawać objawy retinopatii cukrzycowej 3. Pacjenci chorzy na cukrzycę są edukowani na temat powikłań wynikających z choroby. Najczęściej rolę edukatora pełni lekarz. 4. Systematyczne szkolenia pacjentów przygotowują ich do aktywnego udziału w terapii cukrzycy i profilaktyki retinopatii, do umiejętnego prowadzenia samokontroli, zmniejszają liczbę powikłań, a także bezpośrednie koszty opieki. PIŚMIENNICTWO 1. Bandurska-Stankiewicz i wsp.: Zapobieganie inwalidztwu wzroku z powodu cukrzycy w nowym modelu opieki zdrowotnej w Polsce. Medycyna Rodzinna 2016, nr 1: Bernardczyk-Meller J.: Jak zapobiegać rozwojowi retinopatii cukrzycowej?. Pediatria Praktyczna 1999, tom 7, nr 3-4: Glińska J., Kaźmierczak J., Lewandowska M., Poziom wiedzy chorych na cukrzycę typu 2 dotyczący powikłań późnych-edukacja pacjenta. Problemy Pielęgniarstwa 2011, tom 19, zeszyt nr 4, s

7 Ewa Kostrzewa-Zabłocka, Bożena Majkutewicz Wiedza pacjentów z cukrzycą na temat retinopatii cukrzycowej 4. Jamiołkowska E.: Plan klinicznej komunikacji diabetologa, okulisty i pacjentówwspólne zmniejszanie ryzyka chorób oczu w praktyce. Medycyna Metaboliczna 2014, tom XVIII, nr 2: Milczarczyk A.: Zapobieganie rozwojowi i progresji retinopatii u chorych z cukrzycą typu 2 w świetle wyników badań FIELD i ACCORD eye. Kardioprofil 2012, vol.10, nr 2 (43): Mirkiewicz-Sieradzka B.: Postępy w diagnostyce i w leczeniu retinopatii cukrzycowej. Diabetologia Praktyczna 2006, tom 7, nr 1: Partyka I.: Współpraca okulisty i diabetologa w pierwotnej i wtórnej prewencji retinopatii cukrzycowej. Medycyna Metaboliczna 2007, tom XI, nr 3: Peter H. Scanlon i wsp.: Retinopatia cukrzycowa. Elsevier Partner. Wrocław 2012, Sjolie A.K. i wsp.: Retinopathy and Vision Loss in Insulin-dependent Diabetes in Europe. Ophtalmology 1997, Vol. 104, nr 2: Skłodowska A. i wsp.: Możliwości terapeutyczne w retinopatii cukrzycowej. Medycyna Metaboliczna 2007, tom XI, nr 3: Talaga S. i wsp.: Samoopieka pacjentów z cukrzycą typu 2 a występowanie powikłań. Polska Medycyna Rodzinna 2004, 6, supl. 1: Tatoń J.: Patofizjologia mikroangiopatii cukrzycowej jako podstawowa innowacyjnego standardu łaczonej diabetologicznej i okulistycznej profilaktyki utraty wzroku w cukrzycy. Medycyna Metaboliczna 2014, tom XVIII, nr 2: STRESZCZENIE Retinopatia cukrzycowa jest przewlekłym schorzeniem narządu wzroku, które w różnym stopniu rozwija się u wszystkich chorych z cukrzycą i nie leczona może doprowadzić do poważnego obniżenia ostrości wzroku. W celu zapobiegania retinopatii stosuje się prawidłowe leczenie chorych, kontrole specjalistyczne, codzienną samokontrolę chorego oraz systematyczne badanie okulistyczne. Podkreśla się również rolę edukacji. Prawidłowo przeprowadzona edukacja jest zasadniczym elementem terapii cukrzycowej. Świadomość na czym polega leczenie choroby jest najważniejsza, ponieważ pacjent na podstawie wiedzy ma pełną kontrolę nad chorobą. Edukacja mobilizuje chorego do podejmowania wyzwań i trudów związanych z leczeniem, do samodzielnego pogłębiania wiedzy. Bardzo ważne jest, aby edukacją objąć nie tylko chorego, ale również jego najbliższą rodzinę i otoczenie. Umożliwi to pacjentowi szybsze zaakceptowanie choroby. Dzięki stałej edukacji pacjenci czują się samodzielni i niezależni oraz odpowiedzialni za przebieg swojej choroby. Celem pracy była ocena wiedzy pacjentów na temat objawów retinopatii cukrzycowej. Badaniem objęto 60 osób z cukrzycą, typu 1 i 2 zgłaszający się do Poradni Leczenia Retinopatii Cukrzycowej Szpitala Wojewódzkiego im. Papieża Jana Pawła II w Zamościu. Badania ankietowe przeprowadzono w kwietniu w 2015 roku. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej. Na pytanie dotyczące objawów zabu- 159

8 PROFILAKTYKA I EDUKACJA ZDROWOTNA rzenia wzroku spowodowanych przez cukrzycę 51,0% pacjentów wskazało na mroczki przed oczami, 33,0% podwójne widzenie, 14,0% błyski, a 2,0% wymieniło utratę wzroku. Najbardziej odczuwalną dolegliwością spowodowaną zmianami w oku było dla badanych pogorszenie widzenie (52,0%) i całkowita utrata wzroku (45,0%). W kontekście współdziałania okulisty i diabetologa w prewencji pierwotnej kluczową rolę w zapobieganiu rozwojowi retinopatii cukrzycowej ma edukacja. Jest to czynnik ważny i umożliwiający w znacznym stopniu zmniejszenie liczby powikłań związanych z progresją retinopatii. Pacjent świadomy swojej choroby, powikłań związanych z tym schorzeniem, możliwości diagnostyki i leczenia jest najlepszą gwarancją, że w porę uda się wykryć i zapobiec rozwojowi powikłań. ABSTRACT Diabetic retinopathy is a chronic eye disease, which occurs to a various degree in all diabetic patients and not treated may lead to serious reduction in visual acuity. Retinopathy prevention includes proper treatment of patients, specialist checks, daily self-checks and systematic ophthalmologic examinations. The role of education is also noteworthy. Proper education is an essential component of the diabetic therapy. Awareness of what is the treatment of the disease is most important, since it allows the patient to have full control over the disease. Education encourages the patients to take on the challenges and effort related to treatment and to broaden their knowledge. It is very crucial that the education should involve not only the patient, but also his closest family and environment. This will allow the patient to acknowledge the disease sooner. Continuing education makes patients feel self-reliable, independent and responsible for the course of their disease. The aim of the study was to assess the knowledge of patients about the symptoms of diabetic retinopathy. The study group consisted of 60 patients with diabetes, type 1 and 2, who reported to the Outpatient Clinic for Diabetic Retinopathy at John Paul II Provincial Specialist Hospital in Zamość. The survey was conducted in April The results were subject to statistical analysis. Regarding the question of vision problems caused by diabetes, 51.0% of patients pointed to shimmers, 33.0% double vision, 14.0% flashes and 2.0% claimed blindness. The most noticeable condition caused by changes in the eye was the deterioration of vision (52.0%) and the total loss of sight (45.0%). In the context of the collaboration between the ophthalmologist and the diabetologist in primary prevention, the key in prophylaxis of the diabetic retinopathy is education. This is an important factor, which substantially reduces the number of complications associated with retinopathy progression. The patients awareness of their disease and the associated complications as well as diagnostic and treatment options is the best guarantee that the disease can be diagnosed successfully and the complications prevented in time. Artykuł zawiera znaków ze spacjami + grafika 160