Wybrane wskaźniki płytkowe w nadpłytkowościach w przebiegu nowotworów mieloproliferacyjnych przed i po leczeniu (doniesienie wstępne)

Transkrypt

1 diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics Diagn Lab 2014; 50(3): Praca oryginalna Original Article Wybrane wskaźniki płytkowe w nadpłytkowościach w przebiegu nowotworów mieloproliferacyjnych przed i po leczeniu (doniesienie wstępne) Platelet indices in thrombocytosis associated with myeloproliferative neoplasms before and after the treatment (preliminary study) Anna Torska 1, Kazimierz Sułek 1, Urszula Rychlik 2 1 Klinika Chorób Wewnętrznych i Hematologii WIM w Warszawie, 2 Zakład Analityki i Biochemii Klinicznej, Centrum Onkologii Oddział w Krakowie Streszczenie Cel badań. Postęp technologiczny w analityce lekarskiej w ie hematologii niesie nowe możliwości oceny komórek krwi, w tym również płytek krwi. Postanowiono ocenić wartości wybranych wskaźników płytkowych w nadpłytkowościach w przebiegu nowotworów mieloproliferacyjnych oraz ich zmiany po leczeniu w nadpłytkowości samoistnej. Materiał i metody: analizowano następujące wskaźniki płytkowe: liczbę płytek krwi, wartość średniej objętości płytek, szerokość rozkładu płytek oraz masę płytek krwi i liczbę płytek olbrzymich u 36 osób z nadpłytkowością samoistną przed i po leczeniu anagrelidem i hydroksymocznikiem oraz u 25 osób z mielofibrozą i czerwienicą, poza tym dokonano porównania badanych wskaźników z grupą 35 osób zdrowych. Wyniki badań: analiza wykazała znamiennie wyższe wartości liczby płytek, liczby płytek olbrzymich oraz średniej objętości płytek krwi, przy braku istotnych różnic w szerokości rozkładu objętości płytek oraz masę płytek u chorych w porównaniu z grupą referencyjną. Po leczeniu anagrelidem bądź hydroksymocznikiem pomimo obniżenia się liczby płytek do normy (poniżej 450 tys. x 10 9 /L) nie ulegają zmianie wartość MPV i szerokość rozkładu. Wnioski: dane te sugerują, że nadpłytkowość zarówno samoistna jak i towarzysząca nowotworom mieloproliferacyjnym mają podobną morfopatogenezę, a odmienności ich morfologii w stosunku do stanu zdrowia utrzymują się nawet po skutecznym leczeniu. Summary Aim of the study: technological progress in hematology laboratory brings new possibilities for many categories of blood cell analysis. Aim of this study was comparison of some platelets indices in thrombocytosis (essential or associated with other myeloproliferative neoplasms) and their changes after chemotherapy in essential thrombocythemia). Materials and methods: analysis of several platelets indices (platelet number, mean platelet volume, platelet distribution width, number of large platelets and platelet mass) was performed before and after the treatment of 36 patients suffering from essential thrombocythemia and 25 patients with myelofibrosis and polycythemia vera and compared with 35 healthy persons. Results: the study shown that numberl platelets, number of large platelets and mean platelets volume iwere significantly higher in patients with myeloproliferative neoplasms than in healthy persons. After chemotherapy with anagrelide or hydroxyurea in essential thrombocythemia despite tendency to normalization of platelet number, L-PLT, MPV rest of indices remained unchanged. Conclusions: the study suggests that both essential thrombocythemia and thrombocytosis secondary to chronic myeloproliferative neoplasms have similar morphopathogenesis and their dissimilarities in morphology of platelets in comparison to healthy status remains unchanged even atfer effective treatment. Słowa kluczowe: mieloproliferacyjne nowotwory, nadpłytkowość samoistna, wskaźniki płytkowe Key words: myeloproliferative neoplasms, essential thrombocythemia, platelet indices 221

2 Wstęp Nowotwory mieloproliferacyjne cechują się nie tylko zaburzeniami liczby płytek krwi, ale często dochodzi również do rozwoju dysplastycznych zmian określonych linii komórkowych. W odniesieniu do linii płytkotwórczej zmiany te określane są zwykle dość ogólnymi terminami, jako anizocytoza płytek krwi, obecność megatrombocytów, czy mikrocytoza płytek. W większości współczesnych analizatorów hematologicznych dostępne są wskaźniki opisujące płytki krwi średnia objętości płytek krwi (MPV mean platelet volume) oraz płytkokryt (PCT; plateletcrit), które umożliwiają ocenę ich wielkości. Ukazało się też szereg prac na temat wykorzystania tych wskaźników w diagnostyce różnych chorób, głównie niedokrwistości. Obecne na rynku analizatory hematologiczne 5 DIFF oferują ponadto dodatkowe wskaźniki dotyczące płytek krwi, z których większość ma znaczenie raczej badawcze, takie jak: szerokość rozkładu objętości płytek, zwana inaczej wskaźnikiem anizocytozy płytek krwi (PDW; platelet distribution width), współczynnik płytek olbrzymich (P-LCR; platelet large cel ratio), liczba płytek olbrzymich (L-PLT; large platelets), frakcja niedojrzałych płytek krwi (IPF; immature platelet fraction), średnia masa płytek krwi (MPM; mean platelet mass), średnie stężenie komponentów płytkowych (MPC; mean platelet component). Frakcja niedojrzałych płytek krwi (IPF) oceniana jest m.in. w analizatorze Sysmex XE-2100 przy pomocy cytometrii przepływowej i w pewnym stopniu pokrywa się ze współczynnikiem płytek olbrzymich jako najmłodszej populacji płytek krwi (podawanym przez analizatory innych firm). Średnie stężenie komponentów płytkowych (MPC) wyliczane jest ze średniej objętości płytek oraz wskaźnika refrakcyjności płytek i odzwierciedla gęstość płytek skorelowaną ze stanem ich aktywacji. Średnia masa płytek krwi (MPM) wyliczana jest z wartości MPV i MPC i również odzwierciedla aktywację płytek. Niestety, tylko niektóre wskaźniki płytkowe liczba PLT, MPV, PDW oraz liczba LPLT posiadają wartość interpretacyjną, inne nadal pozostają w sferze badawczej, chociaż na temat ich przydatności klinicznej coraz częściej ukazują się różne prace. Możliwa jest również ocena płytkowej aktywacji, czy żywotności płytek krwi metodą cytometrii przepływowej z użyciem przeciwciał monoklonalnych [1, 2]. Ocena dodatkowych parametrów płytkowych z analizatorów hematologicznych umożliwa dokładniejszą morfometrię płytek krwi, głównie w stanach nadpłytkowości, ale brak harmonizacji wysiłków projektantów różnych analizatorów w ie pomiaru najnowszych wskaźników płytkowych utrudnia porównywanie wyników oraz ich interpretację kliniczną a także ocenę możliwej patogenezy występujących zmian [3]. Liczba prac dotyczących bardziej szczegółowej charakterystyki morfometrycznej płytek krwi w nadpłytkowościach jest nadal niewielka. Wobec braku wiarygodnych molekularnych markerów w stanach nadpłytkowości (tylko do 50% chorych ma obecny, niespecyficzny dla nadpłytkowości samoistnej marker JAK2V617F) istnieje silna motywacja poszukiwania nowych wskaźników płytkowych, które byłyby pomocne w różnicowaniu nadpłytkowości samoistnej z nadpłytkowościami odczynowymi. Można oczekiwać, że w związku z różną patogenezą choroby te mogą cechować odmienne wartości poszczególnych wskaźników, dlatego interesująca byłaby informacja, jak te wskaźniki zachowują się po leczeniu. Normalizacja tych wskaźników mogłaby wnosić interesujące informacje odnośnie wyjaśnienia mechanizmów działania leków, czy oceny efektywności terapii. Ponieważ w internetowych bazach danych nie znaleziono prac dedykowanych temu zagadnieniu postanowiono przeprowadzić wstępne badania mające na celu: 1. Analizę wskaźników płytkowych w nadpłytkowości samoistnej i w przebiegu innych nowotworów mieloproliferacyjnych 2. Ocenę wskaźników płytkowych w nadpłytkowości samoistnej po leczeniu anagrelidem lub hydroksymocznikiem. Materiał i metody Badania przeprowadzono w grupie chorych z: nadpłytkowością samoistną (ET) przed i po leczeniu 36 osób (20 K i 16 M; śr. wiek 56 lat) nadpłytkowością w przebiegu innych nowotworów mieloproliferacyjnych (MPN) 25 osób (śr. wiek 59 lat), w tym: mielofibroza 15 osób (8 K i 7 M), czerwienica prawdziwa -10 osób (6 K i 4 M) oraz w grupie referencyjnej 35 osób zdrowych (29 K i 6 M; śr. wiek 29 lat) Rozpoznania nadpłytkowości samoistnej były ustalane na podstawie następujących kryteriów WHO 2008: utrzymywanie się liczby płytek >450 x 10 9 /L bez uchwytnej przyczyny przez cały proces diagnostyczny ( w tym przypadku do 6 tygodni), cechy proliferacji megakariocytów w trepanobiopsji szpiku ze zwiększona liczba dużych dojrzałych postaci, obecność mutacji JAK2-V617F (w 15 przypadkach) oraz pojedyncze przypadki nieprawidłowości kariotypu (+8, del 20q-). brak kryteriów wymaganych w diagnostyce czerwienicy prawdziwej i mielofibrozy. U wszystkich chorych z nadpłytkowością samoistną w pierwszym okresie prowadzono leczenie hydroksymocznikiem, u większość z nich po 2-3 miesiącach zmieniono na leczenie anagrelidem. Wśród 36 osób ocenianych po leczeniu (u których uzyskano normalizację liczby płytek poniżej 450 tys. x 10 9 /L) 25 chorych w ostatnich 3 miesiącach otrzymało leczenie anagrelidem. Grupę referencyjną stanowiły osoby pracujące w Klinice Hematologii (lekarze, pielęgniarki, personel pomocniczy) mające poczucie zdrowia, nie otrzymujące żadnych leków, mające prawidłowe wyniki badań podstawowych badan morfologicznych i biochemicznych krwi. Badania zostały wykonane w ramach okresowych badań pracowniczych. Pacjenci z nadpłytkowością w nowotworach mieloproliferacyjnych (czerwienicy i mielofibrozie) mieli wykonane badania tylko w momencie rozpoznania choroby. U wszystkich osób badania morfologii krwi wykonywano na czczo w ciągu 2 godzin od jej pobrania, na analizatorze ADVIA 2120 (Siemens), uwzględniając następujące wskaźniki panelu płytkowego: liczba płytek krwi (PLT), wartość średniej objętości płytek (MPV), liczba płytek olbrzymich o objętości fl (L-PLT), średnia masa płytek krwi (MPM) oraz szerokość rozkładu objętości płytek (PDV) będącego miarą stopnia anizocytozy płytek. W opracowaniu statystycznym wyników korzystano z pakietu statystycznego STATISTICA 10.0 (StatSoft). Dla oceny istotności różnic pomiędzy badanymi grupami oraz grupą referencyjną 222

3 Diagn Lab 2014; 50(3): Parametr MPN ET Grupa kontrolna [ K ] MPN vs. K ET vs. K MPN vs. ET PLT [x 10 9 /L] ,0001 0,0001 NS L-PLT [x 10 9 /L] ,0001 0,0001 NS MPV [µm 3 ] 8,9 7,5 11,1 8,8 6,4 10,4 7,4 6,3 9,3 0,0001 0,0001 NS PDW [%] 50,9 38,0 75,9 51,1 38,9 76,6 52,1 39,9 64,3 NS NS NS MPM [pg] 2,05 1,82 2,44 1,99 1,79 2,45 2,06 1,85 2,58 NS NS NS Tabela I. Poziom badanych parametrów płytek krwi u chorych na nowotwory mieloproliferacyjne (MPN), nadpłytkowość samoistną (ET) oraz w grupie kontrolnej (K). PLT Liczba płytek krwi; L-PLT liczba olbrzymich płytek krwi; MPV średnia objętość płytek krwi; PDW szerokość rozkładu objętości płytek krwi; MPM masa płytek krwi. korzystano z testu Manna-Withney a dla prób niezależnych, zaś w analizie zależności pomiędzy wynikami przed i po leczeniu w grupie pacjentów z nadpłytkowością samoistną (ET) z analizy jednoczynnikowej Anova. Wyniki W obu badanych grupach chorych: liczba płytek krwi, liczba płytek olbrzymich, średnia objętość płytek były istotnie wyższe w porównaniu z grupą referencyjną osób zdrowych przy braku istotnych różnic w wartość szerokość rozkładu objętości płytek i masy płytkowej (tab. I). Brak było natomiast istotnych różnic w wartościach badanych wskaźników z okresu przed leczeniem pomiędzy grupą chorych z nadpłytkowością samoistną i grupą z nadpłytkowością w przebiegu innych nowotworów mieloproliferacyjnych. W grupie chorych z nadpłytkowością samoistną po leczeniu obserwowano w porównaniu do stanu przed leczeniem istotny spadek liczby płytek krwi (ryc. 1a i 1b), liczby płytek krwi olbrzymich (ryc. 2a i 2b), szerokości rozkładu objętości płytek krwi (ryc. 4a i 4b) oraz średniej masy płytek krwi (ryc. 5a i 5b), przy braku istotnych zmian w średniej objętości płytek krwi (ryc. 3a i 3b). Analizując wyniki w grupie ET po leczeniu, pomimo obserwowanej tendencji do normalizacji wyjściowo podwyższonych wartości wskaźników, nadal liczba płytek krwi, liczba płytek krwi olbrzymich oraz średnia objętość płytek krwi pozostawały istotnie wyższe w porównaniu do grupy referencyjnej, przy braku istotnych różnic w szerokości rozkładu objętości płytek i masy płytkowej (tab. II) Dyskusja Po wielu latach niedoceniania wskaźniki płytkowe, uzyskiwane dzięki współczesnym analizatorom hematologicznym, zaczynają być coraz częściej wykorzystywane w diagnostyce nadpłytkowości. Najczęściej znajdują zastosowanie w różnicowaniu nadpłytkowości samoistnej i stanów odczynowych. W tych ostatnich stwierdzano niższą wartość objętości płytek i szerokość rozkładu objętości płytek [4, 5], a także niższy wskaźnik olbrzymich płytek krwi [4, 6]. W grupie 31 pacjentów Song i wsp. zaobserwowali u chorych z nadpłytkowością samoistną wyższe wartości takich Rycina 1a. Liczba płytek krwi u chorych u chorych z nadpłytkowością samoistną przed (954 ±3 52) i po (358 ± 76) leczeniu. Rycina 1b. Zmiany w ilości PLT u poszczególnych chorych z nadpłytkowością samoistną przed i po leczeniu. 223

4 PLT L-PLT Parametr [x 10 9 /L] [x 10 9 /L] MPV [µm 3 ] PDW [%] MPM [pg] Po leczeniu ,4 6,8 11,1 60,2 45,7 69,7 2,12 1,87 2,64 Grupa kontrolna [ K ] ,4 6,3 9,3 52,1 39,9 64,3 2,06 1,85 2,58 po vs. K 0,0001 0,0001 0,0001 Tabela II. Poziom badanych parametrów płytek krwi u chorych z nadpłytkowością samoistną (ET) przed i po leczeniu w porównaniu do grupy kontrolnej (K). PLT Liczba płytek krwi; L-PLT liczba olbrzymich płytek krwi; MPV średnia objętość płytek krwi; PDW szerokość rozkładu objętości płytek krwi; MPM masa płytek krwi NS NS wskaźników jak MPV, PCT, PDW, MPM i P- -LCR (oprócz MPC) w porównaniu z odczynową trombocytozą [6]. Pojawiają się też w piśmiennictwie prace sugerujące, że niektóre wskaźniki płytkowe (MPV) mogą być pomocne w różnicowaniu etiologii stanów infekcyjnych w nadpłytkowościach u dzieci [7] lub służyć jako czynnik rokowniczy w stanach septycznych u dorosłych [8, 9]. Osselaer i wsp. [10] zaobserwowali, że wyliczany na podstawie różnicy wartości PDW obserwowanej i PDW oczekiwanej, nowy wskaźnik tzw. PDW residual jest znacznie silniejszym parametrem różnicującym stany trombocytozy reaktywnej i samoistnej aniżeli inne pojedyncze wskaźniki płytkowe. Rycina 2a. Liczba płytek krwi olbrzymich u chorych z nadpłytkowością samoistną przed (21,2 ± 13) i po (14,7 ± 8,6) leczeniu. Rycina 2b. Zmiany w ilości LPLT u poszczególnych chorych z nadpłytkowością samoistną przed i po leczeniu. Rycina 3a. Średnia objętość płytek krwi u chorych u chorych z nadpłytkowością samoistną przed (8,7 ± 0,9) i po (8,5 ± 1,1) leczeniu. Rycina 3b. Zmiany średniej objętość płytek krwi u poszczególnych chorych z nadpłytkowością samoistną przed i po leczeniu. 224

5 Diagn Lab 2014; 50(3): Inni badacze z kolei wskazują na możliwość zwiększenia w tych przypadkach efektywności diagnostyki przez uwzględnienie wartości surowiczego poziomu LDH i CRP [11, 12]. Wykazana w ostatnich latach rola mutacji JAK2 w nadpłytkowości samoistnej rozwiązuje problem jej diagnostyki tylko w części przypadków, ponieważ mutacja ta występuje u ok. 50% pacjentów. W pozostałych przypadkach natomiast nadal konieczne jest wykorzystywanie innych wskaźników, w pracy Arellano-Rodrigo i wsp. wykazano, że chorzy z mutacją JAK-2 mieli znamiennie wyższe wartości MPV, PDW oraz niższą wartość MPC w porównaniu z grupą osób zdrowych [13]. W przedstawionym badaniu oceniono również zmiany badanych wskaźników płytkowych u chorych z nadpłytkowości samoistną (ET) przed i po leczeniu. Uzyskane wyniki potwierdziły obserwacje świadczące o istotnie podwyższonych wartościach takich wskaźników płytkowych jak MPV i liczba płytek olbrzymich zarówno w nadpłytkowości samoistnej jak i w przebiegu nowotworów mieloproliferacyjnych w momencie rozpoznania choroby [4, 6]. Należy jednak zwrócić uwagę, że w naszych badaniach nie stwierdzono znamiennych różnic w wartościach ocenianych parametrów pomiędzy badanymi grupami chorych (tzn. ET i MPN). Ten fakt może sugerować, że patomorfogeneza płytek w tych stanach prawdopodobnie jest jednakowa lub zbliżona. Uwarunkowania produkcji płytek krwi są bardzo złożone i poznane zostały dotychczas tylko częściowo. Dotyczy to w szczególności regulacji wskaźników płytkowych. Dotąd zaobserwowano związek liczby i objętości płytek krwi z wiekiem, płcią (wyższe wartości u kobiet i mężczyzn w starszym wieku), a także czynnikami etnicznymi jak również stwierdzono ujemną korelację pomiędzy PDW a liczbą leukocytów [9]. Podobne badania z uwzględnieniem czynnika etnicznego, ale u osób zdrowych wykazały, że osobnicy rasy czarnej mają niższą liczbę płytek aniżeli biali, a kobiety niższe Rycina 4a. Szerokość rozkładu objętości płytek krwi u chorych u chorych z nadpłytkowością samoistną przed (52,3 ± 8,3) i po (58,7 ± 6,4) leczeniu. Rycina 4b. Zmiany szerokości rozkładu objętości płytek krwi u poszczególnych chorych z nadpłytkowością samoistną przed i po leczeniu. Rycina 5a. Średnia masa płytek krwi u chorych u chorych z nadpłytkowością samoistną przed (2,02 ± 0,15) i po (2,15 ± 0,18) leczeniu. Rycina 5b. Zmiany średniej masy płytek krwi u poszczególnych chorych z nadpłytkowością samoistną przed i po leczeniu. 225

6 wartości niż mężczyźni. [14, 15]. Te badania dotyczyły tylko oceny zależności, ale nie analizowały uwarunkowań molekularnych. Ostatnia metaanaliza zidentyfikowała 22 loci związanych z wartością MPV lub liczbą płytek krwi i wydaje się być obiecująca [16]. Jeden z autorów uważa, że prawidłowa wartość PDW u osoby z nadpłytkowością mocno przemawia za jej reaktywnym charakterem [17]. Przy porównywaniu wyników MPV uzyskiwanych przez różnych badaczy należy wziąć pod uwagę różnice wartości tego wskaźnika u tej samej osoby, przy pomiarach na różnych analizatorach [3]. Druga część niniejszego badania dotyczyła odpowiedzi na pytanie czy i jak zmieniają się wskaźniki płytkowe pod wpływem leczenia chemicznego nadpłytkowości samoistnej. Ze względu na to, że wielu pacjentów z czerwienicą nie otrzymywało cytostatyków, a także z uwagi na niską skuteczność leczenia nadpłytkowości w przebiegu mielofibrozy wspomnianą analizę ograniczono do nadpłytkowości samoistnej. Okazało się, że stosowaniu anagrelidu lub hydroksykarbamidu, przy tendencji o różnym nasileniu do normalizacji liczby płytek krwi, liczby olbrzymich płytek krwi, średniej objętości oraz masy krążących płytek krwi, nie ulega zmianie szerokość rozkładu płytek krwi. Dotyczczas nie znaleziono prac poświęconych monitorowaniu wskaźników płytkowych w przebiegu leczenia, więc nie jest możliwe porównanie naszych wyników z innymi. Tym niemniej prezentowane wyniki wskazują, że hydroksykarbamid i anagrelid, poza oddziaływaniem trombocytopenizującym, nie mają wpływu na patologiczną morfogenezę płytek krwi w nadpłytkowości. Możliwa jest jedynie spekulacja, że oba leki oddziałują na liczbę megakariocytów i być może na podział cytoplazmy megakariocytu, ale nie na wielkość oddzielanego fragmentu będącego płytką. Ten problem wymagałby dalszych badań. 2007, 50: Song YH,Park SH, Kim JE, et al. Evaluation of platelet indices for differential diagnosis of thrombocytosis by ADVIA 120. Korean J Lab d 2009; 29: Catal F, Bavbek N, Bayrak O, et al. Platelet parameters in children with upper urinary tract infection: is there a specific response?. Ren Fail 2008; 30: Becchi C, Al Malyan M, Fabbri LP, at al. an platelet volume trend in sepsis: is it a useful parameter?. Minerva Anestesiol 2006; 72: Santimone I, Di Castelnnovo A, De Curtis A, et al. White blood cell count, sex and age are major determinants of heterogenity of platelet indices in an adult general population: result from the MOLI-SANI project. Haematologica 2011; 96(8): Osselaer JC, Jamart J, Scheiff JM. Platelet distribution width for differential diagnosis of thrombocytosis. Clin Chem 1997; 43: Kabutomori O, Kanakura Y, Iwatani Y. Characteristic changes in platelet-large cell ratio, lactate dehydrogenase and C-reactive protein in thrombocytosis-related diseases. Acta Haematol 2007; 118: Zhang KJ, Lu QY, Li P, et al. Significance of platelet parameters and lactate dehydrogenase level in differential diagnosis for thrombocytosis. Zhongguo Shi Yan Xue Ye Xue Za Zhi 2010; 18: Arellano-Rodrigo E, Alvares-Larran A, Reverter JC, et al. Automated assessment of the neutrophil and platelet activation status in patients with essential thrombocytemia. Platelets 2012, 23: Barin BJ. Ethnic and sex diferences in the total and differential white cell count and platelet count. J Clin Pathol 1996; 49(8): Quiao R, Yang S, Yao B, et al. Complete blood count reference intervals and age and sex-related trends of North China Han population. Clin Chem Lab d 2014; 52: Saranzo N, Spector TD, Mangirw M, et al. A genome-wide metaanalysis identifies 22 loci associated with eight hematological parameters in the Haemben consortium. Nat Genet 2009; 41(11): Laeder A, Pereg D, Lishner M. Are platelet volume indices of clinical use? A multidys-cyplinary review. Ann d 2012; 44: Autorzy składają podziękowania za pomoc w wykonywaniu i skompletowaniu wyników badań Paniom Annie Krystek i Ewie Drozd z Pracowni Hematologicznej Kliniki Hematologii i Transplantacji Szpiku WIM. Wnioski 1. Nadpłytkowość samoistna i w przebiegu nowotworów mieloproliferacyjnych cechuje się wyższą średnią objętością płytek, liczbą płytek olbrzymich, szerokością rozkładu objętości oraz większą masą płytek niż u osób zdrowych. 2. Leczenie nadpłytkowości samoistnej nawet po uzyskaniu normalizacji liczby płytek nie zmienia w sposób zasadniczy MPV oraz w nieznacznym stopniu powoduje obniżenie liczby L-PLT, co sugeruje utrzymywanie się ich patologicznego wytwarzania przez megakariocyty. Adres do korespondencji: prof. dr. hab. Kazimierz Sułek Klinika Chorób Wewnętrznych i Hematologii Wojskowego Instytutu dycznego Warszawa, ul. Szaserów 128 Tel sulekhem@poczta.onet.pl Zaakceptowano do publikacji: Piśmiennictwo 1. Nagy B Jr, Debrecen IB, Kappelmayer J. Flow cytometric investigation of classical and alternative platelet activation markers. ejifcc 2013; 23(4). 2. Bongani B, Nkambule, Glenda Davison, Hayley Ipp. The value of flow cytometry in the measurement of platelet activation and aggregation in human immunodeficiency virus infection. Platelets 2014; 1-8. doi: / Latger-Connard V, Koarau M, Salignac S, et al. an platelet volume: comparison of three analysers towards standardization of platelet morphological phenotype. Int J Lab Hematol 2012; 34: Babu E, Basu D. Platelet large cell ratio in the differential diagnosis of abnormal platelet counts. Indian J Pathol Microbiol 2005; 48: Syed NN, Usman M, Khurshid M. Trombocytosis: age dependent aetiology and analysis of platelet indices for differential diagnosis. Indian J Pathol Microbiol 226