Faza przedanalityczna w hematologii (cz. II)

Transkrypt

1 Faza przedanalityczna w hematologii (cz. II) Prawidłowe pobranie próbki krwi odgrywa ważną rolę w procesie przedanalitycznym. W części pierwszej opracowania Faza przedanalityczna w hamatologii znajdują się informacje na temat tego jaki wpły na wynik ma czas i metoda pobrania materiału i jakie warunki muszą być spełnione podczas pobierania krwi. Na podstawie kilku przykładów zaprezentowane zostaną histogramy, skatergramy i ich kombinacje, które mogą wskazywać na błędy w fazie przedanalitycznej. Przykłady praktyczne Ważnym etapem przedanalitycznym jest też transport i przechowywanie materiału. Niektóre parametry w hematologii należy zmierzyć natychmiast lub w ciągu kilku godzin po pobraniu próbki. Zmainy w morfologii krwinek białych zachodzą już 3-4 godzniy po pobraniu krwi, co może prowadzić do pozornego podwyższenia liczby granulocytów o jądrze niesegmentowym. Zmiany te są widoczne nawet wyraźniej, gdy krew przechowywana jest w lodówce. Różne źródła literaturowe zalecają przechowywanie materiału do oznaczeń hematologicznych w temperaturze pokojowej. Tabela 1 zawiera zalecenia dotyczące czasów przechowywania materiału. Czasy te mogą się różnić w zależności od zastosowanej metody, technologii i odczynników użytych w procesie analitycznym. Dlatego ważne jest przestrzeganie instrukcji dostarczonych przez producenta. Podstawowym wymaganiem dla dokładnej i wiarygodnej diagnostyki laboratoryjnej jest zapewnienie bezbłędnego działania systemów analitycznych oraz prawidłowego przebiegu fazy przedanalitycznej. Faza przedanalityczna jest zwykle niewiadomą w rutynowej pracy laboratorium szpitalnego i laboratoriach prywatnych. Rodzi to pytanie, czy błędy fazy przedanalitycznej mogą być zidentyfikowane przez laboratorium. Odpowiednia objętość materiału Zbyt mała objętość materiału Ryc. 1 Probówki EDTA zawierające różne objętości pobranego materiału 1. Prawidłowa objętość próbki? Odpowiednie wypełnienie probówki materiałem jest wymagane do prawidłowej analizy. Probówki powinny być wypełnione do odpowiedniej objętości. Niedostateczne wypełnienie może prowadzić do nieprawidłowych wyników MCV oraz RBC. Może również przyczynić się do zmian w morfologii krwinek białych i czerwonych. W przypadku pobrania zbyt dużej objętości krwi, w probówce będzie zbyt mało EDTA i może dojść do wykrzepiania. Parametr Czas przechowywania w temp. pokojowej W trakcie przechowywania dochodzi do: Hematokryt do 24 h wzrostu Liczba erytrocytów do 12 h spadku Liczba leukocytów do 24 h spadku Liczba płytek krwi do 12 h spadku Rozmaz krwi obwodowej do 3 h rozpadu leukocytów Rozmaz automatyczny 8 do 48 h rozpadu leukocytów Liczba retikulocytów do 24 h spadku Rozmaz z barwieniem retikulocytów do 24 h rozpadu komórek MCV oraz RDW-SD do 8 h wzrostu Tabela 1 Zalecenia dotyczące czasów przechowywania materiału Copyright Sysmex Polska Sp. z o.o. 1

2 2. Jakie wnioski można wyciągnąć na podstawie zabarwienia osocza? Kolor osocza Możliwa przyczyna blade, bezbarwne niedobór żelaza bladoróżowe wolna HGB > 0,2 g/l (0,0124 mmol/l) różowe wolna HGB > 1,0 g/l (0,062 mmol/l) ciemnoczerwone wolna HGB > 10,0 g/l (0,62 mmol/l) wiśniowoczerwone karboksyhemoglobina jasnobrązowe methemalbumina (po hemolizie) brązowe methemoglobina, sulfhemoglobina zielonkawe wzrost ceruloplazminy przezroczyste, przejrzyste ostra trombocytopenia bardzo mętne hieperlipidemia, trombocytoza brak wyraźnego oddzielenia podwyższona liczba retikulocytów, znaczna anizocytoza i poikilocytoza, przeciwciała przeciw RBC, gammapatia monoklonalna wysoki kożuszek leukocytarny warstwa 1 mm odpowiada ok. 10 x 10 9 /l Tabela 2 Możliwe przyczyny nieprawidłowego zabarwienia osocza 3. Niedostateczne wymieszanie? Jeśli próbka do badania będzie niedostatecznie wymieszana, to podczas aspiracji z dna probówki uzyskany będzie wysoki wynik RBC z niskim PLT, co klinicznie jest nieprawdopodobne. W przypadku aspiracji supernatantu, sytuacja będzie odwrócona (wysoka liczba PLT i niska RBC). 4. Reguła trójek Mimo, iż tzw. reguła trójek nie jest często zapisywana, wykorzystuje ją wiele laboratoriów. Opisuje ona zależności liczby RBC, poziomu hemoglobiny oraz hematokrytu. Reguła trójek: Analizatory hematologiczne Sysmex posiadają system oceniający powyższe kryteria i w przypadku ich wystąpienia użytkownik otrzymuje komunikat o niedostatecznym wymieszaniu próbki. RBC [ 10 6 /µl] 3 = HGB [g/dl] HGB [g/dl] 3 = HTC [%] Ryc. 2 Wyniki z analizatora KX-21N oraz poch-100i dla próbki niedostatecznie i prawidłowo wymieszanej Copyright Sysmex Polska Sp. z o.o. 2

3 Nieprawidłowo wysokie MCV, spowodowane nieprawidłowo wysokim hematokrytem przy niskim MCHC, wskazuje na starzenie próbki. W takiej sytuacji hipochromia makrocytowa nie jest prawdopodobna. Również w tej sytuacji analizator poinformuje użytkownika specjalnym komentarzem o podejrzeniu starej próbki. Uwaga: Różnice między hemoglobiną, hematokrytem oraz prawdopodobieństwo nieprawidłowej dystrybucji erytrocytów na histogramie może świadczyć o lipemii, hemolizie i obecności zimnych aglutynin. 5. Aspirowana objętość Szczególnie podczas używania trybu manualnego należy się upewnić, że nie zostało zaaspirowane powietrze. Zbyt mała objętość zaaspirowanego materiału może prowadzić do fałszywego zaniżenia wyników. 6. Czy krew włośniczkowa z palca była pobrana prawidłowo? W przykładzie (Ryc. 4) przedstawiono wyniki dwóch próbek pobranych z palca od 46-letniego ochotnika. Wynik z lewej strony przedstawia prawidłowo pobraną próbkę, zmierzoną na analizatorze KX-21N. W przypadku wyniku z prawej strony podczas pobierania materiału, pierwsza kropla krwi nie została starta. Palec był również uciskany i pocierany podczas aspiracji. Pierwszą nieprawidłowością w wynikach jest nieprawidłowy histogram dla krwinek białych. Krzywa nie zaczyna się u podstawy wykresu, przez co uzyskano niewłaściwy poziom WBC. Dodatkowo wynik został oflagowany. Ponieważ wiemy, że materiał nie został pobrany w sposób prawidłowy, możemy szybko wyjaśnić przyczynę zaburzeń na histogramie. Niemniej, co będzie w sytuacji, gdy laboratorium nie posiada informacji o pobraniu? Trudno jest znaleźć przyczynę nieprawidłowego histogramu oceniając tylko jego wygląd. Podobnie wyglądałby histogram np. w przypadku obecności normoblastów lub innych zaburzeń. Ryc. 3 Wyniki z analizatora KX-21N oraz poch-100i dla próbki ze byt małą objętością materiału i prawidłowo pobranej Copyright Sysmex Polska Sp. z o.o. 3

4 Zawsze należy usuwać pierwszą kroplę krwi, gdyż proces krzepnięcia rozpoczyna się bezpośrednio po nakłuciu. Płytki gromadzą się wokół miejsca wkłucia i tworzą czop. Jeśli nie zostanie on usunięty, przepływ krwi może ustać, zanim zaaspirowana zostanie odpowiednia objętość próbki. Może to spowodować konieczność ponownego nakłuwania pacjenta. Co więcej, pierwsza kropla zawiera też płyn tkankowy, który może zafałszować wyniki, spowodować hemolizę lub wykrzepianie. Jeśli przepływ krwi jest niedostateczny, a palec jest pocierany i uciskany - dodatkowa ilość płynu tkankowego rozcieńcza próbkę i zmienia wyniki (nawet do 15%). Wyciskanie może również spowodować hemolizę. 7. Degeneracja WBC? Próbka krwi żylnej została pobrana w sposób prawidłowy od 31-letniego mężczyzny. Wynik po lewej (Ryc. 5) jest prawidłowy. Próbka była przechowywana przez ok. 24 godziny w temperaturze pokojowej. Następnie próbkę wymieszano poprzez 40-krotne odwracanie i zmierzono na analizatorze poch-100i. Na histogramach PLT i RBC nie ma widocznych większych zmian. Wartości liczbowe są powtarzalne. Niemniej, na histogramie WBC widoczna jest zmiana, a niepełne różnicowanie może wskazywać na zmiany degeneracyjne w leukocytach. Ryc. 4 Wyniki z analizatora KX-21N dla nieprawidłowo i prawidłowo pobranej próbki krwi włośniczkowej Podobny histogram dla leukocytów, może wskazywać na zmiany patologiczne w leukocytach pochodzących ze świeżej próbki. Podsumowanie Podsumowując, poniższe czynniki utrudniają analizę próbek hematologicznych: niewłaściwe przygotowanie pacjenta, brak lub nieprawidłowa identyfikacja pacjenta, brak informacji o dacie i godzinie pobrania materiału, zbyt mała objętość materiału, niewłaściwy antykoagulant, niewłaściwe proporcje próbki i antykoagulantu, niewłaściwe przechowywanie, zbyt stara próbka, mrożenie krwi pełnej, nieprawidłowa temperatura przechowywania lub transportu, niewystarczające wymieszanie, niewłaściwy rodzaj materiału, czynniki interferujące: żółtaczka, hemoliza, lipemia, Ryc. 5 Wyniki z analizatora poch-100i dla próbki zmierzonej bezpośrednio po pobraniu i po ok. 24 godzinach Copyright Sysmex Polska Sp. z o.o. 4

5 niedostateczna komunikacja między laboratorium/lekarzem/personelem medycznym. Przypadek do rozwiązania Próbkę krwi żylnej pobrano od 31-letniego mężczyzny. Wynik po lewej (Ryc. 6) jest prawidłowy. Tę samą próbkę zmierzono ponownie dzień później na analizatorze poch-100i. Jak należy zinterpretować wynik? Co należy zrobić w tej sytuacji? wątpliwości pomiar należy powtórzyć z nowo pobranej próbki. Jeśli krew została zaaspirowana z dna probówki, mogło to mieć wpływ na proporcje pomiędzy poszczególnymi liniami komórek, nawet przy późniejszym prawidłowym wymieszaniu. Ryc. 6 Wyniki z analizatora poch-100i dla pacjenta (dwa pomiary jednej próbki w odstępie czasowym) Rozwiązanie: Drugi wynik przedstawia nieprawidłowości w populacji krwinek czerwonych, które były spowodowane niedostatecznym wymieszaniem próbki. Wynik dla płytek krwi mieści się w zakresie referencyjnym, ale po prawidłowym wymieszaniu wynik jest wyraźnie wyższy. Wyniki próbek nieprawidłowo wymieszanych zawsze powinny być kwestionowane, a w razie Źródła [1] Magee, L. S. Preanalytical variables in the chemistry laboratory. Becton Dickinson Lab Notes 2005; 15 (1) [2] Tyndall, L. Managing Preanalytical Variability in Hematology. Becton Dickinson Lab Notes 2004; 14 (1) [3] WHO guidelines on drawing blood: best practices in phlebotomy, 2010 [4] Sysmex Instructions for Use (KX-21N, poch-100i, XE-Series, XT-Series, XS-Series) Copyright Sysmex Polska Sp. z o.o. 5