Agencja Rozwoju Lokalnego Sp. z o.o. ogłasza Konkurs Active Young Business People

Transkrypt

1 Agencja Rozwoju Lokalnego Sp. z o.o. ogłasza Konkurs Active Young Business People DEKLARACJA UCZESTNICTWA W KONKURSIE Deklaracja Uczestnictwa jest dokumentem rozpoczynającym współpracę pomiędzy Agencja Rozwoju Lokalnego Sp. z o.o. Prosimy o wypełnienie Deklaracji drukowanymi literami i zaznaczenie krzyżykiem (x) odpowiednich pól. PODSTAWOWE DANE PRZEDSIĘBIORSTWA Pełna nazwa firmy Dokładny adres Województwo Osoba do kontaktu Nr telefonu Regon NIP /adres strony internetowej: Średnioroczna liczba pracowników Branża według EKD Rodzaj działalności: Zakres działalności: Produkcja Usługi Inny, jaki?... W jaki sposób dowiedzieliście się Państwo o konkursie?...

2 Deklaruję udział naszej firmy w konkursie Active Young Business People Data i podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Podpisując Deklarację wyrażam zgodę na wprowadzanie do bazy danych i przetwarzanie moich danych osobowych obecnie i w przyszłości przez Agencję Rozwoju Lokalnego Sp. z o.o., lub upoważnioną przez nią instytucję (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych j. Tekst Dz. U. Nr 101 poz. 926 z 2002 r.) w zakresie wynikającym z niezbędnych czynności z tytułu udziału w Konkursie Active Young Business People oraz w celach zgodnych z ustawowymi zadaniami RCITT.

3 Agencja Rozwoju Lokalnego Sp. z o.o. Konkurs Active Young Business People ARKUSZ PREZENTACJI Oświadczam, że nasza firma należy do grupy: mikro, małych przedsiębiorstw. (właściwe zaznaczyć x) Nazwa firmy Osoba odpowiedzialna za reprezentację firmy: (Nazwisko, imię, podpis) A. CHARAKTERYSTYKA PRZEDSIĘBIORSTWA 1. Uzasadnienie udziału w konkursie (max 1 strona): Przedsiębiorstwo nasze zasługuje na wyróżnienie tytułem Active Young Business People ponieważ: 2. Oferowane technologie / produkty / usługi: 3. Koncepcje, pomysły rozwoju (np. czy planują Państwo kolejne wdrożenia, zakup dodatkowych technologii bądź licencji, sprzedaż technologii opracowanych, uczestnictwo w programach europejskich itp.) 4. Osiągnięcia w dziedzinie innowacyjności (Posiadane patenty, współpraca z jednostkami badawczo - rozwojowymi, certyfikaty jakości, wyróżnienia w podobnych konkursach, udział w programach pomocowych itp.) 5. Liczba zatrudnionych pracowników z ostatnich dwóch lat. 6. Stosunek do ekologii 7. Udział firmy we wsparciu inicjatyw lokalnych, gospodarczych, kulturalnych oraz działalności charytatywnej

4 8. Propozycje wsparcia inicjatyw lokalnych B. CHARAKTERYSTYKA TECHNOLOLOGII / PRODUKTU / USŁUGI, KTÓRA MA BYĆ PROMOWANA: 1. Nazwa 2. Opis (do 1800 znaków) 3. Aspekty innowacyjne (do 250 znaków): (cechy wyróżniające, nowe w stosunku do podobnych istniejących na rynku technologii / produktów / usług,; należy wyraźnie wskazać tę cechę, która wyróżnia cały produkt w stosunku do innych) 4. Innowacja w skali (właściwe zaznaczyć x): Regionu Kraju Europy Świata 5. Główne obszary działalności:

5 C. INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE 1. Posiadane rekomendacje klientów lub kontrahentów (prosimy podać nazwę firmy lub załączyć dokument potwierdzający) Czy firma jest zainteresowana współpracą z Agencją Rozwoju Lokalnego Sp.zo.o.: TAK NIE Jeżeli TAK to jaką: Otrzymywaniem katalogów szkoleniowych Otrzymywaniem informacji o odbywających się, spotkaniach partnerskich, Otrzymywaniem informacji o inicjatywach europejskich Otrzymywaniem informacji o konferencjach z interesujących mnie dziedzin Oświadczam, że wszystkie informacje podane w arkuszu są zgodne z prawdą Data i podpis osoby upoważnionej do reprezentacji

6 OŚWIADCZENIE Niniejszym oświadczam, że: a. nie została ogłoszona wobec mnie decyzja o upadłości lub nie jest w trakcie rozwiązywania działalności, nie znajduję się pod zarządem komisarycznym, nie przystąpiłem do postępowania układowego z wierzycielami, nie zawiesiły prowadzenia działalności lub nie znajduję się w innej, podobnej sytuacji wynikającej z przepisów prawa, b. nie jest prowadzone w stosunku do mnie postępowanie upadłościowe, o likwidacji, administrowanie przez sądy, zawarcie ugody z wierzycielami lub dowolne, podobne procedury przewidziane w krajowych przepisach prawnych i rozporządzeniach, c. nie zostały skazane prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwo związane z działalnością zawodową, d. nie jestem winien poważnego wykroczenia w zakresie działalności zawodowej, potwierdzonego w dowolny sposób, który uznany zostanie za uzasadniony, e. nie posiadam zaległości z tytułu płatności składki na ubezpieczenia społeczne, f. nie posiadam zaległości z tytułu płatności obowiązujących podatków. Data i podpis osoby upoważnionej do reprezentacji