telefon: strona www: nazwa banku: nr rachunku bankowego:

Transkrypt

1 Fundacja Grupy PKP ul. Szczęśliwicka Warszawa tel Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania przez Fundację Grupy PKP Grantów przeznaczonych dla polskich szkół ponadgimnazjalnych o profilu technicznym związanym z transportem kolejowym oraz innymi zawodami kolejowymi w roku szkolnym 2015/ PROGRAM Z KOLEI SZKOŁA WNIOSEK O PRZYZNANIE PRZEZ FUNDACJĘ GRUPY PKP GRANTU DLA POLSKICH SZKÓŁ PONADGIMNAZJALNYCH O PROFILU TECHNICZNYM ZWIĄZANYM Z TRANSPORTEM KOLEJOWYM ORAZ INNYMI ZAWODAMI KOLEJOWYMI W ROKU SZKOLNYM 2015/2016 PROGRAM Z KOLEI SZKOŁA I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY: pełna nazwa:. adres:.. numer KRS (ewentualnie inny numer właściwej ewidencji / rejestru) pełna nazwa organu rejestracyjnego:. REGON: NIP: telefon: strona www: nazwa banku: nr rachunku bankowego:.. dane osobowe i kontaktowe osoby odpowiedzialnej za realizację zgłoszonej inicjatywy (tel., ):. imię i nazwisko osoby/osób uprawnionych do podpisania umowy oraz ich dane kontaktowe:... II. INFORMACJE OGÓLNE Wnioskowana kategoria Grantu (w zależności od wyboru należy wypełnić odpowiednio część A i/lub B) Kategoria PROJEKT Kategoria KOMPUTER

2 A. KATEGORIA PROJEKT WNIOSKI DOTYCZĄCE WSPARCIA FINANSOWEGO a. opis planowanej inicjatywy (prosimy m.in. o podanie szczegółów dotyczących celu inicjatywy, korzyści i sposobu jej realizacji i spełnienia kryteriów regulaminowych, max. 500 znaków): b. beneficjenci Grantu (m.in. należy wskazać w kształceniu jakich kierunków inicjatywa będzie miała zastosowanie): c. doświadczenia placówki we współpracy z sektorem kolejowym (czy szkoła współpracuje bądź współpracowała z sektorem kolejowym, jeśli tak w jakim zakresie, czy zostały podpisane umowy o współpracy, itp., max 000 znaków): d. Dane finansowe dotyczące inicjatywy objętej wnioskiem: Kwota grantu o jaką występuje Wnioskodawca: (słownie:.... ) Budżet działania/projektu, na który przeznaczona będzie darowizna (należy uzupełnić tabelę): Budżet całkowity zł 100 % Wnioskowana kwota zł % Udział własny zł % Inne uzyskane dotacje zł %

3 Inne źródła finansowania (należy wskazać organizacje i/lub osoby, które angażują się w planowane działanie/projekt): Szczegółowy kosztorys w podziale na poszczególne rodzaje kosztów (w złotych) brutto: Rodzaj kosztu Wysokość wkładu własnego Wysokość dofinansowania Projektu przez Fundację Koszty merytoryczne Środki pochodzące z innego źródła Łącznie wartość danego rodzaju kosztu Koszty administracyjne Inne koszty Suma: koszty merytoryczne - są to koszty bezpośrednio związane z realizacją zadania, przykładowo koszt zakupu urządzenia, wyposażenia, biletów do muzeum, przejazdów; koszty administracyjne tj. koszty związane z wykonywaniem działań o charakterze administracyjnym przykładowo opłaty za delegacje, wynagrodzenie opiekuna itp.; inne koszty - np. dodatkowe ubezpieczenie, opłaty za posiłki, koszty związane z promocją projektu. Osoba odpowiedzialna za złożenie Sprawozdania z realizacji projektu (imię i nazwisko / funkcja / stanowisko, numer telefonu): B. KATEGORIA KOMPUTER - WNIOSKI DOTYCZĄCE WSPARCIA W POSTACI SPRZĘTU KOMPUTEROWEGO a. opis możliwości faktycznego podniesienia jakości prowadzonych zajęć dydaktycznych dzięki wykorzystaniu sprzętu komputerowego pozyskanego w ramach Grantu (max. 500 znaków):

4 b. beneficjenci Grantu (m.in. należy wskazać w kształceniu jakich kierunków i/lub innych aktywności edukacyjnych / szkolnych sprzęt komputerowy pozyskany w ramach Grantu będzie miał zastosowanie): c. Doświadczenia szkoły we współpracy z sektorem kolejowym (czy szkoła współpracuje bądź współpracowała z sektorem kolejowym, jeśli tak w jakim zakresie, czy zostały podpisane umowy o współpracy, itp., max. 000 znaków): d. Liczba zestawów komputerowych o które występuje Wnioskodawca: (słownie: ) III. POZOSTAŁE INFORMACJE Czy Wnioskodawca aplikował w przeszłości o środki finansowe lub wsparcie rzeczowe do Fundacji Grupy PKP, PKP S.A. lub do spółek Grupy PKP? (ile razy, kiedy i na jaki cel?) Czy Wnioskodawca otrzymał dofinansowanie lub wsparcie rzeczowe ze środków Fundacji Grupy PKP, PKP S.A. lub od spółek Grupy PKP? (jeżeli tak, prosimy wskazać ile razy, kiedy, od którego z podmiotów oraz na jaki cel)

5 Czy Wnioskodawca dokonał rozliczenia przyznanego dofinansowania lub otrzymanego wsparcia? (prosimy zaznaczyć właściwą odpowiedź) TAK NIE NIE DOTYCZY (Wnioskodawca nie korzystał z dofinansowania lub nie było wymogu rozliczenia) IV. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY a. Wnioskodawca oświadcza, że proponowana inicjatywa mieści się w zakresie działalności Wnioskodawcy i jest zgodna z celami statutowymi Wnioskodawcy. b. Wnioskodawca oświadcza, że wszystkie podane informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym dotyczącym Wnioskodawcy. Wnioskodawca podpisując wniosek potwierdza zapoznanie się z Regulaminem przyznawania przez Fundację Grupy PKP grantów w Programie Z KOLEI SZKOŁA w roku szkolnym 2015/2016 oraz akceptuje warunki zawarte w tym Regulaminie. c. Wnioskodawca oświadcza, że przyjmuje do akceptującej wiadomości, iż w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku, finansowanie może być udzielone jedynie po podpisaniu umowy grantowej. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych dotyczących Wnioskodawcy, danych osobowych osób go reprezentujących oraz innych osób wskazanych we wniosku (nazwa, adres Wnioskodawcy, imiona, nazwiska, funkcje osób reprezentujących i innych informacji zawartych we wniosku w szczególności dotyczących treści inicjatywy) dla celów rozpatrzenia wniosku przez Fundację i podjęcia decyzji w sprawie podpisania umowy grantowej, oraz dla jej celów sprawozdawczych. Oświadczam, że jestem uprawniony do upoważnienia Fundacji do przetwarzania danych osobowych osób, których dane są we wniosku zawarte w celu rozpatrzenia wniosku przez Fundację i podjęcia decyzji w sprawie podpisania umowy grantu, oraz dla jej celów sprawozdawczych. Podpis zgodny z reprezentacją podmiotu Wnioskodawcy: (data i podpis Wnioskodawcy z pieczątką) NINIEJSZY WNIOSEK WRAZ ZE STATUTEM WNIOSKODAWCY NALEŻY PRZESŁAĆ NA ADRES FUNDACJI GRUPY PKP