FORMULARZ APLIKACYJNY

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "FORMULARZ APLIKACYJNY"

Kazimierz Kurowski
5 lat temu
Przeglądów:

1 Zał. nr 1 do Regulaminu naboru FORMULARZ APLIKACYJNY DO PARKU NAUKOWO TECHNOLOGICZNEGO RZESZÓW DWORZYSKO W ramach projektu Przygotowanie terenów inwestycyjnych pod budowę Parku Naukowo Technologicznego Rzeszów Dworzysko

2 BENEFICJENT : POWIAT RZESZOWSKI 1. Podstawowe informacje o firmie: Pełna nazwa firmy: Branża (technologia, produkt), w której firma działa: spółka handlowa Rodzaj prowadzonej działalności (właściwe zaznaczyć): oddział przedsiębiorcy zagranicznego przedstawicielstwo przedsiębiorcy zagranicznego indywidualna działalność gospodarcza Inna (podać jaka) Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą Spółka cywilna Forma prawna (właściwe zaznaczyć): Spółka jawna Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Spółka akcyjna Inna (podać jaka) Wielkość kapitałów lub funduszy własnych: Adres: Kraj: Województwo: Adres strony WWW: Skład zarządu firmy:

3 Osoba kontaktowa (imię i nazwisko, tytuł, telefon, ): Informacje dotyczące działalności firmy Data i miejsce rejestracji firmy: Działalność / doświadczenie firmy: Dodatkowe informacje o firmie: Główne obszary funkcjonowania firmy (rynek lokalny, krajowy, międzynarodowy?): Wartość sprzedaży w ostatnim roku obrotowym (w tys. PLN) Liczba zatrudnionych pracowników na koniec ostatniego roku kalendarzowego: Główne produkty/usługi Główne rynki: 2. Innowacyjność firmy: Opis innowacyjności firmy :

4 3. Opis innowacyjnego przedsięwzięcia do realizacji w PNT Rzeszów Dworzysko: Opis przedsięwzięcia (przedmiot działania/oferta): Wartość planowanej inwestycji Zatrudnienie Deklarowane docelowe zatrudnienie związane z realizacją planowanej inwestycji na terenie PNT Rzeszów- Dworzysko w tym: nowe miejsca pracy 1 Wpływ działalności na środowisko naturalne: Planowana współpraca z jednostkami naukowo-badawczymi: 1 Nowe miejsce pracy oznacza przyrost netto miejsc pracy w danym przedsiębiorstwie w związku z realizacją nowej inwestycji na terenie PNT Rzeszów-Dworzysko w stosunku do średniego zatrudnienia w okresie 6 miesięcy przed dniem rozpoczęcia inwestycji.

5 Szacunkowe zapotrzebowanie na media energia elektryczna (kw lub MW) gaz ziemny (m 3 /h lub m 3 /dobę) woda (m 3 /h) ścieki sanitarne (m 3 /h) Ścieki technologiczne Do celów bytowych: Do celów technologicznych: m³/h : Przewidywany skład chemiczny: 4. Zapotrzebowanie na powierzchnię Wielkość działki (ha) Planowana kubatura budynku Powierzchnia zabudowy terenu oraz powierzchnia użytkowa 5. Harmonogram realizacji planowanej inwestycji Data rozpoczęcia inwestycji Planowana data zakończenia inwestycji 6. Oświadczenia: Oświadczam, że jestem upoważniony/a do reprezentowania firmy. Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie danych dla celów informacyjnych i promocyjnych w ramach projektu Przygotowanie terenów inwestycyjnych pod budowę Parku Naukowo Technologicznego Rzeszów Dworzysko. Oświadczam, iż wyrażam zgodę na coroczne przekazywanie informacji do Biura Parku Naukowo-Technologicznego, funkcjonującego w ramach Starostwa Powiatowego w Rzeszowie, na temat stanu zatrudnienia w podmiocie realizującym inwestycję na terenie Parku Naukowo-Technologicznego Rzeszów-Dworzysko w terminie do 31 stycznia danego roku.. Data. Podpis i pieczątka Inwestora lub osoby upoważnionej do reprezentowania firmy

6 Załączniki: 1. W celu potwierdzenie innowacyjnego charakteru stosowanych technologii prosimy o załączenie OPINII O TECHNOLOGII.

Podobne dokumenty

FORMULARZ APLIKACYJNY DO PARKU NAUKOWO-TECHNOLOGICZNEGO W EŁKU (PNT w Ełku)

FORMULARZ APLIKACYJNY DO PARKU NAUKOWO-TECHNOLOGICZNEGO W EŁKU (PNT w Ełku) 1. Podstawowe informacje o firmie: Pełna nazwa Branża (technologia, produkt), z której wywodzi się firma: Rodzaj prowadzonej