WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER ARCHITEKTONICZNYCH DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH. opiekun prawny dziecka/podopiecznego

Transkrypt

1 WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER ARCHITEKTONICZNYCH DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH Dane personalne dotyczące Wnioskodawcy (wypełnić drukowanymi literami) Nr wniosku... Data złożenia wniosku... wypełnia PCPR rodzic dziecka proszę wstawić znak X we właściwej rubryce opiekun prawny dziecka/podopiecznego (nazwisko i imię/imiona) PESEL.. dowód osobisty seria......nr... wydany w dniu...przez... adres zamieszkania....ulica nr kodu poczta...nr telefonu.... ustanowiony opiekunem/pełnomocnikiem... (postanowieniem Sądu Rejonowego z dn...sygn. akt*/na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza...z dn... Repertorium nr... Nazwa banku i nr konta... Dane personalne dotyczące dziecka/podopiecznego...pełnoletni: tak nie. (nazwisko i imię) PESEL..... adres zamieszkania....ulica nr kodu poczta...nr telefonu... I. Stopień niepełnosprawności Znaczny (I grupa), niezdolność do samodzielnej egzystencji Umiarkowany (II grupa), całkowita niezdolność do pracy Lekki (III grupa), częściowa niezdolność do pracy Osoby niepełnosprawne w wieku do 16 lat Osoby o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym na podstawie orzeczenia wydanego przed 1998 r. (KRUS) II. Rodzaj niepełnosprawności Dysfunkcja narządów ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim, wrodzony brak lub amputacja dłoni lub rąk, amputacja nóg Inna dysfunkcja narządów ruchu (jaka?) Dysfunkcja narządów wzroku Dysfunkcja narządów słuchu lub mowy Inne schorzenia (jakie?) 1

2 III. Sytuacja zawodowa Zatrudniony*/ prowadzący działalność gospodarczą* Młodzież od 18 do 24 lat, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca Bezrobotny poszukujący pracy*/ rencista poszukujący pracy* Rencista*/ emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy Dzieci i młodzież do 18roku IV. Sytuacja mieszkaniowa - opis budynku i mieszkania - dom jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny spółdzielczy*, inne... - budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na...piętrze - przybliżony wiek budynku lub rok budowy... - opis mieszkania: liczba pokoi..., z kuchnią*, bez kuchni*, z łazienką*, bez łazienki*, z wc*, bez wc* - łazienka jest wyposażona w wannę*, brodzik*, kabinę prysznicową*, umywalkę* - w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*, ciepłej*, kanalizacja*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz* - inne informacje o warunkach mieszkaniowych... V. Sytuacja mieszkaniowa wnioskodawca mieszka samotnie z rodziną z osobami niespokrewnionymi proszę wstawić znak X we właściwej rubryce *niepotrzebne skreślić VI. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą Nazwisko i imię Pokrewieństwo Stopień i rodzaj niepełnosprawności (jeśli występuje) VII. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON w przeciągu ostatnich trzech lat ( tak*/nie* ): cel dofinansowania Rok i numer zawartej umowy kwota przyznanego dofinansowania stan rozliczenia VIII. Miejsce realizacji i cel dofinansowania... 2

3 IX. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania X. Planowany koszt przedsięwzięcia /deklarowany udział własny wnioskodawcy /kwota wnioskowana Planowany koszt przedsięwzięcia Udział własny wnioskodawcy (nie mniej niż 20%) Kwota wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON (do 80%) XI. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania (wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania) XII. Wykaz planowanych przedsięwzięć i zakupów w celu likwidacji barier ( w kolejności od najważniejszych dla wnioskodawcy) OŚWIADCZENIE 1. Oświadczam, że zamieszkuję: razem z innymi osobami we wspólnym gospodarstwie domowym, a wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu netto, obliczonego z okresu trzech ostatnich miesięcy, na jedną osobę pozostających ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi...(słownie......) samotnie, a mój przeciętny miesięczny dochód netto, obliczony z okresu ostatnich trzech miesięcy wynosi...(słownie......) *dochód netto w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych: dochód pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego, chorobowego oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób. 2. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych - art. 233 Kk oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). 4. Oświadczam, że mam/nie mam* zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni ( podpis Wnioskodawcy*/ Przedstawiciela ustawowego* Opiekuna prawnego*/ Pełnomocnika*) * niepotrzebne skreślić 3

4 Decyzja o przyznaniu dofinansowania (data i podpis) Załączniki do wniosku: (oryginały do wglądu) kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub równoważnego, kopie orzeczeń osób niepełnosprawnych mieszkających wspólnie z wnioskodawcą, aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu (załącznik nr 1 do wniosku), dokument określający właściciela lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych (akt notarialny, umowa najmu, umowa darowizny), kosztorys ofertowy sporządzony przez osobę posiadającą uprawnienia budowlane (w kolejnym etapie rozpatrywania wniosku) ( załącznik nr 2 do wniosku), szkic pomieszczeń, w których ma zostać przeprowadzona likwidacja barier architektonicznych i ich wymiary metraż (sporządzony przez osobę posiadającą uprawnienia budowlane), pozwolenie na budowę (w koniecznych przypadkach), zgoda właściciela budynku (w koniecznych przypadkach), kserokopia dowodu osobistego 4

5 Załącznik nr1 do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych (pieczęć Zakładu Opieki Zdrowotnej) (miejscowość, data) ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Nowym Dworze Gdańskim (prosimy wypełnić czytelnie) Imię i nazwisko... zamieszkała(y)... PESEL Rozpoznanie choroby zasadniczej Niepełnosprawność pacjenta dotyczy (zaznaczyć właściwe i opisać): dysfunkcji narządu ruchu w zakresie... dysfunkcji narządu wzroku w zakresie... dysfunkcji narządu słuchu i/lub mowy w zakresie... niepełnosprawności intelektualnej (upośledzenie umysłowe)... inne schorzenie (podać jakie): Używane przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze oraz sprzęt rehabilitacyjny Przy jakiego udziale urządzenia bądź likwidacji, jakich utrudnień można usunąć występujące bariery? Prosimy szczegółowo uzasadnić (pieczątka i podpis lekarza)

6 Załącznik nr 2 do wniosku KOSZTORYS OFERTOWY DOTYCZĄCY LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH Kabina prysznicowa Brodzik Zaznaczyć x właściwe Ilość sztuk lub metrów 2 Cena wraz z podatkiem VAT Uwagi Umywalka WC Bateria prysznicowa Bateria umywalkowa Siedzisko prysznicowe Uchwyty, poręcze Wybudowanie aneksu prysznicowego (materiał) Glazura ścienna Terakota antypoślizgowa w łazience Terakota antypoślizgowa w wc Podgrzewacz wody Grzejnik Materiały pomocnicze dotyczące prac hydraulicznych Materiały pomocnicze dotyczące ułożenia glazury, terakoty Materiały pomocnicze dotyczące prac elektrycznych Okno z obniżoną klamką Drzwi o szerokości min 90 cm ( w związku z poszerzeniem bądź likwidacją progu) Inne materiały pomocnicze 6

7 Robocizna Podpis wnioskodawcy Podpis (pieczątka) osoby sporządzającej kosztorys Niniejszy kosztorys stanowi załącznik nr 2 do wniosku likwidacji barier architektonicznych, który należy złożyć wraz ze szkicem pomieszczenia gdzie ma być likwidowana bariera w późniejszym etapie tzn. po wizji lokalnej oraz otrzymaniu informacji o jego złożeniu do PCPR celem uzyskania dofinansowania. wolne rubryki przeznaczone są na nie wymienione urządzenia bądź materiały, które są niezbędne wnioskodawcy w związku z przystosowaniem pomieszczenia dla jego potrzeb Powiatowe Centrum zastrzega sobie prawo do weryfikacji złożonej oferty kosztorysowej pod względem cen (przyjmuje się cenę rynkową uśrednioną) 7