Profilaktyka poekspozycyjna (po kontakcie z krwią)

Transkrypt

1 Profilaktyka poekspozycyjna (po kontakcie z krwią) Anna Grzeszczuk, dr hab. n. med. Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku Kierownik: prof. Robert Flisiak

2 Profilaktyka poekspozycyjna (Post-Exposure Prophylaxis, PEP) Zastosowanie leków w zapobieganiu zakażeniu po ekspozycji na dany patogen Rodzaje ekspozycji obejmują: ukłucia, np.: igłą, ochlapanie, ugryzienie, kontakt seksualny W przypadku pracowników opieki zdrowotnej, PEP zwykle dotyczy HIV, HBV i HCV

3 Zachorowania na HIV/AIDS w Polsce

4 Hepatitis B PEP Prewalencja przewlekłego wzw B w Polsce jest relatywnie niska Większość personelu medycznego jest zaszczepiona przeciwko hepatitis B Hepatitis B PEP: szczepienie + HBIG (hepatitis B Immune Globulin) HBIG skuteczna do jednego tygodnia po ekspozycji Grady GF et al. JID 1978;138:

5 Zachorowania na HIV/AIDS w Polsce,

6 Zachorowania na HIV/AIDS w Polsce,

7 Zachorowania na HIV/AIDS w Polsce,

8 Które płyny są potencjalnie zakaźne HIV? krew? ślina? pot? stolec? płyn mózgowordzeniowy? płyn otrzewnowy? ropa? mocz?

9 Które płyny są potencjalnie zakaźne HIV? krew ślina pot stolec płyn mózgowordzeniowy płyn otrzewnowy ropa mocz

10 Ryzyko transmisji HIV po zakłuciu igłą Zbiorcza analiza badań prospektywnych wśród pracowników ochrony zdrowia narażonych zawodowo sugeruje ryzyko około 0,3% (95% CI, 0,2% - 0,5%) 1 Obecność kluczowych czynników wpływa na to ryzyko w przypadkach indywidualnych ekspozycji Bell DM. Am J Med 1997;102(suppl 5B):9-15.

11 Czynniki ryzyka serokonwersji ładunek wirusa (VL) Używanie rękawic 50% zmniejszenie objętości przekazywanej krwi 1 Narzędzie ze światłem vs lite igły o dużym świetle słabo skojarzone z podwyższonym ryzykiem (p = 0.08) 2 Wysychanie dziesięciokrotny spadek zakaźności w ciągu kolejnych 9 godzin 3 1. Mast ST et al. JID 1993;168(6): Cardo DM et al. NEJM ;337: Resnick L et al, JAMA 1986;255(14):

12 Czynniki ryzyka serokonwersji Czynnik ryzyka Iloraz szans* 95% przedział ufności Głębokie zakłucie Krew widoczna na igle Igła w tętnicy/żyle Pt w terminanym stadium choroby AZT PEP *p<0.01 dla wszystkich Cardo DM et al. NEJM 1997;337:

13 Kiedy profilaktyka poekspozycyjna powinna by rozpoczęta?

14 Kiedy rozpocząć PEP? Uważa się, że skuteczność PEP zmniejsza się z czasem W którym momencie PEP nie ma już sensu? korzyści PEP ryzyko PEP ekspozycja czas

15 1. Tsai C-C et al. J Virol 1998;72: Shih CC et al. JID Cardo DM et al. NEJM 1997;337: MMWR June 29, 2001:50(RR11);1-42. Kiedy rozpocząć PEP? Badania PEP na modelach zwierzęcych sugerują znacznie mniejszą skuteczność PEP po godzinach 1,2 Badania kliniczno-kontrolne: większość osób otrzymywała PEP w ciągu 4 godzin 3 Analiza niepowodzeń PEP nie wskazuje jasno na czasowy punkt odcięcia 4

16 Jak skuteczna jest profilaktyka poekspozycyjna?

17 Dowody skuteczności PEP Modele zwierzęce: wysoki stopień zabezpieczenia gdy rozpoczęte w ciągu 24 godzin 1 Iloraz szans = 0.19 dla zydowudyny w monoterapii w badaniu kliniczno-kontrolnym 2 Dwa leki, trzy leki: Brak bezpośrednich dowodów większej skuteczności niż terapia jednolekowa Przypadki serokonwersji pomimo 3-lekowej PEP implikują iż skuteczność jest 100% 3,4 1. Tsai C-C et al. J Virol 1998;72: Cardo DM et al. NEJM 1997;337: Jochinsen EM et al. Arch Int Med 1999;159: MMWR June 29, 2001 / 50(RR11);1-42

18 Tolerancja profilaktyki poekspozycyjnej HIV wśród pracowników ochrony zdrowia Procent eksponowanych Częstość działań ubocznych Nudności Zmęczenie Ból głowy Wymioty Biegunka Bóle mięśni Wang SA. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;231:780-5.

19 Rozpoczynanie PEP: zalecenia EACS Zalecane jest testowanie źródła narażenia w kierunku HIV i HCV (gdy nieznany jest status serologiczny) EACS Guidelines, V5, November 2009

20 Rozpoczynanie PEP: zalecenia EACS PEP powinno się rozpocząć do 4 godzin (idealnie!) nie później niż 48 godzin EACS Guidelines, V5, November 2009

21 Jak długo stosować PEP? N = 24 makaki zakażono iv SIV PEP rozpoczęto 24 godziny po inokulacji PEP stosowano przez 3, 10, lub 28 dni dni PEP 10 dni PEP 28 dni PEP serokonwersja (%) Tsai C-C et al. J Virol 1998;72:

22 Jak długo stosować PEP? 4 tygodnie (28 dni) 1. Tsai C-C et al. J Virol 1998;72: ; Cardo DM et al. NEJM 1997;337: ; MMWR June 29, 2001:50(RR11);1-42;x EACS Guidelines, V5, Nov 2009

23 Leki PEP: standartowe Tenofowir/emtrycytabina, TDF/FTC (Truwada) 1 x 1 tabl alternatywnie: zydowudyna/3tc, ZDV/3TC (Combivir) 2 x 1 tabl łącznie z: Lopinawirem/ritonawirem, LPV/r (kaletra) 2 x 1 tabl EACS Guidelines, V5, November 2009

24 Follow-up Osoba eksponowana powinna być pouczona o stosowaniu środków ostrożności (np.: unikaniu oddawania krwi czy narządów, karmienia piersią, ciąży) aby zapobiegać wtórnym zakażeniom szczególnie przez 6 12 tygodni po ekspozycji; Osoba, u której zastosowano PEP powinna być świadoma: Potrzeby monitorowania Ewentualnych interakcji lekowych Konieczności stosowania się do zaleceń. Wskazana ponowna ocena zasadności PEP przez specjalistę w ciągu godzin MMWR 2005;54(No. RR-9).; EACS Guidelines, V5, November 2009

25 Follow-up: testowanie HIV Badanie serologiczne powtarzamy po 2 i 4 miesiącach MMWR 2005;54(No. RR-9). EACS Guidelines, V5, November 2009;

26 Ekspozycja HCV Ryzyko po przezskórnej ekspozycji szacowane jest na 1.8% 1-3 Czynniki ryzyka analogiczne jak w przypadku HIV Gamma globulina nie zalecana 4 Wczesne rozpoznanie i leczenie przewlekłego wzw C poprawia rokowanie 1. Lanphear BP et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15: Puro V et al. Am J Infect Control 1995;23: Mitsui T et al. Hepatology 1992;16: Alter MJ. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15: Jaeckel E et al. N Engl J Med 2001; 345:

27 HCV Wyróżnia się: 6 głównych genotypów HCV (różnią się 30-35% sekwencji genomu) Liczne podtypy (różnią się 20-25% sekwencji genomu) 2 7 3

28 Dotychczasowy rozwój terapii WZW C u pacjentów zakażonych wirusem o genotypie 1Odsetek SVR 12/24 u pacjentów z koinfekcja HIV/HCV GT1 SVR (%) 3D = paritaprevir/r/ombitasvir + dasabuvir P/R = PegIFN/RBV. *=includes 13 elite controllers not receiving ARV therapy Torriani FJ, et al. N Engl J Med 2004; 351: ; Sulkowski M, et al. Lancet Infect Dis 2013; 13: ; Sulkowski M, et al. Ann Intern Med 2013; 159:86 96; Dieterich D, et al. EACS Abstract LBPS9/5; Sulkowski M, et al. Hepatology 2013; 58 (Suppl): A; Dieterich D, et al. DDW Oral presentation 240; Sulkowski M, et al. AIDS Late breaker abstract 104 LB Townsend et al. AASLD 2014; Abstract #84

29 Składniki schematu terapii 3D firmy AbbVie Wiązanie receptora i endocytoza Transport i uwalnianie OBV ombitaswir ( + ) RNA Translacja i przetwarzanie poliprotein Fuzja i odpłaszczenie NS5A Składanie wirionów Replikacja RNA Inhibitor proteazy PTV/r parytaprewir/ r * Inhibitor polimerazy DSV dazabuwir * Właściwości farmakokinetyczne parytaprewiru jest wzmocniony rytonawirem (parytaprewir/r); rytonawir nie wykazuje aktywności przeciwko WZW C.

30 TURQUOISE-I Część 1a: Wysoki wskaźnik SVR12 u pacjentów otrzymujących Atazanawir lub Raltegrawir Odpowiedź na Viekirax + Exviera + RBV u pacjentów otrzymujących HIV ART 12 tyg. 24 tyg. Przyczyny braku odpowiedzi na Viekirax + Exviera + RBV Atazanawir ART: 1 pacjent wycofał zgodę SVR12 (%) n N Raltegrawir ART: 1 pacjent w 12-tyg. ramieniu doświadczył nawrotu 1 pacjent w 24-tyg. ramieniu doświadczył przełomu wirusologicznego 2 pacjentów w 24-tyg. ramieniu doświadczyło re-infekcji HCV Eron JJ, et al. J Int AIDS Soc. 2014; 17(Suppl 3):19500 ustna prezentacja).

31 Follow-up: testowanie HCV HCV RNA po 6 tyg lub aktywność transaminaz i antyhcv po 6 miesiącach, gdy źródło anty HCV+ Uwaga: większość ostrych zakażeń HCV w odróżnieniu od HIV jest asymptomatycznych

32 Profilaktyka poekspozycyjna -główne zasady Czas: im szybciej tym lepiej Rekomendowany czas - 28 dni Podejmowanie decyzji HIV PEP w przypadku podejrzenia oporności może być bardzo złożone