Dostępność do świadczeń z zakresu radioterapii w województwie mazowieckim analizy i prognozy

Transkrypt

1 Dostępność do świadczeń z zakresu radioterapii w województwie mazowieckim analizy i prognozy Raport przygotowany dla Polskiego Towarzystwa Onkologicznego Witold Paweł Kalbarczyk i Stanisław Brzozowski wraz z Zespołem Warszawa, Wrzesień 2015

2 Spis treści Wstęp... 1 Podsumowanie wnioski i rekomendacje Radioterapia i planowanie jej rozwoju... 7 Informacje ogóle o radioterapii... 7 Planowanie rozwoju radioterapii Województwo mazowieckie epidemiologia nowotworów, demografia, pacjenci...15 Epidemiologia nowotworów i demografia...15 Pacjenci leczeni radioterapią w województwie mazowieckim Zasoby...32 Ośrodki radioterapii...35 Pacjenci ośrodków radioterapii...36 Aparatura...37 Kadry Nakłady na leczenie...50 Porównanie kontraktów na radioterapię...50 Porównanie średnich wydatków na leczenie pacjentów z podregionów Prognozy wzrostu zapotrzebowania na zasoby w województwie mazowieckim...52 Prognozy zapotrzebowania na radioterapię w województwie mazowieckim...52 Założenia do modelu prognozy zasobów na podstawie danych demograficznych i epidemiologicznych...54 Model realistyczny założenia i skutki...57 Model pesymistyczny założenia i skutki...58 Model optymalizacji COI założenia i skutki...63 Model pełnej optymalizacji wszystkich istniejących ośrodków...63 Model optymistyczny...64 Inwestycje drogowe korelują z lokalizacjami ośrodków radioterapii Spis map Spis tabel Spis wykresów Spis schematów Załącznik Literatura...80

3 Wstęp Raport ten został opracowany na zlecenie Polskiego Towarzystwa Onkologicznego (dalej PTO) jako kontynuacja analiz dotyczących województwa mazowieckiego, zaprezentowanych przed kilkoma miesiącami w raporcie Stan dostępności do leczniczych świadczeń onkologicznych w Polsce analiza i rekomendacje. Istnienie białych plam dostępności leczniczych świadczeń onkologicznych, które wskazano na mapie Polski w poprzednim raporcie, potwierdziło dyskusje prowadzone dotychczas tylko w wąskim gronie eksperckim. W największym stopniu dotyczą one świadczeń z zakresu radioterapii. Niedobory te są wciąż znaczące, pomimo istotnej poprawy dostępności do świadczeń onkologicznych, jaki bez wątpienia nastąpił w okresie realizacji Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych w latach Dane, wnioski i rekomendacje zaprezentowane w raporcie dotyczącym analiz ogólnopolskich odbiły się głośnym echem w wielu miejscach w Polsce, wskazując na konieczność pogłębionych analiz dla tych konkretnych województw, na obszarze których świadczenia z zakresu radioterapii są najtrudniej dostępne, a rozwój nowych ośrodków napotyka na trudności. Województwa o największych niedoborach w stosunku do potrzeb to mazowieckie, kujawsko-pomorskie, pomorskie, lubelskie, lubuskie, podlaskie, warmińsko-mazurskie i wielkopolskie. Zarząd Główny PTO zdecydował o zleceniu opracowania bardziej szczegółowej analizy dotyczącej województwa mazowieckiego, które mimo że należy do najbogatszych w Polsce i postrzeganych jako województwo o najlepszych standardach dostępności do świadczeń zdrowotnych, w zakresie dostępności leczenia za pomocą radioterapii sytuuje się na dalekich miejscach rankingu pod względem liczby akceleratorów na mln mieszkańców. Przy średniej dla Polski w 2014 roku mieszkańców na 1 akcelerator megawoltowy, w województwie mazowieckim wynosiła ona aż mieszkańców na 1 akcelerator megawoltowy. Wybór województwa mazowieckiego wynikał także z faktu, że to na obszarze tego województwa białe plamy dostępności radioterapii są największe oraz dotyczą dużej liczebnie populacji. Podejmując się pracy nad tym opracowaniem, jego autorom przyświecały następujące cele pokazać fakty, opracować na ich podstawie prognozy, wyciągnąć wnioski i zaproponować rozwiązania oraz rekomendacje, których wdrożenie przyczyni się do poprawy dostępności do radioterapii dla pacjentów chorych na nowotwory. Mamy nadzieję, że efekty naszej pracy dostarczą jego czytelnikom decydentom, świadczeniodawcom a przede wszystkim odbiorcom polityki zdrowotnej wiedzę niezbędną do podejmowania decyzji o tym, czy i gdzie powinny być realizowane nowe inwestycje w radioterapię ze środków publicznych lub prywatnych oraz czy realizowane w nich świadczenia winny być finansowane przez NFZ. Jesteśmy przekonani, że zaprezentowane wnioski i rekomendacje wskażą także, gdzie dzięki temu w najbliższych latach chorzy na nowotwory, bez zbędnej zwłoki i możliwych do wyeliminowania trudności, będą mogli być leczeni na światowym poziomie. Wierzymy, że nasza praca przyczyni się do lepszej i efektywniejszej realizacji opracowywanego aktualnie Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych na lata Stopniowe likwidowanie białych plam na terenie poszczególnych województw Polski, na obszarze których pacjenci mają problem z dostępnością do leczniczych świadczeń onkologicznych, winno być ważnym celem tego programu oraz przyczynić się do uzyskania lepszych wyników leczenia tysięcy polskich pacjentów. Witold Paweł Kalbarczyk i Stanisław Brzozowski wraz Zespołem 1

4 Podsumowanie wnioski i rekomendacje Raport ten jest kontynuacją raportu prezentującego problem białych plam dostępności do leczniczych świadczeń onkologicznych. Dotyczy wyłącznie dostępności do świadczeń z zakresu radioterapii na terenie województwa mazowieckiego. Jest to województwo o szczególnie dużym obszarze niedoborów w tym zakresie. Raport składa się z 5 części: 1. Radioterapia i planowanie jej rozwoju 2. Województwo mazowieckie epidemiologia nowotworów, demografia, pacjenci 3. Zasoby 4. Nakłady na leczenie 5. Prognozy wzrostu zapotrzebowania na zasoby w województwie mazowieckim Został opracowany na podstawie danych NFZ, KRN, GUS oraz publikacji naukowych, eksperckich oraz medialnych. Zostały w nim także wykorzystane dane Affidea Otwock o świadczeniach i pacjentach leczonych w tym ośrodku w 2014 roku, udostępnione autorom raportu na prośbę zamawiającego jego opracowanie, czyli Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Onkologicznego. Wnioski płynące z przeprowadzonych analiz wskazują na konieczność podjęcia wielu działań, które zracjonalizują dotychczasową politykę dotyczącą rozwoju radioterapii na terenie województwa mazowieckiego: po pierwsze, przeprowadzone analizy dokumentują braki w zakresie dostępności do leczenia teleradioterapią dla pacjentów z województwa mazowieckiego, w porównaniu do średniego europejskiego poziomu. Skala deficytu jest znaczna zarówno pod względem liczby dostępnych akceleratorów, liczby i lokalizacji ośrodków radioterapii, jak i liczby świadczeń, których już obecnie wymagają chorzy na nowotwory z Mazowsza. Niedobór w stosunku do zalecanych europejskich standardów (1 aparat megawoltowy na 200 tys. mieszkańców) w 2014 roku wynosił 11 aparatów. Już obecnie obok 4 dotychczasowych ośrodków COI Ursynów, COI Wawelska, Mazowieckiego Szpitala Onkologicznego w Wieliszewie oraz Affidea w Otwocku, istnieje potrzeba stworzenia co najmniej jednego ośrodka poza Warszawą (uzasadnione lokalizacje to Radom i Ostrołęka), a w okresie nadchodzącej dekady, z uwagi na prognozowany i obserwowany już wzrost zachorowań na nowotwory, kolejnych 2 lub 3 ośrodków także w lokalizacjach wynikających z rosnącej liczby pacjentów wymagających napromieniania. Skala niedoboru mierzona liczbą pacjentów, którzy powinni być leczeni, według przeprowadzonych analiz już obecnie wynosi 2219 osób. Przy braku nowych ośrodków na koniec prognozy w 2025 roku liczba ta wzrośnie do po drugie, przeprowadzone analizy nie potwierdzają aktualnej polityki kontraktowej mazowieckiego OW NFZ w zakresie liczby ośrodków radioterapii, które w zamian za środki publiczne mogą świadczyć usługi z zakresu teleradioterapii na Mazowszu, zaspokajając w ten sposób bieżące potrzeby 2

5 pacjentów z tego województwa na średnim europejskim poziomie. Przy zmniejszeniu liczby ośrodków z 4 do 3 skala niezaspokojonych potrzeb w zakresie leczenia wzrasta. W 2016 roku wyniesie 4002 pacjentów, a w 2025 blisko 6 tys. osób. A zatem brak kontraktu NFZ na świadczenia usług z zakresu radioterapii z Affidea Otwock, przy potrzebie kolejnych 2-5 akceleratorów w ciągu roku w szpitalach, które takie kontrakty posiadają, w istotny sposób obniży, i tak niedostateczną wobec potrzeb pacjentów, dostępność do teleradioterapii. Zwiększenie wartości dotychczasowych kontraktów innych szpitali bardziej służy tym szpitalom niż NFZ borykającemu się z niedoborem środków. Uniemożliwienie finansowania świadczeń dla ośrodka w Otwocku nie służy tym bardziej pacjentom, dla których kolejki do terapii, przynajmniej do czasu zrealizowania inwestycji budowy nowych bunkrów i zakupu aparatury wydłużą się. Wobec faktu, że takowe już są do dyspozycji i służą leczeniu pacjentów w Otwocku, wydawanie kolejnych środków, bez znaczenia czy to publicznych, czy prywatnych, każe zadać pytanie o sensowność takich inwestycji oraz o argumenty stojące za brakiem zgody na podpisanie kontraktu z Affidea Otwock. po trzecie, są możliwe i w pełni uzasadnione modele rozwoju radioterapii, które doprowadzą do sytuacji, w której pacjenci z województwa mazowieckiego faktycznie, a nie deklaratywnie, będą mieli zagwarantowany dostęp do świadczeń z zakresu radioterapii na średnim europejskim poziomie, lub przynajmniej istotnie zbliżą się do takiego standardu. Modele takich rozwiązań to suma kolejnych decyzji i działań: podpisanie przez NFZ umowy na świadczenie usług z zakresu radioterapii przez Affidea Otwock, optymalizacja wykorzystania zasobów w COI, wydłużenie czasu pracy w MSO w Wieliszewie i Affidea w Otwocku, a także, co w pełnym zakresie uczyni Mazowsze regionem o dostępie do radioterapii na poziomie krajów rozwiniętych, uruchomienie kolejnych 4 ośrodków radioterapii w Radomiu, Ostrołęce oraz 2 w Warszawie. Te dwa ostatnie to planowane lub będące w trakcie początkowej realizacji inwestycje Centralnego Szpitala MSW oraz Wojskowego Instytutu Medycznego. W województwie mazowieckim, w okresie najbliższych 10 lat, przybędzie ok. 3 tys. pacjentów onkologicznych wymagających leczenia radioterapią. Największy przyrost liczby pacjentów radioterapii będzie w m.st. Warszawa (25%), a następnie w podregionie warszawskim wschodnim (19%), warszawskim zachodnim (18,7%) i radomskim (12%). Na konieczność uruchomienia nowych ośrodków radioterapii w lokalizacjach ułatwiających dostęp do leczenia dla pacjentów mieszkających w odległości km od Warszawy wskazuje w Raporcie Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie radioterapii onkologicznej za rok 2014 prof. Andrzej Kawecki 1. Na podstawie analiz wynika, że w podregionie siedleckim mieszka obecnie ok. 600 pacjentów wymagających radioterapii, a do 2025 roku liczba ta nie powinna przekroczyć 750. Potencjalna liczba pacjentów w tym regionie nie uzasadnia zatem budowy dodatkowego ośrodka radioterapii, pomimo że Mazowiecki Szpital Wojewódzki w Siedlicach dysponuje sprawnie działającym oddziałem onkologii klinicznej ze znaczącą liczbą specjalistów. Analizy zaprezentowane w raporcie nie potwierdzają opinii wskazującej Siedlce 1 A. Kawecki, Raport Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie radioterapii onkologicznej za rok 2014, Warszawa

6 jako jedną z dwóch, obok Radomia, optymalnych lokalizacji nowych ośrodków radioterapii na Mazowszu. Analizy zapotrzebowania na teleradioterapię zaprezentowane w raporcie wskazują, że nowe ośrodki radioterapii poza Warszawą powinny powstać w Radomiu i Ostrołęce. Prognozowany wzrost liczby zachorowań na nowotwory mieszkańców w m. st. Warszawy, a także wśród osób z całego kraju związanych z resortami Ministerstwa Spraw Wewnętrznych oraz Ministerstwa Obrony Narodowej można uznać za uzasadnienie uruchomienia nowych ośrodków radioterapii przy dwóch centralnych szpitalach obu ministerstw. Taki model przewiduje rozwój małych ośrodków radioterapii przy szpitalach, które już obecnie na dobrym poziomie leczą pacjentów onkologicznych, a poprzez rozszerzenie zakresu świadczeń o radioterapię będą w stanie w pełnym zakresie zaspokoić potrzeby pacjentów w bliskiej odległości od ich miejsca zamieszkania. Jest to zatem model zapewniający zarówno kompleksowość, jak i efektywność ekonomiczną leczenia. Dopiero takie rozwiązanie, nazwane w raporcie optymistycznym, pozwoli na pogodzenie wszystkich stron, które obecnie, a także w kolejnych latach, będą zabiegały o kontrakty z NFZ. Ograniczeniem tego modelu rozwoju radioterapii na Mazowszu jest utrzymanie na dotychczasowym poziomie efektywności wykorzystania akceleratorów. Zdaniem autorów raportu efektywność tę można podnieść. Warto jednak w tym miejscu zaznaczyć, że dopiero zrealizowanie tego scenariusza i instalacja 8 nowych przyspieszaczy we wskazanych lokalizacjach spowoduje, że na 1 aparat MV w województwie mazowieckim przypadać będzie na niewiele ponad 200 tys. osób, a ARR wskaźnik optymalnej radioterapii będzie na poziomie krajów rozwiniętych (52%). Bez wątpienia zrealizowanie tego modelu będzie bardzo korzystne dla pacjentów. Zlikwiduje kolejki, da im realny wybór miejsca leczenia, które będzie najlepsze z punktu widzenia dostępności, ale także jakości leczenia. Krótki czas dostępu do świadczeń nie będzie sprzyjał nadmiernej, nieuzasadnionej medycznie liczbie hospitalizacji. Jest to zgodne z opinią wyrażoną w Raporcie Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie radioterapii onkologicznej za rok 2014 prof. Andrzeja Kaweckiego oraz dążeniami Narodowego Funduszu Zdrowia do efektywniejszego wykorzystania posiadanych środków na leczenie. Będzie to sporym ułatwieniem zarówno dla samych chorych, jak i ich najbliższych. Szybszy dostęp do terapii przełoży się w konsekwencji na lepsze populacyjne wyniki leczenia. Beneficjentami tego rozwiązania będą mieszkańcy wszystkich podregionów Mazowsza, choć rozkład poziomu nowych korzyści będzie wciąż zmniejszał się wraz z rosnącym dystansem od lokalizacji ośrodka radioterapii. Wszystkie analizowane modele rozwoju radioterapii na Mazowszu podsumowuje wykres zamieszczony na kolejnej stronie. Warunkiem realizacji modelu optymistycznego jest porozumienie ponad aktualnymi podziałami i podpisanie przez NFZ umów na radioterapię z kolejnymi podmiotami leczniczymi. Jest to model przewidujący inwestycje o dużej wartości, ale bez wątpienia zaspokający potrzeby pacjentów i oczekiwania świadczeniodawców, a więc zdecydowanie najkorzystniejszy. W tym konkretnym przypadku istnieje wiele pozytywnych korelacji pomiędzy korzyściami płynącymi z inwestycji w infrastrukturę drogową z inwestycjami w rozwój 4

7 radioterapii w województwie mazowieckim. Dowodzi tego analiza, którą przeprowadzono w celu określenia, w jaki sposób inwestycje drogowe mogą wpłynąć na dostępność do świadczeń radioterapii zlokalizowanych obecnie w czterech ośrodkach: Warszawie (2), Wieliszewie i Otwocku oraz nowych ośrodków radioterapii w województwie mazowieckim. Jednoznacznie pozytywne wnioski wraz z opisem korzyści dla pacjentów i ośrodków radioterapii zaprezentowano na końcu raportu inwestując w drogi oraz nowe ośrodki radioterapii poprzez podnoszenie standardu życia i standardów dostępności do leczenia służy się zdrowiu Polaków. Po podsumowaniu wniosków z analiz, także w kontekście ostatniej konkluzji, wszystkim stronom zainteresowanym racjonalnym rozwojem radioterapii na Mazowszu należy zarekomendować poszukiwanie drogi do zgody poprzez wspólną analizę faktów, danych i prognoz. Autorzy raportu żywią nadzieję, że przysłuży się on do osiągnięcia takiego kompromisu. 5

8 Wykres 1. Podsumowanie prognozowanych modeli rozwoju radioterapii w województwie mazowieckim w latach Lata prognozy Liczba pacjentów wymagających leczenia Model Realistyczny Model Pesymistyczny Model Optymalizacja COI Model Pełana Optymalizacja Model Optymistyczny Model Realistyczny Model Pesymistyczny Model Optymalizacja COI Model Pełana Optymalizacja Model Optymistyczny Liczba pacjentów wymagających leczenia Źródło: Opracowanie własne na podstawie GUS i KRN 6

9 1. Radioterapia i planowanie jej rozwoju Informacje ogóle o radioterapii Radioterapia jest jedną z trzech metod leczenia pacjentów chorujących na nowotwory. Po leczeniu chirurgicznym jest drugą najskuteczniejszą. Około 40% pacjentów, którzy przeżyli 5 lat od rozpoznania nowotworu złośliwego, swoje życie zawdzięcza właśnie radioterapii. Radioterapia polega na napromienieniu nowotworu złośliwego promieniowaniem jonizującym 2. Dzięki temu w żywych komórkach dochodzi do procesów fizykochemicznych, które dają efekt biologiczny. Promieniowanie jonizujące uszkadza najbardziej wrażliwe struktury komórkowe, m.in. nić DNA, co prowadzi do upośledzenia zdolności podziału komórki, a także zaburzeń czynności metabolicznych. Terapeutycznym celem radioterapii są takie uszkodzenia komórek nowotworowych, które doprowadzą do jej śmierci. Metoda ta cechuje się wysoką skutecznością w przypadku komórek wielu nowotworów złośliwych, dając w efekcie trwałe wyleczenie, niemniej jednak, z uwagi na ogromne enzymatyczne zdolności naprawcze komórek, zarówno komórki prawidłowe, jak i nowotworowe, mogą rozmnożyć się ponownie. W radioterapii stosuje się dwa rodzaje promieniowania jonizującego: promieniowanie elektromagnetyczne, promieniowanie cząsteczkowe. Promieniowanie elektromagnetyczne, nazywane także fotonowym, wytwarzane jest przez akcelerator (przyspieszacz) liniowy, który emituje wiązki promieniowania o energiach 4 20 MV i jest wykorzystywany do leczenia głębiej położonych nowotworów. Promieniowanie cząsteczkowe najczęściej stosowane w onkologii to wiązki elektronów, a w niektórych przypadkach klinicznych protonów czy neutronów, o energii 6 20 MeV, wytwarzane przez akcelerator linowy w celu napromieniania nowotworów, których uszkodzenie wymaga mniejszej przenikliwości wiązki i niższej energii. Zaletami megawoltowego promieniowania jonizującego w stosunku do promieniowania X stosowanego w rentgenoterapii są: większa przenikliwość, lepsza tolerancja leczenia, mniejsze odczyny skórne oraz mniej nasilone odczyny popromienne w sąsiedztwie napromienianej zmiany. Dzięki temu radioterapia pozwala na leczenie zmian nowotworowych głębiej położnych narządów, powodując mniej działań niepożądanych. Podstawowymi urządzeniami, które są wykorzystywane do leczenia za pomocą promieniowania jonizującego, są akceleratory liniowe, nazywane także przyspieszaczami liniowymi, akceleratorami lub rzadziej aparatami megawoltowymi, ewentualnie oznaczane skrótem MV (megawoltowymi). Współczesna radioterapia, aby mogła przynosić najlepsze efekty i być maksymalnie bezpieczna zarówno dla pacjentów, jak i wysoko 2 I. Gisterek, Radioterapia. Informacje dla lekarzy, Affidea Polska,

10 wykwalifikowanego personelu medycznego, jest prowadzona z wykorzystaniem najnowocześniejszych urządzeń do diagnostyki obrazowej, tomografów komputerowych CT, pozytronowej tomografii emisyjnej PET, symulatorów, systemów programowania radioterapii, specjalnych stołów ze stabilizatorami dla pacjentów oraz urządzeń pomiarowych czy urządzeń do przygotowywania szytych na miarę masek i osłon na twarz i ciało pacjenta. Ochrona radiologiczna wymaga, by akceleratory wytwarzały energię jonizującą w specjalnych bunkrach wyposażonych w bezpieczne dla otoczenia systemy wentylacyjne i chłodzące. Dzięki temu współczesna radioterapia jest synonimem nowoczesności, najwyższych standardów technologicznych oraz bezpieczeństwa terapii, ale także wysokich kosztów inwestycji oraz leczenia. W zależności od intencji leczenia radioterapia może mieć charakter: radykalny kiedy celem jest wyleczenie chorego na nowotwór, adjuwantowy kiedy celem jest wyleczenie chorego, który wcześniej przeszedł leczenie chirurgiczne (usunięcie całego lub części guza oraz ew. ognisk przerzutowych i węzłów chłonnych), neoadjuwantowy poprzedzający zabieg operacyjny, kiedy celem jest wzmocnienie radykalnego charakteru operacji i wyleczenie chorego, paliatywny kiedy celem jest zmniejszenie guza lub innej zmiany nowotworowej, złagodzenie objawów, poprawę jakości lub długość przeżycia pacjenta. W zależności od charakteru radioterapii dawkę całkowitą promieniowania jonizującego dzieli się na części tzw. frakcje, których podanie rozłożone jest w czasie. Dawka całkowita promieniowania, jaką otrzymuje pacjent podczas leczenia, mierzona jest w grejach (ang. Gray; Gy). W leczeniu radykalnym najczęściej stosuje się dawki rzędu Gy, a dzięki frakcjonowaniu, które określa schemat leczenia w okresie do kilku tygodni, pacjent otrzymuje dziennie dawkę 1,8 do 2,5 Gy przez 5 dni w tygodniu (do dawki całkowitej Gy). W przypadku leczenia paliatywnego podaje się niższe dawki całkowite 8 30 Gy, w zależności od potrzeb w 1 do 10 frakcji. A zatem długość leczenia zależy od jego intencji oraz wielkości zaplanowanej dawki promieniowania. Może trwać od jednego dnia do kliku tygodni. Sposób napromieniania, jego rodzaj i dawkę ustala lekarz specjalista radioterapii onkologicznej, w zależności od typu, lokalizacji narządowej oraz stopnia zaawansowania nowotworu 3. Kwalifikacja pacjenta do radioterapii Kwalifikacja pacjenta do radioterapii, zgodnie z tzw. pakietem onkologicznym, odbywa się obecnie w gronie kilku specjalistów z różnych dziedzin onkologii tworzących konsylium wielospecjalistyczne. Zadaniem konsylium jest wybór optymalnego dla danego pacjenta sposobu leczenia, który może uwzględniać leczenie chirurgiczne, z poprzedzającą lub następczą radioterapią, teleradioterapię lub brachyterapię, radykalną lub paliatywną, a także 3 J. Jassem, Przedmowa, [w:] Finansowanie świadczeń z zakresu radioterapii w latach , ss.1-4, (red.) J. Gryglewicz, M. Gałązka-Sobotka, J. Gierczyński, R. Zawadzki, A. Drapała, Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, Warszawa, kwiecień 2014,, s

11 leczenie systemowe za pomocą chemioterapii lub leków onkologicznych, w niektórych przypadkach także skojarzonych z leczeniem zabiegowym i (lub) radioterapią. Po tym, gdy pacjent ze skierowaniem trafi do ośrodka radioterapii, kolejne konsylium, tym razem wewnętrzne konsylium kwalifikacyjne ośrodka, złożone z doświadczonych lekarzy radioterapeutów i fizyków medycznych o specjalności radioterapia, ustala sposób napromieniania, jego rodzaj i dawkę. Schemat radioterapii potwierdza specjalista radioterapii onkologicznej, w zależności od typu, lokalizacji narządowej oraz stopnia zaawansowania nowotworu. W najlepszych ośrodkach radioterapii po kilku pierwszych frakcjach terapii praktykuje się tzw. drugą kontrolę schematu leczenia. Dzięki temu zwiększa się jakość i bezpieczeństwo radioterapii, jakiej jest poddawany pacjent. Rodzaje radioterapii Radioterapię dzieli się teleradioterapię i brachyterapię. Kryterium podziału jest lokalizacja źródła promieniowania względem pacjenta. Teleradioterapia to napromieniowanie z zewnątrz, kiedy źródło promieniowania znajduje się w pewnej odległości od chorego. Jest to metoda nieinwazyjnego leczenia pacjenta, który cierpi z powodu niektórych, ale na tyle licznych rodzajów nowotworów, że teleradioterapia jest najczęściej stosowaną metodą radioterapii. Brachyterapia (grec. brachy z bliska ) polega na napromienianiu ze źródła, które ma bezpośredni kontakt z pacjentem wewnątrz guza w przypadku brachyterapii śródtkankowej lub w jego bliskim sąsiedztwie, w przypadku brachyterapii wewnątrzjamowej lub wewnątrzprzewodowej. Warto wspomnieć, że brachyterapię nazywa się także, choć dużo rzadziej, curieterapią od nazwiska jej wynalazczyni Marii Skłodowskiej-Curie. Obecnie leczeniu brachyterapią najczęściej służą aparaty HDR (ang. High Dose Rate) wytwarzające wysoką moc dawki energii fotonów lub cząstek pochodzącą z rozpadu izotopów promieniotwórczych, które w zależności od potrzeby umieszczane są w guzie lub w jego bezpośrednim sąsiedztwie. Ze względu na aktywność źródła (moc dawki) brachyterapię dzieli się na: LDR (Low Dose Rate) 1-2 mci/cm ( 0,4 2 Gy /h) PDR (Pulsed Dose Rate) 1 Ci/cm ( 0,5 1 Gy/h) MDR (Medium Dose Rate) 100 mci/cm ( 2 12 Gy/h )(metoda historyczna) HDR (High Dose Rate) 10 Ci/cm ( >12 Gy /h) ultra LDR (stałe implanty) ( 0,01 0,3 Gy/h) Ze względu na sposób aplikacji materiału radioaktywnego brachyterapię dzieli się na: klasyczną, konwencjonalną (ręczny afterloading ), remote afterloading. Nazwa afterloading oznacza bezpromieniowe, czyli przygotowanie zabiegu poprzez wprowadzenie aplikatorów lub prowadnic, radiologiczną kontrolę ich rozmieszczenia, zaprojektowanie planu leczenia z następczym zdalnym automatycznym lub manualnym 9

12 ładowaniem źródeł. Pozwala to na precyzyjne rozmieszczenie źródeł promieniowania, co jest bardzo istotne dla uzyskania pożądanego rozłożenia mocy dawki oraz ograniczenie lub eliminację narażenia personelu i otoczenia na promieniowanie. Warunkiem pożądanego efektu terapeutycznego brachyterapii jest dostępność guza oraz jego zdefiniowana, z reguły niewielka wielkość. To wymaga bardzo dobrej diagnostyki obrazowej, ale także nierzadko współpracy z chirurgiem oraz onkologiem klinicznym przed brachyterapią wykonywana jest często cytoredukcja guza, resekcja guza, craniotomia lub laparotomia połączona z częściową resekcją guza lub z implantacją aplikatorów. Oznacza to, że w przeciwieństwie do teleradioterapii brachyterapia jest często metodą inwazyjną, wymaga implantacji aplikatorów w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym 4. Obecnie w radioterapii stosuje się także metodę hipofrakcjonowania. Polega ona na stosowaniu mniejszej liczby frakcji, przy wyższych pojedynczych dawkach, podawanych w dłuższych odstępach czasu. Skrajną formą tej metody jest podanie całej dawki napromieniania w jednej frakcji. Stosuje się ją w stereotaktycznej radiochirurgii (ang. stereotactic radiosurgery, SRS) wykorzystywanej w leczeniu wymagających ogromnej precyzji guzów mózgu i rdzenia kręgowego, czy stereotaktycznej radioterapii (ang. stereotactic body radiation therapy, SBRT), która z kolei wykorzystywana jest do napromienia małych ognisk nowotworowych w innych narządach. Radioterapię i radiochirurgię stereotaktyczną stosuje się dzięki takim urządzeniom jak Gamma knife, Cyberknife lub akceleratorów liniowych specjalnie przystosowanych do stereotaksji. W 2014 roku Polsce wykorzystywano 3 urządzenia Ceberknife jedno z nich dostępne jest na Mazowszu w Mazowieckim Szpitalu Onkologicznym w Wieliszewie, a jedyny polski Gamma knife stosowany jest w warszawskim Centrum Gammaknife specjalizującym się w radioneurochurgii. Proces przygotowania i leczenia radioterapią Napromienianie pacjenta przygotowuje się w kilkuetapowym procesie, w którym oprócz pracowników rejestracji uczestniczy zespół składający się z lekarzy radioterapii onkologicznej, techników diagnostyki obrazowej, techników radioterapii oraz fizyków medycznych. Ich zadania i obowiązki opisane są w załączniku do raportu. Znajduje się tam także uproszczony schemat procesu leczenia z wykorzystaniem teleradioterapii. Czas napromieniania pacjenta w zależności od potrzeb trwa zwykle od kilku do kilkunastu minut, ale na liczbę pacjentów, którzy mogą być poddani terapii w ciągu 1 dnia ma wpływ wiele czynników. Kluczowa jest kwestia organizacji pracy, liczba personelu czy stopień informatyzacji ośrodka, ale także niebagatelne znaczenie ma aparatura wykorzystywana do terapii z jej automatycznym lub manualnym sterowaniem oraz rozmieszczenie używanego sprzętu medycznego. W zależności od wszystkich czynników można mówić o zróżnicowaniu stopnia efektywnego wykorzystania akceleratora. Z punktu widzenia pacjenta, który w danym momencie jest leczony, jest to w zasadzie nieistotne dla niego ważne jest to, że jest już poddawany terapii i nie jest przedmiotem jego oceny to, czy cykl jego obsługi w stosunku do innych pacjentów jest dłuższy czy krótszy. Jednak z punktu widzenia systemowego, a także pacjentów oczekujących już na terapie lub takich, którzy będą jej potrzebować 4 J. Skowronek, Brachyterapia dla studentów Wydziału Lekarskiego AM Poznań, Wielkopolskie Centrum Onkologii, Poznań

13 w nieodległej przyszłości, efektywny czas wykorzystania akceleratora ma znaczenie krytyczne. W sytuacji, w której bez wątpienia znajduje się Polska oraz polscy pacjenci, z widoczną dysproporcją pomiędzy zapotrzebowaniem na leczenie a możliwościami ich zaspokojenia tzw. wąskim gardłem radioterapii jest liczba ośrodków radioterapii oraz akceleratorów. W mniejszym stopniu problem niedoboru dotyczy aparatów HDR do brachyterapii. W wielu miejscach w Polsce problemem są także kadry medyczne, głównie fizycy medyczni oraz technicy, ale także lekarze radioterapii onkologicznej. O efektywności wykorzystania zasobów jako ważnego kryterium planowania napisano w dalszej części raportu, poświęconej planowaniu rozwoju radioterapii w Polsce. Na zakończenie informacji o radioterapii jako metodzie leczenia warto zwrócić uwagę, że współcześnie radioterapia znajduje zastosowanie nie tylko w leczeniu chorych na nowotwory, ale także w chorobach, w których procesowi zapalnemu towarzyszy rozplem tkanki łącznej oraz naczyń krwionośnych. Zapewne niewiele osób wie, że brachyterapia może być używana do leczenia zwężonych, a nawet zatkanych naczyń wieńcowych. Radioterapia niską dawką frakcyjną i całkowitą wpływa korzystnie na zmniejszenie się stanu zapalnego oraz osłabienie lub nawet ustąpienie chronicznego bólu towarzyszącego chorobom z przewlekłym stanem zapalnym. Z tego powodu radioterapię traktuje się jako terapię alternatywną w niektórych schorzeniach reumatycznych. W Polsce ma ona jednak bardzo rzadkie zastosowanie do leczenia tych schorzeń, głównie z powodu wciąż niedostatecznej dostępności dla pacjentów cierpiących na choroby nowotworowe 5. Planowanie rozwoju radioterapii Na koniec 2014 roku polska onkologia dysponowała 144 akceleratorami MV oraz 44 aparatami HDR. Aktualna średnia dostępność w krajach europejskich osiągających lepsze od Polski wyniki leczenia pacjentów onkologicznych, to odpowiednio 1 akcelerator na oraz 1 aparat HDR na mieszkańców. Polskie niedobory sprzętowe to 47 akceleratorów MV oraz 18 aparatów HDR w stosunku do średniej europejskiej. Rekomendowanym postępowaniem w raporcie Stan dostępności do leczniczych świadczeń onkologicznych w Polsce analiza i rekomendacje 6 przygotowanym przez nasz zespół jest opracowanie planu rozwoju radioterapii na podstawie doświadczeń prezentowanych w europejskim projekcie planowania potrzeb zdrowotnych oraz zasobów sprzętowych i kadrowych radioterapii (HERO) 7. Plan taki winien uwzględniać pięcioletnią prognozę zachorowań w podziale na rodzaj i stopień zaawansowania nowotworów, liczbę pacjentów wymagających różnego rodzaju leczenia z zakresu radioterapii, a także potrzeby sprzętowe i kadrowe adekwatne do rosnącej liczby świadczeń. 5 I. Gisterek, Radioterapia. Informacje dla lekarzy, Affidea Polska, W.P. Kalbarczyk, S. Brzozowski i in., Stan dostępności do leczniczych świadczeń onkologicznych w Polsce analiza i rekomendacje, Raport przygotowany dla Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, maj Y. Lievens, P. Dunscombe, N. Defourny, C. Gasparotto, J.M Borras, C. Grau, HERO (Health Economics in Radiation Oncology) : A Pan-European Project on Radiotherapy Resources and Needs, Clinical Oncology 27 (2015) , 11

14 Projekt taki winien zostać opracowany na podstawie map potrzeb onkologicznych, które uwzględniają prognozy demograficzne i epidemiologiczne. Jego celem winno być wyeliminowanie wszystkich trzech rodzajów białych plam ilościowych jakościowych i geograficznych z jakimi obecnie mamy do czynienia w Polsce w zakresie świadczeń radioterapii. W uzasadnionej analizami opinii autorów raportu likwidacja białych plam wymaga utworzenia w Polsce nowych ośrodków, zlokalizowanych zarówno na obszarach, w których mieszkańcy pozbawieni są tych świadczeń, jak i o ile będzie to wynikało z map potrzeb zdrowotnych i przyjętej narodowej strategii walki z chorobami nowotworowymi także w kilku ośrodkach uniwersyteckich. Optymalna łączna liczba nowych ośrodków radioterapii w całym kraju to 15. W przypadku większości województw winny to być filie obecnie działających doświadczonych i dobrze zarządzanych wojewódzkich centrów onkologii. Potencjalne lokalizacje tych ośrodków wskazują białe plamy na mapie Polski, która pokazuje dostępność dotychczasowych lokalizacji ośrodków radioterapii w ciągu 1 godziny jazdy samochodem. Mapa 1. Czasowa dostępność ośrodków radioterapii dla ludności Polski Lokalizacja ośrodka radioterapii Obszary z dostępnością < 1h Obszary z dostępnością > 1h Źródło: W.P. Kalbarczyk, S. Brzozowski wraz zespołem, Stan dostępności do leczniczych świadczeń onkologicznych w Polsce analiza i rekomendacje, Raport przygotowany dla Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, maj Po prezentacji tej mapy oraz rekomendacji raportu poświęcanego dostępności leczniczych świadczeń onkologicznych w Polsce do autorów raportu oraz ekspertów Polskiego Towarzystwa Onkologicznego dotarły głosy, że mapa ta nie pokazuje prawdziwego obrazu dostępności do ośrodków radioterapii w Polsce. Zarzucano nam, że znajdują się na niej 12

15 zarówno ośrodki posiadające kontrakty z Narodowym Funduszem Zdrowia, jak i te, które ich nie posiadają, lecząc pacjentów onkologicznych i starając się o taki kontrakt oraz pokrycie poniesionych już kosztów wykonanych procedur, ale także takie, które nie posiadając kontraktu z Funduszem nie rozpoczęły jeszcze działalności. Krytyka ta jest w pełni uzasadniona i została przez nas przyjęta z pokorą. Niemniej na swoje usprawiedliwienie pragniemy zwrócić uwagę, że przy dużym zakresie prac mieliśmy bardzo mało czasu na pogłębione analizy sytuacji poszczególnych ośrodków, a także to, że naszym celem było pokazanie dużego, niejako z lotu ptaka, obrazu polskiej radioterapii na podstawie dostępnych danych. W tym zakresie głównym źródłem danych był Raport na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień r. konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej prof. Rafała Dziadziuszki, który zgodnie z celem, podając liczne szczegóły o istniejących w Polsce ośrodkach zgłoszone przez nie w dobrowolnie wypełnianych ankietach, pomija nie tylko kwestię posiadania bądź nieposiadania kontraktu na świadczenia z zakresu radioterapii, ale także tak kluczowe informacje, jak mierniki efektywność wykorzystania posiadanych zasobów czy wielkości kontraktów z NFZ w stosunku do liczby pacjentów z danego województwa wymagających leczenia teleradioterapią lub brachyterapią. Oprócz tego fakt, że na mapie Polski prezentującej lokalizację białych plam dostępności geograficznej znalazły się ośrodki, dzięki których istnieniu obszar niedoborów dostępności radioterapii zmniejsza się, należy uznać za argument przemawiający za tym, aby ośrodki te, możliwie jak najszybciej, mogły podpisać kontrakty z Narodowym Funduszem Zdrowia. Na mapie tej znalazły się zatem ośrodki w Dąbrowie Górniczej, Tomaszowie Mazowieckim, Otwocku czy Kaliszu, które istniały na koniec 2014 roku oraz dysponowały wówczas, a także dysponują obecnie, zasobami pozwalającymi na skuteczne leczenie pacjentów wymagających radioterapii. Wnioski poparte analizami potrzeb zdrowotnych w województwach śląskim, łódzkim, mazowieckim oraz wielkopolskim wskazują, że z tych 4 ośrodków na kontrakt z NFZ w pełni zasługują ośrodki w Tomaszowie Mazowieckim (co zostało zauważone przez Łódzki oddział NFZ w kontraktowaniu uzupełniającym w lipcu 2015 roku dzięki czemu ośrodek od września ma możliwość finansowania świadczeń ze środków publicznych), podwarszawskim Otwocku i Kaliszu jako filii Wielkopolskiego Centrum Onkologii. Uzasadnione wątpliwości budzi uruchamianie za środki publiczne kolejnego ośrodka w województwie śląskim, które jako jedyne w Polsce bez niego dysponowało już adekwatną do potrzeb liczbą ośrodków, akceleratorów oraz aparatów HDR. Ze względu na ograniczenie zakresu tego raportu do analiz województwa mazowieckiego w dalszej części zostanie pokazane uzasadnienie dla istnienia ośrodka otwockiego, a także powstania od 2 do 4 nowych ośrodków radioterapii na terenie tego województwa. Opracowując raport poświęcony sytuacji dotyczącej radioterapii w województwie mazowieckim, przeprowadzono analizy efektywności wykorzystania akceleratorów przez 3 ośrodki zlokalizowane w województwie mazowieckim. Różnice między ośrodkami, mierzone czasem poświęcanym średnio na jednego napromienianego pacjenta z wykorzystaniem akceleratora liniowego, są istotne i wnoszą nawet 100%. Najefektywniejsze ośrodki średnio na jednego pacjenta potrzebują 10 minut, podczas gdy inne 15, a nawet 20. Jest to jeden z powodów dłuższych kolejek pacjentów oczekujących na radioterapię w tych ośrodkach, a także konieczności dłuższego dnia pracy dla personelu w celu zrealizowania kontraktu z NFZ. Kwestia efektowności wykorzystania zasobów, 13

16 szczególnie przy ich niedoborach w stosunku do potrzeb zdrowotnych i popytu na świadczenia, winna być jednym z kluczowych elementów oceny zarówno istniejących już ośrodków i posiadających kontrakty z NFZ, jak i tych, które już działają, ubiegając się umowę z Funduszem. Bez wątpienia wysoka, rzędu 50 milionów złotych i więcej, wartość inwestycji, jakich wymaga uruchomienie nowego ośrodka radioterapii, winna być oparta na prognozach potrzeb, ale także analizie efektywności wykorzystania zasobów, zarówno posiadanych obecnie, jak i planowanych w przyszłości. W związku z faktem, że podstawą planowania potrzeb w dziedzinie radioterapii i planowania rozwoju sieci ośrodków leczących tą metoda jest wskaźnik właściwego wykorzystania radioterapii (ang. appropriate rate of radiotherapy, ARR), dla nowych zachorowań oraz pacjentów wymagających powtórnego leczenia, w dalszej części niniejszego raportu prezentowane są analizy i prognozy uwzględniające ARR dla nowych zachorowań na poziomie 52%. Jest to poziom charakteryzujący większość krajów rozwiniętych w odniesieniu do nowych zachorowań. W toku dyskusji nad modelem rozwoju sieci radioterapii w Polsce, jakie odbyły się zarówno przy okazji prac nad raportem Stan dostępności do leczniczych świadczeń onkologicznych w Polsce analiza i rekomendacje, jak i po jego prezentacji, a także przy okazji prac zespołów opracowujących Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych na lata pojawiały się głosy, że Polska powinna ten współczynnik lokować bliżej 65%, a więc poziomu uwzględniającego powtórne leczenie. Niemniej zespół autorów raportu uznał, że ARR na poziomie 52%, mimo swojego konserwatywnego charakteru, powinien być uznany za wystarczająco ambitny. Według opinii niektórych ekspertów obecny poziom ARR w Polsce wynosi zaledwie 30% 8, a zatem osiągnięcie w okresie nadchodzącej dekady aktualnego poziomu krajów rozwiniętych dla nowych zachorowań będzie można uznać za duże osiągniecie. Oznacza to, że spośród 1000 chorych na nowotwory, w przypadku istnieje potrzeba zastosowania radioterapii jako jednego z elementów optymalnego leczenia. Z uwagi na fakt, że radioterapii nie stosuje się do leczenia wszystkich pacjentów z nowotworami, ARR dla nowych zachorowań waha się w granicach od 0% w przypadku raka jelita grubego i 4% w przypadku raka jajnika, poprzez 61% w przypadku raka gruczołu krokowego, 61% w przypadku płuc 9, 70% w przypadku raka piersi, do 88% w przypadku raka odbytnicy. Dlatego dla właściwego planowania rozwoju radioterapii w Polsce kluczowe jest stałe podnoszenie jakości raportowania do Krajowego Rejestru Nowotworów, które winno uwzględniać nie tylko samo zgłoszenie wykrycia nowotworu, ale także stopień jego zaawansowania (ang. staging). Jest to bowiem jeden z kluczowych parametrów pozwalających na lepsze planowanie dawek napromieniania, liczby frakcji oraz czasu potrzebnego na adekwatne do intencji leczenie pacjentów. 8 J. Jassem, Przedmowa, [w:] Finansowanie świadczeń z zakresu radioterapii w latach , s. 1 4, (red.) J. Gryglewicz, M. Gałązka-Sobotka, J. Gierczyński, R. Zawadzki, A. Drapała, Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, Warszawa, kwiecień S. Tyldesley, C. Boyd, K. Schulze, H. Walker, WJ. Mackillop, Estimating the need for radiotherapy for lung cancer: an evidence-based, epidemiologic approach, International Journal of Radiation, Volume 49, Issue 4, 15 March 2001, s

17 2. Województwo mazowieckie epidemiologia nowotworów, demografia, pacjenci Epidemiologia nowotworów i demografia Według Krajowego Rejestru Nowotworów 10 (dalej KRN) współczynnik zachorowań na nowotwory złośliwe w województwie mazowieckim w 2012 roku wynosił 341 na 100 tys. mieszkańców. Podobnie jak w poprzednich latach był on niższy niż średnia dla całej Polski, ale w dużej mierze, co wielokrotnie podkreślali już eksperci, jest to skutek niekompletności rejestru. Najprostszą miarą kompletności rejestru nowotworów złośliwych dla poszczególnych województw jest stosunek liczby zgonów z powodu nowotworów do liczby zgłoszonych zachorowań na nowotwory w tym samym czasie, czyli wskaźnik zgony/zachorowania (ang. cancer mortality over incidanece ratio MOI). W 2012 roku wskaźnik ten dla województwa mazowieckiego wynosił 0,72, podczas gdy średnia dla całej Polski 0,62. Rok wcześniej wartości te wynosiły odpowiednio 0,74 i 0,64 11, co oznacza, że kompletność rejestru nowotworów, zarówno w Polsce, jak i województwie mazowieckim w roku 2012 poprawiła się. Wartość wskaźnika zgony/zachorowania dla województw o stuprocentowej i bliskiej tej wartości kompletności rejestru zachorowań na nowotwory złośliwe, wynosi poniżej 0,6 w 2012 wartości MOI mieszczą się między 0,52 dla województwa podkarpackiego, a 0,72 dla województwa mazowieckiego. Wartość MOI województwa mazowieckiego jest największa w Polsce, co oznacza, że pomimo odnotowanej poprawy w stosunku do roku 2011, rejestr zachorowań na nowotwory w tym województwie jest w największym stopniu niekompletny. Warto przy tej okazji podkreślić, że współczynniki zgony/zachorowania na nowotwory w krajach europejskich o najwyższej skuteczności leczenia są bliskie 0,4, podczas gdy w Polsce jego wartość wciąż przekracza 0,5 12. To dowód na dystans jako wciąż dzieli polską onkologię od najlepszych w Europie jeśli chodzi o skuteczność leczenia pacjentów z nowotworami. Na kolejnych stronach zaprezentowano mapy i wykresy obrazujące współczynniki i dane liczbowe, odpowiednio zachorowań i zgonów oraz udział według płci poszczególnych nowotworów w strukturze zachorowań i zgonów spowodowanych nowotworami dla całej Polski oraz województwa mazowieckiego. 10 U. Wojciechowska, J. Didkowska, W. Zatoński, Nowotwory złośliwe w Polsce w 2012 roku, Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, str. 7, Warszawa M. Gujski (red.), W.P. Kalbarczyk (red.), S. Brzozowski, Z. Tytko, A. Scibek, Walka z nowotworami i opieka onkologiczna w Polsce wobec wyzwań demograficznych i epidemiologicznych propozycje rozwiązań, str. 18, Instytut Ochrony Zdrowia, Warszawa Ibidem str

18 Mapa 2. Współczynnik zachorowań na nowotwory na 100 tys. mieszkańców w podziale na województwa w 2012 r. Źródło: KRN, Mapa 3. Współczynnik zgonów na nowotwory na 100 tys. mieszkańców w podziale na województwa w 2012 r. Źródło: KRN, 16

19 Wykres 2. Liczba zachorowań na nowotwory w Polsce w grupach wiekowych w 2012 r. Źródło: KRN, Według danych KRN struktura zachorowań na nowotwory złośliwe w populacji województwa mazowieckiego w przypadku mężczyzn różni się od ogólnopolskiej częstszym występowaniem raka płuca (21,6% w stosunku do 19,9%) oraz raka prostaty (15,1% w stosunku do 14,3%), rzadszym raka pęcherza moczowego (6,3% w stosunku do 6,7%) oraz żołądka (3,6% w stosunku do 4,5%). Kolejność najczęstszych nowotworów rejestrowanych u mężczyzn w województwie mazowieckim jest niemal identyczna jak w strukturze ogólnopolskiej. Wyjątkiem są: czerniak skóry (jest na 9 miejscu, w strukturze ogólnopolskiej jest on poza pierwszą dziesiątką), rak mózgu (8 na Mazowszu, poza pierwszą dziesiątką najczęstszych nowotworów w Polsce), rak trzustki (8 w Polsce i 10 w woj. mazowieckim) oraz białaczki i chłoniaki (na Mazowszu są one poza pierwszą dziesiątką nowotworów). Wykres 3. Struktura zarejestrowanych zachorowań na nowotwory złośliwe u mężczyzn w Polsce w 2012 r. Źródło: U. Wojciechowska, J. Didkowska, W. Zatoński, Nowotwory złośliwe w Polsce w 2012 roku, Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Warszawa 2014, s

20 Wykres 4. Struktura zarejestrowanych zachorowań na nowotwory złośliwe u mężczyzn w woj. mazowieckim w 2012 r. Źródło: U. Wojciechowska, J. Didkowska, W. Zatoński, Nowotwory złośliwe w Polsce w 2012 roku, Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Warszawa 2014, s. 44. W przypadku kobiet kolejność częstości występowania pierwszych trzech nowotworów jest taka sama jak kolejność dla populacji kobiet w Polsce rak piersi, rak jelita grubego i rak płuca jednak z częstszym występowaniem raka piersi (25,6,% w stosunku do 22,2% w Polsce) i płuca (9,1% w stosunku do 8,7%) oraz rzadszym raka jelita grubego (odpowiednio 9,6% w stosunku do 12,3%). Wśród najczęstszych 10 nowotworów u kobiet zamieszkujących województwo mazowieckie znajduje się także czerniak skóry (2,4%). Wykres 5. Struktura zarejestrowanych zachorowań na nowotwory złośliwe u kobiet w Polsce w 2012 r. Źródło: U. Wojciechowska, J. Didkowska, W. Zatoński, Nowotwory złośliwe w Polsce w 2012 roku, Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, str. 42, Warszawa

21 Wykres 6. Struktura zarejestrowanych zachorowań na nowotwory złośliwe u kobiet w woj. mazowieckim w 2012 r. Źródło: U. Wojciechowska, J. Didkowska, W. Zatoński, Nowotwory złośliwe w Polsce w 2012 roku, Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, str. 44, Warszawa Największą liczbę zgonów z powodu nowotworów w Polsce oraz w województwie mazowieckim powodują w kolejności, w przypadku mężczyzn rak płuca, rak jelita grubego oraz rak prostaty, a w przypadku kobiet rak płuca, rak piersi oraz rak jelita grubego. Procentowy udział w strukturze zgonów spowodowanych nowotworami prezentują kolejne wykresy. Wykres 7. Struktura zgonów na nowotwory złośliwe u mężczyzn w Polsce w 2012 r. Źródło: U. Wojciechowska, J. Didkowska, W. Zatoński, Nowotwory złośliwe w Polsce w 2012 roku, Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, str. 72, Warszawa

22 Wykres 8. Struktura zgonów na nowotwory złośliwe u mężczyzn w woj. mazowieckim w 2012 r. Źródło: U. Wojciechowska, J. Didkowska, W. Zatoński, Nowotwory złośliwe w Polsce w 2012 roku, Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, str. 74, Warszawa Wykres 9. Struktura zgonów na nowotwory złośliwe u kobiet w Polsce w 2012 r. Źródło: U. Wojciechowska, J. Didkowska, W. Zatoński, Nowotwory złośliwe w Polsce w 2012 roku, Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, str. 72, Warszawa

23 Wykres 10. Struktura zgonów na nowotwory złośliwe u kobiet w woj. mazowieckim w 2012 r. Źródło: U. Wojciechowska, J. Didkowska, W. Zatoński, Nowotwory złośliwe w Polsce w 2012 roku, Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, str. 74, Warszawa Najbardziej aktualne dane o liczbie zachorowań z poszczególnych podregionów województwa mazowieckiego z roku 2012 wskazują, że największa liczba osób wymagających diagnostyki i terapii onkologicznych, w tym radioterapii, mieszka w Warszawie i jej najbliższym otoczeniu, w podregionie warszawskim zachodnim oraz podregionie warszawskim wschodnim. Łączna liczba takich osób z tych trzech podregionów to blisko , co jest zrozumiałe ze względu na wielkość miasta i gęstość zaludnienia w powiatach tzw. wianuszka Warszawy. Z tych trzech podregionów pochodzi także największa liczba pacjentów korzystających w 2014 roku z szeroko rozumianego leczenia onkologicznego. Było to łącznie ponad osób, co stanowi 69% ogółu pacjentów onkologicznych mieszkających na terenie województwa mazowieckiego (blisko osób). Kolejne podregiony Mazowsza, w których liczba nowych zachorowań na nowotwory złośliwe oraz liczba pacjentów zasługuje na podkreślenie, to podregion radomski oraz łącznie podregiony ciechanowski oraz ostrołęcki. W radomskim w 2012 na nowotwory zachorowało niemal 2000 osób, a świadczeń zdrowotnych, diagnostycznych i leczniczych wymagało ok osób. Podregion ciechanowski i ostrołęcki łącznie to ponad 1900 nowych chorych oraz pacjentów. Podregion siedlecki i płocki charakteryzują się mniejszą liczbą nowych zachorowań i pacjentów, choć liczba zachorowań w regionie siedleckim nieznacznie przekracza liczbę nowych zachorowań, a liczba osób leczonych z tego powodu jest zbliżona w stosunku do analogicznych danych z regionu ciechanowskiego czy ostrołęckiego, ocenianych osobno. Szczegółowe dane na ten temat znajdują się na kolejnej stronie. 21

24 Mapa 4. Dane demograficzne (2014) i epidemiologiczne (2012) województwa mazowieckiego Województwo mazowieckie 29. Podregion ostrołęcki 28. Podregion ciechanowski 30. Podregion płocki 33. Podregion m.st. Warszawa 32. Podregion siedlecki 35. Podregion warszawski zachodni 34. Podregion warszawski wschodni 31. Podregion radomski 28. Podregion ciechanowski 29. Podregion ostrołęcki Powiat LLUD LZACH LZGON LPAC Powiat LLUD LZAH LZGN LPAC Ciechanowski Makowski Mławski Ostrołęcki Płoński Ostrowski Pułtuski Przasnyski Żuromiński Wyszkowski Ostrołęka Podregion płocki 31. Podregion radomski Powiat LLUD LZACH LZGON LPAC Powiat LLUD LZAH LZGN LPAC Gostyniński Białobrzeski Płocki Kozienicki Sierpecki Lipski Płock Przysuski Radomski Podregion siedlecki Szydłowiecki Powiat LLUD LZACH LZGON LPAC Zwoleński Łosicki Radom Siedlecki Sokołowski Podregion m.st. Warszawa Węgrowski Powiat LLUD LZAH LZGN LPAC Siedlce Warszawa Podregion warszawski wschodni 35. Podregion warszawski zachodni Powiat LLUD LZACH LZGON LPAC Powiat LLUD LZAH LZGON LPAC Garwoliński Grodziski Legionowski Grójecki Miński Piaseczyński Nowodworski Pruszkowski Otwocki sochaczewski Wołomiński warszawski zachodni Żyrardowski Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych GUS, KRN i NFZ 22

25 Pacjenci leczeni radioterapią w województwie mazowieckim Według sprawozdań ośrodków radioterapii o liczbie pacjentów leczonych radioterapią w 2014 roku, przekazanych Konsultantowi krajowemu z dziedziny radioterapii onkologicznej i opublikowanych w Raporcie na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień r., w województwie mazowieckim leczonych było łącznie osób. W tej liczbie osób leczono za pomocą teleradioterapii, a 1715 osób za pomocą brachyterapii. Według danych pozyskanych na potrzeby analiz z NFZ oraz Affidea Otwock wynika, że pacjentów korzystających z teleradioterapii w województwie mazowieckim było nieznacznie mniej , a brachyterapii nieznacznie więcej 1912, co daje łącznie osób. W dalszej części raportu oraz w jego analizach wartości te przyjęto jako podstawę do prezentacji i prognoz. Wydaje się bowiem, że dane sprawozdane przez świadczeniodawców do płatnika jako podstawa do rozliczeń za zrealizowane świadczenia w większym stopniu odpowiadają stanowi faktycznemu niż dane zgłoszone do opracowania Konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej. Być może różnica wynika z terminów raportowania, a być może mamy do czynienia ze zdublowaniem niewielkiej liczebnie grupy pacjentów. Różnica pomiędzy danymi NFZ, a danymi z raportu prof. Rafała Dziadziuszki uwzględniającymi dane Affidea Otwock wynosi 111 osób. Dotyczy ona liczby pacjentów leczonych radioterapią w COI oraz MSO w Wieliszewie. W przypadku teleradioterapii największą liczebnie grupę stanowili zarówno mężczyźni, jak i kobiety z grupy wiekowej lat. W przypadku brachyterapii, ze względu na częstsze stosowanie tej metody leczenia w nowotworach charakterystycznych dla kobiet, największa grupa pacjentek w 2014 roku także mieściła się w przedziale wiekowym lata. Warto zwrócić uwagę, że najliczniejszą grupę pacjentów teleradioterapii stanowią mężczyźni i kobiety w wieku powyżej 60 lat w grupie mężczyzn liczącej łącznie 5315 osób było to 3750 osób, a w grupie kobiet z łącznej liczby 5519 ponad 60 lat miało Wzrost liczby pacjentów teleradioterapii obserwuje się zarówno w przypadku mężczyzn, jak i kobiet począwszy od 50 roku życia. Prezentują to wykresy i tabele na kolejnych stronach. W przypadku brachyterapii największą grupę leczonych stanowią kobiety z łącznej liczby 1912 osób było to 1372, czyli 71,8% ogółu leczonych stanowiły kobiety. Z napromieniania za pomocą brachyterapii korzystały głównie pacjentki powyżej 50 roku życia było ich łącznie 1188, czyli 86,6% ogółu kobiet leczonych brachyterapią w województwie mazowieckim. Największą grupę pacjentów leczonych za pomocą teleradioterapii byli mężczyźni i kobiety z rakiem piesi, prostaty oraz oskrzela i płuca było to odpowiednio 2127, 1230 i 1936 osób łącznie 5320 osób, co stanowi 49,1% wszystkich pacjentów leczonych w ośrodkach zlokalizowanych w województwie mazowieckim. Na leczenie pacjentek i pacjentów z tymi trzema rozpoznaniami wydano 50% łącznych wydatków na teleradioterapiię poniesionych w województwie mazowieckim, czyli kwoty zł. W przypadku brachyterapii pierwsze trzy liczbowo i kosztowo grupy pacjentów stanowili pacjenci z nowotworami złośliwymi szyjki macicy, trzonu macicy i prostaty. Koszt ich leczenia to niemal 90% całkowitych wydatków na brachyterapię zrealizowaną na Mazowszu, czyli kwoty zł. Liczebności pacjentów i wartości świadczeń według rozpoznań 23

26 zrealizowanych w poszczególnych ośrodkach radioterapii na terenie województwa mazowieckiego znajdują się w tabelach na kolejnych stronach raportu. Warto w tym miejscu zwrócić uwagę, że dane o miejscu zamieszkania pacjentów leczonych w województwie mazowieckim, a także miejscu leczenia pacjentów z województwa mazowieckiego wskazują, iż w przypadku radioterapii mamy do czynienia z migracją pacjentów w celu leczenia zarówno w przypadku teleradioterapii, jak i brachyterapii. Autorzy raportu nie dysponują danymi o pacjentach, a jedynie pacjento-procedurach czyli liczbie procedur wykonanych na rzecz pacjentów według miejsca ich zamieszkania i województwa, gdzie byli leczeni. Z analiz wynika, że niewielkie liczebnie grupy sprawozdawane są 2-krotnie ze względu krotność realizacji świadczeń w ciągu roku i nakładającą się na to zmianę wieku w okresie roku. W przypadku teleradioterapii więcej pacjentów spoza województwa mazowieckiego przyjeżdża leczyć się w ośrodkach zlokalizowanych na terenie Mazowsza niż wyjeżdża z tego województwa leczyć się poza nim. Spośród pacjento-procedur zrealizowanych w 2014 roku w całej Polsce na rzecz osób mieszkających w województwie mazowieckim, 8268 czyli 92,4% wykonano w ośrodkach mazowieckich. Dla przypomnienia w województwie mazowieckim w tym roku ze świadczeń teleradioterapii skorzystało osób. Saldo migracji pacjentów teleradioterapii na korzyść ośrodków mazowieckich to ok. 900 osób. Największe liczebnie grupy pacjentów przyjeżdżają, głównie do warszawskiego Centrum Onkologii Instytut im. Marii Curie-Skłodowskiej, zarówno do ośrodka na Ursynowie, jak i na ul. Wawelską. Są to mieszkańcy sąsiadujących z Mazowszem województw łódzkiego, lubelskiego, podlaskiego i warmińsko-mazurskiego. W przypadku brachyterapii obserwujemy odmiennie zjawisko więcej osób z województwa mazowieckiego korzysta z leczenia w ośrodkach w innych województwach. Głównym beneficjentem jest ośrodek radioterapii w województwie świętokrzyskim. W 2014 spośród 1486 pacjento-procedur brachyterapii zrealizowanych w Polsce na rzecz pacjentów z województwa mazowieckiego 119 wykonano w tym właśnie województwie. Stanowi to 8% ogółu pacjento-procedur brachyterapii zrealizowanych na rzecz pacjentów z Mazowsza. 1302, czyli 87,6% z nich zrealizowano w ośrodkach mazowieckich. Tabele prezentujące dane z obrazem tego zjawiska znajdują się w dalszej części raportu. W przypadku teleradioterapii uzasadnieniem takiego zjawiska jest zapewne renoma medyczna Warszawy i samego Centrum Onkologii, ale niebagatelne znaczenie ma też ograniczona dostępność do tego rodzaju świadczeń w sąsiadujących województwach, a także łatwość dojazdu do Warszawy z graniczących z Mazowszem województw. Dojazd do Warszawy, a także w mniejszym stopniu do Wieliszewa czy Otwocka, szczególnie z obrzeży 4 wymienionych wcześniej województw ma i będzie miał coraz większe znaczenie w kontekście poprawy jakości dróg. W przypadku brachyterapii trudno o taką interpretację migracji pacjentów z Mazowsza do Kielc. Być może ma tu znaczenie brak ośrodka radioterapii w Radomiu, a także bliskość z podregionu radomskiego do cieszącego się dobrą opinią ośrodka radioterapii w Kielcach, w którym czas oczekiwania na świadczenia brachyterapii w 2014 mógł być krótszy niż w ośrodkach mazowieckich. 24

27 Teleradioterapia Mapa 5. Liczba pacjentów leczonych teleradioterapią* w województwach Źródło: Opracowanie własne na podstawie R. Dziadziuszko, Raport na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień r. konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, Gdańsk, marzec 2014 *Z uwzględnieniem pacjentów leczonych za pmocą Cyber Knife i Gamma Knife Wykres 11. Liczba pacjentów poddanych teleradioterapii wg płci i grup wiekowych leczonych w woj. mazowieckim w 2014 r. Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych NFZ i Affidea Otwock 25

28 Tabela 1. Liczba pacjentów i wartość świadczeń teleradioterapii zrealizowanych w poszczególnych ośrodkach woj. mazowieckiego wg rozpoznań w 2014 r. KOD COI Warszawa MSO Wieliszew Affidea Otwock Mazowieckie ICD-10 NAZWA ROZPOZNANIA LPAC WARTOŚĆ LPAC WARTOŚĆ LPAC WARTOŚĆ LPAC WARTOŚĆ % C50 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY PIERSI ,3% C61 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY PROSTATY ,8% C34 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY OSKRZELA I PŁUCA ,9% C20 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY ODBYTNICY ,6% C71 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY MÓZGU ,2% C53 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY SZYJKI MACICY ,8% C49 NOWOTWORY ZŁOŚLIWE TKANKI ŁĄCZNEJ I INNYCH TKANEK MIĘKKICH ,7% C32 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY KRTANI ,5% C54 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY TRZONU MACICY ,7% C79 WTÓRNY NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY INNYCH UMIEJSCOWIEŃ ,7% C09 NOWOTWORY ZŁOŚLIWE MIGDAŁKA ,3% C43 CZERNIAK ZŁOŚLIWY SKÓRY ,2% C44 INNE NOWOTWORY ZŁOŚLIWE SKÓRY ,2% C81 CHOROBA HODGKINA ,1% C16 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY ŻOŁĄDKA ,8% C90 SZPICZAK MNOGI I NOWOTWORY ZŁOŚLIWE Z KOMÓREK PLAZMATYCZNYCH ,8% C02 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY INNYCH I NIEOKREŚLONYCH CZĘŚCI JĘZYKA ,7% C77 WTÓRNE I NIEOKREŚLONE NOWOTWORY ZŁOŚLIWE WĘZŁÓW CHŁONNYCH ,7% C67 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY PĘCHERZA MOCZOWEGO ,7% C80 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY BEZ OKREŚLENIA JEGO UMIEJSCOWIENIA ,7% C15 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY PRZEŁYKU ,6% C04 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY DNA JAMY USTNEJ ,6% C73 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY TARCZYCY ,6% C51 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY SROMU ,6% C64 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY NERKI, Z WYJĄTKIEM MIEDNICZKI NERKOWEJ ,5% C21 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY ODBYTU I KANAŁU ODBYTU ,5% C85 INNE I NIEOKREŚLONE POSTACIE CHŁONIAKÓW NIEZIARNICZYCH ,5% D32 NOWOTWÓR NIEZŁOŚLIWY OPON MÓZGOWYCH ,5% D05 RAK IN SITU SUTKA ,5% Pozostałe rozpoznania ,9% RAZEM ,0% Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych NFZ i Affidea Otwock 26

29 Tabela 2. Liczba pacjentów wg płci i grup wiekowych oraz wartość świadczeń radioterapii zrealizowanych w poszczególnych ośrodkach woj. mazowieckiego w 2014 r. COI Warszawa MSO Wieliszew Affidea Otwock Mazowieckie NAZWA PRODUKTU ROZLICZENIOWEGO LPAC WARTOŚĆ LPAC WARTOŚĆ LPAC WARTOŚĆ LPAC WARTOŚĆ % BRACHYTERAPIA % Mężczyźni % Mężczyźni % Mężczyźni % Mężczyźni % Kobiety % Kobiety % Kobiety % Kobiety % TELERADIOTERAPIA % Mężczyźni % Mężczyźni % Mężczyźni % Mężczyźni % Kobiety % Kobiety % Kobiety % Kobiety % RAZEM % 70% 73% 17% 17% 13% 10% 100% 100% Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych NFZ i Affidea Otwock 27

30 Tabela 3. Liczba pacjento-procedur teleterapii na rzecz pacjentów z poszczególnych województw zrealizowanych w woj. mazowieckim w 2014 r. Świadczenia zrealizowane na rzecz pacjentów z województwa Liczba pacjentoprocedur Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych NFZ Procent rocznej realizacji brak danych 27 0,3% dolnośląskie 46 0,5% kujawsko-pomorskie 60 0,6% lubelskie 240 2,5% lubuskie 24 0,2% łódzkie 265 2,8% małopolskie 46 0,5% mazowieckie ,8% opolskie 20 0,2% podkarpackie 98 1,0% podlaskie 145 1,5% pomorskie 50 0,5% śląskie 55 0,6% świętokrzyskie 51 0,5% warmińsko-mazurskie 126 1,3% wielkopolskie 79 0,8% zachodnio-pomorskie 32 0,3% POLSKA ,0% Procent ogólnolpolskiej realizacji 13,4% Tabela 4. Liczba pacjento-procedur teleterapii zrealizowanych na rzecz pacjentów z woj. mazowieckiego w poszczególnych województwach w 2014 r. Świadczenia zrealizowane w województwie Liczba pacjentoprocedur Procent rocznej realizacji dolnośląskie 7 0,1% kujawsko-pomorskie 83 0,9% lubelskie 72 0,8% lubuskie 2 0,0% łódzkie 42 0,5% małopolskie 6 0,1% mazowieckie ,4% opolskie 2 0,0% podkarpackie 6 0,1% podlaskie 34 0,4% pomorskie 21 0,2% śląskie 62 0,7% świętokrzyskie 223 2,5% warmińsko-mazurskie 98 1,1% wielkopolskie 13 0,1% zachodnio-pomorskie 13 0,1% POLSKA ,0% Procent ogólnopolskiej realizacji 12,42% Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych NFZ 28

31 Brachyterapia Mapa 6. Liczba pacjentów brachyterapii w województwach Źródło: Opracowanie własne na podstawie R. Dziadziuszko, Raport na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień r. konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, Gdańsk, marzec 2014 Wykres 12. Liczba pacjentek i pacjentów brachyterapii wg grup wiekowych leczonych w woj. mazowieckim w 2014 r. Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych NFZ i Affidea Otwock 29

32 Tabela 5. Liczba pacjentów i wartość świadczeń brachyterapii zrealizowanych w poszczególnych ośrodkach woj. mazowieckiego wg rozpoznań w 2014 r. KOD COI Warszawa MSO Wieliszew Affidea Otwock Mazowieckie ICD-10 NAZWA ROZPOZNANIA LPAC WARTOŚĆ LPAC WARTOŚĆ LPAC WARTOŚĆ LPAC WARTOŚĆ % C53 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY SZYJKI MACICY ,0% C54 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY TRZONU MACICY ,1% C61 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY PROSTATY ,8% C34 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY OSKRZELA I PŁUCA ,2% C50 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY PIERSI ,0% C52 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY POCHWY ,4% C15 NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY PRZEŁYKU ,6% Pozostałe rozpoznania ,9% RAZEM ,0% Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych NFZ i Affidea Otwock 30

33 Tabela 6. Liczba pacjento-procedur brachyterapii na rzecz pacjentów z poszczególnych województw zrealizowanych w woj. mazowieckim w 2014 r. Świadczenia zrealizowane na rzecz pacjentów z województwa Liczba pacjentoprocedur Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych NFZ Tabela 7. Liczba pacjento-procedur brachyterapii zrealizowanych na rzecz pacjentów z woj. mazowieckiego w poszczególnych województwach w 2014 r. Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych NFZ Procent rocznej realizacji brak danych 4 0,3% dolnośląskie 5 0,4% kujawsko-pomorskie 3 0,2% lubelskie 27 1,9% lubuskie 1 0,1% łódzkie 20 1,4% małopolskie 1 0,1% mazowieckie ,1% opolskie 0,0% podkarpackie 6 0,4% podlaskie 15 1,1% pomorskie 4 0,3% śląskie 6 0,4% świętokrzyskie 6 0,4% warmińsko-mazurskie 9 0,6% wielkopolskie 4 0,3% zachodnio-pomorskie 0,0% POLSKA ,0% Procent ogólnolpolskiej realizacji 12,8% Świadczenia zrealizowane w województwie Liczba pacjentoprocedur Procent rocznej realizacji dolnośląskie 1 0,1% kujawsko-pomorskie 11 0,7% lubelskie 19 1,3% lubuskie 0,0% łódzkie 4 0,3% małopolskie 1 0,1% mazowieckie ,6% opolskie 0,0% podkarpackie 4 0,3% podlaskie 6 0,4% pomorskie 2 0,1% śląskie 2 0,1% świętokrzyskie 119 8,0% warmińsko-mazurskie 11 0,7% wielkopolskie 4 0,3% zachodnio-pomorskie 0,0% POLSKA ,0% Procent ogólnopolskiej realizacji 13,44% 31

34 3. Zasoby W tej części raportu zaprezentowane zostały dane dotyczące zasobów, jakimi dysponują ośrodki radioterapii mieszczące się na Mazowszu. Są to dane prezentowane publicznie dzięki otwartości ośrodków radioterapii na współpracę z Konsultantem krajowym w dziedzinie radioterapii onkologicznej, a także z zespołem Instytutu Ochrony Zdrowia zaproszonym do współpracy przez Zarząd Polskiego Towarzystwa Onkologicznego. Analiza tych danych pozwala na następujące wnioski wąskim gardłem dostępności doświadczeń radioterapii w województwie mazowieckim jest liczba akceleratorów megawoltowych, a także liczba oraz lokalizacja ośrodków radioterapii w tym województwie. Optymalny czas dojazdu 1 godzina jazdy samochodem z rekomendacji ekspertów PTO mają zapewniony wyłącznie mieszkańcy centralnej części Mazowsza. Zlokalizowanie tych ośrodków wyłącznie w Warszawie i jej bliskich okolicach, a więc dwóch ośrodków Centrum Onkologii Instytutu (dalej COI) na Ursynowie i na ul. Wawelskiej, Mazowieckiego Szpitala Onkologicznego w Wieliszewie oraz Affidea w Otwocku, nie jest optymalnym usytuowaniem dla wszystkich pacjentów z Mazowsza. Lokalizacja ta jest adekwatna dla mieszkańców głównie trzech podregionów województwa mazowieckiego m. st. Warszawy oraz otaczających ją podregionów warszawskiego zachodniego oraz warszawskiego wschodniego. Mapa prezentująca izochrony z czasem dojazdu do tych ośrodków została wykonana według czasów dojazdu samochodem w dzień powszedni o godz. 8 rano. Widać na niej wyraźnie, że większość pacjentów z województwa mazowieckiego, którzy, jak pokazano wcześniej mieszkają w tych trzech regionach, w ciągu godziny powinna dojechać do zlokalizowanych w Warszawie, Wieliszewie i Otwocku ośrodków radioterapii. Takiego samego dostępu nie mają pacjenci z pozostałych podregionów woj. Mazowieckiego, czyli płockiego, ciechanowskiego, ostrołęckiego, siedleckiego i radomskiego. Dostępność do radioterapii w województwie mazowieckim nie jest adekwatna do potrzeb także ze względu na liczbę akceleratorów megawoltowych. Nie wliczając do tej liczby aparatu Cyberknife, jakim dysponuje Centrum Cyber Knife ICC Wieliszew wykorzystywany ze względu na swoje przeznaczenie dla stosunkowo nielicznej grupy pacjentów, głównie neurochirurgicznych, na Mazowszu w stosunku do potrzeb, a także przyjętych norm (1 akcelerator megawoltowy na mieszkańców), mamy niedobór 5 aparatów. Przyjmując za normę docelową w 2020 roku, zalecaną obecnie w krajach UE, 1 akcelerator na mieszkańców, niedobór ten wynosi 11 aparatów MV. W mniejszym stopniu problem niedoboru dotyczy aparatów HDR do brachyterapii to zaledwie 2 aparaty. Skala tych niedoborów, w stosunku do potrzeb, o czym napisano w dalszej części raportu, a także białe plamy na mapie województwa wskazują, że w województwie mazowieckim, oprócz aktualnie istniejących ośrodków w Warszawie, Wieliszewie i Otwocku, wskazane jest uruchomienie od 2 do 4 nowych ośrodków radioterapii. Ważnym wnioskiem, który wypływa z analizy danych o aparaturze będącej obecnie do dyspozycji ośrodków radioterapii, jest konieczność wymiany większości z nich w okresie nadchodącej dekady. W największym stopniu będzie to dotyczyło COI w obu warszawskich lokalizacjach, ale także MSO w Wieliszewie. W przypadku tego ostatniego oba akceleratory będą wyłączone z eksploatacji w tym samym roku. Względy techniczne i wymogi bezpieczeństwa powodują, że okres wyłączenia z eksploatacji starego przyspieszacza oraz zainstalowanie nowego trwa ok. 6 miesięcy. Oznacza to, że w tym czasie dany ośrodek 32

35 radioterapii nie jest w stanie obsługiwać pacjentów, a w okresie roku wymiany na 1 akcelerator będzie przypadało ok 50% pacjentów mniej. Dlatego fakt ten należy uwzględnić w planie rozwoju radioterapii w województwie. W przeciwnym razie stopień niezaspokojonych potrzeb zdrowotnych będzie rósł, a kolejka wydłuży się, ze szkodą i ku niezadowoleniu pacjentów. W tym kontekście informacja, jakoby zlokalizowanie na Mazowszu ośrodków radioterapii wyłącznie w Warszawie oraz w Wieliszewie w dostatecznym stopniu zabezpiecza na europejskim poziomie leczenia potrzeby pacjentów z województwa mazowieckiego, stoi w sprzeczności z faktami i danymi prezentowanymi w tym raporcie. Nawet z ośrodkiem w Otwocku, który lecząc pacjentów w ok. 95% przypadków pochodzących z Mazowsza, wciąż nie ma kontraktu z NFZ, potrzeby pacjentów onkologicznych z tego województwa nie są zaspokojone. Świadczą o tym kolejki do tych ośrodków raportowane przez nie same zarówno do świadczeń realizowanych w trybie ambulatoryjnym, jak i szpitalnym do obu ośrodków COI to od 21 do 28 dni oraz od 17 do 38 dni w MSO w Wieliszewie i od 7 do 14 dni w Affidea Otwock (dane zamieszczono w tabeli 12). Likwidacja ośrodka w Otwocku bez uruchomienia nowych akceleratorów oraz zwiększenia efektywności wykorzystania dotychczas pracujących przyspieszaczy będących w posiadaniu COI wydłuży kolejki pacjentów to teleradioterapii. Przy rosnącym zapotrzebowaniu na świadczenia z zakresu radioterapii w województwie, co wynika z prognoz demograficznych i epidemiologicznych, taki krok byłby cofnięciem się w zakresie dostępności do leczenia radioterapią dla pacjentów na Mazowszu o kilka lat. Kluczową kwestią zabezpieczenia potrzeb w zakresie leczenia radioterapią, oprócz specjalistycznej aparatury, bez wątpienia są kadry, głównie lekarzy i fizyków medycznych, a także techników radioterapii. W 2014 roku w ośrodkach województwa mazowieckiego pracowała druga co do liczebności w Polsce, po województwie śląskim, grupa lekarzy radioterapii, fizyków medycznych i techników radioterapii. Było to odpowiednio 74, 56 i 150 osób 13. Największym rezerwuarem kadr dysponuje obecnie COI. Pozostałe ośrodki MSO w Wieliszewie oraz Affidea w Otwocku mają zabezpieczenie kadrowe adekwatne do posiadanej aparatury oraz liczby leczonych pacjentów. Potwierdza to raport Konsultanta wojewódzkiego z dziedziny radioterapii onkologicznej za rok 2014, prof. Andrzeja Kaweckiego 14. Z uwagi na rosnące potrzeby w zakresie radioterapii oraz częściowy odpływ kadr ze względów demograficznych, ważne jest, aby w nadchodzącej dekadzie w województwie mazowieckim, w miarę możliwości prawnych, we wszystkich czterech ośrodkach radioterapii mogli się kształcić rezydenci z zakresu radioterapii onkologicznej oraz fizyki medycznej. Idealnym rozwiązaniem byłoby, co wynikało z rozmów prowadzonych z ekspertami PTO w okresie pracy nad oboma raportami zleconymi do wykonania przez Instytut Ochrony Zdrowia, aby liczba rezydentur korelowała z rozwojem potrzeb kadrowych danego ośrodka oraz jego filii. Dzięki temu w okresie zdobywania specjalistycznych kwalifikacji osoby takie nie tylko uczyłyby się, ale głęboko integrowały z danym ośrodkiem. 13 W.P. Kalbarczyk, S. Brzozowski i in., Stan dostępności do leczniczych świadczeń onkologicznych w Polsce analiza i rekomendacje, Raport przygotowany dla Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, str. 37, maj A. Kawecki, Raport Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie radioterapii onkologicznej za rok 2014, Warszawa

36 W kontekście aktualnego rosnącego zapotrzebowania na kadry radioterapii i podkupywania pracowników takie rozwiązanie byłoby korzystane zarówno dla osób zdobywających specjalizację, jak i samych ośrodków. W 2014 roku w całym województwie mazowieckim do specjalizacji z radioterapii przygotowywało się zaledwie 7 lekarzy wydaje się, że wobec prognozowanych potrzeb liczba ta powinna być większa. Dla porównania w województwie śląskim w tym samym roku przy 95 pracujących tam specjalistach radioterapii w trakcie specjalizowania się było 32 lekarzy. Szczegółowe dane o kadrach medycznych w zestawieniach wojewódzkich oraz poszczególnych ośrodków radioterapii z Mazowsza znajdują się na końcu tej części raportu. Na jego kolejnych stronach oprócz danych prezentujących lokalizację ośrodków oraz zasobów, którymi dysponują, znajdują się także informacje o liczbie pacjentów i wartości świadczeń zrealizowanych przez nie w 2014 roku. Źródłem tych informacji jest NFZ oraz z uwagi na brak kontraktu z NFZ, Affidea Otwock. Warto zwrócić uwagę, że w województwie mazowieckim mamy do czynienia z bardzo dużą koncentracją świadczeń z radioterapii w jednym podmiocie leczniczym. COI leczy 70% pacjentów w tym województwie, otrzymując za to 73% ogółu środków wydawanych w województwie na brachy- i teleradioterapię. Mazowiecki Szpital Onkologiczny w Wieliszewie leczy 17% pacjentów za 17% wartości nakładów, a Affidea Otwock, co w tym miejscu zasługuje na podkreślenie, bez kontraktu z NFZ, 13% pacjentów za 10% mazowieckich nakładów na leczenie (w tym procedury brachyterapii 17% wszystkich świadczeń wykonanych w województwie tą metodą tabela nr 5). 34

37 Ośrodki radioterapii Mapa 7. Mapa dostępności do ośrodków radioterapii w woj. mazowieckim (COI Warszawa 2 ośrodki Ursynów i Wawelska, MSO Wieliszew, Affidea Otwock) Źródło: Opracowanie własne na podstawie Google Maps i R. Dziadziuszko, Raport na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień r., konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, Gdańsk, marzec

38 Pacjenci ośrodków radioterapii Tabela 8. Liczba pacjentów i wartość świadczeń teleradioterapii zrealizowanych w 2014 r. w ośrodkach woj. mazowieckiego na rzecz pacjentów z poszczególnych województw COI Warszawa MSO Wieliszew Affidea Otwock WOJEWÓDZTWO PACJENTA LPAC WARTOŚĆ % LPAC WARTOŚĆ % LPAC WARTOŚĆ % brak danych ,3% ,1% ,3% dolnośląskie ,7% ,1% ,2% kujawsko-pomorskie ,8% ,5% ,2% lubelskie ,6% ,2% ,1% lubuskie ,4% 0,0% ,1% łódzkie ,6% ,9% ,6% małopolskie ,5% ,4% ,0% mazowieckie ,2% ,0% ,5% opolskie ,3% 0,0% ,2% podkarpackie ,3% ,3% ,0% podlaskie ,7% ,9% ,1% pomorskie ,8% ,2% 0,0% śląskie ,6% ,4% ,3% świętokrzyskie ,6% ,4% ,5% warmińsko-mazurskie ,3% ,8% ,0% wielkopolskie ,0% ,3% ,1% zachodniopomorskie ,3% ,5% 0,0% RAZEM ,0% ,0% ,0% Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych NFZ i Affidea Otwock Tabela 9. Liczba pacjentów i wartość świadczeń brachyterapii zrealizowanych w 2014 r. w ośrodkach woj. mazowieckiego na rzecz pacjentów z poszczególnych województw COI Warszawa MSO Wieliszew Affidea Otwock WOJEWÓDZTWO PACJENTA LPAC WARTOŚĆ % LPAC WARTOŚĆ % LPAC WARTOŚĆ % brak danych ,3% ,2% 0,0% dolnośląskie ,3% ,2% 0,0% kujawsko-pomorskie ,1% ,2% 0,0% lubelskie ,0% ,4% ,6% lubuskie ,0% 0,0% 0,0% łódzkie ,6% ,5% ,8% małopolskie ,0% 0,0% ,8% mazowieckie ,7% ,2% ,8% opolskie 0,0% 0,0% 0,0% podkarpackie ,5% 0,0% ,4% podlaskie ,0% ,2% ,4% pomorskie ,1% ,4% ,6% śląskie ,0% ,2% ,6% świętokrzyskie ,2% ,4% ,4% warmińsko-mazurskie ,8% 0,0% 0,0% wielkopolskie ,3% 0,0% ,6% zachodniopomorskie 0,0% 0,0% 0,0% RAZEM ,0% ,0% ,0% Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych NFZ i Affidea Otwock 36

39 Aparatura Tabela 10. Akceleratory MV i aparaty HDR w poszczególnych województwach w 2014 r. Województwo Akceleratory Aparaty MV HDR dolnośląskie 10 3 kujawsko-pomorskie 9 1 lubelskie 6 2 lubuskie 3 1 łódzkie 10 1 małopolskie 15 5 mazowieckie 17* 7 opolskie 3 1 podkarpackie 6 3 podlaskie 4 1 pomorskie 6 1 śląskie 25 7 świętokrzyskie 4 2 warmińsko-mazurskie 6 1 wielkopolskie 12 4 zachodniopomorskie 8 4 Polska Źródło: R. Dziadziuszko, Raport na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień r., konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, Gdańsk, marzec * w tym 1 Cyber Knife 37

40 Wykres 13. Dostępność akceleratorów MV dla ludności województw wg norm Źródło: Opracowanie własne na podstawie R. Dziadziuszko, Raport na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień r. konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, Gdańsk, marzec 2014 Wykres 14. Dostępność aparatów do brachyterapii HDR dla ludności województw Źródło: Opracowanie własne na podstawie R. Dziadziuszko, Raport na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień r. konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, Gdańsk, marzec

41 Tabela 11. Kontrakty z NFZ oraz liczba akceleratorów MV* i aparatów HDR w ośrodkach radioterapii woj. mazowieckiego w 2014 r. Ośrodek Kontrakt Liczba Aparatów NFZ MV HDR HDR % COI Roentgena TAK 9 56% 3 43% COI Wawelska TAK 3 19% 0 0% MSO Wieliszew TAK 2 13% 2 29% Affidea Otwock NIE 2 13% 2 29% Razem mazowieckie % 7 100% Źródło: Opracowanie własne na podstawie R. Dziadziuszko, Raport na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień r. konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, Gdańsk, marzec 2014 *Bez 1 aparatu Cyber Knife Tabela 12. Czas oczekiwania w dniach do ośrodków radioterapii woj. mazowieckiego w 2014 r. Teleterapia Rodzaj terapii Brachyterapia Tryb Centrum Onkologii Warszaw a MSO Affidea Ursynów Waw elska Wileiszew Otw ock Amb Szp Amb 7 ND 10 7 Szp 14 ND Źródło: Opracowanie własne na podstawie R. Dziadziuszko, Raport na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień r. konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, Gdańsk, marzec

42 Tabela 13. Aparatura medyczna COI Warszawa Ursynów w 2014 r. Ośrodek: Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej Curie Warszawa Ursynów Rok Rok Liczba Urządzenie Typ Producent rozpoczęcia produkcji godzin eksploatacji Akcelerator MV Akcelerator MV Akcelerator MV Akcelerator MV Akcelerator MV CLINAC 2300CD SILHOUETT E S/N53 CLINAC 2300CD SILHOUETT E S/N 101 CLINAC 600 CD S/N 832 CLINAC 2300CD SILHOUETT E S/N 861 CLINAC 2300CD SILHOUETT E S/N 948 Liczba zmian Varian Varian Varian Varian Varian Akcelerator MV CLINAC 600 CD S/N1223 Varian Akcelerator MV CLINAC 2300CD Varian Akcelerator MV TRUE BEAM Varian Akcelerator MV TRUE BEAM Varian Śródoperacyjny zestaw do naświetlań (rentgenowski) NOVAC 11 NRD Symulator XIMATRON CX Varian Symulator ACUITY EX Varian Tomograf Highspeed komputerowy DX/i PLUS GE Somatom Tomograf Sensatiou Siemens komputerowy Open s/n A.G System zarządzania i weryfikacji ARIA Varian

43 System do stereotaksji System planowania leczenia System planowania leczenia System planowania leczenia System planowania leczenia System planowania leczenia System planowania w czasie rzeczywistym Aparat HDR Aparat HDR Aparat HDR System weryfikacji i pozycjonowania aplikatorów System weryfikacji i pozycjonowania aplikatorów Aparat Rezonansu Magnetycznego Aparat PET Aparat SPECT/CT mmlc- CLINAC 2300 BrainLab C/D ECLIPSE 10 Varian ONCENTRA MASTERPLA Nucletron N 3.0 ONCENTRA BRACHY Elekta Radiance 2 GMD I PLAN BrainLab Oncentra Prostatę MicroSELEC TRON MicroSELEC TRON MicroSELEC TRON EMOTION DUO Nucletron Nucletron Nucletron Nucletron Siemens SIMULLX Nucletron SIGNA EXCITE HDX 1.5T GEMINI 16 TF SOMATOM SENSATION OPEN GE Philips Siemens Źródło: Opracowanie własne na podstawie R. Dziadziuszko, Raport na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień r., konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, Gdańsk, marzec

44 Tabela 14. Aparatura medyczna COI Warszawa Wawelska w 2014 r. Ośrodek: Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej Curie Warszawa Wawelska Urządzenie Typ Producent Rok produkcji Rok Rozpoczęcia eksploatacji Liczba godzin Liczba zmian Akcelerator MV SYNERGY Elekta Akcelerator MV SYNERGY Elekta Akcelerator MV SYNERGY Elekta Symulator OLDELFT Nucletron Symulator SIMULIX Nucletron/ Elekta Tomograf komputerowy Tomograf komputerowy System zarządzania i weryfikacji System planowania leczenia System planowania leczenia System planowania leczenia System planowania leczenia SOMATOM SENSATION OPEN EMOTION DUO Siemens Siemens MOSAIQ IMPAC PRECISE PLAN ver COHERENC E DOSIMETRI ST ONCENTRA EXTERNAL BEAM v4.3 Elekta Siemens Nucletron Monaco Elekta Źródło: Opracowanie własne na podstawie i R. Dziadziuszko, Raport na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień r., konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, Gdańsk, marzec

45 Tabela 15. Aparatura medyczna MSO Wieliszew w 2014 r. Ośrodek: Mazowiecki Szpital Onkologiczny, Wieliszew Sprzęt Urządzenie Typ Producent Rok produkcji Rok Rozpoczęcia eksploatacji Liczba godzin Liczba zmian Akcelerator MV ARTISTE Siemens Akcelerator MV ARTISTE Siemens Akcelerator liniowy CYBERKNIFE Fotony - 6 MV VSI Accuray Symulator SIEM VIEW Siemens NT Tomograf komputerowy SOMATON SENSATION OPEN Siemens System zarządzania i LANTIS Siemens weryfikacji System zarządzania i MOSAIQ Impac weryfikacji System planowania XiO CMS Elekta leczenia System planowania PANTHER Prowess leczenia System planowania leczenia w FLEXIPLAN Nucletron czasie rzeczywistym Aparat HDR FLEXITRON Nucletron System weryfikacji FLEX pozycjonowania FOKUS 400 BK Medical 12 1 aplikatorów System weryfikacji pozycjonowania aplikatorów ARCADIS ORBIC Siemens Źródło: Opracowanie własne na podstawie R. Dziadziuszko, Raport na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień r., konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, Gdańsk, marzec

46 Tabela 16. Aparatura medyczna Affidea Otwock w 2014 r. Ośrodek: Międzynarodowe Centrum Onkoterapii w Otwocku (Affidea Otwock) Sprzęt Urządzenie Typ Producent Rok produkcji Rok Rozpoczęcia eksploatacji Liczba godzin Liczba zmian Akcelerator MV AGILITY Elekta Akcelerator MV AGILITY Elekta Tomograf komputerowy/sy mulator System zarządzania i weryfikacji System planowania leczenia System planowania leczenia BRILLANCE BIG BORE MOSAIQ D7 XiO MONACO ver Philips Impac ver. CMS Elekta CMS Elekta System planowania leczenia ONCENTRA BRACHY ver. Nucletron System planowania leczenia w czasie rzeczywistym ONCENTRA PROSTATE Nucletron Aparat HDR FLEXITRON Nucletron Aparat HDR FLEXITRON Nucletron System weryfikacji pozycjonowania B V ENDURA Philips aplikatorów Aparat PET DISCOVERY GE Źródło: Opracowanie własne na podstawie R. Dziadziuszko, Raport na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień r., konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, Gdańsk, marzec

47 Tabela 17. Aparatura medyczna Centrum Neuradiochorurgii Warszawa w 2014 r. Ośrodek: Centrum Neuroradiochirurgii w Warszawie Klinika Neuroradiochirurgii Sp. z Sprzęt Urządzenie Typ Producent Rok produkcji Rok Rozpoczęcia eksploatacji Liczba godzin Liczba zmian GAMMAKNIFE PERFEXION Elekta AB Tomograf LIGHT GE komputerowy SPEED VCT System GAMMA planowania PLAN 10.1 leczenia Elekta AB System zarządzania i J c QKLINIKA QBS weryfikacji Aparat Rezonansu Magnetycznego SIGNA HdxT 1.5T GE Źródło: Opracowanie własne na podstawie R. Dziadziuszko, Raport na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień r., konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, Gdańsk, marzec

48 Kadry Tabela 18. Kadry medyczne lekarze radioterapii onkologicznej, fizycy medyczni i technicy radioterapii wg województw w 2014 r. Województwo Liczba lekarzy specjalistów radioterapii Liczba lekarzy w trakcie specjalizacji Liczba fizyków medycznych Liczba techników radioterapii dolnośląskie kujawsko-pomorskie lubelskie lubuskie łódzkie małopolskie mazowieckie opolskie podkarpackie podlaskie pomorskie śląskie świętokrzyskie warmińsko-mazurskie wielkopolskie zachodniopomorskie Razem Źródło: Opracowanie własne na podstawie R. Dziadziuszko, Raport na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień r., konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, Gdańsk, marzec

49 Tabela 19. Kadry COI Warszawa Ursynów w 2014 r. Ośrodek: Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej Curie Warszawa Ursynów Personel Liczba osób Liczba lekarzy specjalistów radioterapii 45 Liczba lekarzy w trakcie specjalizacji 5 Liczba lekarzy radioterapeutów ze stopniem profesora 3 Liczba lekarzy radioterapeutów ze stopniem doktora habilitowanego 2 Liczba lekarzy radioterapeutów ze stopniem doktora 19 Liczba lekarzy radioterapeutów z uprawnieniami S-Z (operator urządzeń do brachyterapii) 6 Ogólna liczba fizyków medycznych zatrudnionych w ośrodku 29 Liczba fizyków medycznych ze stopniem specjalisty 11 Liczba fizyków medycznych w trakcie specjalizacji 7 Liczba fizyków medycznych z uprawnieniami typu S-A (operator akceleratora) 5 Liczba fizyków medycznych z uprawnieniami typu S-Z (operator urządzeń do brachyterapii) 4 Ogólna liczba techników radioterapii zatrudnionych w ośrodku 92 Liczba techników7 radioterapii z uprawnieniami typu S-A (operator akceleratora) 87 Liczba Techników radioterapii z uprawnieniami typu S-Z (operator urządzeń do brachyterapii) 4 Źródło: Opracowanie własne na podstawie R. Dziadziuszko, Raport na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień r., konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, Gdańsk, marzec Tabela 20. Kadry COI Warszawa Wawelska w 2014 r. Ośrodek: Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej Curie Warszawa Wawelska Personel Liczba osób Liczba lekarzy specjalistów radioterapii 13 Liczba lekarzy w trakcie specjalizacji 2 Liczba lekarzy radioterapeutów ze stopniem profesora 0 Liczba lekarzy radioterapeutów ze stopniem doktora habilitowanego 0 Liczba lekarzy radioterapeutów ze stopniem doktora 5 Liczba lekarzy radioterapeutów z uprawnieniami S-Z (operator urządzeń do brachyterapii) 0 Ogólna liczba fizyków medycznych zatrudnionych w ośrodku 10 Liczba fizyków medycznych ze stopniem specjalisty 5 Liczba fizyków medycznych w trakcie specjalizacji 1 Liczba fizyków medycznych z uprawnieniami typu S-A (operator akceleratora) 3 Liczba fizyków medycznych z uprawnieniami typu S-Z (operator urządzeń do brachyterapii) 0 Ogólna liczba techników radioterapii zatrudnionych w ośrodku 32 Liczba techników7 radioterapii z uprawnieniami typu S-A (operator akceleratora) 25 Liczba techników7 radioterapii z uprawnieniami typu S-Z (operator urządzeń do brachyterapii) 0 Źródło: Opracowanie własne na podstawie R. Dziadziuszko, Raport na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień r., konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, Gdańsk, marzec

50 Tabela 21. Kadry MSO Wieliszew w 2014 r. Ośrodek: Mazowiecki Szpital Onkologiczny, Wieliszew Personel Liczba osób Liczba lekarzy specjalistów radioterapii 9 Liczba lekarzy w trakcie specjalizacji 0 Liczba lekarzy radioterapeutów ze stopniem profesora 0 Liczba lekarzy radioterapeutów ze stopniem doktora habilitowanego 0 Liczba lekarzy radioterapeutów ze stopniem doktora 2 Liczba lekarzy radioterapeutów z uprawnieniami S-Z (operator urządzeń do brachyterapii) 2 Ogólna liczba fizyków medycznych zatrudnionych w ośrodku 7 Liczba fizyków medycznych ze stopniem specjalisty 3 Liczba fizyków medycznych w trakcie specjalizacji 2 Liczba fizyków medycznych z uprawnieniami typu S-A (operator akceleratora) 0 Liczba lekarzy radioterapeutów ze stopniem profesora 0 Liczba lekarzy radioterapeutów ze stopniem doktora habilitowanego 0 Liczba lekarzy radioterapeutów ze stopniem doktora 2 Liczba lekarzy radioterapeutów z uprawnieniami S-Z (operator urządzeń do brachyterapii) 2 Ogólna liczba fizyków medycznych zatrudnionych w ośrodku 7 Liczba fizyków medycznych ze stopniem specjalisty 3 Liczba fizyków medycznych w trakcie specjalizacji 2 Liczba fizyków medycznych z uprawnieniami typu S-A (operator akceleratora) 0 Liczba fizyków medycznych z uprawnieniami typu S-Z (operator urządzeń do brachyterapii) 0 Ogólna liczba techników radioterapii zatrudnionych w ośrodku 19 Liczba techników radioterapii z uprawnieniami typu S-A (operator akceleratora) 13 Liczba techników radioterapii uprawnieniami typu S-Z (operator urządzeń do brachyterapii) 6 Liczba pielęgniarek z uprawnieniami typu S-Z (operator urządzeń do brachyterapii) 1 Źródło: Opracowanie własne na podstawie R. Dziadziuszko, Raport na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień r., konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, Gdańsk, marzec Tabela 22. Kadry Affidea Otwock w 2014 r. Ośrodek: Międzynarodowe Centrum Onkoterapii w Otwocku (Affidea Otwock) Personel Liczba osób Liczba lekarzy specjalistów radioterapii 4 Liczba lekarzy w trakcie specjalizacji 0 Liczba lekarzy radioterapeutów ze stopniem profesora 0 Liczba lekarzy radioterapeutów ze stopniem doktora habilitowane so 0 Liczba lekarzy radioterapeutów ze stopniem doktora 2 Liczba lekarzy radioterapeutów z uprawnieniami S-Z (operator urządzeń do brachyterapii) 1 Ogólna liczba fizyków medycznych zatrudnionych w ośrodku 5 Liczba fizyków medycznych ze stopniem specjalisty 2 Liczba fizyków medycznych w trakcie specjalizacji 3 Liczba fizyków medycznych z uprawnieniami typu S-A (operator akceleratora) 2 Liczba fizyków medycznych z uprawnieniami typu S-Z (operator urządzeń do brachyterapii) 2 Ogólna liczba techników radioterapii zatrudnionych w ośrodku 7 Liczba techników radioterapii z uprawnieniami typu S-A (operator akceleratora) 7 Liczba techników radioterapii z uprawnieniami typu S-Z (operator urządzeń do brachyterapii) 4 Źródło: Opracowanie własne na podstawie R. Dziadziuszko, Raport na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień r., konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, Gdańsk, marzec

51 Tabela 23. Kadry Centrum Neuroradiochiorurgii - Warszawa w 2014 r. Ośrodek: Centrum Neuroradiochirurgii w Warszawie Klinika Neuroradiochirurgii Sp. z o.o., Warszawa Personel Liczba osób Liczba lekarzy specjalistów radioterapii 4 Liczba lekarzy w trakcie specjalizacji 0 Liczba lekarzy radioterapeutów ze stopniem profesora 0 Liczba lekarzy radioterapeutów ze stopniem doktora habilitowanego 0 Liczba lekarzy radioterapeutów ze stopniem doktora 3 Liczba lekarzy radioterapeutów z uprawnieniami S-Z (operator urządzeń do brachyterapii) 0 Ogólna liczba fizyków medycznych zatrudnionych w ośrodku 5 Liczba fizyków" medycznych ze stopniem specjalisty 1 Liczba fizyków medycznych w trakcie specjalizacji 2 Liczba fizyków7 medycznych z uprawnieniami typu S-A (operator akceleratora) 1 Liczba fizyków medycznych z uprawnieniami typu S-Z (operator urządzeń do brachyterapii) 0 Ogólna liczba techników radioterapii zatrudnionych w7 ośrodku 3 Liczba techników radioterapii z uprawnieniami typu S-A (operator akceleratora) 3 Liczba techników radioterapii z uprawnieniami typu S-Z (operator urządzeń do brachyterapii) 0 Źródło: Opracowanie własne na podstawie R. Dziadziuszko, Raport na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień r., konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, Gdańsk, marzec

52 4. Nakłady na leczenie Porównanie kontraktów na radioterapię Tabela 24. Wartość kontraktów na radioterapię w 2014 r. i ich udział procentowy w poszczególnych ośrodkach woj. mazowieckiego RODZAJ WARTOŚĆ NAZWA OŚRODKA ZAKRES ŚWIADCZEŃ ŚWIADCZEŃ KONTRAKTU % Centrum Onkologii Warszawa Brachyterapia SZP ,4% Centrum Onkologii Warszawa Teleradioterapia SZP ,6% Centrum Onkologii Warszawa Terapia izotopowa SZP ,3% Centrum Onkologii Warszawa Terapia izotopowa SOK ,1% CENTRUM ONKOLOGII - WARSZAWA RAZEM ,3% MSO Wieliszew Brachyterapia SZP ,6% MSO Wieliszew Teleradioterapia SZP ,2% MSO WIELISZEW RAZEM ,8% Centralny Szpital Kliniczny MSW - Wołoska Terapia izotopowa SZP ,6% Centralny Szpital Kliniczny MSW - Wołoska Terapia izotopowa SOK ,5% CENTRALNY SZPITAL KLINICZNY MSW - WOŁOSKA RAZEM ,1% Wojskowy Instytut Medyczny - Szaserów Terapia izotopowa SZP ,9% Wojskowy Instytut Medyczny - Szaserów Terapia izotopowa SOK ,1% WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY - SZASERÓW RAZEM ,0% Centrum Neuroradiochirurgii Teleradioterapia SOK ,9% Centralny Szpital Kliniczny - Banacha Terapia izotopowa SOK ,5% Szpital Bielański Terapia izotopowa SOK ,5% MAZOWIECKIE RAZEM ,0% Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych NFZ 50

53 Porównanie średnich wydatków na leczenie pacjentów z podregionów Wartość świadczeń zrealizowanych w 2014 roku w województwie mazowieckim na rzecz pacjentów, mieszkańców tego województwa, wyniosła łącznie ponad 105 mln zł, z czego ponad 88 mln zł kosztowały świadczenia teleradioterapii i ponad 17 mln zł świadczenia brachyterapii. Średnie wydatki na pacjenta leczonego teleradioterapią wyniosły 9422 zł, a brachyterapią 9879 zł. W tych obu rodzajach radioterapii najwyższa średnia wydatków dotyczy pacjentów z podregionu płockiego średni koszt leczenia radioterapią wynosił zł, a brachyterapią zł. Najniższe średnie koszty leczenia teleradioterapią i brachyterapią poniesiono na pacjenta z podregionu warszawskiego wschodniego. Było to odpowiednio 8657 zł i 8673 zł. Tabela 25. Wartość świadczeń teleradioterapii zrealizowanych w województwie mazowieckim dla pacjentów z poszczególnych podregionów woj. mazowieckiego PODREGION % WARTOŚĆ ŚWIADCZEŃ LICZBA PACJENTÓW WYDATKI NA PACJENTA % ciechanowski 5% % m. st. Warszawa 43% % ostrołęcki 5% % płocki 6% % radomski 7% % siedlecki 5% % warszawski wschodni 14% % warszawski zachodni 15% % mazowieckie 100% % Źródło: Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych NFZ i Afidea Otwock Tabela 26. Wartość świadczeń brachyterapii zrealizowanych w województwie mazowieckim na rzecz pacjentów z poszczególnych podregionów woj. mazowieckiego PODREGION % WARTOŚĆ ŚWIADCZEŃ LICZBA PACJENTÓW WYDATKI NA PACJENTA % ciechanowski 6% % m. st. Warszawa 45% % ostrołęcki 7% % płocki 4% % radomski 4% % siedlecki 6% % warszawski wschodni 14% % warszawski zachodni 14% % mazowieckie 100% % Źródło: Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych NFZ i Afidea Otwock 51

54 5. Prognozy wzrostu zapotrzebowania na zasoby w województwie mazowieckim Prognozy zapotrzebowania na radioterapię w województwie mazowieckim W związku ze starzeniem się ludności Polski oraz prognozowaną zwiększoną zachorowalnością na nowotwory złośliwe w nadchodzącej dekadzie, także w województwie mazowieckim, obserwować będziemy wzrost liczby nowych chorych na nowotwory. Ponad połowa z nich w celu optymalnego leczenia zgodnego z europejskimi standardami wymagać będzie radioterapii. Warto zwrócić uwagę (por. tabela na kolejnej stronie), że według prognoz przygotowanych przez nasz zespół i prezentowanych już w raporcie Stan dostępności do leczniczych świadczeń onkologicznych w Polsce analiza i rekomendacje w ciągu nadchodzących lat w województwie mazowieckim liczba nowych zachorowań na nowotwory przekroczy , co w stosunku do blisko przypadków nowych zachorowań w 2014 roku oznacza wzrost o ponad 28%. Prognozujemy, że liczba pacjentów diagnozowanych w związku z podejrzeniem nowotworu i żyjących z nowotworami w tym okresie na Mazowszu zwiększy się do Będzie to liczbowo i procentowo największa w Polsce grupa pacjentów wymagających diagnostyki i terapii onkologicznej, zarówno radykalnej, jak i paliatywnej czy hospicyjnej, a także monitoringu przebiegu choroby w przypadku osób, u których chorobę nowotworową wykryto w okresie poprzedzających 5 lat. 52

55 Tabela 27. Liczba ludności, zachorowań na nowotwory i pacjentów onkologicznych w 2014 r. oraz prognozowana w 2020 r. i 2025 r. Województwo pacjenta LLUD LZACH LPAC % dolnośląskie ,8% kujawsko-pomorskie ,4% lubelskie ,5% lubuskie ,6% łódzkie ,7% małopolskie ,6% mazowieckie ,0% opolskie ,6% podkarpackie ,4% podlaskie ,1% pomorskie ,9% śląskie ,2% świętokrzyskie ,4% warmińsko-mazurskie ,6% wielkopolskie ,8% zachodniopomorskie ,5% Polska ,0% 99,2% 99,0% 115,4% 111,6% 115,2% 111,4% Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych GUS, KRN i NFZ 53

56 Założenia do modelu prognozy zasobów na podstawie danych demograficznych i epidemiologicznych Prognozy liczby pacjentów wymagających leczenia radioterapią dla województwa mazowieckiego na lata zostały opracowane na postawie następujących danych i założeń: Prognozy demograficznej GUS 15 (opracowanej w 2014 roku), z podziałem prognozowanej liczby ludności na mężczyzn i kobiety oraz poszczególne roczniki na poziomie powiatów. Danych o współczynnikach zachorowań na nowotwory złośliwe (C00-D09) z lat ) 16 z rejestru KRN, z podziałem na mężczyzn i kobiety, według pięcioletnich grup wiekowych. W celu dostosowania zakresu danych do prognozy demograficznej GUS dokonano ekstrapolacji współczynników zachorowań z pięcioletnich grup wiekowych na pojedyncze roczniki. Następnie został wyliczony średnioroczny przyrost współczynnika zachorowań na podstawie przeprowadzonej analizy w latach (dla mężczyzn przyjęto 0,7%, a dla kobiet 1%), który wykorzystano do wyliczenia liczby nowych zachorowań w latach Należy zwrócić uwagę, że przyjęty w prognozie sposób kalkulacji współczynnika zachorowań nie uwzględnia lokalnych różnic w zapadalności na nowotwory złośliwe w poszczególnych powiatach województwa mazowieckiego (wykorzystane dane KRN dotyczą średnich dla całej Polski). Wskaźnika ARR (ang. Appropriate Rate of Radiotherapy) = 52%, który na podstawie medycznych dowodów naukowych 17 oraz zaleceń międzynarodowych ekspertów jest obecnie przyjmowany w planowaniu potrzeb w dziedzinie radioterapii 18. Liczba pacjentów wymagających radioterapii została skorygowana o saldo migracji pacjentów pomiędzy woj. mazowieckim i pozostałymi województwami. W 2014 roku saldo migracji dla woj. mazowieckiego było dodatnie i wynosiło 8%. Jednak przy założeniu coraz większej dostępności do radioterapii lokalnie w sąsiadujących województwach należy założyć, że w kolejnych latach dodatnie saldo migracji pacjentów w woj. mazowieckim będzie się stopniowo zmniejszać (przyjęto spadek 10% rocznie). 15 Prognoza dla powiatów i miast na prawie powiatu oraz podregionów na lata , GUS, Warszawa Krajowy Rejestr Nowotworów, 17 G. Delaney i in. The Role of Radiotherapy in Cancer Treatment: Estimating Optimal Utilization from a Review of Evidence-Based Clinical Guidelines, Cancer 104, no. 6 (September 15, 2005). 18 J. Gryglewicz, M. Gałązka-Sobotka, J. Gierczyński, R. Zawadzki, A. Drapała, Finansowanie świadczeń z zakresu radioterapii w latach , Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, Warszawa, kwiecień 2014 r. 54

57 Wykres 15. Współczynniki zachorowań na nowotwory złośliwe w Polsce dla kobiet i mężczyzn w 2014 r. Źródło: opracowanie własne na podstawie danych KRN Na podstawie przedstawionej prognozy należy stwierdzić, że liczba pacjentów wymagających leczenia metodą radioterapii w województwie mazowieckim wzrośnie o 28,6% w 2025 roku w stosunku do roku /3 wzrostu liczby pacjentów będzie efektem zmiany struktury demograficznej społeczeństwa (większa liczba osób starszych, wśród których współczynniki zachorowań są najwyższe), a 1/3 tego wzrostu będzie związana ze stylem życia, co przejawia się zagregowanym wzrostem współczynnika zachorowań. Podsumowanie prognoz z liczbą zachorowań oraz liczbą pacjentów wymagających radioterapii w latach dla poszczególnych podregionów województwa mazowieckiego zaprezentowane jest w tabeli na kolejnej stronie. Jest to strona popytowa prognozy, która określa zapotrzebowanie na usługi medyczne będące przedmiotem analizy. Dla zapewnienia odpowiedniej podaży usług radioterapii w woj. mazowieckim konieczne będzie zbudowanie nowych ośrodków wyposażonych w odpowiednią aparaturę. W celu zbadania wpływu budowy nowych ośrodków w określnych lokalizacjach na stopień zaspokojenia potrzeb pacjentów onkologicznych został przygotowany wielowariantowy model obliczeniowy uwzględniający wszystkie działające obecnie ośrodki w województwie mazowieckim oraz najbardziej zaawansowane plany budowy/likwidacji nowych ośrodków. Podstawowe założenia i parametry dla modelu podaży usług radioterapii są następujące: w 2014 roku teleradioterapię wykonywały 4 ośrodki posiadające łącznie 16 akceleratorów. Nowe ośrodki zostaną zbudowane w Warszawie, Radomiu i Ostrołęce (wariant optymistyczny); dla każdego akceleratora został wyliczony rok wymiany na nowy (po 12 latach eksploatacji) i 6-miesięczny okres przestoju, kiedy wymieniany aparat będzie wyłączony z eksploatacji; 55

58 czas pracy pojedynczego akceleratora wynika z 5-dniowego i 2-zmianowgo tygodnia pracy obowiązującego w większości ośrodków. Przyjęto 252 dni robocze w roku oraz 85% wskaźnik efektywnego czasu pracy (tzw. uptime), który uwzględnia wszystkie planowane i nieplanowane przestoje, związane ze standardowym trybem eksploatacji (np. przeglądy, awarie, brak pacjenta, brak lekarza, itp.); czas cyklu obsługi pacjenta (cycle-time) został oszacowany na podstawie danych historycznych i wynosi (średnio) 20 min dla starszych akceleratorów znajdujących się na wyposażeniu Centrum Onkologii w Warszawie i 12 min dla nowszych akceleratorów na wyposażeniu ośrodków w Wieliszewie i Otwocku; liczba frakcji napromieniania na jednego pacjenta w zależności od rodzaju terapii wynosi od 1 do 40. W modelu przyjęto średnią liczbę frakcji = 15. Poniżej zostały przedstawione wyniki modelu prognostycznego, w którym zostały porównane potrzeby pacjentów onkologicznych z możliwościami podaży usług radioterapii w istniejących i planowanych ośrodkach w 5 wariantach: model realistyczny, model pesymistyczny, model optymalizacji COI, model pełnej optymalizacji wszystkich istniejących ośrodków, model optymistyczny. W województwie mazowieckim, w okresie najbliższych 10 lat, przybędzie ok. 3 tys. pacjentów onkologicznych wymagających leczenia radioterapią. Największy przyrost liczby pacjentów radioterapii będzie w m.st. Warszawa (25%), a następnie podregionie warszawskim wschodnim (19%), warszawskim zachodnim (18,7%) i radomskim (12%). Według prognoz prezentowanych poniżej w podregionie siedleckim znajduje się obecnie ok. 600 pacjentów wymagających radioterapii, a do 2025 roku liczba ta nie powinna przekroczyć 750. Potencjalna liczba pacjentów w tym regionie nie uzasadnia zatem budowy dodatkowego ośrodka radioterapii. Tabela 28. Liczba ludności i pacjentów wymagających radioterapii w 2015 r. oraz prognozowana w 2020 r. i 2025 r. Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych GUS, KRN Podregion LLUD LPAC LLUD LPAC LLUD LPAC ciechanowski m. st. Warszawa ostrołęcki płocki radomski siedlecki warszawski wschodni warszawski zachodni Razem mazowieckie ,9% 112,2% 100,5% 111,9% 56

59 Oznacza to, że planując rozwój radioterapii na Mazowszu, chcąc, aby zgodnie z zaleceniami HERO 19 oraz normą ARR na poziomie 52%, nowe ośrodki radioterapii zaspakajały potrzeby pacjentów z tych podregionów, ich lokalizacja i czas rozpoczęcia aktywności winy być skorelowane ze wzrostem zapotrzebowania na leczenie, ale także rozwojem kadr niezbędnych do świadczenia usług z zakresu radioterapii na najwyższym poziomie. Lokalizacja tych ośrodków winna uwzględniać także łatwość dostępu dla pacjentów. Kryterium 1 godziny dojazdu samochodem, zalecane przez ekspertów onkologii, może być traktowane jako dodatkowe, gdyż dzięki temu można uzyskać wiele dodatkowych korzyści optymalizacyjnych zarówno dla samych pacjentów czy personelu medycznego, jak i systemu ochrony zdrowia i społeczeństwa jako całości. Korzyści te to skrócenie kolejek dla pacjentów i większy komfort leczenia, dalsza redukcja nieuzasadnionych medycznie hospitalizacji do radioterapii czy redukcja kosztów pozamedycznych chorób nowotworowych. W dalszej części raportu zaprezentowano potencjalne lokalizacje nowych ośrodków z uwzględnieniem istniejących już, zarówno tych, które posiadają kontrakty z NFZ, jak i ubiegającego się o to ośrodka Affidea w Otwocku. Model realistyczny założenia i skutki Model realistyczny rozwoju radioterapii w województwie mazowieckim to kontynuacja działalności dotychczasowych ośrodków zlokalizowanych w Warszawie, COI Ursynów i COI Wawelska, MSO Wieliszew i Affidea Otwock. Model ten zakłada, że NFZ zawrze umowę na świadczenie usług zdrowotnych z zakresu radioterapii z tym ostatnim podmiotem na poziomie realizacji świadczeń w 2014 roku. Ważnym elementem założeń tego modelu jest utrzymanie efektywności wykorzystania posiadanych akceleratorów przez każdy z ośrodków na dotychczasowym poziomie. Wartość tych współczynników została wyliczona na podstawie założeń, których suma wpływu dla wszystkich posiadanych przyspieszaczy w konsekwencji odpowiada średniej liczbie pacjentów, którzy w ciągu roku będą napromieniani z wykorzystaniem danego urządzenia. Po zsumowaniu średniej liczby pacjentów przypadających na akcelerator otrzymujemy liczbę pacjentów, którzy będą napromieniani przez dany ośrodek w kolejnych latach. Punktem wyjścia była liczba napromienianych pacjentów w 2014 roku. Kontynuacja działalności wszystkich 4 ośrodków radioterapii w województwie mazowieckim z dotychczasową efektywnością nie zabezpiecza ani bieżących, ani tym bardziej przyszłych rosnących potrzeb na świadczenia teleradioterapii w województwie. Saldo deficytu powiększa się począwszy od roku 2015 z (-) 2219 pacjentów do (-) 5315 w 2025 roku. Jest ono zmienne w nadchodzącej dekadzie i zależy od liczby czynnych akceleratorów. 19 Lievens Y., Dunscombe P., Defourny N., Gasparotto C., Borras J.M., Grau C., HERO (Health Economics in Radiation Oncology) : A Pan-European Project on Radiotherapy Resources and Needs, Clinical Oncology 27 (2015) , 57

60 W latach koniecznej wymiany saldo deficytu rośnie. Dane z podsumowaniem prognoz modelu realistycznego znajdują się w tabeli 31. Lokalizacja ośrodków oraz izochrony z czasem dojazdu obrazuje mapa 7. Model pesymistyczny założenia i skutki Model pesymistyczny to odzwierciedlenie sytuacji, w której ośrodki zlokalizowane w Warszawie oraz MSO Wieliszew mają rzekomo zaspokoić potrzeby pacjentów na leczenie radioterapią na średnim europejskim poziomie. W tym modelu Affidea Otwock zaprzestaje leczenia pacjentów. Model ten zakłada, że pacjentów, których potencjalnie można byłoby leczyć w Otwocku, przejmą ośrodki w Warszawie i w Wieliszewie na dotychczas posiadanych akceleratorach. Ważnym elementem założeń tego modelu jest utrzymanie efektywności wykorzystania posiadanych akceleratorów na dotychczasowym poziomie. Likwidacja ośrodka Affidea Otwock jako skutek braku kontraktu z NFZ na świadczenie usług z zakresu radioterapii spowoduje, że stopień niezaspokojenia potrzeb w zakresie leczenia zwiększy się. Dotychczasowe saldo deficytu powiększy się, począwszy od 2 półrocza br. w 2016 roku wynosząc (-) 4002, a w roku 2016 (-) 5958 pacjentów. Podobnie jak we wszystkich prognozowanych modelach jest ono zmienne i zależy od liczby czynnych akceleratorów. W latach koniecznej wymiany saldo deficytu rośnie. Obraz tego modelu jest skrajnie niekorzystny dla obecnych oraz przyszłych pacjentów z województwa. W konsekwencji jego relizacji kolejki do świadczeń teleradioterapii dla chorych na nowotwory wydłużą się do poziomu, który obserwowano kilka lat temu. Warto zwrócić uwagę, że ich aktualna długość, szczególnie w przypadku COI Ursynów, może być istotnym zagrożeniem dla terminowej realizacji świadczeń zgodnie z tzw. pakietem onkologicznym. Warto przypomnieć w tym miejscu, że już w 2016 roku zgodnie z celami pakietu okres od wystawienia karty DiLO do rozpoczęcia terapii pacjentów z nowo rozpoznanym nowotworem skraca się z 9 do 8, a od 2017 roku do 7 tygodni. Przy dotychczasowym średnim czasie cyklu napromienia jednego pacjenta w COI trwającym 20 minut, niemożliwe jest, aby zrealizować świadczenia na rzecz blisko 1300 pacjentów, których dotychczas można było leczyć w Affidea Otwock. Przejęcie ich przez MSO Wieliszew jest, jak się wydaje bardziej realne, ale warunkiem tego jest podniesienie efektywności wykorzystania posiadanych akceleratorów, co wobec danych zaprezentowanych w tym raporcie wydaje się niemal nierealne. Ewentualna poprawa efektywności MSO Wieliszew nie pozwoli na leczenie takiej dodatkowej liczby pacjentów. A zatem jedynym rozwiązaniem, aby model ten nie miał złych skutków dla pacjentów, jest budowa nowych bunkrów i zakupy kolejnych akceleratorów. Wobec faktu, że takowe już są do dyspozycji i służą leczeniu pacjentów w Otwocku, wydawanie kolejnych środków czy to publicznych, czy prywatnych, każe zadać pytanie o sensowność takich inwestycji. Beneficjentem modelu pesymistycznego mogą być zatem COI i MSO Wieliszew. Nie będą nimi pacjenci z województwa mazowieckiego, szczególnie spoza Warszawy i sąsiadujących podregionów. Nie będzie nim także NFZ, który dotychczas nie płaci za usługi ośrodka w Otwocku z uwagi na brak stosownej umowy, a będzie musiał za nie zapłacić pozostałym ośrodkom, które taką umowę posiadają. Dane z podsumowaniem modelu pesymistycznego znajdują się w tabeli 32. Lokalizacja ośrodków oraz izochrony z czasem dojazdu obrazuje mapa 8. 58

61 Tabela 29. Prognoza liczby ludności dla województwa mazowieckiego Podregion siedlecki ,00% płocki ,00% ciechanowski ,20% ostrołęcki ,00% radomski ,60% warszawski wschodni ,00% warszawski zachodni ,80% m. st. Warszawa ,40% Razem mazowieckie ,00% 0,19% 0,18% 0,18% 0,17% 0,16% 0,14% 0,12% 0,10% 0,08% 0,06% Tabela 30. Prognoza liczby pacjentów radioterapii dla województwa mazowieckiego Podregion siedlecki ,09% płocki ,24% ciechanowski ,32% ostrołęcki ,86% radomski ,96% warszawski wschodni ,79% warszawski zachodni ,33% m. st. Warszawa ,41% Razem mazowieckie ,00% 2,40% 2,38% 2,36% 2,34% 2,32% 2,31% 2,29% 2,29% 2,28% 2,26% 2,24% saldo migracji pacjentów Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych GUS, KRN

62 Tabela 31. Prognoza liczby pacjentów teleradioterapii w podziale na poszczególne ośrodki i aparaty woj. mazowieckiego - model realistyczny RW* LH* CT* Liczba pacjentów / akcelerator ,33 Warszawa-Ursynów ,33 Warszawa-Ursynów ,33 Warszawa-Ursynów ,33 Warszawa-Ursynów ,33 Warszawa-Ursynów ,33 Warszawa-Ursynów ,33 Warszawa-Ursynów ,33 Warszawa-Ursynów ,33 Warszawa-Ursynów ,33 Warszawa-Wawelska ,33 Warszawa-Wawelska ,33 Warszawa-Wawelska ,20 Wieliszew ,20 Wieliszew ,20 Otwock ,20 Otwock Razem mazowieckie Liczba pacjentów wymagających leczenia Saldo pacjentów *RW - rok wymiany akceleratora *LH - liczba godzin pracy akceleratora na dobę *CT - Czas cyklu pracy akceleratora Źródło: Opracowanie własne

63 Tabela 32. Prognoza liczby pacjentów teleradioterapii w podziale na poszczególne ośrodki i aparaty woj. mazowieckiego - model pesymistyczny RW* LH* CT* Liczba pacjentów / akcelerator ,33 Warszawa-Ursynów ,33 Warszawa-Ursynów ,33 Warszawa-Ursynów ,33 Warszawa-Ursynów ,33 Warszawa-Ursynów ,33 Warszawa-Ursynów ,33 Warszawa-Ursynów ,33 Warszawa-Ursynów ,33 Warszawa-Ursynów ,33 Warszawa-Wawelska ,33 Warszawa-Wawelska ,33 Warszawa-Wawelska ,20 Wieliszew ,20 Wieliszew ,20 Otwock ,20 Otwock Razem mazowieckie Liczba pacjentów wymagających leczenia Saldo pacjentów *RW - rok wymiany akceleratora *LH - liczba godzin pracy akceleratora na dobę *CT - Czas cyklu pracy akceleratora Źródło: Opracowanie własne

64 Mapa 8. Mapa dostępności do radioterapii w woj. mazowieckim wariant pesymistyczny Źródło: Opracowanie własne na podstawie Google Maps i R. Dziadziuszko, Raport na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień r., konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, Gdańsk, marzec 2014.

65 Model optymalizacji COI założenia i skutki Model optymalizacji COI to kontynuacja działalności dotychczasowych ośrodków zlokalizowanych w Warszawie, COI Ursynów i COI Wawelska, MSO Wieliszew i Affidea Otwock. Model ten zakłada, że NFZ zawrze umowę na świadczenie usług zdrowotnych z zakresu radioterapii z tym ostatnim podmiotem na poziomie realizacji świadczeń w 2014 roku. Kluczowym elementem założeń tego modelu jest podniesienie efektywności wykorzystania posiadanych akceleratorów przez oba ośrodki COI, zarówno na Ursynowie, jak i przy ul. Wawelskiej, z dotychczasowego poziomu 0,33 do poziomu 0,25. Jest to zgodne z medialnymi wypowiedziami Dyrektora COI, prof. Krzysztofa Warzochy o możliwym zwiększeniu liczby napromienianych pacjentów nawet o 30% 20. Wartość współczynnika efektywności pozostałych małych ośrodków w MSO Wieliszew i Affidea Otwock pozostaje na dotychczasowym dobrym poziomie. Kontynuacja działalności wszystkich 4 ośrodków radioterapii w województwie mazowieckim z taką efektywnością także nie zabezpiecza ani bieżących, ani tym bardziej przyszłych rosnących potrzeb na świadczenia teleradioterapii w województwie. Saldo deficytu jest mniejsze niż w wariancie realistycznym, ale powiększa się począwszy od roku 2016 z (-) 488 pacjentów do (-) 2989 pacjentów w 2025 roku. Jest ono zmienne w nadchodzącej dekadzie i zależy od liczby czynnych akceleratorów. W latach koniecznej wymiany saldo deficytu rośnie. Dane z podsumowałem prognoz modelu optymalizacji COI znajdują się w tabeli 33. Model pełnej optymalizacji wszystkich istniejących ośrodków Model optymalizacji wszystkich ośrodków to kontynuacja działalności dotychczasowych ośrodków zlokalizowanych w Warszawie, COI Ursynów i COI Wawelska, MSO Wieliszew i Affidea Otwock. Model ten także zakłada, że NFZ zawrze umowę na świadczenie usług zdrowotnych z zakresu radioterapii z tym ostatnim podmiotem na poziomie realizacji świadczeń. Kluczowym elementem założeń tego modelu jest podniesienie efektywności wykorzystania posiadanych akceleratorów przez wszystkie ośrodki Mazowsza, w COI przez poprawę procesów i skrócenie cyklu leczenia (z dotychczasowego poziomu 0,33 do poziomu 0,25), a w MSO Wieliszew oraz Affidea Otwock wydłużą swoją pracę do 14 godzin, tak jak obecnie pracują już ośrodki COI. Wartość współczynnika efektywności ośrodków w MSO Wieliszew i Affidea Otwock pozostaje na dotychczasowym dobrym poziomie. Działalność wszystkich 4 ośrodków radioterapii w województwie mazowieckim po optymalizacji także nie zabezpiecza w pełni przyszłych rosnących potrzeb na świadczenia teleradioterapii w województwie. Saldo deficytu jest mniejsze niż w wariancie realistycznym, a na początku dekady gwarantuje bezkolejkowy dostęp dla pacjentów z Mazowsza oraz możliwość leczenia pacjentów spoza województwa, ale od 2021 roku powiększa się gwałtownie do poziomu (-) 1239, by stopniowo rosnąć do poziomu (-) 2346 w roku Informacja w sprawie zabezpieczenia świadczeń radioterapii na Mazowszu z dnia upubliczniona na stronie NFZ.

66 W latach koniecznej wymiany akceleratorów saldo deficytu rośnie. Dane z podsumowania prognoz modelu optymalizacji wszystkich ośrodków znajdują się w tabeli 34. Model optymistyczny Model ten jest prawdziwie optymistyczny, bo w pełni zaspokaja potrzeby pacjentów ze wszystkich podregionów Mazowsza. Uzasadnia także zrealizowanie rozpoczętych już lub zapowiadanych inwestycji w rozwój nowych ośrodków radioterapii. Oznacza on kontynuację działalności dotychczasowych ośrodków zlokalizowanych w Warszawie, COI Ursynów i COI Wawelska, MSO Wieliszew i Affidea Otwock (po podpisaniu kontraktu z NFZ), a także uruchomienie zgodnie z potrzebami rosnącej liczby pacjentów nowych ośrodków. Rosnąca liczba pacjentów wymagających teleradioterapii uzasadnia powstanie małych ośrodków radioterapii w Radomiu, Ostrołęce oraz w mniejszym stopniu także w Warszawie. Te dwa ostatnie to ośrodki radioterapii Centralnego Szpitala MSW na ul. Wołoskiej oraz Wojskowego Instytutu Medycznego na ul. Szaserów. Kluczowym elementem założeń tego modelu jest wola zapewnienia bezkolejkowego dostępu do radioterapii dla pacjentów z Mazowsza, stworzenie w nowych ośrodkach w Warszawie potencjału do leczenia pacjentów także z innych województw (np. tzw. pacjentów resortowych w przypadku szpitali MSW oraz WIM), a także warunków do wyspecjalizowania się poszczególnych ośrodków radioterapii w leczeniu konkretnego rodzaju nowotworu, np. piersi, oskrzela i płuca, prostaty czy jelita grubego. Jest to zgodne z europejskimi zaleceniami, a także jest rozwiązaniem postulowanym przez środowisko onkologiczne. Koncepcja tzw. unitów (np. Breast Cancer Unit) jest tutaj najlepszym przykładem. Takie rozwiązanie pozwoli na zaspokojenie potrzeb wszystkich stron, które obecnie, a także w kolejnych latach będą zabiegały o kontrakty z NFZ. Ograniczeniem tego modelu jest utrzymanie na dotychczasowym poziomie efektywności wykorzystania akceleratorów. Warto jednak w tym miejscu zaznaczyć, że dopiero zrealizowanie tego scenariusza i instalacja 8 nowych przyspieszaczy we wskazanych lokalizacjach spowoduje, że na 1 aparat MV w województwie mazowieckim przypadać będzie niewiele ponad 200 tys. osób, a ARR wskaźnik optymalnej radioterapii będzie na poziomie krajów rozwiniętych (52%). Bez wątpienia zrealizowanie tego modelu będzie bardzo korzystne dla pacjentów. Zlikwiduje kolejki, da im realny wybór miejsca leczenia, które będzie najlepsze z punktu widzenia dostępności, ale także jakości leczenia. Krótki czas dostępu do świadczeń nie będzie sprzyjał nadmiernej liczbie hospitalizacji nieuzasadnionych medycznie. Ułatwi to życie zarówno samym chorym, jak i ich najbliższym. Bez wątpienia szybszy dostęp do terapii przełoży się w konsekwencji na lepsze populacyjne wyniki leczenia. Beneficjentami tego rozwiązania będą mieszkańcy wszystkich podregionów Mazowsza, choć rozkład poziomu nowych korzyści będzie wciąż zmniejszał się wraz z rosnącym dystansem od lokalizacji ośrodka radioterapii. Rozpoczęcie działalności kolejnych ośrodków w tym modelu koreluje z rosnącym zapotrzebowaniem na leczenie pacjentów z województwa, eliminuje ujemne saldo pacjentów na początku dekady oraz w latach wymiany wyeksploatowanych aparatów MV, a także daje potencjał, co już zaznaczono, do leczenia pacjentów spoza Mazowsza.

67 Warunkiem realizacji tego modelu jest porozumienie ponad aktualnymi podziałami i podpisanie przez NFZ umów na radioterapię z kolejnymi podmiotami leczniczymi. Jest to model zaspokający potrzeby i oczekiwania, a więc zdecydowanie najkorzystniejszy.

68 Tabela 33. Prognoza liczby pacjentów teleradioterapii w podziale na poszczególne ośrodki i aparaty woj. mazowieckiego model optymalizacja COI RW* LH* CT* Liczba pacjentów / akcelerator ,25 Warszawa-Ursynów ,25 Warszawa-Ursynów ,25 Warszawa-Ursynów ,25 Warszawa-Ursynów ,25 Warszawa-Ursynów ,25 Warszawa-Ursynów ,25 Warszawa-Ursynów ,25 Warszawa-Ursynów ,25 Warszawa-Ursynów ,25 Warszawa-Wawelska ,25 Warszawa-Wawelska ,25 Warszawa-Wawelska ,20 Wieliszew ,20 Wieliszew ,20 Otwock ,20 Otwock Razem mazowieckie Liczba pacjentów wymagających leczenia Saldo pacjentów *RW - rok wymiany akceleratora *LH - liczba godzin pracy akceleratora na dobę *CT - Czas cyklu pracy akceleratora Źródło: Opracowanie własne

69 Tabela 34. Prognoza liczby pacjentów teleradioterapii w podziale na poszczególne ośrodki i aparaty woj. mazowieckiego model pełna optymalizacja RW* LH* CT* Liczba pacjentów / akcelerator ,25 Warszawa-Ursynów ,25 Warszawa-Ursynów ,25 Warszawa-Ursynów ,25 Warszawa-Ursynów ,25 Warszawa-Ursynów ,25 Warszawa-Ursynów ,25 Warszawa-Ursynów ,25 Warszawa-Ursynów ,25 Warszawa-Ursynów ,25 Warszawa-Wawelska ,25 Warszawa-Wawelska ,25 Warszawa-Wawelska ,20 Wieliszew ,20 Wieliszew ,20 Otwock ,20 Otwock Razem mazowieckie Liczba pacjentów wymagających leczenia Saldo pacjentów *RW - rok wymiany akceleratora *LH - liczba godzin pracy akceleratora na dobę *CT - Czas cyklu pracy akceleratora Źródło: Opracowanie własne

70 Tabela 35. Prognoza liczby pacjentów teleradioterapii w podziale na poszczególne ośrodki i aparaty woj. mazowieckiego model optymistyczny RW* LH* CT* Liczba pacjentów / akcelerator ,33 Warszawa-Ursynów ,33 Warszawa-Ursynów ,33 Warszawa-Ursynów ,33 Warszawa-Ursynów ,33 Warszawa-Ursynów ,33 Warszawa-Ursynów ,33 Warszawa-Ursynów ,33 Warszawa-Ursynów ,33 Warszawa-Ursynów ,33 Warszawa-Wawelska ,33 Warszawa-Wawelska ,33 Warszawa-Wawelska ,20 Wieliszew ,20 Wieliszew ,20 Otwock ,20 Otwock ,20 Radom ,20 Radom ,20 Warszawa-Wołoska ,20 Warszawa-Wołoska ,20 Warszawa-Szaserów ,20 Warszawa-Szaserów ,20 Ostrołęka ,20 Ostrołęka Razem mazowieckie Liczba pacjentów wymagających leczenia Saldo pacjentów *RW - rok wymiany akceleratora *LH - liczba godzin pracy akceleratora na dobę *CT - Czas cyklu pracy akceleratora Źródło: Opracowanie własne

71 Mapa 9. Mapa dostępności do radioterapii w woj. mazowieckim wariant optymistyczny Źródło: Opracowanie własne na podstawie Google Maps i R. Dziadziuszko, Raport na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień r., konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, Gdańsk, marzec 2014.

72 Inwestycje drogowe korelują z lokalizacjami ośrodków radioterapii Mapa 10. Sieć dróg krajowych w woj. mazowieckim (2025) Źródło: opracowanie własne na podstawie SISKOM i Rządowego Programu Budowy Dróg Krajowych na lata Przedstawiona powyżej mapa sieci dróg krajowych w województwie mazowieckim została opracowana dla potrzeb analiz określających dostępność do świadczeń radioterapii zlokalizowanych obecnie w czterech ośrodkach: Warszawie (2), Wieliszewie i Otwocku oraz nowych ośrodków radioterapii w województwie mazowieckim. Na mapie pogrubiono autostrady, drogi ekspresowe i drogi dwujezdniowe poza obszarem zabudowanym. Kolorem czerwonym zaznaczono planowane inwestycje drogowe.

73 Wnioski z analizy Mapy inwestycji drogowych Rządowy Program Budowy Dróg Krajowych na lata przewiduje budowę lub modernizację ok. 400 km dróg i obwodnic w województwie mazowieckim. Należy zwrócić uwagę, że do czasu zakończenia planowanych inwestycji drogowych dostęp do okolicznych powiatów będzie częściowo ograniczony z powodu wyznaczonych objazdów i wyłączeń z ruchu, związanych z placami budowy. Opisane poniżej realne korzyści dla pacjentów i ośrodków będą w pełni odczuwalne dopiero po 2025 roku. Korzyści dla pacjentów Można założyć, że czas jazdy autostradą/drogą ekspresową skraca czas podróży o 30 min. na dystansie 100 km. Największe korzyści odniosą mieszkańcy powiatów: łosickiego, siedleckiego, sokołowskiego, węgrowskiego i mińskiego dzięki autostradzie A2 i drodze ekspresowej S19; szydłowieckiego, radomskiego, lipskiego, zwoleńskiego, przysuskiego, białobrzeskiego i grójeckiego dzięki drogom ekspresowym S7 i S12; mławskiego, ciechanowskiego i płońskiego dzięki drodze ekspresowej S7; garwolińskiego dzięki drodze ekspresowej S17; ostrołęckiego, ostrowskiego, węgrowskiego i wyszkowskiego dzięki drogom ekspresowym S8 i S61; żuromińskiego, płockiego i płońskiego dzięki drogom ekspresowym S10 i S7. Korzyści dla ośrodków Największe korzyści uzyska niewątpliwie ośrodek w Otwocku dzięki położeniu w pobliżu planowanych dróg S17 i A2. Pewne korzyści uzyska COI Ursynów dzięki położeniu w pobliżu planowanych dróg S7 i S2. Dla ośrodka w Wieliszewie niewielkie korzyści może przynieść modernizacja dróg S7, S8 i 61. Ośrodek COI na Wawelskiej z racji położenia w pobliżu centrum Warszawy raczej nie odczuje korzyści z nowych dróg. Korzyści dla nowych ośrodków Ośrodki w Ostrołęce oraz Radomiu zyskają na przyspieszeniu komunikacji z Warszawą oraz w obrębie najbliższego otoczenia powiatów. Beneficjentem inwestycji drogowych będzie także nowy ośrodek radioterapii WSI na ul. Szaserów. Ośrodek Centralnego Szpitala na ul. Wawelskiej z racji położenia raczej nie odczuje korzyści z nowych dróg.

74 A zatem można powiedzieć, że w tym przypadku istnieje wiele pozytywnych korelacji pomiędzy korzyściami płynącymi z inwestycji w infrastrukturę drogową a inwestycjami w rozwój radioterapii w województwie mazowieckim. Poprzez podnoszenie standardu życia i standardów dostępności do leczenia jedne i drugie służą zdrowiu Polaków.

75 6. Spis map Mapa 1. Czasowa dostępność ośrodków radioterapii dla ludności Polski 12 Mapa 2. Współczynnik zachorowań na nowotwory na 100 tys. mieszkańców w podziale na województwa w 2012 r. 16 Mapa 3. Współczynnik zgonów na nowotwory na 100 tys. mieszkańców w podziale na województwa w 2012 r. 16 Mapa 4. Dane demograficzne (2014) i epidemiologiczne (2012) województwa mazowieckiego 22 Mapa 5. Liczba pacjentów leczonych teleradioterapią* w województwach 25 Mapa 6. Liczba pacjentów brachyterapii w województwach 29 Mapa 7. Mapa dostępności do ośrodków radioterapii w woj. mazowieckim (COI Warszawa 2 ośrodki Ursynów i Wawelska, MSO Wieliszew, Affidea Otwock) 35 Mapa 8. Mapa dostępności do radioterapii w woj. mazowieckim wariant pesymistyczny 62 Mapa 9. Mapa dostępności do radioterapii w woj. mazowieckim wariant optymistyczny 69 Mapa 10. Sieć dróg krajowych w woj. mazowieckim (2025) Spis tabel Tabela 1. Liczba pacjentów i wartość świadczeń teleradioterapii zrealizowanych w poszczególnych ośrodkach woj. mazowieckiego wg rozpoznań w 2014 r. 26 Tabela 2. Liczba pacjentów wg płci i grup wiekowych oraz wartość świadczeń radioterapii zrealizowanych w poszczególnych ośrodkach woj. mazowieckiego w 2014 r. 27 Tabela 3. Liczba pacjento-procedur teleterapii na rzecz pacjentów z poszczególnych województw zrealizowanych w woj. mazowieckim w 2014 r. 28 Tabela 4. Liczba pacjento-procedur teleterapii zrealizowanych na rzecz pacjentów z woj. mazowieckiego w poszczególnych województwach w 2014 r. 28 Tabela 5. Liczba pacjentów i wartość świadczeń brachyterapii zrealizowanych w poszczególnych ośrodkach woj. mazowieckiego wg rozpoznań w 2014 r. 30 Tabela 6. Liczba pacjento-procedur brachyterapii na rzecz pacjentów z poszczególnych województw zrealizowanych w woj. mazowieckim w 2014 r. 31 Tabela 7. Liczba pacjento-procedur brachyterapii zrealizowanych na rzecz pacjentów z woj. mazowieckiego w poszczególnych województwach w 2014 r. 31 Tabela 8. Liczba pacjentów i wartość świadczeń teleradioterapii zrealizowanych w 2014 r. w ośrodkach woj. mazowieckiego na rzecz pacjentów z poszczególnych województw 36 Tabela 9. Liczba pacjentów i wartość świadczeń brachyterapii zrealizowanych w 2014 r. w ośrodkach woj. mazowieckiego na rzecz pacjentów z poszczególnych województw 36 Tabela 10. Akceleratory MV i aparaty HDR w poszczególnych województwach w 2014 r. 37 Tabela 11. Kontrakty z NFZ oraz liczba akceleratorów MV* i aparatów HDR w ośrodkach radioterapii woj. mazowieckiego w 2014 r. 39 Tabela 12. Czas oczekiwania w dniach do ośrodków radioterapii woj. mazowieckiego w 2014 r. 39 Tabela 13. Aparatura medyczna COI Warszawa Ursynów w 2014 r. 40 Tabela 14. Aparatura medyczna COI Warszawa Wawelska w 2014 r. 42 Tabela 15. Aparatura medyczna MSO Wieliszew w 2014 r. 43 Tabela 16. Aparatura medyczna Affidea Otwock w 2014 r. 44 Tabela 17. Aparatura medyczna Centrum Neuradiochorurgii Warszawa w 2014 r. 45

76 Tabela 18. Kadry medyczne lekarze radioterapii onkologicznej, fizycy medyczni i technicy radioterapii wg województw w 2014 r. 46 Tabela 19. Kadry COI Warszawa Ursynów w 2014 r. 47 Tabela 20. Kadry COI Warszawa Wawelska w 2014 r. 47 Tabela 21. Kadry MSO Wieliszew w 2014 r. 48 Tabela 22. Kadry Affidea Otwock w 2014 r. 48 Tabela 23. Kadry Centrum Neuroradiochiorurgii - Warszawa w 2014 r. 49 Tabela 24. Wartość kontraktów na radioterapię w 2014 r. i ich udział procentowy w poszczególnych ośrodkach woj. mazowieckiego 50 Tabela 25. Wartość świadczeń teleradioterapii zrealizowanych w województwie mazowieckim dla pacjentów z poszczególnych podregionów woj. mazowieckiego 51 Tabela 26. Wartość świadczeń brachyterapii zrealizowanych w województwie mazowieckim na rzecz pacjentów z poszczególnych podregionów woj. mazowieckiego 51 Tabela 27. Liczba ludności, zachorowań na nowotwory i pacjentów onkologicznych w 2014 r. oraz prognozowana w 2020 r. i 2025 r. 53 Tabela 28. Liczba ludności i pacjentów wymagających radioterapii w 2015 r. oraz prognozowana w 2020 r. i 2025 r. 56 Tabela 29. Prognoza liczby ludności dla województwa mazowieckiego 59 Tabela 30. Prognoza liczby pacjentów radioterapii dla województwa mazowieckiego 59 Tabela 31. Prognoza liczby pacjentów teleradioterapii w podziale na poszczególne ośrodki i aparaty woj. mazowieckiego - model realistyczny 60 Tabela 32. Prognoza liczby pacjentów teleradioterapii w podziale na poszczególne ośrodki i aparaty woj. mazowieckiego - model pesymistyczny 61 Tabela 33. Prognoza liczby pacjentów teleradioterapii w podziale na poszczególne ośrodki i aparaty woj. mazowieckiego model optymalizacja COI 66 Tabela 34. Prognoza liczby pacjentów teleradioterapii w podziale na poszczególne ośrodki i aparaty woj. mazowieckiego model pełna optymalizacja 67 Tabela 35. Prognoza liczby pacjentów teleradioterapii w podziale na poszczególne ośrodki i aparaty woj. mazowieckiego model optymistyczny Spis wykresów Wykres 1. Podsumowanie prognozowanych modeli rozwoju radioterapii w województwie mazowieckim w latach Wykres 1. Liczba zachorowań na nowotwory w Polsce w grupach wiekowych w 2012 r. 17 Wykres 2. Struktura zarejestrowanych zachorowań na nowotwory złośliwe u mężczyzn w Polsce w 2012 r. 17 Wykres 3. Struktura zarejestrowanych zachorowań na nowotwory złośliwe u mężczyzn w woj. mazowieckim w 2012 r. 18 Wykres 4. Struktura zarejestrowanych zachorowań na nowotwory złośliwe u kobiet w Polsce w 2012 r. 18 Wykres 5. Struktura zarejestrowanych zachorowań na nowotwory złośliwe u kobiet w woj. mazowieckim w 2012 r. 19 Wykres 6. Struktura zgonów na nowotwory złośliwe u mężczyzn w Polsce w 2012 r. 19 Wykres 7. Struktura zgonów na nowotwory złośliwe u mężczyzn w woj. mazowieckim w 2012 r. 20

77 Wykres 8. Struktura zgonów na nowotwory złośliwe u kobiet w Polsce w 2012 r. 20 Wykres 9. Struktura zgonów na nowotwory złośliwe u kobiet w woj. mazowieckim w 2012 r. 21 Wykres 10. Liczba pacjentów poddanych teleradioterapii wg płci i grup wiekowych leczonych w woj. mazowieckim w 2014 r. 25 Wykres 11. Liczba pacjentek i pacjentów brachyterapii wg grup wiekowych leczonych w woj. mazowieckim w 2014 r. 29 Wykres 12. Dostępność akceleratorów MV dla ludności województw wg norm 38 Wykres 13. Dostępność aparatów do brachyterapii HDR dla ludności województw 38 Wykres 14. Współczynniki zachorowań na nowotwory złośliwe w Polsce dla kobiet i mężczyzn w 2014 r Spis schematów Schemat 1. Mapa procesu leczenia pacjentów onkologicznych teleradioterapią w województwie mazowieckim w 2014 r. 79

78 10. Załącznik Opis procesu diagnostyczno-terapeutycznego teleradioterapii Poniższy opis został opracowany na podstawie wywiadów i obserwacji ekspertów Instytutu Ochrony Zdrowia przeprowadzonych w ramach prac nad raportem o dostępności do świadczeń z zakresu radioterapii w Polsce. Schemat procesu odzwierciedla oczekiwany standard przebiegu procesu (z punktu widzenia pacjenta) charakterystyczny dla małego ośrodka radioterapii tj. posiadającego 2-3 akceleratory. Takie nowe ośrodki w świetle analiz raportu są rekomendowane jako niezbędne uzupełnienie dla dotychczasowych 4 ośrodków radioterapii działających na Mazowszu. I. Recepcja Pacjenci ze skierowaniem lub kartą DILO umawiają się najczęściej telefonicznie na pierwszą wizytę w ośrodku radioterapii. Średni czas oczekiwania to 1-7 dni. Pacjenci są umówieni na konkretną godzinę, ale zwykle przyjeżdżają z 0,5 1 h wyprzedzeniem i w poczekali oczekują na swoją kolej. Proces wpisywania danych do elektronicznej karty pacjenta i skanowania ważnych dokumentów historii choroby trwa min. Następnie pacjent jest kierowany do Poradni. Każda następna wizyta w ośrodku rozpoczyna się od zgłoszenia się pacjenta do recepcji, dlatego jakość obsługi pacjentów na tym etapie procesu jest bardzo ważna. Pacjentów obsługuje zespół 2-3 osób podczas jednej zmiany. Recepcja wyposażona jest w zintegrowany system informatyczny. II. Poradnia (kwalifikacja do leczenia) Czas oczekiwania pacjenta do poradni wynosi zwykle do 1 godziny. W trakcie porady, która trwa ok. 45 minut, lekarz zbiera informacje o przebiegu choroby, przeprowadza wywiad środowiskowy, informuje o dalszym toku leczenia, możliwych objawach niepożądanych i istotnych zaleceniach związanych z radioterapią. Podjęta jest także decyzja co do trybu leczenia: ambulatoryjny lub szpitalny. Na koniec wizyty lekarz prowadzący ustali z pacjentem termin tomografii potrzebnej do planowania leczenia i poinformuje o sposobie przygotowania do tego badania. Łączna liczba wizyt w poradni najczęściej nie przekracza 4. Do dyspozycji pacjentów są 4 gabinety specjalistyczne (w tym jeden gabinet ginekologiczny). Pacjentów przyjmuje 4-6 lekarzy, którzy pracują w systemie dwuzmianowym. III. Tomograf Tomografia jest podstawą głównego procesu teleradioterapii. Od jej jakości zależą wyniki leczenia. Pacjent rejestruje się w recepcji, gdzie otrzymuje indywidualny identyfikator. Następnie udaje się do zakładu radioterapii, gdzie jest przygotowany do badania i oczekuje (ok. 30 min) na wezwanie. W zależności od lokalizacji nowotworu, technicy tomografu dobierają unieruchomienia dla pacjenta, które mają na celu odtwarzalność ułożenia na stole terapeutycznym przez cały proces leczenia. Tomografia jest wykonana w większości z podaniem dożylnego kontrastu (za dodatkową zgodą pacjenta). Samo badanie tomograficzne trwa około 2 min. Po wykonaniu badania, dane z tomografii pacjenta trafiają do komputerowego sytemu planowania leczenia. Na tym etapie pacjentów obsługuje 1 lekarz

79 i 2 techników na każdej zmianie. Dla jakości badania istotne znaczenie ma klasa tomografu, a także liczba stacji diagnostycznych, oprogramowanie, oraz urządzenia peryferyjne (obecnie w teleradiotrapii najczęściej stosowane są tomografy 24-rzędowe). IV. Planowanie leczenia Po wprowadzeniu wyników tomografii do systemu technik radioterapii przeprowadza na skanach konturowanie narządów (10-60 min). Następnie lekarz prowadzący określa obszar, który ma zostać napromieniowany (nowotwór). Nowoczesne systemy planowania umożliwiają integrację kilku badań diagnostycznych przeprowadzonych w różnym czasie, co pozwala bardzo precyzyjnie określić stan i rozwój choroby. Lekarz określa również dawki promieniowania, jakie należy podać w celu zniszczenia nowotworu oraz dawki, jakich nie mogą przekraczać narządy zdrowe w bliskim otoczeniu. Konturowanie nowotworów przez lekarza odbywa się najczęściej raz w tygodniu i trwa min (dla jednego pacjenta). Kolejnym etapem jest wykonanie indywidualnego planu leczenia przez fizyków medycznych. Systemy planowania leczenia (V-Mat, 2D, 3D) umożliwiają dobranie takich ustawień akceleratora, które minimalizują uszkodzenia zdrowych organów. Przygotowane są różne wersje planu, które analizowane są przez zespół lekarzy i fizyków. Proces planowania, w zależności od stopnia skomplikowania trwa od 15 min do 4 godzin. W tym etapie uczestniczy 1-2 lekarzy i 4-6 fizyków. Po akceptacji, indywidualny plan leczenia wprowadzony jest przez fizyków do systemu zarządzania terapią. Wykonywane są indywidualne osłony przed napromieniowaniem (głowy i innych wrażliwych części ciała pacjenta). Dodatkowo, sprawdzana jest odtwarzalność ułożenia pacjenta względem tomografii referencyjnej. Zatwierdzona ostatecznie przez lekarza prowadzącego dokumentacja, w postaci kart napromienia, trafia do systemu komputerowego zintegrowanego z akceleratorem. Z pacjentem uzgodnione są szczegółowe terminy wizyt terapeutycznych (najczęściej codziennie, z wyłączenie sobót i niedziel). V. Recepcja Przed każdą wizytą terapeutyczną pacjent zgłasza się do recepcji, celem odnotowania w systemie swojego przybycia. Nie ma potrzeby weryfikacji tożsamości pacjenta, ponieważ posiada on indywidualny identyfikator. Wizyta pacjenta w recepcji na tym etapie nie powinna trwać dłużej niż 5-6 min, a następnie kierowany jest on do poczekalni bunkra akceleratora. VI. Terapia Czas oczekiwania i przygotowania pacjenta do napromieniania trwa ok. 60 min. Ponieważ akceleratory są wąskim gardłem całego procesu teleradioterapii, bardzo ważna jest organizacja kolejki pacjentów na tym etapie. Celem jest minimalizacja przestojów akceleratorów z powodu braku pacjenta, braku obsługi lub innych przyczyn technicznych. Przestoje akceleratorów można skrócić np. dzięki większej liczbie dostępnych przebieralni dla pacjentów.,, Po wyjściu z przebieralni pacjent jest układany przez techników na stole akceleratora, gdzie technicy pomagają nałożyć osłony zabezpieczające oraz systemy unieruchamiające. Dalej pacjent pozostaje sam w bunkrze akceleratora, jednak cały proces leczenia jest obserwowany przez techników ze sterowni za pomocą systemu kamer.

80 Aparat sterowany przez techników ze sterowni wykona obrazowanie weryfikujące ułożenie pacjenta na stole za pomocą ramienia głównego i paneli bocznych. Po ustaleniu korekcji ułożenia technicy automatycznie przesuwają stół z pacjentem i realizują zaplanowany układ wiązek promieniowania. Podczas napromieniania pacjent musi leżeć całkowicie nieruchomo. Sam proces napromieniania trwa 1-5 min, a całkowita obecność pacjenta w bunkrze akceleratora min. W czasie pierwszej sesji pacjentowi towarzyszy lekarz prowadzący. Kolejne sesje trwają nawet o połowę krócej. Liczba frakcji napromieniania jest zależna od rodzaju terapii i wynosi od 1 (dla terapii paliatywnych) do 40 dla terapii radykalnych. Najczęściej ośrodki teleradioterapii są wyposażone w 2-3 akceleratory pracujące w systemie dwuzmianowym (z wyłączeniem weekendów), obsługiwane przez 8-10 techników i 4-6 lekarzy.

81 Schemat 1. Mapa procesu leczenia pacjentów onkologicznych teleradioterapią w województwie mazowieckim w 2014 r. Karta DILO (od 2015) Konsylium kwalifikacyjne Home Liczba nowych zachorowań* Druga kontrola realizowanej terapii (standard najlepszych ośrodkow) Wąskie gardło procesu: liczba akceleratorów (16) i ich efektywny czas pracy Liczba chorych po teleterapii* Liczba pacjentów wymagających radioterapii* I Planowanie Recepcja I Poradnia I Tomograf I leczenia I Recepcja I Terapia 1 sala 4 poradnie 1 tomograf 4 stacje 1 sala 2 akceleratory 4 poradnie 0L 6L 0L 6L 0L 6L 6L 3P 0P 2T 6F 3P 4T 0P P/T = 10 min P/T = 30 min P/T = 20 min P/T = 210 min P/T = 5 min P/T = 15 min P/T = 30 min C/O = 5 min C/O = 15 min C/O = 10 min C/O = 120 min C/O = 1 min C/O = 5 min C/O = 15 min W/T = 30 min W/T = 40 min W/T = 30 min W/T = 0 W/T = 5 min W/T = 2 h W/T = 40 min AR = 100% AR = 65% AR = 85% AR = 95% AR = 100% AR = 85% AR = 65% FTT = 30% FTT = 60% FTT = 90% FTT = 70% FTT = 99% FTT = 90% FTT = 60% Wypis 1-4 wizyty 1-40 frakcji Czas oczekiwania 72 h pacjenta Czas trwania procesu diagnostyczno-terapeutycznego 1 h 24 h 24 h 192 h 24 h 15 min 45 min 30 min 330 min 6 min 20 min WT = 337 h PT = 446 min LT = 14 dni Źródło: opracowanie własne. *Dane o liczbie zachorowań, liczbie pacjentów wymagających radioterapii i liczbie chorych poddanych radioterapii w województwie mazowieckim za rok 2014.