This copy is for personal use only - distribution prohibited. Tympanometria szerokopasmowa nowa metoda oceny ucha środkowego

Transkrypt

1 Tympanometria szerokopasmowa nowa metoda oceny ucha środkowego Wideband tympanometry a new method to evaluate the middle ear Elżbieta Niemczyk, Magdalena Lachowska Katedra i Klinika Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Kazimierz Niemczyk Article history: Received: Accepted: Published: STRESZCZENIE: Tympanometria szerokopasmowa (WBT) jest stosunkowo nową metodą oceny ucha środkowego. W przeciwieństwie do klasycznej audiometrii impedancyjnej (AI) zamiast tonu próbnego o częstotliwości 226 Hz, (a w przypadku niemowląt 1000 Hz) w WBT stosuje się trzask szerokopasmowy obejmujący częstotliwości w zakresie Hz. Umożliwia to ocenę: absorbcji dźwięku przez ucho środkowe, uśrednionego tympanogramu szerokopasmowego oraz tympanogramu dla kilku częstotliwości osobno, a w szczególności na częstotliwości rezonansowej ucha środkowego. Te dodatkowe możliwości pomiarów sprawiają, że WBT może być badaniem znacznie czulszym i bardziej specyficznym w diagnostyce schorzeń wpływających na komponentę przewodzeniową niedosłuchu. Patologie ucha środkowego o udokumentowanym wpływie na powyższe parametry to: ujemne ciśnienie w jamie bębenkowej, wysięk w jamie bębenkowej, otoskleroza, przerwanie ciągłości łańcucha kosteczek słuchowych, perforacja błony bębenkowej, przetoka na kanale półkolistym górnym. Duże nadzieje wiąże się z wykorzystaniem WBT jako badania pomocniczego w badaniach przesiewowych słuchu u noworodków, gdzie nawet niewielkie nieprawidłowości ucha środkowego mogą zaburzać rejestrację otoemisji akustycznych. Zastosowanie WBT pozwala bardziej precyzyjnie niż klasyczna audiometria impedancyjna z użyciem tonu 1000 Hz określić niewielkie nieprawidłowości w jamie bębenkowej. Pomiary absorbcji mogą być wykonywane bez zmian ciśnienia w przewodzie słuchowym zewnętrznym, co stwarza możliwości oceny stanu ucha środkowego nawet krótko po operacjach otologicznych. Słabą stroną WBT jest natomiast fakt występowania dużych zmienności osobniczych w wykresach absorbcji oraz częstotliwości rezonansowej. Utrudnia to określenie zakresów norm dla uszu prawidłowo słyszących, i tych dotkniętych poszczególnymi jednostkami chorobowymi. Z tego powodu WBT wymaga jeszcze wielu badań. Nie zmienia to jednak faktu, że jest cenną metodą, która w przyszłości może stać się nieodzownym elementem diagnostyki stanu ucha środkowego. SŁOWA KLUCZOWE: tympanometria szerokopasmowa, audiometria impedancyjna, niedosłuch, otoskleroza, wysiękowe zapalenie ucha środkowego, perforacja błony bębenkowej ABSTRACT: Wideband tympanometry (WBT) is a relatively new assessment method of the middle ear. Using wideband click WBT provides measurements at frequencies from Hz with more diagnostic information without any additional effort. The traditional impedance audiometry offers information acquired only at a single frequency (mostly 226 Hz or 1000 Hz). WBT provides both traditional tympanograms and tympanograms at multiple frequencies as well as new information that is retrieved from resonance frequency, absorbance graph, and averaged wideband tympanogram. WBT seems to be more specific and sensitive method to evaluate a conductive hearing loss than traditional impedance audiometry, and might be helpful in diagnosing such pathologies as: middle ear effusion, negative middle ear pressure, otosclerosis, ossicular discontinuity, tympanic membrane perforation, upper semicircular canal dehiscence. WBT seems to be a very promising additional diagnostic tool used for hearing screening in newborns and diagnosing minor middle ear pathologies that disturb otoacoustic emissions. WBT is considered to be a better predictor for middle ear problems in newborns and infants than 1000 Hz tympanometry. The wideband absorbance measurements can be performed at ambient as well as peak pressure. Ambient pressure absorbance measurements do not require any pressure changes in the external auditory canal, thus it seems to be a perfect method for post-surgical monitoring of middle ear condition. However, WBT has its limitations, it presents large inter-subject variability in both absorbance graphs and resonance fre- POLSKI PRZEGLĄD OTORYNOLARYNGOLOGICZNY, TOM 5, NR 1 (2016), s DOI: /

2 WSTĘP KEYWORDS: quency values, and therefore WTB should be more extensively studied. WBT seems to be a very valuable and promising diagnostic tool that presents great potential to be routinely used in the future. wideband tympanometry, impedance audiometry, hearing loss, otosclerosis, otitis media with effusion, tympanic membrane perforation Audiometria impedancyjna (AI) jest szybką, małoinwazyjną, obiektywną i czułą metodą oceny stanu ucha środkowego. Istotą badania jest ocena podatności błony bębenkowej (oraz impedancji / admitancji ucha środkowego) względem zmian ciśnienia w przewodzie słuchowym zewnętrznym z wykorzystaniem tonu emitowanego przez sondę. Zależność ta została opisana po raz pierwszy przez Terkildsena i Thomsena w 1959 roku [1], a audiometria impedancyjna szybko stała się badaniem szeroko stosowanym w diagnostyce otologicznej na świecie. W wyniku pomiaru otrzymujemy wykres zwany krzywą tympanometryczną (tympanogramem), na podstawie której określa się podatność (oraz impedancję lub admitancję) błony bębenkowej (SC), a także inne parametry takie jak: ciśnienie panujące w jamie bębenkowej (MEP middle ear pressure), gradient krzywej (Grad), a pośrednio także objętość przewodu słuchowego zewnętrznego (ECV ear canal volume). Dodatkowo wykonać można test oceniający drożność trąbki słuchowej (test Williamsa, test Toynbeego) [2, 3]. Literatura podaje, że audiometria impedancyjna ma wysoką czułość (88%) i specyficzność (83 84%) w przypadku wysięku w jamie bębenkowej [4,5]. Kolejną zaletą omawianego badania jest możliwość oceny progu pojawiania się odruchów strzemiączkowych, co jest wykorzystywane w topodiagnostyce porażeń nerwu twarzowego oraz diagnostyce różnicowej zaburzeń słyszenia (ocenie objawu wyrównania głośności objaw Metza, teście zanikania odruchu strzemiączkowego Reflex Decay Test). W klasycznej audiometrii impedancyjnej w takcie pomiarów stosuje się ton o częstotliwości 226 Hz u osób dorosłych i 1000 Hz u niemowląt [1]. Tympanometria szerokopasmowa (wideband tympanometry, WBT) jest stosunkowo nową metodą diagnostyczną, w której zamiast pojedynczego tonu stosuje się trzask szerokopasmowy. Wykorzystanie w trakcie pomiarów trzasku stwarza możliwość wykreślenia w trakcie jednego pomiaru tympanogramów dla różnych częstotliwości z zakresu Hz. Wizualnym odzwierciedleniem pomiaru jest tympanogram 3D, którego oś odciętych, rzędnych oraz kota stanowią odpowiednio ciśnienie [dpa], absorbcja [%] i częstotliwość [khz] (Rycina 1). Tympanogram częstotliwości rezonansowej, krzywa absorbcji oraz uśredniony tympanogram szerokopasmowy są wykresami niosącymi potencjalną wartość diagnostyczną. Oprogramowania dołączane do urządzeń umożliwiają ponadto zobrazowanie wykresów admitancji akustycznej (Y), konduktancji akustycznej (G), susceptancji akustycznej (B), kąta fazowego (Phase). Pomiary WBT należą do szybkich testów. Czas potrzebny do wykreślenia tympanogramu 3D zajmuje 5 8 sekund, natomiast sam pomiar absorbcji trwa 2 3 sekundy. Czas badania jest więc porównywalny do klasycznej tympanometrii [4, 6]. Ponieważ badanie WBT jest w miarę nową metodą w diagnostyce, jego wykorzystanie w praktyce klinicznej jest przedmiotem ciągłych badań. PODSTAWY AKUSTYCZNE Luescher określił impedancję (Z) jako akustyczny opór napotykany przez fale dźwiękowe na drodze od środowiska zewnętrznego do układu odbiorczego ucha. Przeszkodą dla energii akustycznej może być sztywność (sprężystość, Bc) układu przewodzącego ucha środkowego (ruchomość płytki strzemiączka, połączenia pomiędzy kosteczkami słuchowymi i błoną bębenkową). Opór stawiany przez masę łańcucha kosteczek słuchowych i błony bębenkowej (Bm) ma z kolei znaczenie dla dźwięków o wyższych częstotliwościach. Admitancja akustyczna (Y) jest odwrotnością impedancji i określa łatwość, z jaką energia akustyczna przechodzi przez układ przewodzący ucha środkowego. Parametr ten osiąga najwyższą wartość po podaniu dźwięku o częstotliwości rezonansowej. Układ przewodzący ucha znajduje się wówczas w rezonansie akustycznym i jest efektem zrównoważenia się wpływu jego sprężystości i masy [1] (Tabela 1). Tab. I. Czynniki wpływające na impedancję i admitancję akustyczną [1]. Y=1/Z Y=G+(Bm+Bc) Admitancja akustyczna (Y) jest odwrotnością impedancji akustycznej (Z). Konduktancja (G), czyli przewodność rzeczywista odpowiadająca stratom energii akustycznej w wyniku rozproszenia i tarcia; B susceptancja, czyli przewodność pozorna, która zależy od masy układu drgającego (Bm) i jego sprężystości (Bc). Bm i Bc są składnikami admitancji (Y) przeciwnymi w fazie. Bm i Bc zmieniają swoją wartość zależnie od częstotliwości i równoważą się przy zastosowaniu bodźca o częstotliwości rezonansowej (RF). 66

3 Ryc. 1. Tympanogram 3D wykonany u osoby bez zaburzeń dotyczących ucha (zdrowe ucho). TYMPANOGRAM CZĘSTOTLIWOŚCI REZONANSOWEJ W 1974 roku Leiden i wsp. [7] zauważyli zasadność użycia tonu próbnego o wyższej częstotliwości niż 220 Hz w przypadku przerwania ciągłości łańcucha kosteczek słuchowych. Po podaniu do ucha dźwięku o częstotliwości 800 Hz otrzymali bardziej dokładne tympanogramy. Częstotliwość rezonansowa (RF) układu przewodzącego ucha środkowego jest zmienna osobniczo i fizjologicznie wynosi według różnych źródeł Hz ( Hz). Uważa się, że tympanogram wykonany przy użyciu tonu próbnego zbliżonego do częstotliwości rezonansowej układu przewodzącego ucha środkowego najdokładniej oddaje jego stan [1, 8, 9]. Zaobserwowano różnice wartości częstotliwości rezonansowej pomiędzy populacją chińską i kaukaską, tłumacząc to zjawisko międzyosobniczą zmiennością wielkości przewodu słuchowego zewnętrznego [10]. Statystycznie wyższe wartości częstotliwości rezonansowej związane są ze zwiększeniem sztywności układu przewodzącego. Taka sytuacja zdarza się m.in. w otosklerozie, atelektazji ucha środkowego i wysięku w jamie bębenkowej [11], ale jest opisywana również u pacjentów będących w aktywnej fazie reumatoidalnego zapalenia stawów [12]. Niższe wartości częstotliwości rezonansowej są z kolei obserwowane m.in. w przypadku przerwania ciągłości łańcucha kosteczek słuchowych [11]. Jak do tej pory niewiele jest publikacji oceniających użyteczność oceny częstotliwości rezonansowej ucha i różnic w tych pomiarach wynikających ze stosowania różnych urządzeń, co w istotny sposób ogranicza przydatność diagnostyczną tego parametru w codziennej praktyce klinicznej [3]. UŚREDNIONY TYMPANOGRAM SZEROKOPASMOWY Tympanogram szerokopasmowy powstaje w wyniku uśrednienia krzywych tympanometrycznych dla szerokiego zakresu częstotliwości. Dzięki temu wynik badania jest mniej wrażliwy na zakłócenia zewnętrzne takie jak hałas i ruch pacjenta w trakcie badania. Dla niemowląt poniżej 6 miesiąca życia uśrednia POLSKI PRZEGLĄD OTORYNOLARYNGOLOGICZNY, TOM 5, NR 1 (2016), s

4 się krzywe tympanometryczne z zakresu Hz, a dla dzieci starszych i dorosłych zakres ten wynosi Hz [13] (Rycina 2). KRZYWA ABSORBCJI W badaniu ucha absorbcja (ang. absorbance) lub jej odwrotność odbicie (ang. reflectance) dają informację o tym, jak dużo energii akustycznej o określonej częstotliwości podanej do przewodu słuchowego zewnętrznego jest zaabsorbowana (lub odbita) przez struktury ucha. W literaturze światowej oba określenia występują zamiennie [14], aczkolwiek w 2012 roku w wyniku konsensusu Eriksholm Workshop uznano, że termin absorbcja w większym stopniu koreluje z faktycznym stanem klinicznym [15]. Pierwszym argumentem jest fakt, że absorbcja jest największa na częstotliwościach, które efektywnie przechodzą przez system przewodzący ucha. Po drugie, w zdrowych uszach tympanogramy powstające przy użyciu tonu próbnego o częstotliwości poniżej 2000 Hz, w tym klasyczny tympanogram 226 Hz, prezentują jednoszczytową krzywą. Wartości absorbcji zawierają się pomiędzy wartościami 0 i 1 i są z reguły podawane w procentach. Wartość 0 świadczy o całkowitym odbiciu energii akustycznej od struktur ucha zewnętrznego i błony bębenkowej. Wartość 1 świadczy o całkowitym zaabsorbowaniu tej energii przez struktury ucha [16]. Pomiary absorbcji zależą od głębokości, na jakiej znajduje się sonda w przewodzie słuchowym zewnętrznym [4, 16, 17]. Absorbcja jest parametrem o dużej zmienności międzyosobniczej. Zakresy norm są szerokie i zostały ustalone na podstawie licznych badań zdrowych uszu na wielu populacjach osób dorosłych [6, 10, 18 22], dzieci [6, 20, 23 28], w tym także noworodków [13, 29 33]. Absorbcja w zdrowym uchu osoby dorosłej jest największa na 2 częstotliwościach: 1200 Hz i 3500 Hz, skąd gwałtownie spada aż do 8000 Hz [19]. Obecnie przykładowe zakresy wartości referencyjnych są dostarczane wraz z oprogramowaniem do danego urządzenia do pomiaru WBT (Rycina 3). W literaturze zwraca się uwagę na istotne statystycznie różnice międzyosobnicze zarówno w wartościach absorbcji, jak i w wartościach pomiędzy lewym i prawym uchem u jednego osobnika [34, 35]. Czynniki wpływające na zmienność wykresów absorbcji w zdrowych uszach nie zostały do końca zidentyfikowane. W kilku badaniach wykazano małe (ale istotne statystycznie) różnice pomiędzy mężczyznami a kobietami [22, 36, 37]. Zauważono, że absorbcja jest niższa u osób rasy kaukaskiej w porównaniu z populacją chińską. Tłumaczono ten fakt wpływem wymiarów ciała na wynik pomiaru [37, 38]. Ryc. 2. Uśredniony tympanogram szerokopasmowy wykonany u osoby bez zaburzeń dotyczących ucha (zdrowe ucho, pomiar dla ucha prawego). Ryc. 3. Wykres absorbcji wykonany u osoby bez zaburzeń (zdrowe ucho, pomiar dla ucha prawego) prawidłowe wartości absorbcji pokrywające się z zakresem referencyjnym dołączonym przez producenta urządzenia do pomiarów WBT (krzywa w kolorze czerwonym absorbcja na ciśnieniu szczytowym; krzywa w kolorze szarym absorbcja na ciśnieniu otoczenia). 68

5 Ryc. 4. Wykres absorbcji wykonany u osoby z wysiękowym zapaleniem ucha środkowego prawego (OME) (krzywa w kolorze czerwonym absorbcja na ciśnieniu szczytowym; krzywa w kolorze szarym absorbcja na ciśnieniu otoczenia). Wyższe wartości absorbcji występują również u osób powyżej 60. roku życia w porównaniu do młodych dorosłych. Sugeruje to zmniejszanie się sztywności układu, który postępuje wraz z wiekiem [18]. Wyniki te nie zostały potwierdzone przez inne badanie, które wykazało niższą absorbcję u dorosłych w średnim i podeszłym wieku [22]. Zauważono także istotne różnice w absorbcji pomiędzy noworodkami a niemowlętami w wieku powyżej 6 miesięcy [25, 38, 39]. Zauważono również małe (ale istotne statystycznie) różnice absorbcji pomiędzy następującymi bezpośrednio po sobie pomiarami tego samego ucha [40], jak również różnice w pomiarach w zależności od głębokości położenia sondy [35] czy w przypadku większego upowietrznienia struktur ucha środkowego [17]. Już w 1999 roku Margolis i wsp. zasugerowali, że pomiar absorbcji może być przydatny w diagnostyce schorzeń ucha środkowego [19]. Wykazano pewną powtarzalność zmian absorbcji w przypadku otosklerozy, ujemnego ciśnienia w jamie bębenkowej, płynu w jamie bębenkowej, przerwania ciągłości łańcucha kosteczek słuchowych, nadmiernie wiotkiej lub sztywnej błony bębenkowej, perforacji błony bębenkowej, czy przetoki na kanale półkolistym górnym. Powyższe stany ucha środkowego zmieniają ten parametr na różnych częstotliwościach, a stopień zmiany odpowiada zaawansowaniu procesu chorobowego [17, 34]. Przewagą WBT nad klasyczną audiometrią impedancyjną jest fakt, że może być wykonywana bez zmian ciśnienia w przewodzie słuchowym zewnętrznym. Keefe i Simmons przedstawili Ryc. 5. Wykres absorbcji wykonany u osoby z podciśnieniem w uchu środkowym prawym (NMEP) w tym przypadku jest to 226 dapa (krzywa w kolorze czerwonym absorbcja na ciśnieniu szczytowym; krzywa w kolorze szarym absorbcja na ciśnieniu otoczenia). Widoczny wzrost absorbcji na niższych częstotliwościach po wyrównaniu do pomiarów na ciśnieniu otoczenia. wyniki swoich badań, w których stwierdzili, że WBT jest bardziej dokładnym badaniem w ocenie patologii ucha środkowego u starszych dzieci i dorosłych w porównaniu do klasycznej tympanometrii [41]. Piskorski i wsp. zasugerowali, że pomiar absorbcji na ciśnieniu otaczającym (czyli bez zmian ciśnienia w przewodzie słuchowym zewnętrznym) wraz z oceną klasycznego tympanogramu zdecydowanie zwiększa czułość pomiarów w patologii ucha środkowego [42]. Keefe i wsp. ocenili, że czułość ta jest istotnie statystycznie wyższa w przypadku pomiaru absorbcji na ciśnieniu otaczającym wraz z pomiarem na ciśnieniu szczytowym (czyli równym w przewodzie słuchowym zewnętrznym ciśnieniu w jamie bębenkowej), które charakteryzuje się większą czułością w stosunku do patologii ucha środkowego. Nie wykazali oni jednak istotnie statystycznych różnic pomiędzy tymi dwoma testami [4]. Ocenia się, że tympanogram 3D jako wspólna funkcja częstotliwości i ciśnienia daje więcej informacji niż sam pomiar absorbcji na ciśnieniu otoczenia [4, 19, 25, 41, 43]. ZASTOSOWANIE KLINICZNE TYMPANOMETRII SZEROKOPASMOWEJ Wysięk w jamie bębenkowej (OME) Absorbcja ucha środkowego w przypadku wysięku jest znacznie obniżona na częstotliwościach Hz i może sięgać nawet 0 % [6, 44] (Rycina 4). Częstotliwości powyżej 2000 Hz wykazują mniejsze wahania absorbcji w przypadku tej patologii. POLSKI PRZEGLĄD OTORYNOLARYNGOLOGICZNY, TOM 5, NR 1 (2016), s

6 Ryc. 6. Wykres absorbcji wykonany u osoby z otosklerozą (ucho prawe). Ryc. 8. Wykres absorbcji wykonany u osoby z przerwaniem ciągłości łańcucha kosteczek słuchowych w uchu lewym (krzywa w kolorze niebieskim absorbcja na ciśnieniu szczytowym; krzywa w kolorze szarym absorbcja na ciśnieniu otoczenia). Wielkość absorbcji jest skorelowana z ilością płynu w jamie bębenkowej i zdecydowanie wzrasta po przekroczeniu przez płyn 50% objętości ucha środkowego [16, 34, 45, 46]. W porównaniu do klasycznej audiometrii impedancyjnej pomiar absorbcji pozwala z większym prawdopodobieństwem zdiagnozować wysiękowe zapalenia ucha środkowego [4, 6]. Ellison i wsp. [16] oceniają, że WBT jest przynamniej tak czuła i specyficzna w diagnostyce OME jak otoskopia pneumatyczna (odpowiednio 87% i 89%). Ryc. 7. Wykres absorbcji wykonany u osoby z perforacją w błonie bębenkowej ucha lewego (krzywa w kolorze niebieskim absorbcja na ciśnieniu szczytowym; krzywa w kolorze szarym absorbcja na ciśnieniu otoczenia). Ryc. 9. Wykres absorbcji wykonany u 10-miesięcznego niemowlęcia bez patologii ucha środkowego, pomiar dla ucha lewego prawidłowe wartości absorbcji pokrywają się z zakresem referencyjnym dołączonym przez producenta urządzenia do pomiarów WBT (krzywa w kolorze niebieskim absorbcja na ciśnieniu szczytowym; krzywa w kolorze szarym absorbcja na ciśnieniu otoczenia). Ujemne ciśnienie w jamie bębenkowej (NMEP) Ujemne ciśnienie w jamie bębenkowej powoduje obniżenie absorbcji przy ciśnieniu otoczenia na częstotliwościach <2000Hz, a u dzieci w granicach Hz [34]. Zakres częstotliwości objętych obniżeniem absorbcji zwiększa się wraz z ewolucją ujemnego ciśnienia w jamie bębenkowej w wysiękowe zapalenie ucha środkowego [37]. Zwraca uwagę fakt, że poziom ab- 70

7 sorbcji powraca do wartości referencyjnych przy zastosowaniu pomiaru na ciśnieniu szczytowym [47] (Rycina 5). Otoskleroza Uszy z otosklerozą charakteryzują się obniżeniem absorbcji na częstotliwościach poniżej 1 khz oraz stosunkowo wysoką częstotliwością rezonansową [9, 45, 48, 49] (Rycina 6). W badaniu przeprowadzonym przez Shahnaz i wsp. [49] stwierdzono, że oceniając sam wykres absorbcji można rozpoznać otosklerozę w 82% przypadków. Z kolei odsetek wyników fałszywie dodatnich wynosił 17,2%. Obecnie WBT nie jest optymalną metodą diagnostyczną w przypadku otosklerozy ze względu na niewielkie różnice pomiędzy wartościami referencyjnymi w zdrowych uszach i uszach otosklerotycznych [34]. Perforacja błony bębenkowej oraz drenaż wentylacyjny Zależnie od wielkości perforacji błony bębenkowej wykresy absorbcji będą się od siebie różnić. Stwierdzono, że mniejsze ubytki w błonie bębenkowej będą znacznie zwiększać absorbcję w zakresie częstotliwości około 1000 Hz. Szczyt ten ulegnie rozszerzeniu i obniżeniu w przypadku większych perforacji [3, 27, 34] (Rycina 7). Nadmiernie wiotka błona bębenkowa Poziom absorbcji w przypadku nadmiernie wiotkiej błony bębenkowej jest wyraźnie niższy w zakresie częstotliwości Hz [34, 45, 50]. Tympanoskleroza Tympanoskleroza jako stan zwiększający sztywność błony bębenkowej wpływa na obniżenie absorbcji na niskich i średnich częstotliwościach. Zjawisko to może zostać zaobserwowane również wówczas, gdy klasyczne tympanogramy 226 Hz nie wskazują na występowanie patologii [34]. Przerwanie ciągłości łańcucha kosteczek słuchowych Częstotliwość rezonansowa jest przesunięta ku niższym częstotliwościom. Następuje obniżenie absorbcji na wszystkich częstotliwościach z wyjątkiem dobrze odgraniczonego i wysokiego szczytu w zakresie około 1000 Hz [27, 34, 51] (Rycina 8). Absorbcja w zakresie częstotliwości Hz ulega wyraźnemu obniżeniu. Przetoka na kanale półkolistym górnym (SCD) daniu Nakajima i wsp. [52] uzyskano wysoką czułość i specyficzność (odpowiednio 92% i 72%), porównując absorbcję na 1000 Hz z audiogramem tonalnym. W kolejnym badaniu Merchant i wsp. [53] porównali wyniki tomografii komputerowej o wysokiej rozdzielczości (HRCT) i wyniki WBT w grupie 40 uszu podejrzanych o przetokę na kanale półkolistym górnym. Wykazano, że czułość WBT w wykrywaniu tej patologii wynosi 80 93%, a specyficzność 69 72%. Dyskretne zmiany w uchu środkowym u noworodków i niemowląt Pomiary klasycznej audiometrii impedancyjnej u noworodków i niemowląt wykonuje się przy użyciu tonu próbnego o częstotliwości 1000 Hz. Ma to związek z odmiennymi właściwościami ucha środkowego u tych pacjentów. Uśrednione tympanogramy szerokopasmowe z zakresu Hz mogą być dokładniejszą alternatywą dla klasycznej tympanometrii w kwestii oceny stanu ucha środkowego. Wykresy absorbcji u noworodków i niemowląt do miesiąca życia (do 8. miesiąca życia u wcześniaków) charakteryzują się wyższymi wartościami absorbcji na wszystkich częstotliwościach w porównaniu do tych, które są prezentowane przez starsze dzieci i osoby dorosłe [13, 33] (Rycina 9). Aktualnie określone są zakresy wartości referencyjnych absorbcji dla zdrowych uszu u dzieci poniżej 6. miesiąca życia [28]. Absorbcja ulega obniżeniu w przypadku ujemnego ciśnienia, wysięku w jamie bębenkowej lub innego schorzenia skutkującego niedosłuchem przewodzeniowym. Takie sytuacje mogą wpływać na pomiar emisji otoakustycznych, dając wynik fałszywie ujemny. Wydaje się, że połączenie obu metod w przesiewowych badaniach słuchu u noworodków może zwiększać trafność rozpoznania i przewidywać obecność niedosłuchu przewodzeniowego [13, 33]. Ma to znaczenie przed przystąpieniem do kolejnego etapu diagnostyki wrodzonego niedosłuchu, czyli badania słuchowych potencjałów wywołanych pnia mózgu lub potencjałów wywołanych stanu ustalonego [54]. Zaletą WBT w badaniu noworodków jest ponadto fakt, że bodźce słuchowe podawane do przewodu słuchowego zewnętrznego są cichsze niż w klasycznej audiometrii impedancyjnej, a sam pomiar absorbcji przebiega szybko i można go wykonać bez zmian ciśnienia w przewodzie słuchowym zewnętrznym, minimalizując tym samym dyskomfort małego pacjenta związany z przeprowadzeniem badania [16]. Monitorowanie zmian ciśnienia wewnątrzczaszkowego W 2010 r. Voss i wsp. [55] zauważyli wpływ pozycji ciała na zmiany absorbcji ucha środkowego. Daje to potencjalną możliwość wykorzystania WBT do nieinwazyjnego monitorowania zmian ciśnienia wewnątrzczaszkowego [34]. Charakteryzuje się dość wysokim i dobrze odgraniczonym wzrostem absorbcji w okolicach 1000 Hz [34, 52, 53]. W ba- POLSKI PRZEGLĄD OTORYNOLARYNGOLOGICZNY, TOM 5, NR 1 (2016), s

8 Wczesne monitorowanie stanu ucha środkowego po operacjach otologicznych We wczesnym okresie po operacji otologicznej klasyczne badanie audiometrii impedancyjnej jest przeciwskazane. Stosunkowo bezpieczne dla zdrowej błony bębenkowej zmiany ciśnienia w przewodzie słuchowym zewnętrznym, mogłyby wówczas zniweczyć efekt operacji tympanoplastycznej. WBT daje możliwość pomiaru absorbcji na ciśnieniu otoczenia przy zastosowaniu jedynie trzasku szerokopasmowego, tym samym pozwalając na wczesną ocenę stanu ucha środkowego, a w przypadku drenażu ucha środkowego na ocenę drożności rurki tympanostomijnej (drenu) [3]. Nieprawidłowo umieszczona sonda Nieprawidłowo umieszczona sonda, tzn. zbyt luźne jej założenie, wiąże się ze znacznym wzrostem absorbcji na częstotliwościach <2000 Hz [35] (Rycina 10). Jest to sygnał do przerwania badania i poprawienia położenia sondy w przewodzie słuchowym zewnętrznym. Teoretycznie jej położenie nie powinno wpływać na wynik pomiaru [4, 6, 16], ale szczelne dopasowanie jest niezbędne do prawidłowo przeprowadzonego badania [35]. PODSUMOWANIE Tympanometria szerokopasmowa (WBT) jest stosunkowo nową, nieinwazyjną, szybką i powtarzalną metodą oceny zaburzeń w transmisji energii akustycznej przez ucho środkowe. W zestawieniu z innymi badaniami audiologicznymi zwiększa czułość i specyficzność w rozpoznawaniu niektórych jednostek chorobowych. Przedstawione w literaturze badania wskazują, że WBT przewyższa możliwości klasycznej audiometrii impe- Piśmiennictwo Ryc. 10. Wykres absorbcji prawidłowo słyszącego ucha prawego wykonany w przypadku nieprawidłowo, luźno założonej sondy. dancyjnej w diagnostyce wrodzonego niedosłuchu u najmłodszych, przy perforacjach błony bębenkowej i drenażu ucha środkowego oraz we wczesnym monitorowaniu stanu ucha środkowego po operacjach otologicznych. Wykazano przydatność WBT w zestawieniu z audiometrią tonalną w różnicowaniu otosklerozy od przerwania ciągłości łańcucha kosteczek słuchowych i przetoki na kanale półkolistym górnym [52]. Jednak poszczególne parametry jak: absorbcja oraz częstotliwość rezonansowa wykazują znaczne różnice międzyosobnicze, co uniemożliwia stosowanie samej WBT jako jedynego badania w diagnostyce różnych patologii ucha środkowego. Konieczne są dalsze badania naukowo-kliniczne w celu ustalenia wartości normatywnych i oceny przydatności WBT w codziennej praktyce klinicznej. 1. Namysłowski G., Fira R.: Audiometria impedancyjna. W: Śliwińska-Kowalska M.: Audiologia Kliniczna. Łódź, Mediton; 2005: Terkildsein K., Thomsen K.A.: The influence of pressure variations on the impedance of the human ear drum. A method for objective determination of the middle-ear pressure. J. Laryngol. Otol. 1959; 73: Kotowski M., Pucher B., Polski B., Kolasińska-Lipińska J., Sroczyński J., Szydłowski J.: Zastosowanie kliniczne pomiarów tympanometrii szerokopasmowej u dzieci. Otorynolaryngologia 2015; 14 (1): Keefe D.H., Sanford C.A., Ellison J.C., Fitzpatrick D.F., Gorga M.P.: Wideband aural acoustic absorbance predicts conductive hearing loss in children. Int. J. Audiol. 2012; 51 (12): Haggard M.: MRC Multi-centre Otitis Media Study Group. Air-conduction estimated from tympanometry (ACET): 2. The use of hearing level-acet discrepancy (HAD) to determine appropriate use of bone-conduction tests in identifying permanent and mixed impairments. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2009; 73 (1): Liu Y.W., Sanford C.A., Ellison J.C., Fitzpatrick D.F., Gorga M.P., Keefe D.H.: Wideband absorbance tympanometry using pressure sweeps: System development and results on adults with normal hearing. J. Acoust. Soc. Am. 2008; 124 (6): Leiden G., Harford E., Hallen O.: Tympanometry for diagnosis of ossicular disruption. Arch. Otoalryngol. 1974; 99 (1):

9 8. Colletti V.: Multifrequency tympanometry. Audiology. 1977; 16: Valvik B.R., Johnsen M., Laukli E.: Multifrequency tympanometry. Preliminary experiences with a commercially available middle-ear analyzer. Audiology. 1994; 33 (5): Shahnaz N., Davies D.: Standard and multifrequency tympanometric norms for Caucasian and Chinese young adults. Ear Hear. 2006; 27 (1): Shanks J.E.: Tympanometry. Ear Hear. 1984; 5 (5): Frade C., Martin C.: Diagnostic value of the multifrequency tympanometry in active rheumatoid arthritis. Auris Nasus Larynx. 1998; 25 (2): Sanford C.A., Keefe D.H., Liu Y.W., Fitzpatrick D., McCreery R.W., Lewis D.E., Gorga M.P.: Sound-conduction effects on DPOAE screening outcomes in newborn infants: test performance of wideband acoustic transfer functions and 1-kHz tympanometry. Ear Hear. 2009; 30 (6): Rosowski J.J., Stenfelt S., Lilly D.: An overview of wideband immittance measurements techniques and terminology: you say absorbance, I say reflectance. Ear Hear. 2013; 34 (Suppl 1): Feeney M.P., Hunter L.L., Kei J., Lilly D.J., Margolis R.H., Nakajima H.H. et al.: Consensus statement: Eriksholm workshop on wideband absorbance measures of the middle ear. Ear Hear. 2013; 34 (Suppl 1): Ellison J.C., Gorga M., Cohn E., Fitzpatrick D., Sanford C.A., Keefe D.H.: Wideband acoustic transfer functions predict middle-ear effusion. Laryngoscope. 2012; 122 (4): Voss S.E., Horton N.J., Woodbury R.R., Sheffield K.N.: Sources of variability in reflectance measurements on normal cadaver ears. Ear Hear. 2008; 29 (4): Feeney M.P., Sanford C.A.: Age effects in the human middle ear: wideband acoustical measures. J. Acoust. Soc. Am. 2004; 116 (6): Margolis R.H., Saly G.L., Keefe D.H.: Wideband reflectance tympanometry in normal adults. J. Acoust Soc. Am. 1999; 106 (1): Keefe D.H., Bulen J.C., Arehart K.H., Burns E.M.: Ear-canal impedance and reflection coefficient in human infants and adults. J. Acoust. Soc. Am. 1993; 94 (5): Voss S.E., Allen J.B.: Measurement of acoustic impedance and reflectance in the human ear canal. J. Acoust. Soc. Am. 1994; 95 (1): Mazlan R., Kei J., Ya C.L., Yusof W.N., Saim L., Zhao F.: Age and Gender Effects on Wideband Absorbance in Adults With Normal Outer and Middle Ear Function. J. Speech Lang Hear Res. 2015; 58 (4): Hunter L.L., Tubaugh L., Jackson A., Propes S.: Wideband middle ear power measurement in infants and children. J. Am. Acad. Audiol. 2008; 19 (4): Vander Werff K.R., Prieve B.A., Georgantas L.M.: Test-retest reliability of wideband reflectance measures in infants under screening and diagnostic test conditions. Ear Hear. 2007; 28 (5): Sanford C.A., Feeney M.P.: Effects of maturation on tympanometric wideband acoustic transfer functions in human infants. J. Acoust. Soc. Am. 2008; 124 (4): Werner L.A., Levi E.C., Keefe D.H.: Ear-canal wideband acoustic transfer functions of adults and two- to nine-month-old infants. Ear Hear. 2010; 31 (5): Hunter L.L., Bagger-Sjoback D., Lundberg M.: Wideband reflectance associated with otitis media in infants and children with cleft palate. Int. J. Audiol. 2008; 47 (Suppl 1): Shahnaz N., Cai A., Qi L.: Understanding the developmental course of the acoustic properties of the human outer and middle ear over the first 6 months of life by using a longitudinal analysis of power reflectance at ambient pressure. J. Am. Acad. Audiol. 2014; 25 (5): Keefe D.H., Folsom R.C., Gorga M.P., Vohr B.R., Bulen J.C., Norton S.J.: Identification of neonatal hearing impairment: ear-canal measurements of acoustic admittance and reflectance in neonates. Ear Hear. 2000; 21 (5): Abdala C., Keefe D.H., Oba S.I.: Distortion product otoacoustic emission suppression tuning and acoustic admittance in human infants: Birth through 6 months. J. Acoust. Soc. Am. 2007; 121 (6): Keefe D.H., Abdala C.: Theory of forward and reverse middle-ear transmission applied to otoacoustic emissions in infant and adult ears. J. Acoust. Soc. Am. 2007; 121 (2): Shahnaz N.: Wideband reflectance in neonatal intensive care units. J. Am. Acad. Audiol. 2008; 19 (5): Hunter L.L., Feeney M.P., Lapsley Miller J.A., Jeng P.S., Bohning S.: Wideband reflectance in newborns: normative regions and relationship to hearing-screening results. Ear Hear. 2010; 31 (5): Nakajima H.H., Rosowski J.J., Shahnaz N., Voss S.E.: Assessment of ear disorders using power reflectance. Ear Hear. 2013; 34 (Suppl 1): Abur D., Horton N.J., Voss S.E.: Intrasubject variability in power reflectance. J. Am. Acad. Audiol. 2014; 25 (5): Feeney M.P., Stover B., Keefe D.H., Garinis A.C., Day J.E., Seixas N.: Sources of variability in wideband energy reflectance measurements in adults. J. Am. Acad. Audiol. 2014; 25 (5): Beers A.N., Shahnaz N., Westerberg B.D., Kozak F.K.: Wideband reflectance in normal Caucasian and Chinese school-aged children and in children with otitis media with effusion. Ear Hear. 2010; 31 (2): Shahnaz N., Bork K.: Wideband reflectance norms for Caucasian and Chinese young adults. Ear Hear. 2006; 27 (6): Aithal S., Kei J., Driscoll C.: Wideband absorbance in young infants (0-6 months): a cross-sectional study. J. Am. Acad. Audiol. 2014; 25 (5): Burdiek L.M., Sun X.M.: Effects of consecutive wideband tympanometry trials on energy absorbance measures of the middle ear. J. Speech Lang Hear Res. 2014; 57 (5): Keefe D.H., Simmons J.L.: Energy transmittance predicts conductive hearing loss in older children and adults. J. Acoust. Soc. Am. 2003; 114 (6 Pt 1): POLSKI PRZEGLĄD OTORYNOLARYNGOLOGICZNY, TOM 5, NR 1 (2016), s

10 42. Piskorski P., Keefe D.H., Simmons J.L., Gorga M.P.: Prediction of conductive hearing loss based on acoustic ear-canal response using a multivariate clinical decision theory. J. Acoust. Soc. Am. 1999; 105 (3): Keefe D.H., Levi E.: Maturation of the middle and external ears: acoustic power-based responses and reflectance tympanometry. Ear Hear. 1996; 17 (5): Ravicz M.E., Rosowski J.J., Merchant S.N.: Mechanisms of hearing loss resulting from middle-ear fluid. Hear Res. 2004; 195 (1 2): Feeney M.P., Grant I.L., Marryott L.P.: Wideband energy reflectance measurements in adults with middle-ear disorders. J. Speech Lang Hear Res. 2003; 46 (4): Voss S.E., Merchant G.R., Horton N.J.: Effects of middle-ear disorders on power reflectance measured in cadaveric ear canals. Ear Hear. 2012; 33 (2): Shaver M.D., Sun X.M.: Wideband energy reflectance measurements: effects of negative middle ear pressure and application of a pressure compensation procedure. J. Acoust. Soc. Am. 2013; 134 (1): Shahnaz N., Polka L.: Standard and multifrequency tympanometry in normal and otosclerotic ears. Ear Hear. 1997; 18 (4): Shahnaz N., Bork K., Polka L., Longridge N., Bell D., Westerberg B.D.: Energy reflectance and tympanometry in normal and otosclerotic ears. Ear Hear. 2009; 30 (2): Rosowski J.J., Nakajima H.H., Hamade M.A., Mahfoud L., Merchant G.R., Halpin C.F., Merchant S.N.: Ear-canal reflectance, umbo velocity, and tympanometry in normal-hearing adults. Ear Hear. 2012; 33 (1): Feeney M.P., Grant I.L., Mills D.M.: Wideband energy reflectance measurements of ossicular chain discontinuity and repair in human temporal bone. Ear Hear. 2009; 30 (4): Nakajima H.H., Pisano D.V., Roosli C., Hamade M.A., Merchant G.R., Mahfoud L. et al.: Comparison of ear-canal reflectance and umbo velocity in patients with conductive hearing loss: a preliminary study. Ear Hear. 2012; 33 (1): Merchant G.R., Röösli C., Niesten M.E., Hamade M.A., Lee D.J., McKinnon M.L. et al.: Power reflectance as a screening tool for the diagnosis of superior semicircular canal dehiscence. Otol. Neurotol. 2015; 36 (1): Aithal S., Kei J., Driscoll C., Khan A., Swanston A.: Wideband absorbance outcomes in newborns: a comparison with high-frequency tympanometry, automated brainstem response, and transient evoked and distortion product otoacoustic emissions. Ear Hear. 2015; 36 (5): Voss S.E., Adegoke M.F., Horton N.J., Sheth K.N., Rosand J., Shera C.A.: Posture systematically alters ear-canal reflectance and DPOAE properties. Hear Res. 2010; 263 (1 2): Word count: 3600 Tables: 1 Figures: 10 References: 55 Access the article online: DOI: / Full-text PDF: Corresponding author: Magdalena Lachowska, Katedra i Klinika Otolaryngologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Polska; tel.: ; mlachowska@wum.edu.pl Copyright 2016 Polish Society of Otorhinolaryngologists Head and Neck Surgeons. Published by Index Copernicus Sp. z o.o. All rights reserved Competing interests: The authors declare that they have no competing interests. Cite this article as: Niemczyk E., Lachowska M.,: Wideband tympanometry a new method to evaluate the middle ear; Pol Otorhino Rev 2016; 5(1):