Ocena emisji otoakustycznych u osób z prawidłowym słuchem narażonych zawodowo na hałas

Transkrypt

1 172 Otorynolaryngologia 215, 14(3): Ocena emisji otoakustycznych u osób z prawidłowym słuchem narażonych zawodowo na hałas Assessment of otoacoustic emissions in subjects with normal hearing exposed to occupational noise Piotr Kotyło, Mariola Śliwińska-Kowalska Klinika Audiologii i Foniatrii Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi Wprowadzenie. Mimo wielu lat badań, wykorzystanie emisji otokustycznych w monitorowaniu zawodowych uszkodzeń słuchu jest wciąż niewielkie. Cel pracy. Celem pracy była ocena emisji otoakustycznych w ściśle wyselekcjonowanych grupach pracowników z prawidłowym słuchem, nienarażonych i narażonych zawodowo na hałas. Materiał i metody. Grupy do badań wyselekcjonowane zostały z bazy ponad 35 pracowników i dobrane tak, aby nie różniły się między sobą istotnie wiekiem, stażem pracy, płcią oraz częstością występowania znanych czynników ryzyka uszkodzenia słuchu. Badaniami objęto grupę 63 osób narażonych zawodowo na hałas i 79 osób nienarażonych na hałas. U wszystkich oceniono wyniki badania audiometrycznego i otoemisji TEOAE (transient-evoked otoacoustic emission) oraz DPOAE (distortion product otoacoustic emission). Wyniki. Stwierdzono istotnie częstszy brak otoemisji w grupie narażonej niż nienarażonej na hałas, przy czym TEOAE nie zarejestrowano aż w niemal 29% uszu narażonych. Również poziomy otoemisji były gorsze w uszach osób narażonych na hałas niż w grupie nienarażonej. W badaniu TEOAE, istotność statystyczną wykazano dla wszystkich ocenianych parametrów w całym zakresie częstotliwościowym odpowiedzi, natomiast w badaniu DPOAE jedynie dla częstotliwości 4, 5 i 6 khz. Wnioski. Wyniki badań wskazują na istotną wartość badania TEOAE i DPOAE w monitorowaniu subklinicznych uszkodzeń słuchu pod wpływem hałasu. Konieczne jest opracowanie jednolitego, międzynarodowego protokołu badań otoemisji dla celów ich zastosowania w programach profilaktycznych zawodowych uszkodzeń słuchu. Słowa kluczowe: TEOAE, DPOAE, czasowe przesunięcie progu słuchu, trwałe przesunięcie progu słuchu, monitorowanie słuchu Introduction. Although otoacoustic emission (OAE) has been suggested as a sensitive test in monitoring early phases of noiseinduced hearing loss, its application for occupational medicine purposes still remains unsatisfactory. Aim. The aim of the study was to compare OAE in workers with normal hearing exposed and not exposed to occupational noise in carefully selected groups of workers. Material and methods. The subjects were selected from a large database of over 35 workers and matched so they do not differ in terms of age, time of employment and sex, as well as the incidence of other known hearing loss risk factors. The study comprises the group of 63 workers exposed to noise at workplace and 79 matched control subjects not exposed to noise. The results of pure-tone audiometry, TEOAE (transientevoked otoacoustic emission) and DPOAE (distortion product otoacoustic emission) were evaluated in all subjects. Results. OAE was absent significantly more frequently in subjects exposed to noise than in those not exposed to noise; a lack of TEAOE concerned as many as almost 29% of exposed ears. Also the amplitude of OAE was lower in exposed ears. As for TEAOE, statistically significant between-group difference was found over the whole range of frequencies; for DPOAE the difference was found only at the frequencies of 4, 5 and 6 khz. Conclusions. The results of this study suggest a significant value of TEOAE and DPOAE in monitoring subclinical changes in hearing due to exposure to noise. Developing a uniform international standard protocol of OAEs measurement is essential for the purpose of implementing this method to the hearing conservation programs. Keywords: TEOAE, DPOAE, temporary threshold shift, permanent threshold shift, hearing monitoring Otorynolaryngologia 215, 14(3): Adres do korespondencji / Address for correspondence Piotr Kotyło Klinika Audiologii i Foniatrii, Instytut Medycyny Pracy w Łodzi ul. Św. Teresy 8, Łódź tel ; kotylo@imp.lodz.pl

2 Kotyło P i wsp. Ocena emisji otoakustycznych u osób z prawidłowym słuchem narażonych zawodowo na hałas 173 WPROWADZENIE Badanie emisji otoakustycznych (Otoacoustic emissions, OAEs), jako szybki i obiektywny test oceny stanu czynnościowego komórek słuchowych zewnętrznych ślimaka, znalazło szerokie zastosowanie kliniczne w skryningu słuchu u noworodków i niemowląt. Drugim, potencjalnie szerokim polem zastosowania tej metody, jest monitorowanie wczesnych oznak rozwoju uszkodzeń słuchu spowodowanych hałasem. Nadzieję na wykorzystanie kliniczne w tym celu dają emisje otoakustyczne wywołane, w tym zarówno emisje otoakustyczne wywołane trzaskiem (transient-evoked otoacoustic emission, TEOAE), jak i emisje otoakustyczne produktów zniekształceń nieliniowych (distortion product otoacoustic emission, DPOAE). Oba rodzaje emisji otoakustycznych są rejestrowane praktycznie u wszystkich osób z prawidłowym słuchem. W dotychczasowych badaniach wykazano, że osłabienie sygnałów OAE wywołanych lub ich brak może być wyznacznikiem zwiększonej podatności na rozwój uszkodzenia słuchu spowodowanego hałasem (noise-induced hearing loss, NIHL) [1-3]. Stwierdzono, że TEOAE może być czulszym narzędziem wykrycia subklinicznych zmian w narządzie słuchu powodowanych przez hałas niż DPOAE, jednakże jej zastosowanie kliniczne ogranicza duża liczba wyników fałszywie dodatnich [4]. Wykazano również zależność między poziomem OAEs wywołanych u osób prawidłowo słyszących a poziomem hałasu, na jaki byli oni narażeni [5]. Mimo wielu lat badań nad przydatnością OAEs w monitorowaniu zawodowych uszkodzeń słuchu, nadal wiele kwestii pozostaje bez odpowiedzi. Dotyczą one w szczególności takich zagadnień, jak wybór testu (TEOAE czy DPOAE, czy oba), parametrów badania, parametrów odpowiedzi, czy też zdefiniowanie, jakie zmiany w nasileniu emisji otoakustycz- nych należy uznać za znamienne dla uszkodzenia ślimaka. Słabym punktem dotychczasowych badań była również niedostateczna kontrola dodatkowych czynników ryzyka rozwoju uszkodzenia słuchu. Stąd uzasadnione są dalsze badania nad przydatnością OAEs w medycynie pracy w dobrze kontrolowanych grupach pod względem występowania różnych czynników ryzyka uszkodzenia słuchu. Celem pracy była ocena parametrów emisji otoakustycznej wywołanej trzaskiem (TEOAE) i emisji produktów zniekształceń nieliniowych (DPOAE) w ściśle wyselekcjonowanych grupach osób z prawidłowym słuchem, narażonych i nienarażonych zawodowo na hałas. MATERIAŁ I METODY Grupy badane Badaniami objęto grupę 79 osób w wieku od 22 do 53 lat z prawidłowym obustronnie słuchem nienarażonych na hałas (grupa I) oraz 63 osób w wieku od 21 do 52 lat z prawidłowym obustronnie słuchem narażonych zawodowo na hałas (grupa II). Za kryterium słuchu prawidłowego uznawano progi słuchu w audiometrii tonalnej nie przekraczające 2 db HL w całym zakresie badanych częstotliwości, tj. od,25 do 8 khz. W grupie narażonej na hałas średni poziom hałasu wynosił 9,9 db(a), natomiast w grupie nienarażonej poziomy hałasu kształtowały się ok. 75 db(a). Grupy osób narażonych i nienarażonych na hałas wyselekcjonowane zostały z prowadzonej w Klinice Audiologii i Foniatrii bazy danych ponad 35 pracowników i dobrane tak, aby nie różniły się między sobą istotnie wiekiem, stażem pracy, ani płcią, a także częstością występowania innych znanych czynników ryzyka uszkodzenia słuchu. Charakterystyka grupy nienarażonej i narażonej na hałas przedstawiona jest w tabeli I. Tabela I. Charakterystyka grup osób nienarażonych i narażonych na hałas z obustronnie prawidłowym słuchem Zmienna Grupa I (nienarażeni na hałas) Grupa II (narażeni na hałas) Liczba osób mężczyźni 5 45 kobiety Wiek [lata] Średnia (SE) 35,57 (,93) 33,94 (,98) Zakres Staż pracy [lata] Średnia (SE) Zakres 12,44 (,95), (,91) 3-3 L EX,8h [db] [Równoważny poziom hałasu na stanowisku pracy Średnia (SE) 75, (1) 9,92 (,6) z uwzględnieniem 8-godzinnego dnia pracy] Zakres (1) L EX,AT [Ekspozycja stażowa] Średnia (SE) Zakres 118,83 (,54) 16,6-124,4 135,52 (,59) 124,7-144,6 (1) Brak danych o narażeniu na hałas poniżej 75 db (A) z powodu braku pomiarów wykonywanych w zakładach pracy przy poziomach hałasu nie stwarzających ryzyka rozwoju uszkodzenia słuchu SE błąd standardowy (standard error)

3 174 Otorynolaryngologia 215, 14(3): Ocena narażenia na hałas Dane o narażeniu na hałas na stanowiskach pracy uzyskiwano od służb bhp zakładów pracy. Ocena taka przeprowadzana była w oparciu o wyniki pomiarów bezpośrednich hałasu wykonywanych zgodnie z metodyką podaną w PN-N-137:1994, wyrażane jako równoważny poziom hałasu na stanowisku pracy uśredniony dla 8-godzinnego dnia pracy (L EX,8h ) [6]. Wartością progową, różnicującą grupę narażoną na hałas od grupy nienarażonej był poziom akustyczny dźwięku uśredniony dla 8-godzinnego dnia pracy L EX,8h 8 db(a). Ocenę poziomu ekspozycji stażowej indywidualnego pracownika przeprowadzano na podstawie uśrednionego poziomu ekspozycji obliczonego dla całego okresu pracy zawodowej, uwzględniającego zatrudnienie we wszystkich zakładach, jak również zmiany stanowisk pracy w danym zakładzie. Ocena narażenia na hałas została przeprowadzona zgodnie z normą ISO1999: 199 według wzoru [7]: L N 1 = 1 lg T N i i = 1 Ti i= 1,1L EX,8h EX 1 gdzie: N ogólna liczba lat pracy w różnych warunkach narażenia na hałas, L EX,8h i poziom ekwiwalentny dźwięku A odniesiony do 8-godzinnego dnia pracy w czasie i, podany w db, Ti czas narażenia i, w latach. Łączne narażenie na hałas podczas całej pracy w danym zakładzie zostało obliczane według wzoru: L N N,1 L,1 L EX,8hi EX8hi E = 1 log(e A,t / E o ) = 1 log( t i 1 / To ) = 1 log( Ti / To ) A,t i= 1 i= 1 gdzie: E A, t ciśnienie akustyczne mierzone z zastosowaniem filtru z charakterystyką A, w Pa 2 s, E o ciśnienie akustyczne przyjęte za poziom odniesienia (= Pa 2 s), N liczba przedziałów czasowych o określonym narażeniu, L EX, 8h i poziom ekwiwalentny dźwięku A odniesiony do 8-godzinnego dnia pracy w czasie i, podany w db, T i długość przedziałów czasowych i, w latach, t i efektywny czas narażenia w miejscu pracy, w sekundach (t i = T i x 48 tygodni w roku x 5 dni w tygodniu x 8 godzin dziennie = T i x 24 dni w roku x 288 sekund dziennie), T o czas odniesienia (T o =1s). Baza danych Baza danych o pracownikach służyła realizacji wcześniejszych wieloośrodkowych badań dotyczących uszkodzeń słuchu spowodowanych i narażeniem na hałas i rozpuszczalniki organiczne, finansowanych w ramach projektu Komisji Europejskiej (NoiseChem: Noise and Industrial Chemicals: Interaction effects on hearing and balance ). W bazie zgromadzone zostały dane personalne, dane o narażeniu na hałas i rozpuszczalniki organiczne oraz dane medyczne i wyniki badań słuchu pracowników zakładów przemysłowych, takich jak fabryki farb i lakierów, stocznie morskie, stocznia jachtowa, fabryka butelek. Kryteria włączenia do bazy obejmowały: obustronnie prawidłowy obraz otoskopowy, brak cech uszkodzenia na poziomie ucha środkowego, w przypadku występowania odbiorczego uszkodzenia słuchu brak znaczącej asymetrii między uszami (różnica progów słuchu nie większa od 2 db dla poszczególnych częstotliwości). Baza danych obejmuje informacje dotyczące wyników: oceny narażenia na hałas w miejscu pracy (uśrednionego poziomu hałasu oraz ekspozycji stażowej), badania kwestionariuszowego, ukierunkowanego na identyfikację czynników ryzyka rozwoju uszkodzenia słuchu, badania otorynolaryngologicznego, badania audiometrii impedancyjnej, przeprowadzanej w celu wykluczenia z analiz osób z nieprawidłowościami w zakresie ucha środkowego, badania audiometrii tonalnej na drodze powietrznej i kostnej, w pełnym zakresie częstotliwości, badania emisji otoakustycznych wywołanych trzaskiem (TEOAE), badania emisji produktów zniekształceń nieliniowych (DPOAE). Badanie audiometrii tonalnej Badanie audiometrii tonalnej wykonywano rejestrując progi słuchu dla przewodnictwa powietrznego dla częstotliwości,25;,5; 1; 2; 3; 4; 5; 8 khz oraz progi dla przewodnictwa kostnego dla częstotliwości,5, 1, 2, 3 i 4 khz. Badania przeprowadzano za pomocą legalizowanego w okresach rocznych audiometru klinicznego AC4 firmy Interacoustics Co, zgodnie z procedurą pomiarów progu słuchu, stosując standardowe słuchawki do pomiarów przewodnictwa powietrznego TDH39P oraz przetwornik do pomiarów przewodnictwa kostnego B71. Badania wykonywano w kabinie ciszy odpowiadającej normom ISO 6189:1983 [8]. W przypadku badań terenowych wykonano je w wyciszonych pomieszczeniach przychodni lekarskich, stosując dodatkowo skalibrowane ze słuchawkami do przewodnictwa powietrznego osłony wyciszające Audiocaps.

4 Kotyło P i wsp. Ocena emisji otoakustycznych u osób z prawidłowym słuchem narażonych zawodowo na hałas 175 Pomiar emisji otoakustycznych Pomiary emisji otoakustycznych wykonywano w kabinie ciszy lub w cichym pomieszczeniu na terenie przychodni lekarskich zakładów pracy. Do badań używano komercyjnie dostępnego zestawu klinicznego do badań emisji otoakustycznych ILO96 Otodynamics Analyzer (z oprogramowaniem V5 ILO 96). Każdorazowo przed wykonaniem badań wykonywano kalibrację sondy pomiarowej oraz systemu pomiarowego zgodnie z zalecaną procedurą kalibracji zawartą w instrukcji obsługi. W przypadku konieczności wymiany w trakcie okresu badań sondy pomiarowej (z powodu jej zużycia) wymieniano ją na sondę takiego samego rodzaju i typu. U każdej z badanych osób wykonywano badania OAEs w ustalonej kolejności, tj. najpierw TEOAE, a następnie DPOAE. Badania rozpoczynano zawsze od ucha prawego. TEOAE Badanie wykonywano używając umieszczonej w przewodzie słuchowym zewnętrznym sondy jednokanałowej (zawierającej mikrogłośnik i mikrofonik) z użyciem miękkiej jednorazowej nakładki stabilizującej i fiksującej sondę pomiarową w przewodzie słuchowym. W badaniu rejestrowano odpowiedzi na bodziec akustyczny typu trzask o obwiedni nieliniowej, czasie trwania 8 ms i poziomie ciśnienia akustycznego stabilizowanego na zadanym poziomie 8 db SPL. Częstość powtórzeń bodźca wynosiła 5/sek. Intensywność bodźca stymulującego była automatycznie kompensowana w zależności od fiksacji sondy pomiarowej, właściwości akustycznych (rezonacyjnych) przewodu słuchowego zewnętrznego, oraz ucha środkowego, jak również właściwości impedancyjnych ucha środkowego. Celem wyeliminowania zniekształceń nieliniowych i artefaktów stosowano metodę uśredniania i grupowania w buforach pojedynczych sygnałów, dokonując dwóch oddzielnych analiz. Wyniki uzyskane w obu analizach były wzajemnie porównywane pomiędzy sobą. W przypadku, gdy różnica między odpowiedziami była większa od uśrednionej odpowiedzi, wynik odrzucano. Analizę przeprowadzano w oknie czasowym od 2,5 do 2 ms. W analizach odpowiedzi TEOAE uwzględniano następujące parametry: odpowiedź zbiorczą TEOAE (w db SPL) oraz powtarzalność zbiorczą (w %). Dodatkowo dokonywano analizy widma odpowiedzi w pasmach częstotliwościowych 1, 2, 3, 4 i 5 khz. Analizowane parametry sygnału przedstawiane były jako amplituda odpowiedzi lub jako stosunek sygnału do szumu (signal to noise ratio, S/N). Uznawano obecność sygnału TEOAE, gdy wartość powtarzalności zbiorczej była >6% i wartość sygnału była wyższa od szumu tła (S/N> db). DPOAE Badanie wykonywano używając umieszczonej w przewodzie słuchowym zewnętrznym sondy dwukanałowej (zawierającej dwa mikrogłośniki i mikrofonik), z miękką jednorazową nakładką stabilizującą i fiksującą sondę pomiarową w przewodzie słuchowym. Przed wykonaniem właściwego badania dokonywano zautomatyzowanej programowej analizy właściwości rezonacyjnych przewodu słuchowego i ucha środkowego oraz stabilizacji i szczelności sondy w przewodzie słuchowym. W badaniu zastosowano bodziec stymulujący w postaci dwóch tonów czystych o częstotliwościach f 1 i f 2, pozostających w stosunku f 1 /f 2 = 1,22. Poziomy ciśnienia akustycznego bodźców były sobie równe i wynosiły 7 db (parametry stosowanych bodźców DPOAE stanowiły rekomendowane, standardowe ustawienia zastosowane w systemie ILO96 Otodynamics Analyzer w czasie, gdy gromadzone były dane w bazie danych). Poziom DPOAE oceniano dla częstotliwości f 3 = 2f 1 - f 2, odnoszonych do częstotliwości f 2,5, 1, 1,5, 2, 3, 4, 5 i 6 khz, w odstępach co 1/2 oktawy, otrzymując tak zwany DP-gram (audiogram produktów zniekształceń nieliniowych). Analizę/ pomiar dla danej częstotliwości kończono w chwili uzyskania sygnału DPOAE powyżej 3 db od szumu tła (S/N >3 db) lub w przypadku braku uzyskania takiej odpowiedzi po 5 cyklach pomiarowych. Analiza statystyczna Różnice rozkładu cech ujętych w badaniu kwestionariuszowym, mogących potencjalnie wpływać na ryzyko wystąpienia uszkodzenia słuchu oceniono z zastosowaniem testu Fishera. W analizie istotności zmiennych zakłócających (zmienna kowariancyjna) użyto testu Chi-kwadrat Pearsona oraz dokładnego testu Fishera, przyjmując za poziom istotności statystycznej różnic wartość p=,5. Ponieważ nie wykazano różnic w progach słuchu oraz w parametrach emisji otoakustycznych między uszami prawymi i lewymi, ani w stosunku do TEOAE ani DPOAE, końcową analizę statystyczną przeprowadzono dla obu uszu łącznie. Do analizy włączano zmienne zakłócające różnicujące obie grupy w badaniu kwestionariuszowym (pigmentacja). Porównano również odsetek uszu, w których nie stwierdzono odpowiedzi TEOAE i DPOAE stosując opisane wyżej parametry kliniczne. W przypadku braku takiej odpowiedzi do obliczeń średnich stosowano poziom sygnału, jeśli przekraczał on poziom szumu lub, w przeciwnym przypadku poziom szumu.

5 176 Otorynolaryngologia 215, 14(3): W analizie istotności statystycznej różnic pomiędzy średnimi wartościami progów słuchu i emisji otoakustycznych wykorzystano analizę wariancji jednej zmiennej (UNIANOVA), ustalając trzy poziomy istotności statystycznej: p=,5, p=,1 i p=,1. WYNIKI Analiza danych kwestionariuszowych Na podstawie danych kwestionariuszowych, w obu grupach nienarażonej i narażonej zawodowo na hałas, oceniono rozkłady oraz istotności statystyczne różnic rozkładów cech (kowariantów) mogących potencjalnie mieć wpływ na narząd słuchu i podatność na rozwój uszkodzenia słuchu (tab. II). Spośród analizowanych zmiennych wykazano istotnie statystyczną różnicę rozkładu jedynie w odniesieniu do podawanych w wywiadzie przebytych zapaleń ucha środkowego oraz pigmentacji (ocenionej na podstawie koloru oczu, skóry i włosów). Różnice te były istotne statystycznie zarówno w ocenie łącznej uszu, jak i w oddzielnych analizach dla ucha prawego i lewego. Analizując częstość przebytych w przeszłości zapaleń ucha środkowego, podawało je 19 osób (24%) w grupie nienarażonej na hałas oraz 6 (1%) osób w grupie narażonej zawodowo na hałas. Biorąc jednak pod uwagę prawidłowy obraz otoskopowy oraz brak cech wskazujących na nieprawidłowości ucha środkowego w wyniku badania audiometrii impedancyjnej, stanowiące warunek włączenia osoby do bazy danych, a także brak uszkodzenia słuchu w audiometrii tonalnej uznano, że przebyte zapalenia nie miały wpływu na aktualny stan słuchu. Co więcej zapalenie ucha środkowego występowało częściej w grupie nienarażonej na hałas, zwiększając zatem ryzyko uszkodzenia słuchu w grupie odniesienia Tabela II. Dane kwestionariuszowe (liczba osób i błąd standardowy) dotyczące różnic wieku, stażu pracy oraz częstości występowania czynników ryzyka uszkodzenia słuchu (innych niż hałas) w grupie nienarażonej i narażonej na hałas Zmienna Grupa I (nienarażeni na hałas) n=79 Grupa II (narażeni na hałas) n=63 Narażenie na hałas > 85 db (A) w przeszłości zawodowej (tak) 3 (3,8%) 7 (11,1%) >,5 Narażenie na rozpuszczalniki organiczne w przeszłości zawodowej (tak) 2 (2,5%) 2 (3,2%) >,5 Narażenie na hałas podczas służby wojskowej (tak) 17 (21,5%) 19 (3,2%) >,5 Narażenie na rozpuszczalniki organiczne podczas służby wojskowej (tak) 1 (1,3%) 1 (1,6%) >,5 Narażenie na hałas w czasie wolnym (tak) 24 (3,4%) 19 (3,2%) >,5 Narażenie na rozpuszczalniki organiczne w czasie wolnym (tak) 14 (17,7%) 7 (11,1%) >,5 Palenie papierosów (tak) 25 (31,6%) 27 (42,9%) >,5 Przebyte zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (tak) 1 (1,3%) 1 (1,6%) >,5 Przebyty uraz głowy z utratą przytomności (tak) 7 (8,9%) 7 (11,1%) >,5 Czynna choroba nerek (tak) (%) 1 (1,6%) >,5 Cukrzyca (tak) (%) (%) >,5 Przewlekłe schorzenia wątroby (tak) 2 (2,5%) 1 (1,6%) >,5 Wysoki poziom cholesterolu (tak) 3 (3,8%) (%) >,5 Nadciśnienie tętnicze wymagające stałego leczenia (tak) 2 (2,5%) 3 (4,8%) >,5 Przyjmowanie przewlekłe niesteroidowych leków przeciwzapalnych NLPZ (tak) (%) (%) >,5 Przyjmowanie potencjalnie ototoksycznych antybiotyków (aminoglikozydów) (%) 1 (1,6%) >,5 w przeszłości (tak) Przebyte w przeszłości zapalenie ucha/uszu (tak) 19 (24,1%) 6 (1,%) <,5 Przebyte operacje ucha/uszu (tak) (%) (%) >,5 Przebyty ostry uraz akustyczny, bez względu na subiektywny wpływ na stan 1 (1,3%) (%) >,5 słuchu (tak) Dodatni wywiad rodzinny w kierunku występowania uszkodzeń słuchu /ojciec, 1 (1,3%) 1 (1,6%) >,5 matka, dziadek, babka/ (tak) Subiektywnie słuch oceniany jako dobry (tak) 79 (11%) 63 (1%) >,5 Subiektywne dobre rozumienie mowy potocznej (tak) 79 (1%) 63 (1%) >,5 Subiektywne dobre rozumienie cichej mowy (tak) 79 (1%) 63 (1%) >,5 Szumy uszne okresowe/stałe (tak) 3 (3,8%) 2 (3,2%) >,5 Pigmentacja skóry/oczu Ciemna/piwne oczy (tak) 19 (24,1%) 16 (25,4%) >,5 Średnia/zielone oczy (tak) 41 (51,9%) 17 (27,%) <,5 Jasna/niebieskie oczy (tak) 19 (24,1%) 3 (47,6%) <,5 Prawidłowy wynik badania otoskopowego (tak) 79 (1%) 63 (1%) >,5 P

6 Kotyło P i wsp. Ocena emisji otoakustycznych u osób z prawidłowym słuchem narażonych zawodowo na hałas 177 (a nie w grupie narażonej). Stąd zmienna ta została pominięta w dalszych analizach statystycznych. Drugą istotnie statystyczną różnicę rozkładu częstości cech pomiędzy grupą I (nienarażoną na hałas) i II (narażoną na hałas) stwierdzono w zakresie karnacji, w tym w szczególności koloru oczu. W grupie nienarażonej na hałas średnie stężenie pigmentu (pośrednia pigmentacja skóry, kolor zielony oczu) stwierdzono u 41 (51,9%) osób, zaś jasną pigmentację (jasna pigmentacja skóry, niebieskie oczy) u 19 (24,1%) osób; w grupie narażonej wartości te wynosiły odpowiednio 17 (27%) osób i 3 (47,6%) osób. Nie stwierdzono natomiast istotnej różnicy statystycznej w obrębie rozkładu pigmentacji określanej jako ciemna (ciemna pigmentacja skóry, piwne/czarne oczy). Ponieważ karnacja może mieć potencjalny wpływ na podatność narządu słuchu na uszkodzenie przez hałas (melanina ma mieć działanie ochronne), zmienna ta została uwzględniona w dalszych analizach statycznych. Audiometria tonalna Wyniki badań audiometrii tonalnej, łącznie dla ucha prawego i lewego, przedstawia rycina 1. Oddzielnie wyniki dla ucha prawego i lewego przedstawione są w tabeli III. Brak jest różnic istotnie statystycznych między progami słuchu w grupie narażonej zawodowo na hałas i grupie nienarażonej. Progi słuchu [db HL] khz 1,69 (,3) 11,2 (,38) 9,84 (,38) 1,16 (,46) 1,49 (,44) 1,27 (,47) 1,73 (,49) 1,92 (,51) Próg 2 db HL uznawany za granicę klinicznego uszkodzenia słuchu w audiometrii tonalnej 12,3 (,69) 12,99 (,53) 7,44 (,57) 1,22 (,53) Grupa I. Nienarażeni na hałas, uszy z prawidłowymi progami słuchu Grupa II. Narażeni na hałas, uszy z prawidłowymi progami słuchu Ryc. 1. Średnie progi słuchu w audiometrii tonalnej w grupie osób nienarażonych i narażonych zawodowo na hałas (średnia i błąd standardowy) dla obu uszu łącznie Emisje otoakustyczne TEOAE Brak odpowiedzi zbiorczej TEOAE w grupie nienarażonej na hałas stwierdzono w 8 na 158 (5,1%) uszu. W analizie częstotliwościowej wykazano, że wraz ze wzrostem analizowanej częstotliwości wzrasta liczba braku rejestracji odpowiedzi, odpowiednio od 3,2% dla 1 khz do niemal 5% dla 5 khz (ryc. 2). W grupie narażonej na hałas brak odpowiedzi zbiorczej TEOAE występował istotnie częściej, bo w 36 na 126 (28,6%) uszu. W analizie częstotliwościowej wykazano, że brak sygnału otoemisji występuje w porównywalnym odsetku uszu w częstotliwościach 1-4 khz (od 23 do 39%) i rośnie gwałtownie dla 5 khz (do 71%) (ryc. 2). Różnice w częstości braku odpowiedzi TEOAE między analizowanymi grupami były istotne statystycznie zarówno dla odpowiedzi zbiorczej, jak i wszystkich analizowanych częstotliwości. Średni poziom odpowiedzi zbiorczej TEOAE w grupie nienarażonej na hałas wynosił 1,9 db SPL, stosunek sygnału do szumu 6,6 db SPL, a średnia powtarzalność zbiorcza 81,1%. W grupie narażonej na hałas wartości te były niższe i wynosiły Odsetek braku dpowiedzi TEOAE [%] ,1 odpowiedź zbiorcza 28,6** 3,2 34,9** Ryc. 2. Porównanie odsetka uszu z brakiem odpowiedzi TEOAE w grupie osób nienarażonych i narażonych zawodowo na hałas (według kryterium progowego: powtarzalność >6%, stosunek sygnału do szumu > db) 5,7 23** 16,5 38,9** 2,3 37,3** 49,4 7,7** Odpowiedź w pasmach częstotliwościowych Grupa I. Nienarażeni na hałas, uszy z prawidłowymi progami słuchu Grupa II. Narażeni na hałas, uszy z prawidłowymi progami słuchu * p<,5 ** p<,1 Tabela III. Wyniki badania audiometrii tonalnej oddzielnie dla ucha prawego i lewego w grupie osób nienarażonych i narażonych zawodowo na hałas (średnia i błąd standardowy) Częstotliwość Grupa I (nienarażeni na hałas) N=79 Ucho prawe (UP) Ucho lewe (UL) Grupa II (narażeni na hałas) N=63 Grupa I (nienarażeni na hałas) N=79 Grupa II (narażeni na hałas) N=63 1 khz 11,19 (,49) 1,51(,3) 11,28 (,6) 1,81 (,53) 2 khz 1,8 (,6) 9,7 (,47) 9,23 (,7) 9,54 (,63) 3 khz 1,37 (,68) 1,36 (,54) 1,12 (,76) 1,9 (,58) 4 khz 1,75 (,67) 1,14 (,56) 11,15 (,78) 1,54 (,77) 6 khz 13,1 (,76) 11,1 (,7) 12,8 (,7) 12,63 (,73) 8 khz 9,81 (,69) 6,76 (,58) 1,76 (,81) 7,45 (,58)

7 178 Otorynolaryngologia 215, 14(3): odpowiednio 8,6 db SPL dla odpowiedzi zbiorczej, 3,9 db SPL dla stosunku sygnału do szumu i 72% dla powtarzalności zbiorczej. Różnice między grupami w odniesieniu do wszystkich trzech parametrów były istotne statystycznie. Porównanie odpowiedzi TEOAE, stosunku sygnału do szumu oraz powtarzalności odpowiedzi w pasmach częstotliwościowych w grupie nienarażonej i narażonej na hałas przedstawiają ryciny 3A, 3B i 3C. Średnia, skorygowana o wpływ pigmentacji, wartość sygnału TEOAE w pasmach częstotliwościowych (1, 2, 3, 4, 5 khz) w obu grupach malała w miarę wzrostu analizowanej częstotliwości, w grupie nienarażonej od -7,7 db SPL dla 1 khz do 23,1 db SPL dla 5 khz, a w grupie narażonej odpowiednio od -9,6 do -24,6 db SPL. Dla wszystkich częstotliwości, z wyjątkiem 5 khz, sygnały TEOAE były istotnie słabsze w grupie narażonej na hałas w porównaniu z grupą nienarażoną na hałas (ryc. 3A). Obserwacja ta znalazła potwierdzenie w analizie sygnału TEOAE do szumu. Nasilenie emisji otoakustycznej oceniane za pomocą tego parametru, było dla wszystkich częstotliwości istotnie mniejsze w grupie narażonej na hałas w porównaniu z grupą nienarażoną i miało tendencję spadkową dla wysokich częstotliwości (ryc. 3B). Największą odpowiedź w obu grupach rejestrowano dla częstotliwości 2 khz. Podobnie, dla wszystkich częstotliwości istotnie gorsza była powtarzalność TEOAE w uszach osób z grupy narażonej zawodowo na hałas w porównaniu z grupą nienarażoną. Średnia powtarzalność TEOAE w pasmach częstotliwościowych 1, 2, 3, 4, 5 khz była największa dla częstotliwości 2 khz i wynosiła odpowiednio 86% w grupie nienarażonej i 76,5% w grupie narażonej na hałas. Powtarzalność w obu grupach była najniższa dla 5 khz i wynosiła odpowiednio 49,6% w grupie narażonej na hałas i 36,6% (ryc. 3C). DPOAE W grupie nienarażonej na hałas spośród 158 uszu, w zależności od analizowanej częstotliwości, brak odpowiedzi DPOAE dotyczył od % uszu (dla częstotliwości 4 i 5 khz) do 5% uszu (dla częstotliwości 1 khz). Jedynie dla częstotliwości,5 khz, odsetek ten był znacznie wyższy (22%) (z racji najprawdopodobniej warunków technicznych badania i niekorzystnego stosunku sygnału do szumu) (ryc. 4). W grupie narażonej na hałas brak odpowiedzi DPOAE dotyczył od % uszu (dla 2 khz) do 6,4% uszu (dla 6 khz), z wyjątkiem częstotliwości,5 khz, dla której odsetek ten był znacznie wyższy A TEOAEs odpowiedź [db] B TEOAE S/N [db] C TEOAE powtarzalność % ,66 (,57) -9,64 (,65)* -7,64(,5) -1,13 (,58)** -11,23 (,56) -13,71 (,65) ** -14,31 (,53) -16,97 (,62) ** ,79(,58) 4,37(,62)** 1,27(,49) 7,15(,57)** 7,7(,57) 4,89(,66)** 6,59(,53) 3,42(,62)** ,24(2,48) 65,36(2,8)* 86,5(1,78) 76,54(2,7)** 78,65(2,28) 67,4(2,65)** 74,97(2,41) 6,76(2,79)*** Grupa I. Nienarażeni na hałas, uszy z prawidłowymi progami słuchu Grupa II. Narażeni na hałas, uszy z prawidłowymi progami słuchu -23,11 (,6) -24,56 (,69) 1,66(,59) -,38(,68)* 49,64(3,6) 36,63(3,55)** * p<,5 ** p<,1 ***p<,1 Ryc. 3. Analiza odpowiedzi TEOAE w pasmach częstotliwościowych w grupie osób nienarażonych i narażonych zawodowo na hałas (średnia i błąd standardowy): A. odpowiedź TEOAE; B. stosunek sygnału TEOAE do szumu; C. powtarzalność odpowiedzi Odsetek braku dpowiedzi DPOAE [%] ,1 6,4 2,4 1,3,8,6 Ryc. 4. Porównanie odsetka uszu z brakiem odpowiedzi DPOAE w grupie osób nienarażonych i narażonych zawodowo na hałas (według kryterium progowego: stosunek sygnału DPOAE do szumu S/N>3 db) 5,6* * p<,5 1 1, Grupa I. Nienarażeni na hałas, uszy z prawidłowymi progami słuchu Grupa II. Narażeni na hałas, uszy z prawidłowymi progami słuchu 3,2 1,3 6,4* * p<,5

8 Kotyło P i wsp. Ocena emisji otoakustycznych u osób z prawidłowym słuchem narażonych zawodowo na hałas 179 A B DPOAE odpowiedź [db SPL] DPOAEs S/N [db ] ,46 (,67) 1,79 (,49) 9,73 (,57) 6,81 (,6) 9,65 (,57) 8,28 (,78)* 8,59 (,66) 2,24 (,62) 5,4 (,7) -,6 (,84)* 9,5 (,67) 12,8 (,68) 11,63 (,73) 7,97 (,79)*** 6,54 (,85)*** 5,76 (,7)**,5 1 1, ,4 (,55) 5,3 (,47) 13,1 (,6) 12,9 (,72) 21,19 (,49) 18,6 (,68) 19,(,58) 19,5 (,59) 16,8(,79) 18, (,67) 2,5 (,57) 16,8 (,89)** Grupa I. Nienarażeni na hałas, uszy z prawidłowymi progami słuchu Grupa II. Narażeni na hałas, uszy z prawidłowymi progami słuchu 22,3 (,7) 22,1(,77) 19,2 (,81)** 17,8 (,8)**,5 1 1, * p<,5 ** p<,1 ***p<,1 Ryc. 5. Analiza odpowiedzi DPOAE w pasmach częstotliwościowych w grupie osób nienarażonych i narażonych zawodowo na hałas (średnia i błąd standardowy): A. odpowiedź DPOAE; B. stosunek sygnału DPOAE do szumu (28%) (ryc. 4). Różnice w częstości braku odpowiedzi DPOAE między analizowanymi grupami były istotne statystycznie dla częstotliwości 4 i 8 khz, na niekorzyść grupy narażonej na hałas. Poziomy odpowiedzi DPOAE w funkcji częstotliwości oraz stosunku amplitudy odpowiedzi DPOAE do szumu w funkcji częstotliwości przedstawia rycina 5A i 5B. Sygnały DPOAE w grupie osób narażonych na hałas były istotnie słabsze niż w grupie nienarażonej dla częstotliwości wysokich (4, 5 i 6 khz) oraz dla częstotliwości,5 khz (ryc. 5A). Obserwacja ta znalazła potwierdzenie w analizie sygnału DPOAE do szumu w pasmach częstotliwościowych. W tym przypadku gorsze odpowiedzi DPOAE występowały dla częstotliwości 4, 6 i 8 khz (ryc. 5B). DYSKUSJA Celem przeprowadzonych badań była ocena nasilenia emisji otoakustycznych (TEOAE i DPOAE) u osób z prawidłowym słuchem, ocenianym w oparciu o badanie audiometrii tonalnej, w zależności od występowania lub braku występowania narażenia zawodowego na hałas. Grupy badane były tak dobrane, aby nie różniły się istotnie wiekiem, płcią, a także szeregiem innych czynników ryzyka uszkodzenia słuchu, w tym m.in. narażeniem pozazawodowym na hałas i czynniki ototoksyczne, paleniem papierosów oraz uwarunkowaniami zdrowotnymi. Różnica między grupami dotyczyła jedynie częstości występowania pośredniej i jasnej karnacji, stąd zmienna ta została uwzględniona w analizach statystycznych jako zmienna zakłócająca. Warto podkreślić, że grupy nie różniły się przy tym częstością występowania karnacji ciemnej (ciemne oczy, ciemne włosy), a ta cecha, zależna od ilości barwnika ciemnego melaniny, w głównej mierze wydaje się warunkować ochronę słuchu przed hałasem [9]. Nie było również istotnych statystycznie różnic w progach słuchu między grupami w badaniu audiometrii tonalnej. Jak dotąd, badania OAEs w tak starannie dobranych grupach osób pod względem czynników ryzyka uszkodzenia słuchu nie były publikowane. W tej pracy było to możliwe dzięki dysponowaniu przez autorów dostępem do szerokiej bazy ponad 36 pracowników, monitorowanych w ubiegłych latach w aspekcie narażenia zawodowego na hałas oraz stanu słuchu. Wyniki przeprowadzonych badań wskazują, że w grupie osób narażonych na hałas istotnie częściej, w porównaniu z grupą nienarażoną, nie rejestrowano odpowiedzi OAEs, zarówno TEOAE, jak i DPOAE. W odniesieniu do odpowiedzi zbiorczej TEOAE, przyjmując za obecność otoemisji wartości S/N> i powtarzalności >6%, brak TEOAE stwierdzono aż w ok. 28% uszu w grupie osób narażonych na hałas w porównaniu z ok. 5% uszu w grupie nienarażonej. Podobnie w odniesieniu do DPOAE, istotnie częściej nie rejestrowano sygnałów otoemisji w uszach narażonych na hałas w porównaniu z uszami nienarażonymi. Różnice te dotyczyły w szczególności częstotliwości 4 i 8 khz, jednak procentowo były znacznie mniejsze niż w przypadku TEOAE. Brak DPOAE występował w 5,4% i w 6,5% uszu odpowiednio dla częstotliwości 4 i 8 khz w grupie narażonej na hałas oraz w % i 1,6% uszu w grupie nienarażonej na hałas. Obserwacje powyższe są zgodne z wcześniejszymi doniesieniami literaturowymi u osób z dobrym słuchem narażonych i nienarażonych na hałas [1]. Przemawiają one jednocześnie za stosunkowo małą możliwością wykorzystania badań OAEs, w szczególności TEOAE, w monitorowaniu uszkodzeń słuchu u osób, u których już wyjściowo występuje ubytek słuchu. Znajduje to potwierdzenie w badaniach Hellemana i wsp. (21) [11]. Autorzy zbadali 233 pracowników drukarni w wieku od 23 do 6 lat ze słuchem prawidłowym i różnego stopnia uszkodzeniem słuchu, wykazując brak sygnału TEOAE dla 4 khz w ok. 45% uszu oraz brak sygnału DPOAE dla 6 khz w ok. 2% badanych uszu [11].

9 18 Otorynolaryngologia 215, 14(3): Wyniki naszych badań wskazują, że w przypadku rejestracji sygnałów OAEs, odpowiedzi TEOAE w uszach narażonych na hałas są istotnie słabsze w porównaniu z uszami nienarażonymi na hałas. Dotyczyło to zarówno odpowiedzi zbiorczej, jak i odpowiedzi w poszczególnych pasmach częstotliwościowych. W pasmach częstotliwościowych różnice dotyczyły całego zakresu analizowanych częstotliwości tj. od 1 khz do 5 khz, najbardziej widoczne były dla 2, 3 i 4 khz i występowały w odniesieniu do wszystkich analizowanych parametrów odpowiedzi (sygnału, stosunku sygnału do szumu i powtarzalności). Wykazano również słabszą odpowiedź DPOAE w uszach narażonych na hałas w porównaniu z uszami nienarażonymi. Różnice dotyczyły jednak tylko częstotliwości wysokich, tj. 4, 6 i 8 khz, i występowały w odniesieniu do obu analizowanych parametrów odpowiedzi, tj. amplitudy sygnału DPOAE i stosunku sygnału do szumu. Wyniki naszych badań są zgodne w tym zakresie z badaniami innych autorów [1,12-14]. Wykluczywszy inne czynniki ryzyka uszkodzenia słuchu, wykazane w naszych badaniach osłabienie odpowiedzi TEOAE i DPOAE należy przypisać zawodowemu narażeniu na hałas. Większa czułość OAEs w wykrywaniu subklinicznych zmian w narządzie słuchu po narażeniu na hałas może wynikać z faktu, że osłabienie OAEs może być rejestrowane już przy uszkodzeniu ok. 1% komórek słuchowych zewnętrznych na danym obszarze ślimaka [15], podczas gdy do ewidentnych zmian progu słyszenia dochodzi dopiero przy uszkodzeniu powyżej 3% komórek słuchowych zewnętrznych [16]. Fakt ten może tłumaczyć wcześniejsze pojawianie się zmian związanych z narażeniem na hałas w badaniach OAEs niż w ocenie audiometrycznej słuchu. Większy zakres częstotliwości, w zakresie których obserwowane były zmiany w badaniu TEOAE w stosunku do DPOAE, wykazane w naszej pracy, a także w doniesieniach niektórych innych autorów przemawia za potencjalnie większą czułością pierwszego z nich w wykrywaniu wczesnych uszkodzeń ślimaka po narażeniu na hałas [11]. Hałas przemysłowy jest hałasem szerokopasmowym i u ludzi w pierwszej kolejności powoduje uszkodzenie słuchu w zakresie częstotliwości wysokich, w szczególności 4-6 khz. Stąd w DPOAE, które jest badaniem specyficznym częstotliwościowo, osłabienie sygnału odpowiedzi dotyczy dokładnie rejonu objętego uszkodzeniem. W badaniu TEOAE stosowany jest natomiast bodziec szerokopasmowy (trzask), a dominującymi częstotliwościami odpowiedzi są częstotliwości 1 i 2 khz [17]. Wcześniejsze badania wskazywały, że uszkodzenie narządu Cortiego w obrębie zakrętu podstawnego (jak to ma miejsce w przypadku narażenia na hałas) przekłada się na gorszą propagację trzasku i gorszą odpowiedź również w zakresie częstotliwości niższych, będącą konsekwencją pobudzenia wyższych partii ślimaka. Stąd w badaniu TEOAE u osób narażonych na hałas możliwa jest rejestracja zaburzeń sygnału w pasmach częstotliwościowych <4 khz. U osób narażonych zawodowo na hałas, u których dochodzi do przesunięcia progu słuchu największe spadki TEOAE oraz pogorszenie powtarzalności odpowiedzi obserwowane były w zakresie częstotliwości powyżej 1 khz [18], natomiast w odpowiedzi DPOAE w pierwszej fazie rozwoju przewlekłego urazu akustycznego największa redukcja sygnału zachodzi w częstotliwościach 4 i 6 khz [19], jakkolwiek liczba uszu z osłabioną DPOAE była największa dla częstotliwości 1-3 khz [19,2]. Różnice częstotliwości, w zakresie których dochodzi do osłabienia DPOAE stwierdzone w badaniach własnych (4-6 khz) oraz w badaniach innych autorów (2-4 khz) mogą być konsekwencją zastosowanej metodyki badania. W badaniach własnych w ocenie DPOAE stosowano bodźce o stosunkowo dużym natężeniu, tj. L1=L2=75 db SPL. Bodźce takie były standardowo stosowane w latach, gdy gromadzona była baza danych. Późniejsze badania wykazały, że DPOAE z zastosowaniem bodźców stymulujących o niższych poziomach (obecnie standardowo L1/L2=65/5 db) są czulsze w różnicowaniu uszu bez lub z uszkodzeniem słuchu dla 4 khz (zdefiniowanych na poziomie 2 db HL) [21]. Bodźce o niższym natężeniu pozwalają bowiem na lepszą ocenę aktywnych, nieliniowych mechanizmów wzmocnienia dźwięku na poziomie ślimaka. W badaniach z wykorzystaniem tego typu stymulacji wykazano, że u osób narażonych zawodowo na hałas z prawidłowym słuchem w audiometrii tonalnej sygnały DPOAE mogą być słabsze w o wiele większym zakresie częstotliwości, obejmując również częstotliwości 1-2 khz [2]. Stąd wnioskowana jest porównywalna lub nawet większa czułość badania DPOAE niż TEOAE w wykrywaniu subklinicznych uszkodzeń słuchu po narażeniu na hałas. Dla celów tej pracy słuch prawidłowy definiowano jako progi słuchu nie przekraczające dla żadnej częstotliwości wartości 2 db HL. W piśmiennictwie jest to najczęściej przyjmowane kryterium, jakkolwiek w odniesieniu do badań porównujących poziom OAEs w grupach osób z prawidłowym słuchem narażonych i nienarażonych na hałas przyjmowane były również inne wartości odcięcia dla słuchu prawidłowego, tj. progi słuchu w całym zakresie częstotliwości 15 db czy też 1 db HL [22]. Wyniki tych badań wskazują na większą czułość OAEs w porównaniu z audiometrią tonalną w różnico-

10 Kotyło P i wsp. Ocena emisji otoakustycznych u osób z prawidłowym słuchem narażonych zawodowo na hałas 181 waniu uszu z uszkodzeniami komórek słuchowych i bez takich uszkodzeń w odniesieniu do działania hałasu. Najprawdopodobniej wynika to z opisanych wyżej procentowych zniszczeń OHC, wymaganych do pojawienia się zmian w obu rodzajach badań słuchu. W konsekwencji również korelacje między odpowiedzią OAEs a progami audiometrycznymi słuchu są słabe. Propozycją obejścia tego problemu jest ocena uśrednionych wyników badań dla kilku częstotliwości. Sisto i wsp. w badaniach przekrojowych słuchu przeprowadzonych w grupie 217 młodych pracowników, narażonych zawodowo na hałas bez lub z bardzo niewielkimi ubytkami słuchu, wykazali dobrą korelację między odpowiedzią TEOAE uśrednioną dla częstotliwości 1-3 khz a progiem audiometrycznym słuchu dla tego samego zakresu częstotliwościowego [22]. Bardzo dobrą korelację (ze współczynnikiem korelacji bliskim,9) autorzy ci wykazali dla badania DPOAE i progów audiometrycznych słuchu, gdy uśrednień dokonano dla zakresu częstotliwości 1-4 khz. Autorzy wykazali również, że w minimalnych (subklinicznych) uszkodzeniach słuchu powodowanych przez hałas, stosując klasyfikację opartą o uśrednione audiometryczne progi słuchu dla częstotliwości 1-3 khz, czułość TEOAE w ocenie progu słuchu jest porównywalna z badaniem audiometrycznym jedynie dla częstotliwości <3 khz, podczas gdy czułość badania DPOAE jest porównywalna z badaniem audiometrycznym w zakresie wszystkich częstotliwości [22]. Niewątpliwie największą wartość poznawczą w ocenie przydatności OAEs w monitorowaniu uszkodzeń słuchu związanych z narażeniem na hałas mają badania prospektywne. We wcześniejszych badaniach własnych ocenialiśmy słuch na przestrzeni 3 lat w grupach pracowników narażonych na hałas. Badanie TEOAE okazało się testem czulszym niż DPOAE w monitorowaniu skutków działania hałasu, zarówno u pracowników z krótkim, jak i długim stażem pracy [23]. Zmiany w DPOAE w wyniku narażenia na hałas były niejednoznaczne, przy czym bardziej zauważalne w ocenie funkcji wejście/ wyjście niż w oparciu o DP-gram [24]. W ostatnich latach duże badania prospektywne w odniesieniu do DPOAE prowadzone były przez Seixas a i wsp. [25,26]. Autorzy objęli monitorowaniem słuchu grupę 328 młodych pracowników budowlanych, z podziałem na grupy w zależności od wyjściowego stanu słuchu (progi słuchu do 1 db HL, 1-2 db HL oraz powyżej 2 db HL) oraz wielkości ekspozycji na hałas (bez hałasu, niewielka ekspozycja, duża ekspozycja). Na przestrzeni 3-letniej obserwacji autorzy stwierdzili istotny spadek sygnału DPOAE w zakresie 3, 4 i 6 khz, w granicy,5 db na rok ekspozycji, podczas gdy w analogicznym okresie obserwowali tylko niewielkie zmiany progów słuchu w grupie o najwyższej ekspozycji na hałas. Potwierdziło to zakładaną hipotezę, że DPOAE są czulsze w monitorowaniu zmian zachodzących w ślimaku w pierwszych 3 latach pracy w narażeniu na hałas (również w odniesieniu do osób z prawidłowymi progami słuchu) niż standardowa audiometria tonalna, oraz umożliwiają wykrycie tych zmian w szerszym paśmie częstotliwości (3-6 khz) [25]. Na przestrzeni dłuższej, 1-letniej obserwacji tej grupy pracowników, autorzy nie potwierdzili przewagi DPOAE nad badaniem audiometrycznym w monitorowaniu skutków działania hałasu na słuch. W audiometrii tonalnej wykazano zależne od ekspozycji, istotne statystycznie podwyższenie progów słuchu rzędu 2-3 db w częstotliwościach 3, 4 i 6 khz na każdy wzrost poziomu narażenia o 1 db. W badaniu DPOAE (z zastosowaniem bodźca L2=4 db) przewidywane spadki sygnału oszacowano na 1 db wraz ze wzrostem poziomu narażenia o 1 db na przestrzeni 1 lat [26]. Mimo wielu zalet badań emisji otoakustycznych, ich praktyczne zastosowanie w profilaktyce zawodowych uszkodzeń słuchu napotyka pewne trudności. Aktualnie monitorowanie stanu słuchu dla potrzeb medycyny pracy prowadzone jest w oparciu o rejestrację tzw. znaczącego przesunięcia progu słuchu (significant threshold shift, STS), definiowanego jako przesunięcie progu słuchu w audiometrii tonalnej o >1 db średnio dla częstotliwości 2, 3 i 4 khz. Wielkość znaczących zmian OAEs (tzw. significant emission shift, SES) nie została, jak dotąd, jednoznacznie określona. Badania Seixas a i wsp., z wykorzystaniem analizy wieloczynnikowej różnych modeli uszkodzenia słuchu, uwzględniającej zmiany związane z wiekiem i ekspozycją na hałas w zakresie 4, 6 i 8 khz wykazały powiązanie wzrostu progów słuchu o,7 db HL ze spadkiem amplitudy DPOAEs o,2 db SPL na rok/narażenia w zakresie 4-8 khz [5]. Badania Hellemana i wsp., z wykorzystaniem obliczeń opartych o standardowy błąd pomiaru przeprowadzonych 2-krotnie w grupie 6 osób wykazały, że zmianie progu słuchu dla częstotliwości 6-8 khz o wartości 14,5 db odpowiada zmiana odpowiedzi zbiorczej TEOAE o 4 db, DPOAE dla 1,5 khz o 7 db, DPOAE dla 3 khz o 7,8 db i DPOAE dla 6 khz o 12,4 db SPL [27]. Drugim, może nawet bardziej istotnym problemem, jest fakt, że zmiany definiowane jako STS lub SES u indywidualnych osób mogą nie zachodzić równolegle lub mogą być przeciwstawne. I tak osoba, u której w badaniu kontrolnym słuchu stwierdza się znamienne STS może nie mieć zmian w emisji otoakustycznej lub odpowiedź OAEs może być nawet lepsza niż w badaniu wyjściowym. Jak wykazały badania Hellemana

11 182 Otorynolaryngologia 215, 14(3): i wsp. znaczące zmiany w OAEs u indywidualnych osób niekoniecznie muszą wykazywać ten sam wzorzec, co zmiany określone w oparciu o uśrednione wyniki uzyskane w badaniach populacyjnych. Nie ma również ustalonego jednolitego wzorca pojawiania się indywidualnych zmian określanych jako STS i SES [2,27]. Reasumując, uzyskane wyniki wskazują na istotną wartość TEOAE i DPOAE w monitorowaniu subklinicznych uszkodzeń słuchu pod wpływem hałasu. Konieczne są dalsze badania nad opracowaniem jednolitego, międzynarodowego protokołu OAEs dla celów ich zastosowania w profilaktyce zawodowych uszkodzeń słuchu. Piśmiennictwo 1. Lapsley Miller JA, Marshall L, Heller LM, Hughes LM. Low-level otoacoustic emissions may predict susceptibility to noise-induced hearing loss. J Acoust Soc Am 26; 12(1): Duvdevany A, Furst M. The effect of longitudinal noise exposure on behavioral audiograms and transient-evoked otoacoustic emissions. Int J Audiol 27; 46(3): Job A, Raynal M, Kossowski M, Studler M, Ghernaouti C, Baffioni-Venturi A i wsp. Otoacoustic detection of risk of early hearing loss in ears with normal audiograms: A 3-year follow-up study. Hear Res 29; 251(1-2): Shupak A, Tal D, Sharoni Z, Oren M, Ravid A, Pratt H. Otoacoustic emissions in early noise-induced hearing loss. Otol Neurotol 27; 28(6): Seixas SN, Kujawa NS, Norton SG, Sheppard L, Neitzel R, Slee A. Predictors of hearing threshold levels and distortion product. Occup Environ Med 24; 61(11): PN-N-137:1994 Hałas Dopuszczalne wartości parametrów hałasu w środowisku pracy Wymagania dotyczące wykonywania pomiarów. 7. ISO 1999:199 Acoustics - Determination of occupational noise exposure and estimation of noise-induced hearing impairment. 8. ISO Acoustics-Pure Tone. Air Conduction Threshold. Audiometry for Hearing Conservation. Purposes. Sound Level Meters. 9. Barrenäs ML, Lindgren F. The influence of eye colour on susceptibility to TTS in humans. Br J Audiol 1991; 25(5): Desai A, Reed D, Cheyne A, Richards S, Prasher D. Absence of otoacoustic emissions in subjects with normal audiometric thresholds implies exposure to noise. Noise Health 1999; 1(2): Helleman HW, Jansen EJ, Dreschler WA. Otoacoustic emissions in a hearing conservation program: general applicability in longitudinal monitoring and the relation to changes in pure-tone thresholds. Int J Audiol 21; 49(6): Lucertini M, Moleti A, Sisto R. On the detection of early cochlear damage by otoacoustic emission analysis. J Acoust Soc Am 22; 111(2): Lapsley Miller JA, Marshall L, Heller LM. A longitudinal study of changes in evoked otoacoustic emissions and puretone thresholds as measured in a hearing conservation program. Int J Audiol 24; 43(6): Xu ZM, Van Cauwenberge P, Vinck B, De Vel E. Sensitive detection of noise-induced damage in human subjects using transiently evoked otoacoustic emissions. Acta Otorhinolaryngol Belg 1998; 52(1): Hofstetter P, Ding D, Powers N, Salvi RJ. Quantitative relationship of carboplatin dose to magnitude of inner ear and outer hair cell loss and the reduction in distortion product otoacoustic emission amplitude in chinchillas. Hear Res 1997; 112: Chen GD, Tanaka C, Henderson D. Relation between outer hair cell loss and hearing loss in rats exposed to styrene. Hear Res 28; 243(1-2): Kochanek KM, Śliwa LK, Puchacz K, Piłka A. Repeatability of transient-evoked otoacoustic emissions in young adults. Med Sci Monit 215; 21: Kumar P, Kumar K, Barman A. Effect of short duration broad band noise on transient evoked otoacoustic emission amplitude. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 213; 65(1): Korres GS, Balatsouras DG, Tzagaroulakis A, Kandiloros D, Ferekidou E, Korres S. Distortion product otoacoustic emissions in an industrial setting. Noise Health 29; 11(43): Moukos A, Balatsouras DG, Nikolopoulos T, Maragoudakis P, Yiotakis EI, Korres SG, Kandiloros D. A longitudinal study of changes in distortion-product otoacoustic emissions and pure-tone thresholds in an industrial setting. Eur Arch Otorhinolaryngol 214; 271(1): Gorga MP, Neely ST, Dorn PA. Distortion product otoacoustic emission test performance for a priori criteria and for multifrequency audiometric standards. Ear Hear 1999; 2: Sisto R, Chelotti S, Moriconi L, Pellegrini S, Citroni A, Monechi V i wsp. Otoacoustic emission sensitivity to low levels of noise-induced hearing loss. J Acoust Soc Am 27; 122(1): Sliwinska-Kowalska M, Kotylo P, Hendler B. Comparing changes in transient-evoked otoacoustic emission and pure-tone audiometry following short exposure to industrial noise. Noise Health 1999; 1(2): Hendler B. Ocena przydatności badań emisji otoakustycznej we wczesnym wykrywaniu uszkodzeń słuchu spowodowanych działaniem hałasu przemysłowego. Rozprawa doktorska, IMP, Łódź Seixas NS, Goldman B, Sheppard L, Neitzel R, Norton S, Kujawa SG. Prospective noise induced changes to hearing among construction industry apprentices. Occup Environ Med 25; 62: Seixas NS, Neitzel R, Stover B, Sheppard L, Feeney P, Mills D, Kujawa S. 1-Year prospective study of noise exposure and hearing damage among construction workers. Occup Environ Med 212; 69(9): Helleman HW, Dreschler WA. Overall versus individual changes for otoacoustic emissions and audiometry in a noise-exposed cohort. Int J Audiol 212: 51(5):