Możliwości zwiększenia skuteczności reagowania

Transkrypt

1 mgr Karol Łyziński 1, 2, dr med. Arkadiusz Trzos 1, 3 1 Zakład Medycyny Katastrof i Pomocy Doraźnej Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum 2 Krakowskie Pogotowie Ratunkowe 3 Atmed Medycyna i Edukacja Możliwości zwiększenia skuteczności reagowania Systemu Ratownictwa Medycznego na przykładzie organizacji Hatzalah Praca recenzowana Na przeżywalność pacjentów będących w stanie bezpośredniego zagrożenia życia wpływa czas dotarcia odpowiedniej pomocy. Rozpatrując działania ratownicze na przykładzie nagłego zatrzymania krążenia z przyczyn kardiologicznych, stwierdzono poprawę przeżywalności, gdy resuscytacja krążeniowo-oddechowa (RKO) została rozpoczęta natychmiast i gdy skrócono czas potrzebny do wykonania pierwszej defibrylacji. Z każdą minutą opóźnienia defibrylacji szanse na przeżycie pacjenta w przypadku VF (migotania komór) zmniejszają się o 10-12%. Jeżeli świadkowie zdarzenia podejmą RKO, szanse przeżycia pacjenta maleją wolniej, średnio o 3-4% z każdą minutą (1). Wniosek z wyżej przytoczonych danych wydaje się zatem oczywisty. Jak najwcześniejsze rozpoczęcie RKO zwiększa 2- lub 3-krotnie szanse przeżycia. Zatem możemy stwierdzić, że czas reakcji Systemu Ratownictwa Medycznego może mieć wpływ na przeżywalność pacjentów (czas reakcji systemu rozpatrywany jako okres od momentu przyjęcia wezwania do momentu dotarcia i podjęcia czynności ratunkowych). W Polce średni czas dojazdu ZRM, jaki zakłada ustawa, to: 1. mediana czasu dotarcia w skali każdego miesiąca jest nie większa niż 8 minut w mieście powyżej 10 tysięcy mieszkańców i 15 minut poza miastem powyżej 10 tysięcy mieszkańców; 2. trzeci kwartyl czasu dotarcia w skali każdego miesiąca jest nie większy niż 12 minut w mieście powyżej 10 tysięcy mieszkańców i 20 minut poza miastem powyżej 10 tysięcy mieszkańców; 3. maksymalny czas dotarcia nie może być dłuższy niż 15 minut w mieście powyżej Title: Opportunities to increase the effectiveness of the Emergency Medical System illustrated with the example of the organization Hatzalah Streszczenie Od początku istnienia Systemu Ratownictwa Medycznego zastanawiano się, jak skrócić czas reakcji na zdarzenie. Czas reakcji systemu rozpatrywany jest jako okres od momentu przyjęcia wezwania do momentu dotarcia i podjęcia czynności ratunkowych. Jedno z prostych, ale jednocześnie skutecznych rozwiązań zostało opracowane i zastosowane w Izraelu. Słowa kluczowe System Ratownictwa Medycznego, czas reakcji, Hatzalah, ratownik Summary Ever since Emergency Medical Systems existed, people were wondering how to shorten the arrival time. Time of reaction within the system is defined as the time between accepting a call and arriving on scene in order to proceed with medical services. One of the simplest, yet perfectly effective solutions has been developed and is being used in Israel. Keywords Emergency Medical System, response time, Hatzalah, paramedic 57

2 58 10 tysięcy mieszkańców i 20 minut poza miastem powyżej 10 tysięcy mieszkańców (2). Przedstawione powyżej czasy dojazdu nie biorą pod uwagę wyniku segregacji dyspozytorskiej, a zatem nie przedstawiają minimalnych czasów dojazdu do pacjentów w poszczególnych grupach segregacyjnych. Doświadczenia służb ratowniczych i wyniki badań ograniczają czas skutecznego działania w przypadku bezpośredniego zagrożenia życia pacjenta do czasu 4, 5 minut. Powyżej tego czasu nie zauważa się wyraźnej różnicy w efektywności prowadzenia działań ratowniczych (3, 4). W Izraelu, dzięki nowatorskim rozwiązaniom, średni czas reakcji ograniczono do 2-3 minut. Jest to efekt działania organizacji Hatzalah, co w tłumaczeniu na język polski oznacza Ocalenie (5). Organizacja Hatzalah Hatzalah to oparta na wolontariacie organizacja ratownictwa medycznego. Hebrajska pisownia nazwy jest zawsze taka sama, ale istnieje wiele odmian tej nazwy w transkrypcji, np.: Hatzolah, Hatzoloh, Hatzalah i Hatzola. Często spotykaną nazwą jest również Chewra Hatzolah. Można ją luźno przetłumaczyć jako Spółka Ratowników lub Grupa Ratownicza (5, 6). Instytucja ta obsługuje głównie żydowskie społeczności na całym świecie. Większość lokalnych oddziałów działa niezależnie od siebie, lecz korzysta ze wspólnej nazwy. Idea tej organizacji opiera się na niesieniu pomocy przez wolontariuszy ratowników. Wybrani wolontariusze są powiadamiani, jeżeli znajdują się najbliżej miejsca zdarzenia. Ich rolą jest udzielenie pomocy medycznej przed przyjazdem profesjonalnego zespołu. Organizacja nie zastępuje pogotowia ratunkowego. Na Ratunek 6/14 Historia Hatzalah Idea Hatzolah narodziła się w Williamsburgu, dzielnicy Nowego Jorku. Organizację założył Rabin Hershel Weber w 1960 roku (7). Jego celem było skrócenie czasu reakcji systemu ratowniczego w stanach nagłych wśród żydowskiej społeczności i zmniejszenie obaw związanych z odmiennością kulturową dla Żydów posługujących się językiem jidysz, czyli chasydzkiej społeczności. Pomysł ten rozprzestrzenił się następnie na inne dzielnice żydowskie w Nowym Jorku, aż w końcu idea ta zaszczepiła się w innych regionach i krajach. Najwięcej dla propagowania idei Hatzalah zrobił Eli Beer, który był głównym szefem izraelskiego oddziału tej organizacji. Swoją karierę rozpoczął w Hatzalah Jerozolima w 1992 roku. Pełnił tam funkcję koordynatora operacyjnego. Dzięki jego działaniom organizacja rozrosła się i zmieniła nazwę na Hatzalah Izrael. Nazwa odzwierciedlała jej ogólnokrajowy zasięg. Hatzalah Izrael działał jako organizacja nadrzędna, zrzeszająca jednostki Hatzalah, które powstały w różnych częściach kraju. W 2006 r., powołując się na brak przejrzystości i efektywności administracyjnej w Hatzalah Izrael, Eli Beer formalnie opuścił organizację. Trzon specjalistów szybko dołączył do nowej organizacji, którą utworzył United Hatzalah. Eli Beer postawił sobie za cel poprawić reakcję centralnego Systemu Ratownictwa Medycznego. W 2008 roku izraelski sekretarz organizacji nakazał formalnie zamknąć Hatzalah Izrael i wszystkie pozostałe aktywa operacyjne zostały przekazane na rzecz United Hatzalah (5). Hatzalah w Izraelu W Izraelu nowa organizacja Hatzalah pod przewodnictwem Eli Beera, która nazywa się Ichud Hatzalah (ang. United Hatzalah), szybko zaczęła się rozrastać i osiągać kolejne sukcesy. Według danych opublikowanych w 2012 roku organizacja skupiała 2017 ochotników, 1907 z nich to technicy medyczni (EMTs), 57 paramedycy, a 53 lekarze (5). Wszyscy wolontariusze są w dyspozycji przez całą dobę, gotowi do odbierania połączeń z centrum dyspozytorskiego Hatzalah. Hatzalah w Izraelu ma obecnie ponad 200 motocykli ratunkowych (8), które są przypisane do wolontariuszy. Z pomocą tych pojazdów mogą oni dostać się szybciej do poszko-

3 dowanych, niż korzystając z tradycyjnych ambulansów, i mogą zapewnić podstawową opiekę, aż do przyjazdu profesjonalnego zespołu. Organizacja ma także na wyposażeniu 500 manualnych i automatycznych defibrylatorów. Wolontariusze pochodzą z pełnego przekroju społeczeństwa izraelskiego, z różnych grup religijnych i świeckich. Wolontariuszami są zarówno mężczyźni, jak i kobiety. Do organizacji należą również osoby pochodzenia nieżydowskiego, np. Palestyńczycy czy Ormianie. United Hatzalah podzielił się swoją ideą i wiedzą z grupą arabskich ochotników z Jerozolimy Wschodniej, tworząc jednostkę ratownictwa First Response o nazwie Nuran, która działa w ramach Hatzalah. Hatzalah Izrael opracował specjalny system do lokalizacji połączeń i identyfikacji wolontariuszy znajdujących się najbliżej zdarzenia LifeCompass). Jest to oprogramowanie oparte na GPS, które automatycznie informuje pięciu najbliższych wolontariuszy za pomocą telefonów komórkowych (8). System LifeCompass rysuje wirtualny obwód wokół miejsca wezwania. Następnie informuje tylko tych ratowników, którzy znajdują się najbliżej. Pozostali wolontariusze nie są niepokojeni. Każdy wolontariusz wie, że gdy system LifeCompass go dysponuje, to znaczy, że znajduje się w bezpośrednim sąsiedztwie miejsca wezwania. Dyspozytor Hatzalah, który przyjmuje zgłoszenia alarmowe pod numerem 1221, kontroluje pracę systemu LifeCompass oraz powiadamia pogotowie ratunkowe i w razie potrzeby inne służby (5). Dodatkowo nawigacja GPS i możliwość nagrywania rozmów telefonicznych zapewniają, że każdy przypadek jest odpowiednio monitorowany i rejestrowany. System jest prosty i elastyczny, przez co jest wysoko oceniany zarówno przez dyspozytorów i ratowników, jak również osoby, które zostały uratowane dzięki jego pomocy. System Ratownictwa Medycznego w Izraelu Za organizację Systemu Ratownictwa Medycznego na terenie Izraela odpowiada Departament Ratownictwa Ministerstwa Zdrowia. Działaniami ratowniczo-medycznymi zajmuje się organizacja Magen David Adom (MDA), której nazwę można przetłumaczyć jako Czerwone Tarcze Dawida. System powiadamiania ratunkowego opiera się na modelu rozdzielnym dla poszczególnych służb. MDA posiada swoje własne dyspozytornie działające w 11 rejonach operacyjnych. Numer alarmowy dla ratownictwa medycznego to 101. W Izraelu występują dwa rodzaje ambulansów BLS (Basic Life Support podstawowe zabiegi resuscytacyjne; z technikami medycznymi) i ALS (Advanced Life Support zaawansowane zabiegi resuscytacyjne; z lekarzem lub paramedykiem). Innym, specyficznym dla Izraela rozwiązaniem jest obecność w składzie załóg wolontariuszy. Stanowią oni zaplecze wspierające funkcjonowanie MDA. Ze względu na duże zagrożenie zamachami terrorystycznymi w izraelskim systemie ratowniczym wypracowano specjalne procedury postępowania. Polegają one na szybkim uruchomieniu całego systemu jednostek MDA, Izraelskich Sił Zbrojnych, szpitali oraz jednostek ochotniczych i podmiotów prywatnych. Dodatkowo w takich sytuacjach wykorzystywane są specjalne pojazdy wyposażone w zapasy sprzętu ratowniczego. Pozwala to na sprawne przeprowadzenie działań oraz dyslokację ofiar, przy liczbie poszkodowanych niejednokrotnie sięgającej 100 osób (9). Mimo świetnie zorganizowanego systemu ratownictwa medycznego czas dotarcia do pacjentów jest niewystarczający. Dlatego, aby zapewnić pomoc potrzebującym już w pierwszych minutach zdarzenia, powstała organizacja Hatzalah. Mimo wielu korzyści, jakie przynoszą działania organizacji Hatzalah w Izraelu, relacje z Magen David Adom są trudne. MDA nie zaleca swoim pracownikom i wolontariuszom działać w United Hatzalah (10). Przyczyny takiej sytuacji nie są do końca znane. Uważa się, iż MDA uznaje Hatzalah jako konkurenta, a nie organizację wspierającą. 59

4 60 Hatzalah w innych krajach Hatzalah, jako organizacja, to największy wolontariat ratownictwa medycznego na świecie. Organizacja funkcjonuje obecnie w Izraelu, Australii, RPA, Meksyku, Panamie, Belgii, Szwajcarii, kilku prowincjach Kanady, Rosji, Wielkiej Brytanii i w kilku stanach USA (5). Chewra Hatzalah w Nowym Jorku ma ponad tysiąc ratowników medycznych wolontariuszy i sanitariuszy, którzy odpowiadają na ponad połączeń rocznie. Posiada także flotę ponad 70 ambulansów (6). Jednostki Hatzalah w Stanach Zjednoczonych działają w nieco inny sposób niż w Izraelu. Hatzalah w USA preferuje tzw. system fly-car. Dyspozytor po odebraniu zlecenia przekazuje wezwanie dalej. Wolontariusze, którzy w danej chwili wiedzą, że są najbliżej zdarzenia, poprzez radiotelefon potwierdzają przyjęcie wezwania. Dyspozytor dalej koordynuje działania. Dwóch wolontariuszy zazwyczaj udaje się na miejsce wezwania za pomocą swoich prywatnych środków transportu. Trzeci wolontariusz pobiera karetkę z miejsca stacjonowania i udaje się na miejsce zdarzenia (6). Czas reakcji Model Hatzalah nastawiony jest na szybki czas reakcji jest on rozpatrywany jako czas dotarcia do poszkodowanego i rozpoczęcie działań medycznych. Na przykład w Borough Park, Brooklyn, w ciągu dnia czas reakcji wynosi poniżej 4 minut, a w godzinach nocnych 7-8 minut (11). W dzielnicy Beverly-La Brea w Los Angeles średni czas reakcji to od 60 do 90 sekund (8). W Izraelu organizacja udziela pomocy prawie osobom rocznie, średni czas do podjęcia działań na miejscu oscyluje w granicach od 2 do 3 minut od wezwania pomocy. Wolontariusze średnio udzielają pomocy 500 osobom każdego dnia i indywidualnie odpowiadają średnio na 360 połączeń w ciągu roku (5). Na Ratunek 6/14 Adaptacja idei w polskich warunkach System ratownictwa to zespół sił i środków, którego zadaniem jest przeciwdziałanie skutkom określonych rodzajów zdarzeń (12). Ratownictwo medyczne to system powołany w celu realizacji zadań państwa, polegający na zapewnieniu pomocy każdej osobie znajdującej się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego (13). System Ratownictwa Medycznego w Polsce opiera się na trzech głównych elementach, którymi są: Zespoły Ratownictwa Medycznego (ZRM), Szpitalne Odziały Ratunkowe (SOR) oraz jednostki odpowiedzialne za przyjmowanie, weryfikację i kwalifikację zgłoszeń alarmowych zwanych powszechnie Centrami Powiadamiania Ratunkowego (CPR). Polska cały czas rozwija swój System Ratownictwa Medycznego. Posiadamy coraz lepszy sprzęt i świetnie wyszkolony personel medyczny. Jednakże spotykamy się także z wieloma problemami, np.: zbyt długie czasy dojazdu, nadużywanie Systemu Ratownictwa Medycznego, niechęć społeczeństwa do udzielania pierwszej pomocy przed przyjazdem zespołów. Wydaje się, iż świetnym rozwiązaniem tego problemu byłoby wypracowanie modelu wspierającego PRM, opartego na doświadczeniach Hatzalah. Zresztą nie trzeba by było tworzyć nowego systemu wsparcia, gdyż istnieje już wiele organizacji, które mają możliwość wsparcia systemu PRM. Oprócz takich organizacji, jak PCK, WOPR, TOPR, przykładem może być także fundacja R2 współpracująca z numerem 112 promująca ideę ratownictwa motocyklowego i rowerowego w Krakowie. Wykorzystanie motocykli i rowerów skraca czas dotarcia do osób poszkodowanych, umożliwiając im zapewnienie pierwszej pomocy do czasu przyjazdu karetki. Można też powołać się na przykład Straży Pożarnej, gdzie w ramach KSRG (oprócz PSP) funkcjonuje OSP, która realizuje znaczą część zadań tego systemu. Skoro system KSRG ma swoją organizację wsparcia, jaką jest OSP, to dlaczego PRM nie mógłby mieć takiej samej organizacji wspierającej. Może warto by wykorzystać także doświadczenia amerykańskie, gdzie w El Camino Hospital opracowano aplikację na telefony komórkowe, która działa podobnie jak LifeCompass.

5 Wystarczy zgłosić swoją chęć do udzielania pomocy, by zostać włączonym do systemu. Jeżeli zdarzenie ma miejsce w okolicy, osoba taka zostaje powiadomiona i będzie mogła dotrzeć do ofiary wcześniej niż ambulans pogotowia. W USA głośnym echem odbił się przypadek Drew Basse a, który został uratowany przez strażaka Scotta Brawnera, dzięki informacji uzyskanej za pomocą tej aplikacji. Dyspozytor po przyjęciu zgłoszenia na numer 911 natychmiast wysłał karetkę do podejrzenia NZK. Jednocześnie zgłosił to w systemie aplikacji PulsePoint (nazwa tej aplikacji). Scott Brawner, będąc akurat w okolicy, dostał powiadomienie na swojego smartfona o osobie potrzebującej pomocy. Wyświetliło mu się dokładne położenie poszkodowanego i prawdopodobna diagnoza. Brawner natychmiast udał się we wskazane miejsce i rozpoczął RKO, które prowadził, aż do przyjazdu ambulansu. Pacjent przeżył. Aplikacja dostępna jest na stronach Google Store i Apple (14). Wyobraźmy sobie tysiące wolontariuszy działających na terenie kraju, którzy są w stanie dotrzeć znacznie szybciej na miejsce zdarzenia niż ambulans i rozpocząć udzielanie pierwszej pomocy, co daje znacznie większą szansę na przeżycie pacjenta w stanie zagrożenia życia i zwiększa skuteczność medycznych czynności ratunkowych. Wolontariusz taki mógłby też w pewnym zakresie weryfikować potrzebę wezwania ZRM (np. opierając się na przykładzie z życia: pacjentka wzywa ZRM, gdyż jej mąż, przewlekle chory, leżący, spadł z łóżka i sam nie może się podnieść, a nic poza tym mu nie jest). Członkiem takiego systemu wspomagającego mógłby być każdy chętny lekarz, pielęgniarka, ratownik medyczny, położna, strażak lub każda inna osoba, która odbyła certyfikowany kurs pierwszej pomocy. Skoro idea jest taka prosta, to dlaczego spodziewamy się trudności w jej zaadaptowaniu do polskich warunków? Przyczyn może być kilka. Jedną z podstawowych jest poczucie konkurencyjności organizacji/wolontariuszy w stosunku do PRM. Innym problemem może być brak zainteresowania wolontariatem wśród Polaków, choć ta postawa na przestrzeni ostatnich lat ulega zmianie. Wnioski Opisywany powyżej system, oparty na wymienionych organizacjach, jest pewną formą pre-pogotowia, wypełniającą lukę czasową pomiędzy momentem wezwania Zespołu Ratownictwa Medycznego a momentem rozpoczęcia udzielania profesjonalnej pomocy. Zastosowanie tego prostego rozwiązania w znaczący sposób skraca czas oczekiwania na pomoc, a tym samym zwiększa szanse na wzrost przeżywalności pacjentów w stanie bezpośredniego zagrożenia życia. Opierając się na doświadczeniach izraelskich, można spróbować zaimplementować podobny system w warunkach polskich. Udałoby się w ten sposób znacznie skrócić czas reakcji szeroko rozumianego systemu. q Piśmiennictwo 1. Andres J.: Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u osób dorosłych oraz zastosowanie automatycznych defibrylatorów zewnętrznych (AED). [W:] Wytyczne Resuscytacji Polska Rada Resuscytacji, Kraków, Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym z dnia 8 września 2006 roku. Dziennik Ustaw z dnia 20 października 2006 roku nr 191, pozycja 1410, Art. 24 ust. 1 pkt Blackwell T.H., Kaufman J.S.: Response Time Effectiveness: Comparison of Response Time and Survival in an Urban Emergency Medical Services System. Acad. Emerg. Med., April 2002, Volume 9, nr Pons P.T., Haukoos J.S., Bludworth W.: Paramedic response time: Does it affect patient survival? Acc. Ewer. Med., 2005;12: dostęp dnia 6. dostęp dnia r znLeK7qECIo5e3XNCA dostęp dnia 8. ambulance_a_motorcycle dostęp dnia Pełne piśmiennictwo dostępne na. 61