6. Dane podstawowe. rok akademicki 2015/2016

Transkrypt

1 Wniosek o rozpoczęcie Specjalizacji w psychologii klinicznej tryb uzupełniający dla osób posiadających tytuł specjalisty I stopnia w psychologii klinicznej rok akademicki 2015/2016 Prosimy o uzupełnienie poniższych danych. W przypadku gdy potrzebują Państwo większej ilość wierszy w tabelach prosimy o ich dodanie poprzez użycie opcji dodaj wiersz (prawy klawisz wstaw wiersze poniżej). Konieczne jest, aby każda pojedyncza informacja została umieszczona w osobnym wierszu. W razie wątpliwości zachęcamy Państwa do zapoznania się z Przykładowym wypełnionym wnioskiem o rozpoczęcie specjalizacji dostępnym dla Państwa na stronie internetowej w Wymaganych dokumentach. Elektroniczną wersję dokumentu prosimy przesłać na adres mailowy specjalizacja.wroclaw@swps.edu.pl natomiast wydrukowany dokument dostarczyć wraz z pozostałymi dokumentami rekrutacyjnymi do Biura Centrum Studiów Podyplomowych i Szkoleń (, ul. Ostrowskiego 30b, Wrocław, pok. 32, parter). 1. Miasto Wrocław 2. Kategoria studiów Specjalizacja w psychologii klinicznej 3. Kierunek studiów Specjalizacja w psychologii klinicznej 4. Wydział Centrum Studiów Podyplomowych i Szkoleń 5. Ścieżka specjalizacyjna Wybierana przeze mnie ścieżka specjalizacyjna to: Psychologia kliniczna zaburzeń psychicznych 6. Dane podstawowe Nazwisko Kowalska Imię Anna Drugie imię Katarzyna Imię ojca Jan Imię matki Barbara Telefon kontaktowy akowalska@gmail.com Obywatelstwo polskie Data urodzenia (rrrr-mm-dd) Miejsce urodzenia Wrocław Pesel

2 Seria i numer dowodu osobistego AB Dane uzupełniające Województwo (miejsce urodzenia) Wrocław Organ wydający dowód osobisty Prezydent Miasta Nazwisko rodowe Kowalska Osoba do powiadomienia w razie wypadku Barbara Kowalska Dane kontaktowe w razie wypadku tel Dane adresowe Adres zameldowania Ulica: Szkolna. Numer domu/mieszkania: 1a... Kod pocztowy: : Wrocław.. Miasto Wieś Województwo: dolnośląskie.. Kraj: Polska Adres do korespondencji (Proszę wypełnić, jeśli jest inny niż adres zameldowania): Ulica:. Numer domu/mieszkania:... Kod pocztowy: :.. Miasto Wieś Województwo:.. Kraj: Dane wymagane przez GUS Cudzoziemiec pochodzenia polskiego Cudzoziemiec otrzymał dyplom ukończenia studiów wyższych poza polską 2

3 9. Ukończona uczelnia wyższa Wrocław Nazwa uczelni Uniwersytet Wrocławski Kierunek psychologia Specjalność/specjalizacja Psychologia kliniczna Data wydania dyplomu Numer dyplomu 1234 Tytuł zawodowy magister psychologii Ocena na dyplomie bdb 10. Szkolenie specjalizacyjne w psychologii klinicznej Podmiot wydający Data wydania dyplomu Centrum Egzaminów Medycznych Numer dyplomu 1234 Uzyskany tytuł Specjalizcja I stopnia w dziedzinie psychologia kliniczna Kierownik specjalizacji Mgr Anna Nowak 11. Kariera naukowa (dr, dr hab., prof.) Posiadany stopień naukowy doktor n. hum. w dziedzinie psychologia Nadany przez Radę Wydziały Wydziału Zamiejscowego we Wrocławiu Szkoły Wyższej Psychologii Społecznej Data nadania Tytuł pracy dyplomowej Miejsce odbywania studiów doktoranckich Liczba publikacji 3 Jakość życia specjalizantów w dziedzinie psychologii klinicznej --- Publikacje w czasopismach recenzowanych dane bibliograficzne Kowalska, A. (2010). Jakość życia specjalizantów. 3

4 Studia z jakości życia, 10(2), dane bibliograficzne Kowalska, A. (2011). Temperament a osobowość. Studia psychologiczne, 11(2), Publikacje w innych czasopismach dane bibliograficzne Kowalska, A. (2013). Ja we współczesnym świecie. Ja i my, 15, Szkolenia i certyfikaty Certyfikaty psychoterapeuty nadany przez data nadania i nr certyfikatu Studium psychoterapii lub terapeuty uzależnień Państwową Agencję Rozwiązywania Problemów Alkoholowyh nr certyfikatu 123 ukończone nazwa szkoły Krakowskie Centrum Psychodynamiczne data ukończenia realizowane rok nauki nazwa szkoły Studia podyplomowe w obszarze psychologii klinicznej kierunek nazwa szkoły Psychoonkologia Szkoła Wyższa Psychologii Społecznej data ukończenia Kursy / szkolenia w obszarze psychologii klinicznej powyżej 150 h nazwa szkolenia Metody diagnostyczne w psychologii klinicznej termin realizacji Pracownia Testów Psychologicznych wydany dokument Certyfikat uczestnictwa w szkoleniu nazwa szkolenia Psychologiczna ekspertyza sądowa termin realizacji Centrum Edukacyjne Nauk Sądowych wydany dokument Zaświadczenie o uczestnictwie w kursie 4

5 między h nazwa szkolenia --- termin realizacji wydany dokument do 90 h nazwa szkolenia MMPI-2 termin realizacji Pracownia Testów Psychologicznych wydany dokument Zaświadczenie nazwa szkolenia Kontrakt terapeutyczny termin realizacji Laboratorium Psychoedukacji wydany dokument Zaświadczenie 13. Miejsce pracy Nazwa zakładu pracy Szpital Neuropsychiatryczny w Ogóźnie Ogóźno Kod pocztowy Dane kontaktowe Ul. Ogóżniana 1a Stanowisko Psycholog Brak stanowiska (zaznacz X, jeśli brak stanowiska) 14. Przebieg kariery zawodowej Ilość przepracowanych lat 3 Nazwa zakładu pracy Szpital Neuropsychiatryczny w Ogóźnie Ogóżno Kod pocztowy Okres zatrudnienia Od Dane kontaktowe Ul. Ogóżniana 1a Stanowisko psycholog 5

6 Brak stanowiska (zaznacz X, jeśli brak stanowiska) Ilość przepracowanych lat 4 Nazwa zakładu pracy Poradnia Zdrowia Psychicznego Ogródki Kod pocztowy Okres zatrudnienia Dane kontaktowe Ul. Ogórdkowa 1a Stanowisko Psycholog Brak stanowiska (zaznacz X, jeśli brak stanowiska) Ilość przepracowanych lat 6 miesięcy Nazwa zakładu pracy Poradnia Zdrowia Psychicznego Domki Kod pocztowy Okres zatrudnienia Dane kontaktowe Ul. Domowa 1 Stanowisko psycholog Brak stanowiska (zaznacz X, jeśli brak stanowiska) Nagrody/wyróżnienia związane z pracą zawodową przyznana przez data 15. Dodatkowe informacje Przynależność do towarzystw naukowych lub stowarzyszeń zawodowych Pełniona funkcja Członek Nazwa towarzystwa Polskie Towarzystwo Psychologiczne Data przystąpienia Pełniona funkcja Nazwa towarzystwa skarbnik Polskie Towarzystwo Psychoterapii Psychodynamicznej 6

7 Data przystąpienia Udział w konferencji naukowej bierny nazwa konferencji data miejsce Problemy współczesnej psychoterapii Wrocław, Uniwersytet Wrocławski nazwa konferencji Neuropsychologia w praktyce klinicznej data miejsce Kraków, Uniwersytet Jagielloński czynny nazwa konferencji data miejsce tytuł wystąpienia Udział w konkursach dla psychologów nazwa konkursu nagroda/wyróżnienie 16. Jak dowiedziałeś/aś się o? z mediów społecznościowych z prasy, radia, telewizji z warsztatów organizowanych w z warsztatów organizowanych przez w twojej szkole z targów edukacyjnych od znajomych/rodziny jestem absolwentem/ką 17. OŚWIADCZENIA KANDYDATA Oświadczam, że dane zawarte w kwestionariuszu podałem/am zgodnie ze stanem faktycznym oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu 7

8 rekrutacji (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz. U. Nr 133, poz. 883 z poźn. zm., a w przypadku uzyskania statusu studenta dla potrzeb procesu dydaktycznego). Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów marketingowych W związku z przyjęciem mnie na studia oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Szkołę Wyższą Psychologii Społecznej, adres siedziby: ul. Chodakowska 19/31, Warszawa () moich danych osobowych, w szczególności w celach statutowych. Zostałem poinformowany/a o uprawnieniach przysługujących mi n podstawie ustawy o ochronie danych osobowych, a w szczególności o prawie do wglądu do danych osobowych i ich poprawiania. Podanie danych przeze mnie jest dobrowolne. Podstawa prawna: art. 23, ust. 1 pkt. 1 ustawy z 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133, poz. 883). Informuję, że będę odbywał/a specjalizację na podstawie 11 ust. 1 pkt.. rozporządzenia oraz zobowiązuję się do rozpoczęcia, odbywania i zakończenia specjalizacji zgodnie z obowiązującymi przepisami. A. Kowalska. czytelny podpis Do zgłoszenia dołączam odpis dyplomu ukończenia studiów wyższych, potwierdzenie wykonywania czynności zawodowych, kopię dowodu opłaty kwalifikacyjnej, zdjęcie legitymacyjne oraz deklarację uiszczenia czesnego. A. Kowalska czytelny podpis 18. OŚWIADCZENIA ZAKŁADU PRACY Potwierdzam zgodę na odbywanie specjalizacji. (nazwa i adres jednostki organizacyjnej zatrudniającej wnioskodawcę lub jednostki prowadzącej studia doktoranckie). Wrocław, data, miejsce. podpis, pieczątka kierownika jednostki 8

9 Potwierdzam zgodność danych z dowodem tożsamości... data i podpis pracownika 9