ANKIETA ZDROWOTNA. Ta ankieta ma na celu pomóc mi zorientować się na temat Twojego stylu życia, odżywiania się, obecnych chorób i preferowanych celów.

Transkrypt

1 ANKIETA ZDROWOTNA Ta ankieta ma na celu pomóc mi zorientować się na temat Twojego stylu życia, odżywiania się, obecnych chorób i preferowanych celów. Pro-Life Krzysztof Bojarski, jako Administrator danych osobowych informuje Pana/Panią, iż: Podanie danych jest dobrowolne, jednakże niezbędne w celu realizacji usługi Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania; Podane dane będą przetwarzane w celu realizacji usługi zgodnie z treścią ogólnego rozporządzenia o ochronie danych.; Kontakt do Administratora danych osobowych: kontakt@krzysztofbojarski.com Dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji usług Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do UODO, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Pro-Life Krzysztof Bojarski w zakresie niezbędnym do realizacji usług. Proszę Cię, abyś: Podpis. Odpowiadał/a szczerze i obiektywnie Odpowiadał/a najbardziej wyczerpująco jak tylko potrafisz, ale merytorycznie i na temat Wypełnił/a wszystkie rubryki, które Ciebie dotyczą W pytaniach z wyborem, pogrubił/a prawidłowe odpowiedzi lub usunął/jęła błędne i zostawił/a te, które są prawidłowe. Potraktował/a ankietę poważnie i ze szczególną uwagą odpowiadał/a na pytania, bowiem to od odpowiedzi zależy dalsza moja właściwa praca dla Ciebie. Szczególnie uważnie wypełnij odpowiedzi na pytania o choroby, zażywane leki i schorzenia TO BARDZO WAŻNE dla zdrowia i Twojego bezpieczeństwa!

2 W polach wykropkowanych proszę wpisać TAK, jeśli stwierdzenie dotyczy Cię lub uzupełnić pytanie. DATA WYPEŁNIENIA ANKIETY... IMIĘ NAZWISKO WIEK WAGA kg WZROST.Cm GRUPA KRWI.. Podaj problem życiowy/objaw, który w tej chwili jest dla Ciebie najważniejszy, który chciałbyś rozwiązać: Podaj, od kiedy zmagasz się z tym problemem podaj w miesiącach/latach Obecność chorób proszę wpisać TAK, jeśli stwierdzenie dotyczy Ciebie, jeśli nie zostaw puste). Choroby tarczycy. schorzenia aparatu ruchu alergie.. nadciśnienie wady układu krwionośnego problemy z poruszaniem. wykonywaniem ćwiczeń. niskie ciśnienie otyłość inne dolegliwości :... Sen ( zaznacz ): zasypianie: szybkie z trudem, powoli różnie jakość snu: głęboki, bez przerw płytki i przerywany różnie marzenia senne: spokojne sny akcji sny zadaniowe (np. egzaminy) sny przerażające Przeciętna długość snu..godzina zasypiania.. Rano: uczucie wyspania się, ociężałość, senność lekki niedosyt spania wysoki poziom energii niski poziom energii średni poziom energii Układ nerwowy: ( czy często czujesz w ciągu dnia ) spokój, relaks niepokój, lęk osłabienie, brak energii złość, rozdrażnienie nerwowość potrzebę drzemki nadmiar energii

3 Układ pokarmowy: Apetyt: dobry średni słaby Czy występuje u Ciebie więcej niż 2x w tygodniu: zgaga/nadkwasota wzdęcia/gazy uczucie pełności w żołądku po posiłku nieświeży oddech z ust mdłości/nudności uczucie metalicznego smaku w ustach bóle brzucha przed/po posiłku nietolerancja pokarmowa Stolec: zwykle twardy, skłonność do zaparcia zwykle luźny, skłonność do biegunki zwykle miękki, dobrze uformowany zwykle regularny raz/dwa razy dziennie nieregularnie, dwa/trzy razy w tygodniu kolor ( jasny, żółty, brązowy, ciemny, czarny Dla kobiet: Miesiączka tak nie Menopauza tak ( w którym roku życia.) nie Wywiad rodzinny: podaj jeżeli znasz choroby na które chorowali lub chorują Ojciec.. Matka.. Dziadek Babcia... Rodzeństwo.. Stosowane leki: podaj leki, oraz suplementy jakie aktualnie przyjmujesz i jak długo Jeżeli stosujesz dietę, suplementy żywności to podaj/ opisz jaka to dieta oraz jak długo ją stosujesz

4 W tym miejscu możesz napisać to, co jeszcze jest dla Ciebie ważne i może jakiekolwiek związek ze stanem Twojej równowagi np. długotrwały stres, śmierć bliskich, rozwód, utrata pracy, wypadek, praca w niesprzyjającym środowisku itd. Podaj datę wystąpienia lub orientacyjny czas w latach trwania w/w/ zjawisk TRYB/CHARAKTER PRACY- proszę napisać TAK przy stwierdzeniu, które dotyczy Ciebie. Siedząca..Stojąca.Pracownik fizyczny..uczeń. LICZBA OBECNIE SPOŻYWANYCH POSIŁKÓW W CIĄGU DNIA. (Proszę wliczyć przekąski i jakiekolwiek produkty zjedzone między posiłkami). CZY TOLERUJESZ NABIAŁ? CZY JESTEŚ WEGETARIANINEM/WEGANINEM? CZY TOLERUJESZ GLUTEN? CO JEST TWOJĄ NAJWIĘKSZĄ SŁABOŚCIĄ DIETETYCZNĄ? (Proszę zaznaczyć w kółku lub podkreślić punkt, który dotyczy Ciebie): słodycze, lody makarony i produkty zbożowe owoce słodzone napoje typu cola, soki, napoje energetyczne kawa używki alkohol itp. słone przekąski tłuste i smażone potrawy inne - jakie?... AKTYWNOŚĆ W CIĄGU DNIA? Jaki rodzaj?...

5 Jak długo?... Ile razy w tygodniu?... PRIORYTET/CEL? Tu wypełnij, jeśli twoim celem jest poprawa masy ciała (Proszę wpisać konkretnie np. zrzucić 5 kg, a nie tylko schudnąć, poprawić kondycję, pozbyć się, czego konkretnie, uwidocznić mięśnie pośladków, rąk, pleców, ujędrnić skórę, pozbyć się cellulitu, przybrać na wadze itp.).. PREFEROWANA WAGA DOCELOWA?.. PREFEROWANY OKRES TRWANIA DIETY? OSIĄGNIĘCIA CELU Data, czas w dniach, miesiącach? Do roku?. JAKICH PRODUKTÓW NIE TOLERUJESZ /NIE CHCESZ/ NIE LUBISZ I WOLISZ BY NIE WYKORZYSTYWAĆ ICH W DIECIE?.. POZIOM MOTYWACJI? W skali od 0-10?... UWAGI, WNIOSKI: Preferowane pokarmy, które lubisz i chcesz często spożywać. Wymień produkty, których nie lubisz, nie chcesz ich w diecie. Chcesz uniknąć. Lubię Produkty, których wolałbym/łabym uniknąć.. 28.NAPISZ JAK BĘDZIESZ SIĘ CZUŁ/A PO OSIĄGNIĘCIU WYMARZONEJ SYLWETKI, WAGI ITP.? CO CI TO DA JAK TO ZROBISZ? Z CZEGO BĘDZIESZ DUMNY/A? KOMU SIĘ POCHWALISZ SWOIM OSIĄGNIĘCIEM? KOGO POLECISZ LUB ZAREKOMENDUJESZ DO ZMIANY SWOJEGO CIAŁA I STYLU ŻYCIA? JAKI JEST TWÓJ POZIOM SAMOOCENY W SKALI OD 0-10?

6 JAKI BĘDZIE TWÓJ POZIOM SAMOOCENY, KIEDY OSIĄGNIESZ TO, CO CHCESZ /MARZYSZ W SKALI OD 0-10?.. KTO CIĘ WSPIERA I MOTYWUJE W OSIĄGNIĘCIU MARZEŃ?... CO CI TO DA, ŻE OSIĄGNIESZ WYMARZONĄ SYLWETKĘ?... PROSZĘ NAPISAĆ SZCZEGÓŁOWO, CO JADAŁEŚ/AŚ WCZORAJ? Opisz to w najdrobniejszych szczegółach, wraz ze wszystkimi przekąskami, napojami itd. ŚNIADANIE: II ŚNIADANIE : OBIAD: PODWIECZOREK: KOLACJA:

7 Dziękuję za uzupełnienie ankiety, jeśli już wszystko wypełniłaś/eś (sprawdź kilka razy i zastanów się, czy na pewno udzieliłaś/eś takich odpowiedzi, jakich chciałaś/eś) ODEŚLIJ ją na mój mail: kontakt@krzysztofbojarski.com Kontaktu ze mną pod numerem telefonu: Dziękuję za zaufanie i równie miło mi, że mogę pomóc:) Czekam na odesłanie ankiety i zobowiązuję się zrobić wszystko, co w mojej mocy, żebyś spełnił/a swoje cele i był/a zadowolona z efektów. Zobowiązuję się również do wzięcia względu na zdrowie, które jest priorytetem w moim działaniu. Zależy mi na edukacji i pomocy w samoświadomości, a nie tylko na chwilowej diecie, która nic nie zmieni w obecnym modelu żywieniowym. Kontakt ze mną jest możliwy zawsze gdyby tylko coś się działo, były wątpliwości czy pytania lub prośby śmiało proszę o kontakt. Pozdrawiam Krzysztof Bojarski