Źródło: Alcohol Alert, nr: 68, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism.

Transkrypt

1 tłum. Magdalena Wasińska Rok: 2006 Czasopismo: Alkohol i Nauka Numer: Źródło: Alcohol Alert, nr: 68, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Zbyt często w dzisiejszych czasach widujemy nagłówki gazet przynoszące wieści o kolejnej tragedii związanej z używaniem alkoholu przez młodych ludzi - śmiertelne zatrucie alkoholem na campusie college u czy nocny wypadek samochodowy z udziałem pijanego kierowcy. Ludzie w wieku lat często pojawiają się w wiadomościach, ale czy rzeczywiście narażeni się na wyższe ryzyko problemów związanych z piciem alkoholu niż reszta populacji? W czasie najnowszego badania na próbie ogólnokrajowej (National Epidemiologic Survey on Alkohol and Related Conditions - NESARC), uzyskano jedne z najważniejszych, nowych danych dotyczących skali picia alkoholu wśród młodych dorosłych. Z danych tych wynika, że w latach około 70% młodych ludzi w Stanach Zjednoczonych (19 milionów osób) piło alkohol w roku poprzedzającym badanie. Nie chodzi tylko o to, że młodzi ludzie piją, ważne jest, że sposób, w jaki to robią naraża ich na duże ryzyko pojawiania się problemów związanych z używaniem alkoholu. Badania konsekwentnie dostarczają dowodów na to, że ludzie piją najbardziej intensywnie jako starsze nastolatki i we wczesnej dorosłości (1, 2). Wśród młodych dorosłych, istnieje szczególnie wysokie prawdopodobieństwo jednorazowego upijania się ( binge drinking") i intensywnego picia alkoholu 1 (3). Z badania NESARC wynika, że około 46% młodych dorosłych (12,4 milionów) ma doświadczenia spożywania alkoholu w ilościach przekraczających rekomendowany dzienny limit 2 przynajmniej raz w ciągu ostatniego roku, a u 14.5% (3,9 milionów) średnie spożycie alkoholu wykraczało poza rekomendowane tygodniowe limity 3. Takie ryzykowne używanie alkoholu często prowadzi do tragicznych konsekwencji (5) - najczęściej śmiertelnych wypadków drogowych z udziałem pijanego kierowcy (6). Spośród kierowców w wieku lat, którzy zginęli w wypadkach samochodowych w 2003 r. u 32% wykryto alkohol we krwi, zaś wśród kierowców w wieku lat odsetek ten wynosił 51% (7). Jest oczywiste, że pijący młodzi dorośli stwarzają poważne zagrożenie dla zdrowia publicznego, narażając siebie i innych na ryzyko. 1 / 15

2 Wiek poszukiwania Wczesna dorosłość jest etapem zmian i poszukiwania. Młodzi ludzie wyprowadzają się z domów rodzinnych do akademików lub zamieszkują z rówieśnikami. W tym czasie rozpoczynają naukę w college u, pełnoetatową pracę i budują stałe związki. Odkrywają własną tożsamość i to, jak pasuje ona do otaczającego ich świata. Rola rodziców jest osłabiona, a wpływ rówieśników staje się silniejszy. Młodzi dorośli po raz pierwszy muszą sobie radzić sami, mają swobodę w podejmowaniu decyzji, włącznie z decyzją o piciu alkoholu. Wczesna dorosłość jest także okresem, gdy młodzi ludzie zdobywają wykształcenie i umiejętności potrzebne w ich przyszłej karierze. Biegłość w tych staraniach jest niezbędna dla przyszłego sukcesu; problemy w szkole i pracy mogą powodować frustrację i stres, które z kolei mogą prowadzić do różnych niekorzystnych dla zdrowia zachowań, w tym nadmiernego picia alkoholu. Z drugiej strony, używanie alkoholu w okresie ważnych przemian, może przeszkodzić w opanowaniu wszystkich zadań rozwojowych (8), a także podwyższać stres. Alkohol i dojrzewający mózg Badania pokazują, że mózg rozwija się w czasie całego okresu dojrzewania, a także później, w dorosłości. Wielu naukowców jest przekonanych, że picie alkoholu w tym krytycznym okresie rozwojowym, może prowadzić do uszkodzeń funkcji mózgu na całe życie, szczególnie w odniesieniu do pamięci, zdolności motorycznych i koordynacji (9). Młodzi dorośli wykazują szczególne upodobanie do jednorazowego, intensywnego picia 4, a co za tym idzie cierpią z powodu nawracających objawów odstawienia. Powtarzające się odstawianie może być głównym powodem szkodliwego wpływu alkoholu na mózg (10). Pomimo, że badania pokazują, iż wczesne picie alkoholu może prowadzić do upośledzenia funkcji mózgu w dorosłości, to istnieją także dane wskazujące, że nie wszyscy młodzi ludzie nadmiernie używający alkoholu lub uzależnieni, będą doświadczać takiego samego poziomu upośledzenia, a u niektórych mogą w ogóle nie wystąpić żadne szkody (11). Dzieje się tak, ponieważ takie czynniki jak geny, wzorce picia i używanie innych narkotyków również wpływa na poziom ryzyka. Czynniki wpływające na picie alkoholu Zewnętrzne wpływy, tak samo jak indywidualna charakterystyka, pozwalają określić, czy dana osoba będzie pić alkohol i w jakich ilościach. Niektóre z tych czynników podnoszą ryzyko problemów z alkoholem, podczas gdy inne służą uchronieniu jej przed szkodą. Płeć Mężczyźni z większym prawdopodobieństwem przyjmują szkodliwe wzorce picia. Jak pokazano w niedawnym badaniu ogólnokrajowym z udziałem latków, 45 % mężczyzn i 26,7% kobiet twierdzi, że w ciągu ostatnich dwóch tygodni miało doświadczenie intensywnego picia, a 7.4% mężczyzn i 3% kobiet pije codziennie (12). 2 / 15

3 Rasa/przynależność etniczna Rasowe, etniczne i kulturowe różnice w piciu i problemy związane z piciem zostały dobrze udokumentowane. Generalnie młodzi Biali i rdzenni Amerykanie piją więcej niż Afroamerykanie i Azjaci, a wskaźniki spożycia alkoholu przez Hispanoamerykanów znajdują się gdzieś pośrodku. Dodatkowo szczyt spożycia alkoholu dla Białych przypada na wiek lat, zaś wśród Afroamerykanów i Hispanoamerykanów przypada na późniejszy okres w życiu, a picie trwa dłużej w dorosłym życiu (13). Badacze sugerują, że te różnice etniczne są częściowo rezultatem poglądu Białych na alkohol jako część młodzieńczego stylu życia, podczas, gdy Hispanoamerykanie widzą picie alkoholu jako prawo, które otrzymują wraz z osiągnięciem dojrzałości. Studenci i nie-studenci Wiele osób sądzi, że sama atmosfera campusu w college u sprzyja intensywnemu używaniu alkoholu (14). Alkohol jest obecny w większości sytuacji społecznych i wielu studentów widzi college jako miejsce tworzone do nieumiarkowanego spożywania alkoholu. Jednakże kilka badań wykazało, że intensywne picie i związane z nim problemy są rozpowszechnione wśród młodych ludzi we wczesnych latach 20., niezależnie od tego, czy uczęszczają do college u czy nie (15, 16). W rzeczywistości niedawne badanie pokazuje, że studenci piją rzadziej niż ich nieuczący się rówieśnicy (3,7 % studentów przyznaje się do codziennego picia alkoholu w porównaniu do 4,5% osób nie uczęszczających na studia). Jednakże, kiedy już studenci zaczynają pić, np. w czasie weekendowych imprez, mają tendencję do spożywania większych ilości alkoholu niż nie-studenci 5 (17). Z drugiej strony, studenci szybciej zrywają z takimi alkoholowymi praktykami - być może "wyrastają" ze szkodliwego nadużywania alkoholu zanim zaczną odczuwać jego długotrwałe skutki (16). Wskaźniki diagnozy uzależnienia od alkoholu są niższe w populacji studentów college u niż w populacji ogólnej latków (15). Ponadto, wśród ludzi po trzydziestce, którzy nie studiowali rozpowszechnienie problemów alkoholowych jest wyższe niż wśród byłych studentów w tym samym wieku (18). Zatrudnienie Posiadanie pełnoetatowego zatrudnienia po ukończeniu szkoły średniej było związane z nieznacznym wzrostem poziomu spożycia alkoholu w obecnym życiu. Bezrobotni mężczyźni, ale nie kobiety, mieli szczególną tendencję do ograniczania picia. Ci, którzy założyli własne gospodarstwo domowe zredukowali ilość wypijanego alkoholu, lecz mogło być to spowodowane wzrostem odpowiedzialności związanej z rolami małżeńskimi i rodzicielskimi niekoniecznie z założeniem gospodarstwa domowego (19). Służba wojskowa Młodzi dorośli w wojsku częściej piją w intensywny sposób (tzn. pięć lub więcej drinków jednorazowo przynajmniej raz w tygodniu) niż starsi poborowi. W 2002r., 27% wojskowych w wieku lat przyznawało się do intensywnego picia w porównaniu do 8.9% wojskowych w wieku lat (20). Powodem tak wysokich wskaźników spożycia alkoholu jest, między innymi, kultura w miejscu pracy, która podtrzymuje spożywanie alkoholu, a także większa dostępność alkoholu zarówno w jednostkach wojskowych jak i w ich okolicy (21). 3 / 15

4 Wpływ rówieśniczy Ludzie wkraczający do college u, czy w życie zawodowe, mogą być szczególnie podatni na wpływ ze strony rówieśników, ze względu na silną potrzebę nawiązywania przyjaźni. Aby zostać zaakceptowanymi w środowisku mogą niebezpiecznie zwiększać ilość spożywanego alkoholu. Borsari i Carem (22) argumentują, że nacisk rówieśników może mieć charakter bezpośredni (oferowanie drinka lub namawianie do wypicia) lub bezpośredni (modelowanie postrzeganych norm społecznych). Fenomen postrzeganych norm społecznych - lub przekonanie, że "wszyscy" piją, a picie jest akceptowane - jest jednym z najsilniejszych korelatów używania alkoholu przez młodych dorosłych, a także przedmiotem pokaźnej liczby badań (15). Wielu studentów college u uważa, że postawy w środowisku campusu są o wiele bardziej przychylne w stosunku do alkoholu i o wiele więcej studentów pije niż to ma miejsce w rzeczywistości (22-24). Niedawne badania pokazały, że odnoszenie się do tych fałszywych przekonań może stanowić skuteczną metodę redukcji spożycia alkoholu (24). Jednakże związek między piciem a grupami rówieśniczymi może nie być taki prosty. Młody człowiek może wybrać grupę, do której będzie należał, na podstawie jej praktyk alkoholowych lub zmieniać zwyczaje związane z alkoholem, aby dopasować się do danej grupy (25). Małżeństwo i rodzicielstwo Tak samo, jak wejście w dorosłe życie prowadzi do intensywniejszej eksploracji otoczenia i eksperymentowania z alkoholem, tak przyjmowanie dorosłych ról i odpowiedzialności konsekwentnie hamuje ilość spożywanego alkoholu. Taka redukcja picia może być rezultatem ograniczeń, które dorosłe role nakładają na aktywność życiową lub może być odzwierciedleniem zmiany postaw związanych z alkoholem u młodych ludzi. Młode mężatki w większym stopniu redukują alkoholowe zachowania, a żonaci mężczyźni, w porównaniu z mężczyznami mającymi inne warunki życiowe (np. mieszkający z rodzicami, w akademiku, samotnie itd.) w najmniejszym stopniu zwiększają liczbę takich zachowań. Dane wskazują również, że zaręczenie się ma podobny, chociaż słabszy wpływ na picie alkoholu w porównaniu z małżeństwem, podczas gdy rozwód wiąże się z podejmowaniem większej liczby zachowań związanych z alkoholem (19). Bycie rodzicem jest również związane z obniżonym spożywaniem alkoholu zarówno wśród kobiet jak i wśród mężczyzn, chociaż duża część tego efektu może być skutkiem małżeństwa. Większość kobiet zachodzących w ciążę eliminuje alkohol w ogóle, chociaż ich mężowie zazwyczaj tego nie robią (19). Młodzi dorośli z poważnymi problemami alkoholowymi - tzn. spełniający kryteria uzależnienia od alkoholu - mogą nie być równie chętni do wybierania stabilnych ról, jakie narzuca małżeństwo i rodzicielstwo. Takie życiowe kamienie milowe często nie mają wpływu na ich zachowania w takim stopniu, w jakim wpływają na ludzi z mniej problematycznymi zwyczajami alkoholowymi (26). Charakterystyka osobowościowa Wiele cech osobowościowych wiązano z częstszym piciem większych ilości alkoholu, w tym 4 / 15

5 impulsywność, skłonność do podejmowania ryzyka i poszukiwanie wrażeń lub tendencja do szukania nowych, ekscytujących doświadczeń (27). Poszukiwanie wrażeń i impulsywność łączono również z zachowaniami dewiacyjnymi i nonkonformizmem, które są predykatorami intensywnego picia i związanych z nim problemów wśród młodych ludzi (28). Inne cechy osobowości, takie, jak poczucie bycia niezwyciężonym, są również dosyć powszechne wśród młodych ludzi (27) i mogą mieć wpływ na picie alkoholu. Wielu młodych ludzi nie postrzega siebie jako podatnych na negatywne konsekwencje picia, jak np. wypadki czy popadnięcie w nałóg. To pozytywne uprzedzenie powoduje, że młodzi ludzie częściej podejmują ryzykowne zachowania i prawdopodobnie piją alkohol ponad miarę, a skłonność do podejmowania ryzyka nie musi być tego bezpośrednią przyczyną. Badania pokazują, że większy wpływ na decyzje o piciu mogą mieć postrzegane korzyści, niż postrzegane ryzyko (29). Negatywne nastroje, uczucie depresji i zaburzenia lękowe mogą wpływać na używanie alkoholu (15). Badania sugerują, że niektórzy piją, aby zredukować uczucie stresu. Na potwierdzenie tej tezy, Cooper i współpracownicy (30) odkryli, że picie alkoholu jako sposób radzenia sobie z negatywnymi uczuciami jest silnym predyktorem intensywnego picia i problemów alkoholowych u latków. Jednakże badania pokazują także, że młodzi dorośli, częściej piją z "pozytywnych" przyczyn lub dla świętowania jakichś okazji niż żeby zredukować negatywne uczucia (31). Oczekiwania związane z alkoholem Pozytywne oczekiwania w stosunku do alkoholu lub przekonanie, że picie prowadzi do pozytywnych, przyjemnych doświadczeń, gra główną rolę w kształtowaniu zachowań związanych z alkoholem u młodych dorosłych. To, czego dana osoba spodziewa się po wypiciu alkoholu jest predyktorem nie tylko tego, kiedy rozpocznie picie, ale także ile wypije w ciągu wczesnej młodości. W ciągu dojrzewania od adolescencji do dorosłości młodzi ludzie coraz bardziej przekonani są o korzyściach płynących ze spożywania alkoholu i coraz mniej o ryzyku z tym związanym (32, 33). Wpływ rodziny W czasie wczesnej młodości rodzice mogą mieć mniej bezpośredni wpływ na zachowania dzieci związane z alkoholem, ale nadal spełniają role opiekunów (32). Przykład dawany przez rodziców ich własnym postępowaniem z alkoholem wpływa na sposób picia dzieci przez całe ich życie (34). Młodzi ludzie kształtują swoje zachowania na podstawie wzorców picia rodziców (w tym ilości i częstotliwości), sytuacji i kontekstu, w którym ma miejsce, postaw w stosunku do alkoholu i oczekiwań. Struktura rodziny i aspekt relacji rodzic - dziecko (np. styl rodzicielski, więzi i zobowiązania, wychowanie, nadużycia lub zaniedbanie, konflikty, dyscyplina i kontrola) także są powiązane z używaniem alkoholu przez młodych dorosłych (34). Czynniki genetyczne Problemy z alkoholem zdają się być czasami "rodzinne" (34). Takie rodzinne powiązanie z alkoholizmem może być rezultatem czynnika genetycznego i/lub odzwierciedlać sposób kształtowania się zachowań związanych z alkoholem u dziecka. Rodzeństwo również może wpływać na picie poprzez modelowanie i udostępnianie alkoholu (32). Nie jest jasne, czy 5 / 15

6 dzieci alkoholików mają inne wzorce picia i postawy we wczesnej dorosłości niż osoby bez rodzinnej historii uzależnienia od alkoholu (15). Jednak badania pokazują, że osoby, w których rodzinie był alkoholizm mają mniejsze prawdopodobieństwo "wyrośnięcia" z nałogu intensywnego picia zbliżając się do okresu wczesnej dorosłości (35). Aby lepiej zrozumieć rolę czynników genetycznych w nadużywaniu alkoholu i uzależnieniu, naukowcy przyglądają się różnicom (lub wariantom) w różnych genach, aby sprawdzić czy mogą być one związane z zachowaniami alkoholowymi. Jedno z badań dotyczyło tego, jak różne warianty genu związanego z regulacją serotoniny - kluczowej substancji chemicznej w mózgu związanej, m.in. z nastrojem, apetytem, emocjami i uzależnieniem - wpływa na zachowania związane z piciem u studentów college u. Wyniki tego badania pokazały, że Biali studenci, z daną wersją badanego genu, częściej angażowali się w jednorazowe intensywne picie, częściej pili w celu intoksykacji i spożywali więcej drinków przy jednej okazji niż studenci, którzy mieli inny wariant tego samego genu (36). Inne badanie skupiło się na genie, który pomaga w produkcji enzymu (dehydrogenazy aldehydowej - ALDH), który jest ważny przy rozkładaniu alkoholu w organizmie. Z badania tego wynika, że studenci pochodzenia azjatyckiego, u których odkryto daną wersję genu odpowiedzialnego za ALDH skutkującego mniej efektywnym rozkładaniem alkoholu, rzadziej pili w sposób regularny, rzadziej angażowali się w intensywne, jednorazowe picie, a także wypijali mniej drinków w ciągu 24 godzin niż studenci pochodzenia azjatyckiego z inną wersją tego samego genu (37). Badania te zostały uzupełnione szeroko zakrojonymi wysiłkami na rzecz zidentyfikowania genów przyczyniających się do alkoholizmu. Jeden z takich projektów, finansowany przez NIAAA, to Collaborative Study on the Genetics of Alcoholism (COGA). Naukowcy zaangażowani w COGA opublikowali niedawno raport na temat kilku genów związanych z uzależnieniem od alkoholu u dorosłych (38-40), a niektóre z wyników zostały już zreplikowane przez innych badaczy (41-43). Następnym krokiem będzie określenie, czy te same geny są odpowiednie dla zachowań związanych z używaniem alkoholu u adolescentów i młodych dorosłych. Poprzez identyfikacje specyficznych genów wpływających na nadużywanie alkoholu i alkoholizm, naukowcy mogą rozpocząć rozdzielanie skomplikowanych wzajemnych wpływów, istniejących pomiędzy czynnikami genetycznymi i środowiskowymi. Namierzyć przebieg zdarzeń Wczesna dorosłość jest okresem życia, w którym u wielu osób ustalają się wzory używania (lub nie - używania) alkoholu na całe życie. Niektórzy zmieniają ścieżkę: być może piją intensywnie w okresie późnej adolescencji i wczesnej dorosłości, a następnie "wyrastają" z ryzykownego picia alkoholu w miarę jak przyjmują bardziej dorosłe role. Poprzez zidentyfikowanie powszechnych dróg, jakimi dochodzi do spożywania alkoholu i jego nadużywania w czasie od adolescencji do wczesnej dorosłości, naukowcy mają nadzieję lepiej zrozumieć, jak problemy z alkoholem rozpoczynają się i jaki jest możliwy kierunek ich rozwoju w czasie, a tym samym zaplanować bardziej efektywne działania prewencyjne i interwencyjne (44 6 / 15

7 - 46). Badania nad historią używania alkoholu ukazały kilka ważnych faktów. Na przykład, pomimo, że większość młodych dorosłych przyznaje się do picia alkoholu, to od jednej trzeciej (47) do dwóch trzecich (48) stwierdza, że nigdy nie zdarzyło im się pić mocno 6. Większość osób ma ponadto tendencję do zmniejszania ilości wypijanego alkoholu w miarę jak przechodzą bliżej 25. roku życia i podejmują dorosłe role, jak np. współmałżonka, rodzica, czy pracownika. Wiek, w którym ludzie zaczynają pić (szczególnie chodzi o intensywne picie) okazał się być specjalnie dobrym predyktorem problemów z alkoholem w późniejszym życiu. Wywiady z dorosłymi konsekwentnie potwierdzają istnienie silnej asocjacji pomiędzy wczesną inicjacją i późniejszymi problemami alkoholowymi. Również ludzie, którzy angażują się w jednorazowe, intensywne picie, są bardziej narażeni na późniejsze kłopoty. Ponadto młodzi dorośli, którzy piją dużo, są w szczególności narażeni na problemy behawioralne i mogą mieć trudności w przystosowaniu do dorosłych ról (18). Wyrastanie z używania alkoholu Około 21% młodych dorosłych spełniało w 2004r. kryteria diagnozy zależności lub nadużywania alkoholu (3). Jednak jak pokazują badania, kiedy osiągają wiek około 25 lat, wielu z tych młodych ludzi przestaje lub redukuje swoje picie do umiarkowanych ilości (35). Pomimo, że używanie alkoholu przez młodych dorosłych jest w jakimś sensie "normalne", to nie przestaje być niebezpieczne. Statystyki pokazują, że choroby i zgony wśród młodych ludzi zależą przede wszystkim od ich wyborów odnośnie stylu życia i zachowań, w tym niepohamowanego picia alkoholu (49). Wystarczy jedna noc intensywnego picia, aby doświadczyć poważnych konsekwencji mogących trwać długo w czasie adolescencji i dorosłości, jak np. wypadki drogowe z udziałem alkoholu, nieplanowane ciąże i napaści fizyczne prowadzące do zatrzymania lub pozbawienia wolności (50). Prewencja i interweniowanie Wiadomości na temat różnych dróg, jakie pokonują młodzi uzyskane przez badaczy mają istotne znaczenie dla prewencji. Badania pokazały (1), że ludzie podążają za różnymi wzorami w okresie dorastania i wczesnej młodości, (2) zachowania związane z alkoholem zmieniają się różnie w przypadku różnych ludzi, a czynniki (3), które przewidują wzory używania alkoholu pojawiają się i znikają w różnym wieku. Jedno podejście do prewencji nie zaspokoi wszystkich potrzeb. Rozpoznanie różnic i wiecznie zmieniających się trajektorii, które może przyjmować używanie alkoholu, stanowi dla naukowców solidną podstawę, na której można budować efektywne plany interwencji (32). Jednym ze sposobów na zapobieganie problemom związanym z używaniem alkoholu - wśród młodych ludzi lub w całej populacji - jest ustanowienie polityki, która ograniczałaby wskaźniki całkowitego lub ryzykownego spożycia alkoholu. Polityka kontroli alkoholu wpływa na jego dostępność, na komunikaty społeczne dotyczące alkoholu, które kryją się w jego reklamie i innych metodach marketingu, a także na wzmocnienie istniejących praw dotyczących alkoholu (51). 7 / 15

8 Większość przepisów dotyczących kontroli alkoholu jest wycelowana w młodych ludzi poniżej minimalnego wieku 21 lat, po ukończeniu którego można legalnie spożywać alkohol lub w zachowania związane z piciem w całej populacji, nie zaś w konkretnych populacjach, jak np. młodzi dorośli. Jednakże, niektóre z tych przepisów mają większy wpływ na młodych ludzi niż na pozostałą część populacji - np. miary wyznaczone piciu alkoholu w barach i klubach, gdyż młodzi dorośli z dużym prawdopodobieństwem są częstymi klientami takich miejsc. Prewencja w campusach college ów W ostatnich latach coraz większa liczba college ów wprowadza zasady mające ograniczać spożycie alkoholu i problemy z nim związane (14). Przykłady obejmują wprowadzenie studenckich rezydencji i campusów wolnych od alkoholu, zakaz samoobsługowego dostępu do alkoholu w czasie wydarzeń na uczelni, zakaz sprzedaży piwa z beczki i zakaz sprzedaży i marketingu na terenie campusu. Pomimo, że badania nad skutecznością takiej polityki są ograniczone, to wykazano, że studenci mieszkający w miejscach wolnych od substancji, z mniejszym prawdopodobieństwem angażują się w ciężkie epizodyczne lub intensywne picie (pięć lub więcej drinków za jednym razem w przypadku mężczyzn, cztery lub więcej w przypadku kobiet). Ponadto nieletni studenci na uczelniach, które zakazały alkoholu, również rzadziej angażują się w epizodyczne ciężkie picie i częściej powstrzymują się od używania alkoholu (52, 53). Polityka college u względem alkoholu ma jednak mniejszy wpływ na studentów, którzy mieszkają poza campusem. Prewencja w wojsku Obecne strategie prewencji problemów alkoholowych wśród personelu wojskowego są podobne do tych stosowanych w odniesieniu do innych populacji osób pijących, w tym ustanawianie i wprowadzanie w życie polityki regulującej dostępność do alkoholu, jego ceny, odidealizowanie używania alkoholu oraz promowanie idei osobistej odpowiedzialności i dobrego ogólnego zdrowia (54). Prewencja w populacji ogólnej Strategie prewencyjne stosowane w odniesieniu do populacji ogólnej obejmują m.in. podnoszenie podatków na napoje alkoholowe, ograniczanie placówek handlujących alkoholem na konkretnym obszarze geograficznym, szkolenie pracowników barów i sklepów w celu odpowiedzialnej sprzedaży, a także ograniczenia w stosunku do reklamy i marketingu alkoholu. Ze wszystkich strategii, najszerzej badaną były efekty podnoszenia cen alkoholu. Najbardziej powszechną metodą podnoszenia cen jest zwiększanie federalnych, stanowych lub lokalnych podatków na napoje alkoholowe. Badania pokazują, że nieletnia młodzież wykazuje szczególną wrażliwość na podwyższone ceny, zmniejszając spożycie alkoholu w większym stopniu niż starsi konsumenci (55). Kilka badań przyglądało się sposobowi, w jaki ceny wpływają na picie alkoholu wśród studentów colegge u. Jedno z nich pokazało, że studenci postawieni przed faktem wyższych cen z mniejszym prawdopodobieństwem przechodzili od abstynencji do umiarkowanego picia a także od umiarkowanego do intensywnego picia (56). Inne badanie wykazało, że niskie ceny sprzedaży alkoholu były związane z wyższym wskaźnikiem ciężkiego, epizodycznego picia wśród studentów college u (57). Prewencja prowadzenia samochodu po alkoholu 8 / 15

9 Wypadki drogowe są główną przyczyną zgonów wśród nastolatków, a ponad połowa kierowców w wieku lat, którzy zginęli w 2003 r. w wypadkach, była pod wpływem alkoholu (7). Podniesienie minimalnego wieku zezwalającego na legalne spożywanie alkoholu do 21 lat spowodowało znaczący spadek w liczbie wypadków samochodów z udziałem latków, a jego efekt zdaje się "rozlewać" na zachowania alkoholowe latków. Jedno z badań wykazało, że studenci, którzy kończyli szkołę średnią, gdy minimalny wiek spożywania alkoholu wynosił 18 lat, pili w college u więcej niż ich koledzy, którzy ukończyli szkoły w Stanach, w których minimalny wiek legalnego spożywania alkoholu wynosił 21 lat. Absolwenci szkół średnich w tym samym wieku, którzy nie studiowali, również pili średnio więcej, niż gdyby mieszkali w Stanach o minimalnym obowiązującym wieku wynoszącym 21 lat (58). Kolejną efektywną strategią ograniczania zjawiska prowadzenia pod wpływem alkoholu jest obniżenie dopuszczalnego poziomu alkoholu we krwi dla kierowców. W ciągu ostatnich dwóch dekad, wszystkie Stany przyjęły limit w wysokości 0.08 procent dla dorosłych kierowców i poziom równy zero lub niewiele wyższy dla kierowców poniżej 21. roku życia. Zwyczaj ten nazywa się często zasadą "zera tolerancji". Badania pokazały, że ustalenie dopuszczalnego poziomu alkoholu we krwi na 0,08 procent poskutkowało 5-8-procentowym spadkiem liczby śmiertelnych wypadków drogowych z udziałem alkoholu w ogólnej populacji kierowców (59-62). Prawa ustalające limit na 0.02 procent przyniosły 19-procentową redukcję liczby przypadków prowadzenia pod wpływem alkoholu i 20-procentowy spadek liczby śmiertelnych wypadków drogowych z udziałem młodych kierowców (63, 64). Wszechstronne podejścia stosowane w społecznościach lokalnych Być może najlepsze rozwiązanie do redukowania zjawiska szkodliwego picia i problemów związanych z alkoholem wśród młodych dorosłych prowadzi przez wszechstronne programy oparte główne na akcjach w lokalnych społecznościach. Niezależnie od tego, czy pracują, studiują czy są w wojsku, młodzi ludzie stanowią część społeczności. Źródła, z których czerpią alkohol - sklepy, restauracje, bary i wydarzenia towarzyskie takie jak imprezy - również działają w zakresie środowiska danej społeczności. Interwencje i prewencja w społecznościach lokalnych aby były skuteczne, wymagają mieszanki przetestowanych programów i strategii politycznych, a także silnego wzmocnienia praw. Trzy projekty próbne sponsorowane przez NIAAA poddano szczegółowemu badaniu i okazały się być obiecujące: The Saving Lives Project (65), the Community Trials Project (66) i Communities Mobilizing for Change on Alcohol (67). Te próby dostarczają silnych dowodów pozytywnych efektów lokalnej prewencji, opartej na doniesieniach naukowych, która przyjmuje wszechstronne podejście z zastosowaniem różnorodnych strategii. Wnioski Badania konsekwentnie pokazują, że ludzie maja tendencję do najintensywniejszego picia w 9 / 15

10 czasie późnej adolescencji i wczesnej dorosłości. Ten wysoki poziom używania alkoholu pojawia się w momencie, gdy wyprowadzają się z rodzinnych domów, ale zanim przyjmą pełną odpowiedzialność za dorosłe życie. W miarę jak młodzi ludzie podejmują więcej dorosłych ról - pełnoetatowe zatrudnienie, małżeństwo, rodzicielstwo - często zmniejszają ilość wypijanego alkoholu. Ograniczenie to może być skutkiem limitów jakie dorosłe role narzucają na społeczną aktywność, lub mogą odzwierciedlać zmianę w postawach w stosunku do używania alkoholu. Młodzi dorośli, którzy piją w sposób szczególnie szkodliwy - ci, którzy spełniają kryteria diagnozy uzależnienia - mogą wykazywać predyspozycje osobowościowe lub być pod wpływem innych czynników wystawiających ich na wyższe ryzyko popadnięcia w alkoholowe problemy. Strategie prewencyjne, które są szczególnie użyteczne w hamowaniu spożycia alkoholu wśród młodych ludzi to te, które odnoszą się do dostępności alkoholu. Sposoby takie obejmują podnoszenie cen alkoholu poprzez podatki, ograniczenia dotyczące tego, gdzie i kiedy można spożywać alkohol, a także wzmocnienie polityki wspomagającej redukcję takich problemów, jak prowadzenie pod wpływem alkoholu. 1 W tym badaniu jednorazowe upijanie się ("binge drinking") zdefiniowano jako wypijanie pięciu lub więcej drinków na raz przynajmniej raz w ciągu ostatniego miesiąca. Picie intensywne zdefiniowano jako spożywanie pięciu lub więcej drinków na raz przy co najmniej pięciu okazjach w ciągu ostatniego miesiąca (3). 2 Rekomendowany dzienny limit przy umiarkowanym spożyciu alkoholu wynosi nie więcej niż dwa drinki dziennie dla mężczyzn i jeden drink dziennie dla kobiet. 3 Według NIAAA, mężczyźni mogą być narażeni na ryzyko problemów alkoholowych jeżeli spożycie alkoholu wykracza poza 14 standardowych drinków tygodniowo lub 4 standardowe drinki dziennie, dla kobiet granice te wynoszą odpowiednio: ponad 7 drinków tygodniowo lub ponad 3 dziennie. Standardowy drink jest tu definiowany jako butelka piwa o objętości 0,33 litra, kieliszek ok. 150 ml. wina lub kieliszek ok.42 ml destylowanego alkoholu. 4 NIAAA definiuje jednorazowe, intensywne picie ("binge drinking") jako spożywanie ok. czterech drinków w ciągu dwóch godzin dla mężczyzn lub trzech drinków dla kobiet. 5 W tym badaniu 41,7% studentów college u w porównaniu do 37,1% młodych dorosłych deklaruje, że wypijali pięć lub więcej drinków w ciągu ostatnich dwóch tygodni (17). 6 Zacytowana tu duża rozbieżność jest przypisywana różnicom w charakterystykach każdego z badań, takich jak badana próba i użyta definicja mocnego picia. 10 / 15

11 Screening i krótka interwencja Ze względu na to, że młodzi dorośli nie mają tendencji do identyfikowania u siebie problemów z alkoholem, rekomendowany jest proaktywny screening (1). Screening taki jest szczególnie efektywny w miejscach, gdzie młodzi dorośli poszukują leczenia w przypadku urazów i chorób związanych z alkoholem. Pomiędzy latkami miejsca takie mogą obejmować ostry dyżur w szpitalu, placówki doradcze w college u lub miejsca pracy. Screening może być również przeprowadzany jako część sponsorowanego przez college prawnego programu sprawdzania przypadków naruszania prawa uczelnianego pod wpływem alkoholu. Tradycyjne programy edukacyjne, które dostarczają informacji na temat ryzyka związanego ze spożywaniem alkoholu, przyjmują różne formy (np. indywidualne sesje, wykłady, sesje grupowe). Jednakże podejścia te nie skutkują redukcją w zakresie spożycia alkoholu, zarówno w populacji studentów jak i nie- studentów (2, 3). Biorąc pod uwagę dużą różnorodność wzorców picia młodych ludzi i minimalną skuteczność tradycyjnych metod edukacyjnych, bardziej precyzyjne, systematyczne podejścia wydają się być potrzebne, aby pomóc młodzieży w rozpoznawaniu i redukowaniu ryzykownego picia alkoholu. Badania pokazują, że młodzi dorośli, którzy piją w ryzykowny lub szkodliwy sposób, mogą lepiej reagować na krótką, intensywną interwencję (4) niż na tradycyjne długoterminowe terapie, które były zaprojektowane dla dorosłych z dłuższą historią używania alkoholu i problemów alkoholowych (5). Krótkie interwencje zazwyczaj składają się z jednej do czterech sesji z wykwalifikowanym terapeutą (np. lekarzem, psychologiem, doradcą), a każda sesja trwa od kilku minut do godziny. Interwencje te są szczególnie użyteczne dla ludzi, nie mających poważnych kłopotów z piciem, które wymagałyby bardziej intensywnej terapii (6). (1) Monti, P.M.; Tevyaw, T.O L.; and Borsari, B. Drinking among young adults: Screening, brief interventions, and outcome. Alcohol Research & Health 28(4): , 2004/2005. (2) Hingson, R.; Berson, J.; and Dowley, K. Interventions to reduce college student drinking and related health and social problems. In: Plant, M.; Single, E.; and Stockwell, T.; eds. Alcohol: Minimising the Harm. London: Free Association Press, pp (3) Wells-Parker, E.; Bangert-Drowns, R.; McMillen, R.; and Williams, M. Final results from a meta-analysis of remedial interventions with drink/drive offenders. Addiction 90: , PMID (4) Monti, P.M.; Colby, S.M.; and O Leary, T.; eds. Adolescents, Alcohol and Substance Abuse: Reaching Teens Through Brief Interventions. New York: Guilford Press, (5) Monti, P.M.; Kadden, R.; Rohsenow, D.J.; et al. Treating Alcohol Dependence: A Coping Skills Training Guide, Second Edition. New York: Guilford Press, (6) Moyer, A.; Finney, J.W.; Swearingen, C.E.; and Vergun, P. Brief interventions for alcohol problems: A meta-analytic review of controlled investigations in treatment-seeking and non-treatment-seeking populations. Addiction 97: , PMID: / 15

12 Bibliografia (1) Naimi, T.S.; Brewer, R.D.; Mokdad, A.; et al. Binge drinking among U.S. adults. JAMA: Journal of the American Medical Association 289:70-75, PMID: (2) Fillmore, K.M.; Hartka, E.; Johnstone, B.M.; et al. A meta-analysis of life course variation in drinking. British Journal of Addiction 86: , PMID: (3) Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Results from the 2004 National Survey on Drug Use and Health: National Findings. Available online at: Accessed March (4) Department of Health and Human Services and the Department of Agriculture. Dietary Guidelines for Americans Available online at: (5) Hingson, R.; Heeren, T.; Winter, M.; and Wechsler, H. Magnitude of alcohol-related mortality and morbidity among U.S. college students ages 18-24: Changes from 1998 to Annual Review of Public Health 26: , PMID: (6) Yi, H.; Williams, G.D.; and Smothers, B.A. Trends in Alcohol-Related Fatal Traffic Crashes: United States, Surveillance Report No. 69. Bethesda, MD: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, (7) National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA). Traffic Safety Facts 2003 Annual Report: Early Edition. Washington, DC: U.S. Dept. of Transportation, (8) Schulenberg, J.E.; Maggs, J.L.; and O Malley, P.M. How and why the understanding of developmental continuity and discontinuity is important: The sample case of long-term consequences of adolescent substance use. In: Mortimer, J.T., and Shanahan, M.J., eds. Handbook of the Life Course. New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers, pp (9) Hiller-Sturmhöfel, S., and Swartzwelder, H.S. Alcohol s effects on the adolescent brain: What can be learned from animal models. Alcohol Research & Health 28(4): , 2004/2005. (10) White, A.M., and Swartzwelder, H.S. Hippocampal function during adolescence a unique target of ethanol effects. Annals of the New York Academy of Sciences 1021: , PMID: (11) Tapert, S.F.; Caldwell, L.; and Burke, C. Alcohol and the adolescent brain: Human studies. Alcohol Research & Health 28(4): , 2004/2005. (12) Chen, C.M.; Dufour, M.C.; and Yi, H.-Y. Alcohol consumption among young adults ages in the United States: Results from the NESARC survey. Alcohol Research & Health 28(4): , 2004/2005. (13) Caetano, R., and Kaskutas, L.A. Changes in drinking patterns among Whites, Blacks, and Hispanics, Journal of Studies on Alcohol 56: , PMID: (14) Toomey, T.L., and Wagenaar, A.C. Environmental policies to reduce college drinking: Options and research findings. Journal of Studies on Alcohol (Suppl. 14): , PMID: (15) Jackson, K.M.; Sher, K.J.; and Park, A. Drinking among college students: Consumption and consequences. In: Galanter, M., ed., Recent Developments in Alcoholism, Vol. 17: Alcohol Problems in Adolescents and Young Adults. New York: Springer, pp PMID: (16) White, H.R.; Labouvie, E.W.; and Papadaratsakis, V. Changes in substance use during the transition to adulthood: A comparison of college students and their noncollege age peers. Journal of Drug Issues 35: , (17) Johnston, L.D.; O Malley, P.M.; Bachman, J.G.; and Schulenberg, J.E. Monitoring the Future: National Survey Results on Drug Use, Volume II: College Students and Adults Ages NIH Pub. No Bethesda, MD: National Institute on Drug Abuse, (18) Muthén, B.O., and Muthén, L.K. The development of heavy drinking and alcohol-related problems from ages 18 to 37 in a U.S. national sample. Journal of Studies on Alcohol 61: , PMID: (19) Bachman, J.G.; Wadsworth, K.N.; O Malley, P.M.; et al. Smoking, Drinking, and Drug Use in 12 / 15

13 Young Adulthood: The Impacts of New Freedoms and New Responsibilities. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, (20) Bray, R.M.; Hourani, L.L.; Rae, K.L.; et al Department of Defense Survey of Health-Related Behaviors Among Military Personnel. Research Triangle Park, NC: RTI International, (21) Ames, G.M.; Baraban, E.A.; Cunradi, C.B.; and Moore, R.S. A Longitudinal Study of Drinking Behavior Among Young Adults in the Military." Paper presented at the Research Society on Alcoholism Annual Scientific Meeting, Vancouver, BC, June (22) Borsari, B., and Carey, K.B. Peer influences on college drinking: A review of the research. Journal of Substance Abuse 13: , PMID: (23) Borsari, B., and Carey, K.B. Descriptive and injunctive norms in college drinking: A meta-analytic integration. Journal of Studies on Alcohol 64: , PMID: (24) Perkins, H.W. Social norms and the prevention of alcohol misuse in collegiate contexts. Journal of Studies on Alcohol (Suppl. 14): , PMID: (25) Bullers, S.; Cooper, M.L.; and Russell, M. Social network drinking and adult alcohol involvement: A longitudinal exploration of the direction of influence. Addictive Behaviors 26: , PMID: (26) Matzger, H.; Delucchi, K.; Weisner, C.; and Ammon, L. Does marital status predict long-term drinking? Five-year observations of dependent and problem drinkers. Journal of Studies on Alcohol 65: , PMID: (27) Arnett, J.J. The developmental context of substance use in emerging adulthood. Journal of Drug Issues 35: , (28) Baer, J.S. Student factors: Understanding individual variation in college drinking. Journal of Studies on Alcohol (Suppl. 14):40-53, PMID: (29) Goldberg, J.H.; Halpern-Felsher, B.L.; and Millstein, S.G. Beyond invulnerability: The importance of benefits in adolescents decision to drink alcohol. Health Psychology 21: , PMID: (30) Cooper, M.L.; Agocha, V.B.; and Sheldon, M.S. A motivational perspective on risky behaviors: The role of personality and affect regulatory processes. Journal of Personality 68: , PMID: (31) Read, J.P.; Wood, M.D.; Kahler, C.W.; et al. Examining the role of drinking motives in college student alcohol use and problems. Psychology of Addictive Behaviors 17:13-23, PMID: (32) Schulenberg, J.E., and Maggs, J.L. A developmental perspective on alcohol use and heavy drinking during adolescence and the transition to young adulthood. Journal of Studies on Alcohol (Suppl. 14):54-70, PMID: (33) Smith, G.T.; Goldman, M.S.; Greenbaum, P.E.; and Christiansen, B.A. Expectancy for social facilitation from drinking: The divergent paths of high-expectancy and low-expectancy adolescents. Journal of Abnormal Psychology 104:32-40, PMID: (34) White, H.R.; Johnson, V.; and Buyske, S. Parental modeling and parenting behavior effects on offspring alcohol and cigarette use: A growth curve analysis. Journal of Substance Abuse 12: , PMID: (35) Jackson, K.M.; Sher, K.J.; Gotham, H.J.; and Wood, P.K. Transitioning into and out of large-effect drinking in young adulthood. Journal of Abnormal Psychology 110: , PMID: (36) Herman, A.I.; Philbeck, J.W.; Vasilopoulos, N.L.; and Depetrillo, P.B. Serotonin transporter promoter polymorphism and differences in alcohol consumption behaviour in a college student population. Alcohol and Alcoholism 38: , PMID: (37) Wall, T.L.; Shea, S.; Chan, K.K.; and Carr, L.G. A genetic association with the development of alcohol and other substance use behavior in Asian Americans. Journal of Abnormal Psychology 110: , PMID: (38) Edenberg, H.J.; Dick, D.M.; Xuei, X.; et al. Variations in GABRA2, encoding the α2 subunit of the GABA(A) receptor, are associated with alcohol dependence and with brain oscillations. American Journal of Human Genetics 74: , PMID: (39) Dick, D.M.; Edenberg, H.J.; Xuei, X.; et al. Association of GABRG3 with alcohol dependence. 13 / 15

14 Alcoholism: Clinical and Experimental Research 28:4-9, PMID: (40) Wang, J.C.; Hinrichs, A.L.; Stock, H.; et al. Evidence of common and specific genetic effects: Association of the muscarinic acetylcholine receptor M2 (CHRM2) gene with alcohol dependence and major depressive syndrome. Human Molecular Genetics 13: , PMID: (41) Covault, J.; Gelernter, J.; Hesselbrock, V.; et al. Allelic and haplotypic association of GABRA2 with alcohol dependence. American Journal of Medical Genetics (Neuropsychiatric Genetics) 129B: , PMID: (42) Lappalainen, J.; Krupitsky, E.; Remizov, M.; et al. Association between alcoholism and gamma-amino butyric acid alpha2 receptor subtype in a Russian population. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 29: , PMID: (43) Luo, X.; Kranzler, H.R.; Zuo, L.; et al. CHRM2 gene predisposes to alcohol dependence, drug dependence and affective disorders: Results from an extended case-control structured association study. Human Molecular Genetics 14: , PMID: (44) Flory, K.; Lynam, D.; Milich, R.; et al. Early adolescent through young adult alcohol and marijuana use trajectories: Early predictors, young adult outcomes, and predictive utility. Development and Psychopathology 16: , PMID: (45) Sher, K.J.; Gotham, H.J.; and Watson, A.L. Trajectories of dynamic predictors of disorder: Their meanings and implications. Development and Psychopathology 16: , PMID: (46) Zucker, R.A. Pathways to alcohol problems and alcoholism: A developmental account of the evidence for multiple alcoholisms and for contextual contributions to risk. In: Zucker, R.A.; Boyd, G.M.; and Howard, J.; eds. The Development of Alcohol Problems: Exploring the Biopsychosocial Matrix of Risk. NIAAA Research Monograph 26. Rockville, MD: U.S. Dept. of Health and Human Services, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, pp (47) Colder, C.R.; Campbell, R.T.; Ruel, E.; et al. A finite mixture model of growth trajectories of adolescent alcohol use: Predictors and consequences. Journal of Consulting and Clinical Psychology 70: , PMID: (48) Hill, K.G.; White, H.R.; Chung, I.J.; et al. Early adult outcomes of adolescent binge drinking: Person- and variable-centered analyses of binge drinking trajectories. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 24: , PMID: (49) Schulenberg, J.; Maggs, J.L.; Steinman, K.J.; and Zucker, R.A. Development matters: Taking the long view on substance abuse etiology and intervention during adolescence. In: Monti, P.M.; Colby, S.M.; and O Leary, T.A.; eds. Adolescents, Alcohol, and Substance Abuse: Reaching Teens Through Brief Interventions. New York: Guilford Press, pp (50) Wechsler, H.; Lee, J.; Kuo, M.; and Lee, H. College binge drinking in the 1990s: A continuing problem Results of the Harvard School of Public Health 1999 College Alcohol Study. Journal of American College Health 48: , PMID: (51) Babor, T.; Caetano, R.; Casswell, S.; et al. Alcohol: No Ordinary Commodity Research and Public Policy. Oxford, England: Oxford University Press, (52) Wechsler, H.; Lee, J.E.; Gledhill-Hoyt, J.; and Nelson, T.F. Alcohol use and problems at colleges banning alcohol: Results of a national survey. Journal of Studies on Alcohol 62: , PMID: (53) Wechsler, H.; Lee, J.E.; Nelson, T.F.; and Lee, H. Drinking levels, alcohol problems and secondhand effects in substance-free college residences: Results of a national study. Journal of Studies on Alcohol 62:23-31, PMID: (54) Ames, G., and Cunradi, C. Alcohol use and preventing alcohol-related problems among young adults in the military. Alcohol Research & Health 28(4): , 2004/2005. (55) Chaloupka, F.J.; Grossman, M.; and Saffer, H. The effects of price on alcohol consumption and alcohol-related problems. Alcohol Research & Health 26(1):22-34, PMID: (56) Williams, J.; Chaloupka, F.J.; and Wechsler, H. Are 14 / 15

15 there differential effects of price and policy on college students drinking intensity? Contemporary Economic Policy 23:78-90, (57) Kuo, M.C.; Wechsler, H.; Greenberg, P.; and Lee, H. The marketing of alcohol to college students: The role of low prices and special promotions. American Journal of Preventive Medicine 25: , PMID: (58) O Malley, P., and Wagenaar, A.C. Effects of minimum drinking age laws on alcohol use, related behaviors, and traffic crash involvement among American youth Journal of Studies on Alcohol 52: , PMID: (59) Bernat, D.H.; Dunsmuir, W.T.M.; and Wagenaar, A.C. Effects of lowering the legal BAC to 0.08 on single-vehicle nighttime fatal traffic crashes in 19 jurisdictions. Accident Analysis & Prevention 36: , PMID: (60) Dee, T.S. Does setting limits save lives? The case of 0.08 BAC laws. Journal of Policy Analysis and Management 20: , (61) Hingson, R.W.; Heeren, T.; Jamanka, A.; and Howland, J. Age of drinking onset and unintentional injury involvement after drinking. JAMA: Journal of the American Medical Association 284: , PMID: (62) Voas, R.B.; Tippetts, A.S.; and Fell, J. The relationship of alcohol safety laws to drinking drivers in fatal crashes. Accident Analysis & Prevention 32: , PMID: (63) Wagenaar, A.C.; O Malley, P.; and LaFond, C. Lowered legal blood alcohol limits for young drivers: Effects on drinking, driving, and driving after drinking behaviors in 30 states. American Journal of Public Health 91: , PMID: (64) Hingson, R.; Heeren, T.; and Winter, M. Lower legal alcohol limits for young drivers. Public Health Reports 109: , PMID: (65) Hingson, R.; McGovern, T.; Howland, J.; et al. Reducing alcohol-impaired driving in Massachusetts: The Saving Lives program. American Journal of Public Health 86: , PMID: (66) Holder, H.D. A Community Systems Approach to Alcohol Problem Prevention. Cambridge, England: Cambridge University Press, (67) Wagenaar, A.C.; Murray, D.M.; Wolfson, M.; et al. Communities Mobilizing for Change on Alcohol: Design of a randomized community trial. Journal of Community Psychology (Special Issue):79-101, / 15