WNIOSEK o przyjęcie do klasy I szkoły podstawowej kandydata zamieszkałego poza obwodem danej szkoły. Data i miejsce urodzenia Numer PESEL *

Transkrypt

1 WNIOSEK o przyjęcie do klasy I szkoły podstawowej kandydata zamieszkałego poza obwodem danej szkoły. 1. Dane dziecka Imię (imiona) Nazwisko Data i miejsce urodzenia Numer PESEL * * w przypadku braku numeru PESEL należy wpisać serię i nr paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość Adres zamieszkania dziecka 2. Dane rodziców / prawnych opiekunów Matka Imię i nazwisko Adres zamieszkania Numer telefonu Adres Ojciec 1. Wskazanie kolejności wybranych szkół podstawowych od najbardziej (1) do najmniej preferowanych (3): (Szkoła Podstawowa Nr 2 im. Mikołaja Kopernika w Nowym Targu Al. Mikołaja Kopernika 28; Szkoła Podstawowa Nr 3 im. Jana Pawła II w Nowym Targu ul. Kowaniec 125a; Szkoła Podstawowa Nr 4 w Nowym Targu Os. Niwa 4c; Szkoła Podstawowa Nr 5 im. Konfederacji Tatrzańskiej w Nowym Targu ul. Orkana 17; Szkoła Podstawowa Nr 6 im. Józefa Rajskiego Burmistrza Nowego Targu w Nowym Targu Os. Na Skarpie 11, Szkoła Podstawowa Nr 11 im. Żołnierzy Armii Krajowej w Nowym Targu, Plac Evry 3) Nazwa szkoły Kolejność wyboru

2 4. Spełnienie kryteriów kwalifikacyjnych. Do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnienie przez kandydata kryteriów statutowych (należy dołączyć dokument potwierdzający spełnienie kryteriów dotyczących kandydata): Lp Kryteria ustalone w statucie szkoły Tak/Nie Dokumenty/oświadczenia Wartość w punktach Razem punktów 5. Szczególne wymogi w zakresie nadzoru nad uczniem (dane przekazywane dobrowolnie, np. dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie, rozwoju psychofizycznym dziecka): Jestem świadomy/ma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku do celów rekrutacji oraz celów związanych z realizacją przez Szkołę zadań statutowych, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (Tekst jednolity z 2002r. Dz. U. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).. Data Podpis matki/opiekunki i ojca/opiekuna

3 Data i godzina przyjęcia wniosku (wypełnia szkoła) DECYZJA komisji rekrutacyjnej/dyrektora o przyjęciu lub nie przyjęciu dziecka: (wypełnia dyrektor szkoły lub przewodniczący komisji rekrutacyjnej) Data Liczba uzyskanych punktów TAK/NIE Uzasadnienie w przypadku odmowy przyjęcia Podpis i pieczątka osoby upoważnionej do przyjęcia dziecka do szkoły Pouczenie: Do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów statutowych. Wskazując we wniosku o przyjęcie do szkoły w ramach kolejnego wyboru koniecznym jest złożenie wniosku o przyjęcie do wskazanej szkoły bowiem jest to warunek uczestnictwa w procesie rekrutacji w placówce kolejnego wyboru.

4 Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XVII/153/2015 Rady Miasta Nowy Targ z dnia 30 grudnia 2015 r. OŚWIADCZENIE Oświadczam, że: 1. Dziecko realizowało obowiązek wychowania przedszkolnego w oddziale przedszkolnym w szkole. 2. Rodzeństwo dziecka realizuje obowiązek szkolny w tej szkole. 3. Droga dziecka do szkoły jest krótsza, niż do szkoły znajdującej się w obwodzie szkoły właściwym dla jego miejsca zamieszkania. 4. Miejsce pracy rodzica (opiekuna prawnego), samotnie wychowującego dziecko znajduje się w obwodzie szkolnym danej szkoły. 5. Dziecko z rodziny, w której dochód na jednego członka rodziny nie przekracza kryterium dochodowego. * niepotrzebne skreślić Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 233 kodeksu karnego). miejscowość, data. podpis rodziców/opiekunów prawnych

5 Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XVII/153/2015 Rady Miasta Nowy Targ z dnia 30 grudnia 2015 r. OŚWIADCZENIE Oświadczam, że: W szkole obowiązek szkolny spełniało lub spełnia/nie spełnia* rodzeństwo dziecka. Droga dziecka do szkoły jest/nie jest krótsza niż droga do szkoły obwodowej. * niepotrzebne skreślić Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 233 kodeksu karnego). miejscowość, data. podpis rodziców/opiekunów prawnych