Adres zamieszkania (miejscowość, nr domu, nr mieszkania, ulica):...

Transkrypt

1 .... /imię i nazwisko rodziców/prawnych opiekunów/.... /adres/ Dyrektor Szkoły Podstawowej im. Władysława Jagiełły w Borku Wielkopolskim Proszę o przyjęcie naszego dziecka zamieszkałego poza obwodem Szkoły Podstawowej im. Władysława Jagiełły w Borku Wielkopolskim do klasy pierwszej od roku szkolnego./ Nazwa i adres szkoły obwodowej:.... I. DANE DZIECKA Nazwisko:. Imię (imiona): Data urodzenia:.. Miejsce urodzenia:.... PESEL:..... Adres zameldowania (miejscowość, nr domu, nr mieszkania, ulica):. Adres zamieszkania (miejscowość, nr domu, nr mieszkania, ulica): II. DZIECKO (wypełniają wyłącznie rodzice dzieci sześcioletnich): Uczęszczało do przedszkola/oddziału przedszkolnego (pod właściwym postawić X ) TAK NIE LUB: Dziecko posiada opinię PPP o gotowości do podjęcia nauki w klasie pierwszej, która stanowi załącznik do Karty zgłoszenia (pod właściwym postawić X ) TAK NIE III. DANE RODZICÓW/ PRAWNYCH OPIEKUNÓW Nazwisko matki:.. Imię matki:.... Adres zamieszkania matki:... Telefon matki:.. Adres matki:.

2 Nazwisko ojca:. Imię ojca:.. Adres zamieszkania ojca:... Telefon ojca:.... Adres ojca: IV. KRYTERIA DODATKOWE (odpowiednie zaznaczyć wpisując X ): Lp. Nazwa kryterium TAK NIE 1. Miejsce pracy rodzica/opiekuna prawnego znajduje się w granicach obwodu szkoły 2. Rodzeństwo kandydata uczęszcza do danej szkoły lub oddziału przedszkolnego 3. Kandydat do klasy pierwszej realizował w tej szkole obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego albo uczęszczał do szkoły podstawowej na terenie gminy Borek Wielkopolski V. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE TREŚCI KARTY ZGŁOSZENIA Oświadczam, że: 1. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystanie przez dyrektora szkoły oraz wyznaczonych pracowników, którzy zobowiązani są do zachowania tajemnicy służbowej w celach związanych z przyjęciem i pobytem mojego dziecka w szkole danych osobowych moich i dziecka oraz osób upoważnionych do odbierania dziecka, zgodnie z Ustawą z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz ze zm.) 3. Uprzedzona/ny o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym.... (czytelny podpis matki/opiekunki prawnej) (czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego)

3 Załącznik nr 1 (imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie) (adres zamieszkania) OŚWIADCZENIE O MIEJSCU PRACY RODZICA/PRAWNEGO OPIEKUNA Oświadczam, iż miejsce mojej pracy znajduje się w granicach obwodu szkoły do której chcę zapisać dziecko tj. Szkoły Podstawowej im. Władysława Jagiełły w Borku Wielkopolskim..

4 Załącznik nr 2 ( imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie)..... adres zamieszkania OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU RODZEŃSTWA KANDYDATA DO DANEJ SZKOŁY LUB ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO Oświadczam, iż rodzeństwo mojego dziecka, które chcę zapisać do klasy pierwszej uczęszcza do Szkoły Podstawowej im. Władysława Jagiełły w Borku Wielkopolskim lub oddziału przedszkolnego przy tej szkole..

5 Załącznik nr 3 ( imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie)..... adres zamieszkania OŚWIADCZENIE, ŻE KANDYDAT DO KLASY PIERWSZEJ REALIZOWAŁ W TEJ SZKOLE OBOWIĄZEK ROCZNEGO PRZYGOTOWANIA PRZEDSZKOLNEGO ALBO UCZĘSZCZAŁ DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ NA TERENIE GMINY BOREK WIELKOPOLSKI Oświadczam, iż moje dziecko, które chcę zapisać do klasy pierwszej realizowało obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego w oddziale przedszkolnym przy Szkole Podstawowej im. Władysława Jagiełły w Borku Wielkopolskim /lub/ uczęszczało do szkoły podstawowej na terenie gminy Borek Wielkopolski*. *)właściwe podkreślić.