Masaż tkanek głębokich podstawowe zasady efektywnej pracy z pacjentem

Transkrypt

1 Wyższa Szkoła Edukacji i Terapii im. prof. Kazimiery Milanowskiej, Pracownia Terapii Manualnej i Masażu Masaż tkanek głębokich podstawowe zasady efektywnej pracy z pacjentem Deep tissue massage the basic principles of effective work with the patient Słowa kluczowe: masaż tkanek głębokich, powięź, rozluźnianie mięśniowo-powięziowe Key words: deep tissue massage, fascia, myofascial release Streszczenie Masaż tkanek głębokich jest formą pracy z ciałem nakierowaną na przywrócenie równowagi i prawidłowej funkcji w układzie mięśniowo-szkieletowym. Masaż tkanek głębokich jest podejściem terapeutycznym, w którym masażysta wykorzystuje różne techniki manualne i narzędzie służące usuwaniu restrykcji w układzie mięśniowo-powięziowym. Łączy w sobie techniki z różnych podejść terapeutycznych zorientowanych na układ mięśniowo-powięziowy, bądź powięziowy włączając w to rozluźnianie mięśniowo-powięziowe czy integrację strukturalną. Masaż tkanek głębokich powinien być wykonywany bardzo wolno, z dostosowaniem nacisku do możliwości pacjenta bez użycia środka poślizgowego. Zabiegi masażu tkanek głębokich nie mogą być bolesne, a raczej powinny wiązać się z uczuciem rozciągania i rozluźniania tkanek. Ważnym elementem jest ocena funkcjonalna i badanie palpacyjne, które jako rozwinięcie wywiadu mogą wskazać konieczne do terapii obszary dysfunkcji. Używanie takich narzędzi jak łokieć, przedramię, czy pięść pozwala na zmniejszenie ryzyka pojawienia się przeciążeń w obrębie kończyny górnej masażysty. Właściwa mechanika ciała terapeuty pozwala na efektywne wykonywanie masażu przy relatywnie niewielkim wysiłku fizycznym i uniknięciu w przyszłości dolegliwości bólowych kręgosłupa. Abstract Deep tissue massage is a form of bodywork focused on restoring balance and proper function in musculoskeletal system. Deep tissue massage is a therapeutic approach in which a massage practitioner uses different manual techniques and tools to release restrictions in myofascial system. It integrates techniques from different modalities 265

2 oriented toward myofascial or fascial system, including myofascial release techniques and structural integration. Deep tissue massage should be applied very slowly, without any lubricant, adjusting pressure to the patient condition. Deep tissue massage procedures should be painless and rather evoke the sensations of stretching and relaxing tissues. A very important element of this approach is functional assessment and palpation which as an extension of the interview can guide the therapist to dysfunctional areas that should be treated. Using such tools as elbow, forearm or fist can decrease the risk of massage practitioners upper limb repetitive strain injuries. Massage practitioner s proper body mechanics allows for effective massage with relatively minimal physical effort, preventing back pain in the future. Czym jest masaż tkanek głębokich? Masaż tkanek głębokich jest formą pracy z ciałem nakierowaną na odzyskanie równowagi oraz przywrócenie prawidłowych funkcji narządu ruchu zorientowaną na usuwanie restrykcji w układzie mięśniowo-powięziowym człowieka. Niektórzy autorzy podają, że jest to forma masażu nastawiona na terapię dolegliwości, których przyczyna leży w głębszych warstwach układu mięśniowo-szkieletowego. Masaż ten polega na umiejętnym wykorzystaniu szeregu technik manualnych, w celu usunięcia napięć i dysfunkcji układu mięśniowo-powięziowego w sposób bardzo łagodny i bezpieczny dla pacjenta. Pacjent poddawany zabiegom masażu tkanek głębokich nie jest tylko biernym odbiorcą, ale aktywnie uczestniczy w terapii poprzez wykonywanie odpowiednich ruchów w różnych pozycjach ułożeniowych. Ważną cechą masażu tkanek głębokich jest troska o ergonomię pracy oraz unikanie przeciążeń własnego ciała, tak żeby masażysta mógł pracować efektywnie przez cały okres kariery zawodowej, bez doświadczania dolegliwości bólowych i urazów. Podczas wykonywania technik używa się tu nie tylko dłoni ale także pięści, łokci i przedramion [1, 2, 3]. Ponieważ masaż tkanek głębokich, podobnie jak masaż klasyczny propagowany jest przez wielu autorów i instruktorów, stąd też dobór konkretnych technik może różnić się w zależności od preferencji nauczyciela. Z czasem każdy terapeuta zaczyna rozwijać swój sposób pracy. Ponadto należy podkreślić, że techniki masażu głębokiego mogą być modyfikowane w zależności od cech osobowościowych masującego oraz pacjenta. Ważniejsza jednak od znajomości wielu różnych technik manualnych jest umiejętność lokalizowania napięć i restrykcji w systemie mięśniowo-powięziowym oraz umiejętność podjęcia decyzji na podstawie oceny funkcjonalnej, które obszary należy poddać w danym momencie terapii, aby osiągnąć jak najlepsze efekty [2, 3]. 266

3 Masaż tkanek głębokich podstawowe zasady efektywnej pracy z pacjentem Ryc. 1. Technika masażu tkanek głębokich mięśnia lędźwiowego Masaż tkanek głębokich choć często bywa, nie powinien być określany masażem głębokim. Różnica wydaje się być znacząca, gdyż mówiąc masaż tkanek głębokich myślimy o tym, żeby oddziaływać na tkanki głęboko położone, natomiast mówiąc masaż głęboki na myśl przychodzi głęboki nacisk. Oddziaływanie na tkanki głęboko położone nie jest równoznaczne z koniecznością głębokiego wchodzenia w tkanki. Często praca angażująca najgłębiej położone tkanki jest bardzo powierzchowna i polega także na odciąganiu tkanek czy wykonywaniu trakcji, a nie ich dociskaniu. Oprócz tego efekt głębokiej pracy może być wzmocniony poprzez wykonywanie rozciągania tkanek, co także nie oznacza głębokiej interwencji manualnej. Praca głęboka nie oznacza, że trzeba włożyć jak najgłębiej rękę, lecz żeby działać w taki sposób, aby oddziaływać na tkanki jak najgłębiej położone. Głębokość stosowanych technik w masażu tkanek głębokich zależna jest od parametru kompresji stosowanego podczas wykonywania technik, jednakże kompresja jest tylko jedną ze składowych. W dalszej części artykułu omówiony zostanie sposób wykonania technik, w którym podkreślony zostanie fakt, że kompresja jest jedną ze składowych, ale nie jest elementem najważniejszym. Podsumowując, celem omawianego masażu nie jest jak najgłębsza praca, lecz uzyskanie efektów terapeutycznych na wszystkich warstwach tkanek [2, 3]. Zjawisko tensegracji Masaż tkanek głębokich jest masażem tensegracyjnym, czyli opierającym się na zjawisku tensegracji, bądź bardziej adekwatnie do układu biologicznego jakim jest człowiek, na zjawisku biotensegracji. Jeżeli osobie wykonującej masaż 267

4 tkanek głębokich nie przyświeca zjawisko tensegracji to znaczy, że nie rozumie integralności układu powięziowego. Zjawisko tensegracji tłumaczy integralność struktury w oparciu o napięcie. W przypadku budowli z cegieł widzimy, że integralność struktury oparta jest na siłach kompresyjnych, natomiast w przypadku modelu tensegracyjnego, do którego porównywane jest ludzkie ciało, wynika ze zrównoważonego napięcia pomiędzy poszczególnymi elementami. Zjawisko biotensegracji wypiera koncepcję mówiącą, że szkielet stanowi pewną ramę, na której zawieszone są tkanki. W tym modelu myśli się raczej o tym, że poszczególne elementy stałe, jakimi są kości, zatopione są w sieci tkanek miękkich. Masaż tkanek głębokich nie może być wykonywany tylko miejscowo, w obszarze dolegliwości bólowych, gdyż często poprawa w funkcjonowania narządu ruchu i zmiany w zakresie odczuwanych dolegliwości będą możliwe do osiągnięcia poprzez oddziaływanie na tkanki położone w innym obszarze. Przykładowo dolegliwości bólowe szyjnego odcinka kręgosłupa mogą być związane z zespołem wysuniętej głowy w przód i ból może być odczuwany w obszarze tylnej strony szyjnego odcinka kręgosłupa i głowy. W innych formach masażu pierwszą myślą jest wykonanie masażu na tylnej stronie szyi, jednak w masażu tkanek głębokich jednym z celów będzie przywrócenie równowagi pomiędzy przednią i tylną stroną szyi. Ten sposób myślenia doprowadzi do podjęcia interwencji na przedniej stronie szyi, gdzie będziemy mieli do czynienia ze skróceniem mięśni pochyłych, bądź nawet do pracy na przedniej stronie tułowia, gdyż nadmiernie wysunięta głowa w przód może być także związana ze skróceniem tkanek w obszarze jamy brzucha [4, 5]. Ryc. 2. Model tensegracyjny. Jeden z prostszych modeli, dwudziestościan (ang. icosahedron) służący do prezentacji zjawiska tensegracji w odniesieniu do struktur biologicznych 268

5 Masaż tkanek głębokich podstawowe zasady efektywnej pracy z pacjentem Zasady ogólne wykonywania masażu tkanek głębokich Zabiegi masażu tkanek głębokich nie mogą być bolesne, a jeżeli już takie wrażenia występują to musi to być tzw. dobry ból, który pacjentowi sprawia przyjemność i wiąże się z rozluźnianiem. Jeżeli pacjent wygina się, napina i daje sygnały niewerbalne, że masaż jest bolesny to znaczy, że nie mamy do czynienia ze zjawiskiem dobrego bólu i należy dostosować siłę nacisku do jego możliwości. Dobrą praktyką jest zapytanie pacjenta jak ocenia siłę nacisku i czy techniki nie są wykonywane za mocno. Z tą zasadą wiąże się także konieczność uwzględnienia różnic w odczuwaniu masażu. W niektórych obszarach i u niektórych pacjentów masaż może być wykonywany mocniej. Często staramy się koncentrować na tym, żeby nie zrobić go za mocno, natomiast czasami dobrze jest zapytać pacjenta, czy można zwiększyć docisk. Niektóre osoby będą to odczuwały pozytywnie i dzięki temu można osiągnąć lepsze rezultaty. Z taką sytuacją można się spotkać podczas wykonywania technik w obszarze grupy kulszowo-goleniowej [1, 2, 6]. Kolejnym z istotnych elementów jest fakt nie stosowania środka poślizgowego, co wynika z tego, że zadaniem terapeuty jest odkształcanie tkanek a nie ślizganie się po powierzchni ciała. Jeżeli już istnieje konieczność użycia jakiegoś środka, to czasami stosuje się preparaty poprawiające kontakt ze skórą pacjenta, ewentualnie zwilżenie dłoni wodą. Wykonując masaż tkanek głębokich warto myśleć o otwieraniu słoika bądź drzwi z okrągłą klamką. Ta metafora pozwala na zrozumienie sposobu oddziaływania na tkanki. Czy jesteśmy w stanie otworzyć słoik mając natłuszczoną rękę lub czy moglibyśmy otworzyć drzwi z okrągłą klamką, jeżeli nasza ręka ślizgałaby się po niej? Niestety nie pomoże nawet zwiększenie siły bądź wykonanie większej ilości powtórzeń. To chyba bardzo obrazowy przykład wymuszający analogiczne myślenie w przypadku wykonywania technik masażu. Jeżeli ręka terapeuty choćby w minimalnym stopniu ślizga się po skórze nie można osiągnąć efektu i nie pomoże zwiększenie siły nacisku, która tylko wywoła ból i zmusi masażystę do większego wysiłku [1, 2]. Z zasadą niestosowania środka poślizgowego wiąże się fakt, że poza technikami masażu poprzecznego, większość technik opiera się na pracy na tzw. barierze tkankowej. Doprowadzenie tkanek do bariery, czyli skrajnego ustawienia tkanek uzyskanego podczas biernego odkształcania pozwala na zwiększanie ich mobilności. Umiejętność wyczuwania bariery tkankowej jest elementem niezwykle istotnym, jeżeli chcemy ażeby praca była bezpieczna i komfortowo odczuwana przez pacjenta. Po uzyskaniu bariery tkankowej nie ma konieczności wprowadzania wiele większej siły niż ta, którą zastosowaliśmy do jej osiągnięcia, gdyż będzie się to wiązało z bolesnością. Należy pamiętać, że barierę tkankową można osiągnąć we wszystkich kierunkach, zarówno poruszając się poziomo względem 269

6 tkanek (techniki odciągania tkanek od kości), jak i pionowo (nacisk pionowy na tkanki). Stosowanie środka poślizgowego, bądź stosowanie zbyt dużych ilości środków poprawiających kontakt ze skórą pacjenta sprawia, że terapeuta gubi barierę tkankową. Skutkuje to ślizganiem się po skórze bądź bolesną pracą na tkankach, które terapeuta próbuje uchwycić zwiększając kompresję. Praca na barierze oznacza bardzo powolną pracę z tkanką [1, 2, 4, 6]. Podczas sesji masażu pacjent powinien mieć zapewnione warunki do możliwie maksymalnego rozluźnienia ciała. Trudno będzie osiągnąć dobre rezultaty pracy jeżeli pacjent będzie odczuwał dyskomfort wynikający chociażby z niewygodnej pozycji w jakiej się znajduje. Często pacjent nie będzie świadomy tego, że znajduje się w niewłaściwej pozycji ciała. Dobrym przykładem jest tu wykonywanie techniki masażu mięśni skośnych zewnętrznych brzucha i mięśnia zębatego przedniego z jednoczesną rotacją tułowia. Jeżeli pacjent nie ma zapewnionej wygodnej pozycji nie uda się uzyskać swobodnego ruchu rotacji tułowia. Częstym błędem jest nie podłożenie klina, poduszki bądź ręcznika pod głowę, co skutkuje tym, że pacjent układa głowę na swoim ramieniu utrzymując napięcie mięśni szyi. Sprawia to, że terapeuta nie jest w stanie wykonać biernej rotacji tułowia ponieważ pacjent nieświadomie utrzymuje napięcie mięśni szyi w kierunku przeciwnym. Podłożenie klina bądź poduszki skutkuje rozluźnieniem mięśni szyi i poddaniem się działaniom terapeuty. Podłożony wałek zapewnia pacjentowi komfort i poczucie bezpieczeństwa, że jego głowa nie spadnie z kozetki, czy nie wykona niekontrolowanego ruchu. Narzędzia terapeutyczne Jedną z charakterystycznych cech masażu tkanek głębokich jest wykorzystywanie jako narzędzi terapeutycznych różnych powierzchni kończyny górnej (łokcia, powierzchnia przedramienia, pięści, kostek). Użycie łokcia, przedramienia czy pięści niesie za sobą korzyści w postaci mniejszego wydatku energetycznego ze strony masażysty oraz mniejszej ilości przeciążeń w obrębie dłoni. Należy pamiętać, że aby te warunki zostały spełnione techniki muszą być wykonywane przy jak największym rozluźnieniu oraz przy wykorzystaniu ciężaru ciała masażysty w odpowiednich, ergonomicznych pozycjach [1, 2, 3, 4, 5]. Nie ma jednoznacznej odpowiedzi gdzie i w jakiej sytuacji użyć daną część ręki. Wiele zależy od warunków fizycznych pacjenta i terapeuty. Jeżeli terapeuta jest wysoki o atletycznej budowie ciała, a trafi na drobną starszą panią to w wielu sytuacjach z powodzeniem użyje palców bądź kostek. Jeżeli natomiast byłoby odwrotnie to drobny terapeuta może z powodzeniem użyć łokcia bądź przedramienia w miejscu, w którym ktoś inny użyłby pięści. Wiele zależy też 270

7 Masaż tkanek głębokich podstawowe zasady efektywnej pracy z pacjentem od preferencji samego masażysty. Jednemu lepiej będzie się pracowało pięścią a drugiemu przedramieniem. Nawet jeżeli ktoś będzie wykonywał cały masaż dłonią bądź palcami, to dalej jest to masaż tkanek głębokich. Należy pamiętać, że ta forma nie zależy od używanych powierzchni (choć jest to na pierwszy rzut oka najbardziej charakterystyczny element), ale od sposobu pracy z tkankami. Lepiej żeby masaż był wykonywany tylko palcami, które podążając za restrykacjami będą rozluźniały tkanki, niż wykonywany wprawdzie łokciem bądź przedramieniem, ale powierzchownie i w sposób nieprzemyślany. Zawsze należy dobrać takie narzędzie, które w danym momencie pozwoli na uzyskanie jak najlepszego efektu [1, 2, 3, 7]. Często podnoszoną kwestią jest ilość powtórzeń. I tu także nie ma jednoznacznej odpowiedzi. Nie chodzi bowiem o to, aby masaż wykonywany był sekwencyjnie, z określoną ilością powtórzeń. Nie ma konieczności wykonywania najpierw ruchów przedramieniem, potem łokciem, pięścią, kostkami a na końcu palcami po np. cztery razy. Właściwie o tym, ile powtórzeń powinien wykonać masażysta wie ciało pacjenta i to ono przekaże mu na ten temat sugestie. Masażysta musi się w tę informację wsłuchiwać i musi jej oczekiwać. Główne narzędzia terapeutyczne stosowane w masażu tkanek głębokich to: a) Przedramię jego użycie wiąże się z pracą w pochyleniu oraz byciem bliżej pacjenta. Jest to narzędzie które pozwala na bardzo intensywną pracę przy bardzo niewielkim użyciu siły ze strony masażysty. Aby uniknąć przeciążeń dolnego odcinka kręgosłupa należy pracować na ugiętych nogach i o ile jest to możliwe drugą ręką podeprzeć się o kozetkę bądź o ciało pacjenta. Niektórzy uważają, żeby lepiej nie wchodzić tak bardzo blisko w strefę osobistą pacjenta i zamiast opierania się o jego ciało zaprzeć się ręką o przedramię wykonujące technikę. Zależy to na pewno od reakcji pacjenta, jak i poczucia terapeuty. W zależności od masowanej powierzchni masaż może być wykonywany bardziej powierzchnią kości łokciowej bądź powierzchnią zginaczy przedramienia. b) Łokieć - wykorzystywanie tej powierzchni podobnie jak przedramienia, wiąże się z pracą w pochyleniu oraz byciem bliżej ciała pacjenta. Techniki mogą być wykonywane przy wykorzystaniu wyrostka łokciowego, bądź tylnej strony dolnej części kości ramiennej. Łokieć może być dobrym narzędziem terapeutycznym wykorzystywanym do statycznego nacisku na relatywnie niewielkie mięśnie (np. na mięsień naprężacz powięzi szerokiej) lub na niewielkie części mięśnia (np. na przyczepy grupy mięśni kulszowo-goleniowych do guza kulszowego). Łokieć może być także używany do masażu w poprzek napiętych włókien mięśni bądź w terapii punktów spustowych (np. względem mięśnia pośladkowego średniego). c) Pięść pierwsza myśl jaka nasuwa się wielu osobom jest taka, że masaż wykonywany pięścią musi być bardzo bolesny. Jest to mylne założenie, gdyż nacisk rozkłada się na relatywnie dużą powierzchnię. Technika powinna być wykonywana 271

8 powierzchnią grzbietową paliczków bliższych oraz głowami kości śródręcza. Poza tym wykonując techniki pięścią należy pamiętać o tym, że nie może być mocno zaciśnięta, dzięki czemu dopasowuje się do kształtu masowanej powierzchni. Należy pamiętać o utrzymywaniu nadgarstka w pozycji neutralnej. d) Kostki zastosowanie tego narzędzia pozwala na precyzyjną pracę z dużym naciskiem, z powodzeniem zastępując w wielu sytuacjach kciuk, który mógłby być narażony na przeciążenia. Techniki wykonywane są tu powierzchnią grzbietową drugiej i trzeciej kości paliczków środkowych. Istotnym elementem jest tu utrzymanie łokcia, nadgarstka oraz stawów śródręczno-paliczkowych w pozycji neutralnej. Kończyna górna terapeuty ustawiona jest w rotacji do wewnątrz. e) Palce wykonując techniki opuszkami palców należy pamiętać o utrzymywaniu delikatnego zgięcia w stawach ręki w celu uniknięcia przeprostów. Palce są bardzo czułym narzędziem, jednak na ile to możliwe, należy starać się wykorzystywać inne powierzchnie, które nie doprowadzają do przeciążeń stawów. Bardzo częstym zjawiskiem wśród masażystów, szczególnie płci żeńskiej jest hipermobilność stawów dłoni, co skłania do używania tego narzędzia tylko w okolicach, w których tkanki są relatywnie miękkie (przednia strona szyi, klatka piersiowa). f) Dłoniowa powierzchnia całej ręki - pozwala na ogólną ocenę jakościową tkanek, ich napięcia oraz przesuwalności względem warstw leżących głębiej. Jednocześnie wewnętrzna powierzchnia dłoni jest doskonałym narzędziem terapeutycznym pozwalającym na zwiększenie przesuwalności tkanek. Z powodzeniem może być wykorzystywana na dużych obszarach ciała (klatka piersiowa, plecy, przednia powierzchnia uda). W masażu tkanek głębokich często pracuje się bardzo powierzchownie nakierowując techniki na powięź powierzchowną otaczającą nasze ciała jak kombinezon. Dobrym narzędziem do tego typu pracy jest powierzchnia dłoniowa ręki. Tego typu chwyt bywa nazywany ręką ośmiornicą (ang. octopus hand), co podkreśla konieczność wykonania jak najobszerniejszego chwytu zapewniającego dobre uchwycenie tkanek. W masażu tkanek głębokich można wykorzystywać kciuki, aczkolwiek należy ograniczyć używanie tego narzędzia do minimum i do obszarów, w których tkanki są bardzo delikatne i miękkie. Nie należy podchodzić do stosowania kciuków bardzo ortodoksyjnie mówiąc, że nie wolno ich używać, gdyż traci się bardzo czułe narzędzie. Łokieć nigdy nie wyczuje tyle, co kciuk. Czasami wygodnym narzędziem może się okazać kłąb kciuka bądź nasada dłoni [1, 2, 4, 7]. Techniki terapeutyczne Techniki w masażu tkanek głębokich w dużej mierze opierają się na kompresji, która może być wykonywana z różną siłą i na różnych powierzchniach ciała oraz rozciąganiu tkanek w różnych kierunkach. Należy jednak pamiętać, 272

9 Masaż tkanek głębokich podstawowe zasady efektywnej pracy z pacjentem że najważniejszy element stanowi komponenta rozciągania tkanek uzyskana poprzez wprowadzenie sił ścinających. Kompresja powinna być wykonywana łagodnie umożliwiając dojście do określonej warstwy tkanek, na której terapeuta chce pracować. Techniki wykonywane są bardzo powoli. Większość technik w masażu tkanek głębokich rozciąga (wydłuża) tkanki, chyba że użyta zostanie zbyt duża ilość środka poprawiającego kontakt ze skórą bądź użyty zostanie środek poślizgowy. Pacjent w przypadku większości technik powinien odczuwać specyficzne rozciąganie. Siła w masażu tkanek głębokich musi być dostosowana do odczuć pacjenta. Nie można powiedzieć, że w masażu tkanek głębokich stosowany nacisk pięścią powinien wynosić ok. 30 kg. Nacisk zawsze musi być dostosowany do możliwości pacjenta. Nie ma reguły, co do stosowanego nacisku. Czasami drobne i szczupłe osoby wolą silniejszy nacisk, a atletycznie zbudowani panowie wolą delikatniejszy. Wiele zależy od podrażnienia i napięcia tkanek. Jedną z ważniejszych umiejętności jest rozwijanie komunikacji niewerbalnej, która pozwoli ocenić, czy dana technika jest bolesna, bądź czy pacjent leży w wygodnej pozycji. Bardzo często pacjent będzie mówił, że pozycja jest w porządku i że może być, natomiast jego ciało będzie mówiło, że jest mu niewygodnie. Należy jednakże pamiętać, że efektywna komunikacja opiera się też na części werbalnej. Nie można zakładać, że w każdej sytuacji wie się lepiej czego potrzebuje pacjent. O wiele kwestii, w tym odczucia, warto zapytać [1-7]. Nacisk na tkanki powinien się odbywać pod kątem 45 stopni bądź mniejszym (wyjątek stanowią techniki pionowego rozluźniania). Taki niewielki kąt zapewni bezpieczeństwo pracy i wprowadzi siły ścinające, które zwiększą przesuwalność tkanek. Jeżeli masażysta będzie stosował nacisk pod kątem większym niż 45 stopni to w technice przeważać będzie element kompresji, a nie o to w masażu tkanek głębokich chodzi, żeby zgniatać tkanki. Poza tym, im większy kąt tym trudniej wykonywać pracę ciężarem ciała i żeby ręka posunęła się do przodu trzeba będzie użyć mięśni kończyny górnej, co szybko może skończyć się przeciążeniami. Skośna praca zapewni także bezpieczeństwo naczyniom krwionośnym i nerwom, które posiadają zdolność do przemieszczania się i rozciągania i nie będą podlegały kompresji do kości [1, 2]. Techniki w masażu tkanek głębokich mogą być wykonywane na tkankach biernie leżących, jak i tkankach poddawanych powolnym ruchom. Techniki na tkankach będących w spoczynku mogą być wykonywane w różnych pozycjach ułożeniowych. Tkanki mogą być ustawione w skróceniu, mogą znajdować się w pozycji neutralnej, bądź mogą być ułożone w wydłużeniu. Ułożenie tkanek w skróceniu zapewnia łatwe ich uchwycenie w technikach pionowego i poziomego rozluźniania. Ustawienie takie umożliwia zwiększenie przesuwalności tkanek i daje możliwość wykonania głębokiego nacisku, który jest utrudniony 273

10 w przypadku tkanek znajdujących się w rozciągnięciu, kiedy napięta powięź powierzchowna i głęboka uniemożliwiają zatopienie się w mięśnio-powięź [2, 6]. W masażu tkanek głębokich można wyróżnić: a) Techniki rozciągające (wydłużające) tkanki - stosowane względem tkanek skróconych, mogą być wykonywane zarówno z wykorzystaniem ruchu czynnego, jak i biernego, ale także bez poruszania okolicą poddawaną terapii. Jeżeli wykonywane są z ruchem to zazwyczaj technikę wykonuje się wzdłuż przebiegu włókien mięśniowych od przyczepu dalszego do bliższego. Podczas wykonywania ruchu czynnego należy pilnować pacjenta, aby ruchy te nie były zbyt szybkie, zbyt mocne i zbyt obszerne, gdyż będą utrudniały pracę z tkanką. Jeżeli poinstruowanie pacjenta na temat wykonywanego ruchu nie przynosi efektu to lepiej jest pracować na tkankach ułożonych biernie pamiętając o tym, że ruchy wykonywane przez pacjenta są elementem pomocniczym masażu a nie najważniejszym. Techniki z ruchem biernym są bardzo efektywne w sytuacji, w której pacjent nie będzie napinał okolicy poddawanej terapii. Może się zdarzyć, że ze względu na ból, bądź nawyk ochronnego napinania mięśni pacjent nie jest w stanie na tyle rozluźnić kończyny, żeby można było prowadzić ruch bierny. W takim wypadku lepiej wykonać technikę bez ruchu niż pracować na napiętym mięśniu, gdyż taka praca nie przyniesie większych korzyści. Należy pamiętać, że podczas napięcia mięśnia dochodzi do usztywnienia powięzi mięśnia (śródmięsnej, omięsnej i namięsnej), co skutkuje brakiem możliwości jej odkształcania. Techniki rozciągające tkanki mogą być wykonywane zarówno od przyczepu dalszego do bliższego, w poprzek tkanek, jak i od przyczepu bliższego do dalszego. W przypadku wykonywania technik od przyczepu dalszego do bliższego pacjent będzie odczuwał trudność w wykonaniu ruchu, natomiast w przypadku wykonywania technik od przyczepu bliższego do dalszego pacjent będzie odczuwał swobodę w wykonaniu ruchu wynikającą z torowania wykonywanego przez terapeutę. Niektórzy autorzy dzielą techniki rozciągające na tzw. suche rozciąganie (ang. dry stretching) oraz rozciąganie z oliwką (ang. with oil stretching), pamiętając oczywiście o tym, że ilość środka poślizgowego jest znikoma [1, 2, 8]. b) Techniki stymulujące mięśnie do skracania - wykorzystywane w stosunku do grup mięśniowych o obniżonym napięciu (mięśni hipotonicznych). Zakłada się, że istnieje możliwość poprawy mobilności tkanek, w kierunkach ułatwiających pracę mięśni. Zdecydowanie łatwiejszym zadaniem jest wydłużenie skróconych tkanek, jednak uznaje się, że można wpływać na mięsień stymulując go do łatwiejszego wykonywania skurczu. Jako przykład można tu podać niewydolny mięsień piszczelowy przedni, który w tej sytuacji może być jedną z przyczyn obniżonego 274

11 Masaż tkanek głębokich podstawowe zasady efektywnej pracy z pacjentem sklepienia podłużnego stopy. Technika stymulująca mięsień do skracania jest wykonywana od przyczepu dalszego do bliższego z jednoczesnym wykonywaniem ruchu zgięcia grzbietowego stopy [1, 2]. c) Techniki z zablokowaniem polegają na wybraniu luzu tkankowego i wykonywaniu kończyną pacjenta ruchu wywołującego rozciąganie tkanek. Np. w przypadku mięśnia dwugłowego ramienia, aby wybrać luz tkankowy należy zatopić się w tkankach, w kierunku kości ramiennej i jednocześnie zepchnąć je w kierunku doczaszkowym, po czym należy wykonywać ruch czynny bądź bierny prostowania kończyny górnej w stawie ramiennym [1, 2]. d) Techniki w przegrodach międzymięśniowych nazywane także oddzielaniem przedziałów mięśniowych, ich celem jest zwiększenie przesuwalności mięśni względem siebie. Techniki te mogą być wykonywane zarówno z ruchem czynnym jak i biernym. Jeżeli jest to możliwe to należy się starać wchodzić pomiędzy tkanki nawet jeżeli nie są to przegrody międzymięśniowe (np. między mięsień brzuchaty i płaszczkowaty na ich krawędzi). Zwiększy to szanse na uzyskanie większej mobilności tkanek w danym obszarze [1, 2]. e) Technika masażu w poprzek włókien mięśniowych rytmicznie wykonywane ruchy w poprzek włókien ze stopniowo zwiększanym naciskiem mają na celu obniżenie napięcia mięśni jeśli są wykonywane łagodnie i podniesienie progu wrażliwości bólowej, jeżeli wykonywane są z użyciem większej siły. Technika ta może być nakierowana na pasmo napiętych włókien mięśniowych, bądź bardziej lokalnie na mięśniowo-powięziowy punkt spustowy [1, 2, 9, 10, 11]. Ryc. 3. Technika masażu w poprzek włókien mięśnia czworobocznego grzbietu. Technika może być wykorzystywana w terapii punktów spustowych 275

12 f) Techniki pionowego i poziomego rozluźniania to techniki wywodzące się z rozluźniania mięśniowo-powięziowego, które polegają na wyszukiwaniu i usuwaniu restrykcji w tkankach poprzez odkształcanie mięśnio-powięzi pionowo i poziomo względem kości, we wszystkich możliwych do wykonania kierunkach. W technikach może także dochodzić do torsji tkanek, gdzie tkanki trzymane przez jedną z dłoni terapeuty spychane są w jedną stronę, natomiast tkanki trzymane w drugiej dłoni spychane są w stronę przeciwną. W tego typu technikach dochodzi do odkształcenia mięśnio-powięzi na wszystkich warstwach, od powierzchownej, aż po te położone najbliżej kości. Są to techniki niezwykle łagodne i możliwe do wykonania u pacjentów z dużymi dolegliwościami i dużym ograniczeniem ruchomości. Oczywiście w takich sytuacjach terapeuta z ogromną uwagą musi dojść do bariery tkankowej. Do technik pionowego i poziomego rozluźniania można zaliczyć techniki zgniatające (ang. squeezing techniques) [2, 3, 6]. Ryc. 4. Techniki pionowego i poziomego rozluźniania stosowane względem mięśnio-powięzi piersiowej Ergonomia Bardzo ważnym elementem jest zwracanie uwagi na pozycje ciała zarówno terapeuty jak i pacjenta spoczywającego na kozetce. Jeżeli tylko jest to możliwe należy ustawiać pacjenta jak najbliżej siebie, tak aby uniknąć pochylania się. Stół do masażu powinien być regulowany i w wielu sytuacjach lepiej będzie jeżeli będzie za niski aniżeli miałby być zbyt wysoki. Otóż łatwiej jest stanąć w szerszym rozkroku i wykorzystać ciężar swojego ciała, niż stawać na palcach bądź unosić barki w celu wykonania techniki ze stanowczym uciskiem. Czasami w zależności od wzrostu pacjenta i terapeuty wskazanym może być wejście na kozetkę, co sprawi że technika będzie wykonywana bez konieczności 276

13 Masaż tkanek głębokich podstawowe zasady efektywnej pracy z pacjentem unoszenia ramion, a wykorzystany zostanie ciężar ciała masażysty. Dobór każdej techniki będzie uzależniony nie tylko od tego, czy w danym obszarze lepiej dopasować pięść, przedramię czy łokieć, ale też od tego czy użycie tej części nie wymusi niewłaściwej pozycji ciała. Stąd też jeżeli masażysta będzie chciał użyć pięści w okolicy mięśnia pośladkowego średniego u pacjenta leżącego na boku i wykonanie tego zadania będzie wiązało się z koniecznością stawania na palcach, unoszeniem barków oraz używaniem siły mięśni obręczy barkowej, zamiast wykorzystania ciężaru ciała - to wtedy lepiej wykonać technikę łokciem, w sposób ergonomiczny i bez zwiększonego wydatku energetycznego. Jeżeli terapeuta podczas wykonywania jakiejś techniki czuje dyskomfort i niepotrzebne napięcie to powinien przerwać jej wykonywanie i zmienić ustawienie ciała bądź technikę. Jeżeli czuje, że podczas wykonywania techniki pięścią musi unieść bark, bo kozetka jest zbyt wysoko to powinien przerwać jej wykonywanie i obniżyć kozetkę bądź zmienić narzędzie terapeutyczne, dzięki któremu będzie mógł przyjąć swobodną pozycję. Jest to szczególnie ważne dla osób rozpoczynających praktykowanie masażu tkanek głębokich, gdyż wiąże się to z nabieraniem nieprawidłowych nawyków, które mogą doprowadzać do przeciążeń narządu ruchu masażysty. Należy pamiętać, żeby podczas wykonywanych technik nie wstrzymywać oddechu, co może mieć miejsce w przypadku osób wykonujących masaż bardzo siłowo i u osób, które w początkowym etapie nauki są bardzo skoncentrowane na tym, aby nie działać zbyt mocno. Wstrzymywanie oddechu zwiększa napięcie mięśniowe masażysty, co może wpłynąć na jakość wykonywanych technik [1, 2, 7, 8]. Zasady dotyczące procesu terapeutycznego Masażysta przystępując do zabiegu powinien mieć jasno określony cel działania. Na podstawie przeprowadzonego wywiadu i badania funkcjonalnego powinien ustalić przebieg postępowania terapeutycznego. Terapia zaczyna się od chwili, w którym masażysta rozpoczyna obserwowanie pacjenta oczekującego na zabieg bądź wchodzącego do gabinetu. Na tym etapie można wychwycić zmiany w zakresie postawy ciała czy sposobie poruszania się (nadmierna rotacja zewnętrzna w stawach biodrowych, wysunięta głowa w przód, asymetria ustawienia barków). Oczywiście nie można na tym etapie wyciągać ostatecznych wniosków, jednakże zaobserwowane zmiany mogą nakierować terapeutę na obszary ciała, w których występują największe dysfunkcje. Konieczne jest przeprowadzenie wywiadu i dalszego badania, gdyż na tym etapie mogą pojawić się też błędne założenia. Asymetria ustawienia barków może być wynikiem skoliozy a nie nawykowego utrzymywania barku w uniesieniu. 277

14 Oprócz podstawowych danych dotyczących dolegliwości i jednostki chorobowej masażysta powinien zebrać szereg informacji dotyczących odczuć oraz nawyków ruchowych. Oczywistym jest, że terapeuta powinien wypytać o choroby współistniejące, operacje chirurgiczne oraz urazy z przeszłości, które mogą wpływać na obraz kliniczny. Ważnym elementem wywiadu jest poznanie czynników doprowadzających do zmian w układzie mięśniowo-powięziowym. Należy tu zapytać o rodzaj wykonywanej pracy, poprosić o omówienie pozycji i czynności z nią związanych. Warto dowiedzieć się, jakie pacjent ma nawyki ruchowe i postawy zaangażowanie pacjenta w proces odzyskiwania równowagi w narządzie ruchu, co wiąże się z edukacją pacjenta w zakresie autoterapii, jak i z uświadomieniem pacjenta, jakie czynniki wpływają na rozwój obserwowanych niego dysfunkcji. Jeżeli mamy pacjenta, u którego dużym problemem jest znaczne ograniczenie rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym to musimy wychwycić przyczyny powstania tej zmiany. Bardzo często związane jest to z szeregiem czynników, począwszy od nawykowego ustawiania kończyn dolnych w rotacji zewnętrznej w czasie chodu czy stania, przez przyjmowanie pozycji siedzącej ze stawami biodrowymi ustawionymi w rotacji zewnętrznej, przez aktywność sportową aż po pozycje przyjmowane w czasie snu. Wielu pacjentów przez wiele lat nie wykonuje ruchów ani nie przyjmuje pozycji angażujących staw biodrowy w ruchy rotacji wewnętrznej, co wiąże się z dużym skróceniem tkanek odpowiedzialnych za wykonywanie rotacji zewnętrznej. Zawsze należy dokonać oceny układu powięziowego całego ciała. Pozwoli to na dokładniejszą ocenę układu ruchu. Może się okazać, że zaobserwowana asymetria ustawienia barków nie wynika ze skrócenia mięśnia czworobocznego grzbietu czy dźwigacza łopatki, a jest skutkiem pochylenia tułowia w bok związanego ze skróceniem mięśnia czworobocznego lędźwi czy mięśni skośnych brzucha. W tej części powinna się odbyć ocena postawy ciała, tzw. czytanie ciała (ang. body reading) pozwalające na zebranie informacji na temat ustawienia poszczególnych części ciała i związanego z nim skrócenia tkanek. Ocena postawy ciała powinna być uzupełniona oceną zakresu ruchów w stawach oraz testami długości mięśni. Dodatkowe informacje na temat stanu układu mięśniowo-powięziowego pacjenta można uzyskać wykonując różne testy funkcjonalne bądź ocenę chodu [1, 2, 12, 13, 14]. Kolejnym etapem po dokonaniu oceny funkcjonalnej jest badanie palpacyjne. Pierwszym etapem w palpacji określonej części ciała zawsze powinno być oglądanie. W wielu przypadkach struktury układu mięśniowo-powięziowego i ich obrysy są widoczne na skórze. Jeżeli badający najpierw przyłoży rękę do tkanek to może stracić cenne wskazówki prowadzące do sprawniejszej i dokładniejszej palpacji. Podczas palpacji należy spokojnie ułożyć dłonie w pożądanym obszarze 278

15 Masaż tkanek głębokich podstawowe zasady efektywnej pracy z pacjentem i zatopić je w tkankach. Należy wystrzegać się gwałtownego poruszania po badanym obszarze, które jest częścią masażu klasycznego. Badanie palpacyjne można porównać do badania elektomiograficznego. Jeżeli elektroda nie jest dobrze i stabilnie przyłożona do skóry to: albo nie uzyskamy zapisu, albo uzyskamy zakłócenia. Podobnie jest z palpacją, jeżeli ręka będzie niespokojnie obmacywać poszukiwaną strukturę to najzwyczajniej w świecie jej nie odnajdziemy. Badanie palpacyjne pozwala na ocenę przesuwalności tkanek oraz ocenę ich wrażliwości, która może być uzupełniona o badanie wrażliwości uciskowej tkanek wykonanej przy pomocy algometru [15]. Ta sama jednostka chorobowa nie oznacza, że będzie taki sam obraz kliniczny każdego pacjenta, stąd nie można wyznaczyć algorytmu postępowania, który narzucałby, jakie techniki należy wykonać w przypadku jednostek chorobowych, gdyż mogłoby to ograniczyć efektywność terapii. Zabiegi manualne muszą być poprzedzone oceną funkcjonalną, a nie mogą odbywać się według teoretycznie przyjętego schematu. Dwóch pacjentów z chorobą zwyrodnieniową dolnego odcinka kręgosłupa może wykazywać całkowicie odmienne zmiany w układzie mięśniowo-powięziowym. Jedna osoba może być księgowym, który większość swojego życia spędził w pozycji siedzącej i poza pracą był mało aktywny fizycznie, druga natomiast może być osobą wykonującą pracę fizyczną, która poza aktywnością zawodową uprawia aktywność sportową. Nie można jasno wskazać, jak to ma często miejsce, że np. w przypadku rwy kulszowej należy wykonywać masaż tkanek w okolicy nerwu kulszowego, gdyż świadczy to o nierozumieniu zasady tensegracji i konieczności przywracania równowagi w ciele. Pacjent, który ma rwę kulszową może być osobą, u której występuje duże przodopochylenie miednicy, pogłębienie lordozy lędźwiowej a w obszarze na tylnej stronie uda można zaobserwować dużą mobilność mięśnio-powięzi i nadruchomość w zakresie zgięcia kończyny dolnej w stawie biodrowym. Masowanie kończyny dolnej nie przyniesie korzyści terapeutycznych w postaci przywrócenia równowagi w obrębie kompleksu miedniczo-lędźwiowego. W takim przypadku zasadne wydaje się wykonywanie technik na poprawienie mobilności tkanek na przedniej stronie uda i w obszarze zginaczy stawu biodrowego, które może wpłynąć na wyrównanie napięć w obrębie miednicy [1, 2, 4, 10, 16]. Dobrze gdyby zabiegi masażu tkanek głębokich były rozłożone w czasie. Lepiej kiedy są wykonywane przez trzy miesiące niż przez trzy tygodnie. Należy pamiętać, że celem masażu tkanek głębokich nie jest osiągnięcie krótkotrwałych zmian w postaci złagodzenia dolegliwości bólowych, poprawy ukrwienia czy zmniejszenia napięcia tkanek, ale uzyskanie trwalszych zmian w funkcjonowaniu układu ruchu (poprawa postawy ciała, swoboda poruszania, większa mobilność stawów). Podobnie jak nie da się przygotować do biegów długodystansowych czy wyćwiczyć pozycji typu szpagat w dwa tygodnie, tak trudne do 279

16 osiągnięcia jest uzyskanie długotrwałych zmian w układzie ruchu. Jest to szczególnie trudne u osób z dolegliwościami o charakterze przewlekłym. Na każdej sesji terapeutycznej działaj w obrębie najbardziej dysfunkcyjnych obszarów. Nie najbardziej bolesnych, ale takich, które po przeprowadzeniu badania okażą się najbardziej dysfunkcyjne (najbardziej skrócone, wykazujące najmniejszą przesuwalność, z najbardziej zauważalną asymetrią). Różnym szkołom terapii przyświęcają różne koncepcje pracy z układem powięziowym. Niektóre szkoły zakładają, że istnieje określona kolejność rozluźniania poszczególnych struktur. Często zakłada się, że należy w pierwszej kolejności opracowywać struktury leżące powierzchownie, a następnie struktury leżące głębiej działając w myśl tzw. metafory cebuli, która mówi, że nie da się dotrzeć do struktur głębiej położonych dopóki nie wpłynie się na struktury leżące powierzchownie, tak jak w przypadku cebuli nie da się dotknąć głębszych warstw dopóki nie ściągnie się tych leżących powierzchownie. Z pewnością jest to interesująca koncepcja jednakże w żaden sposób nie potwierdzona. Z perspektywy ośrodkowego układu nerwowego głębokość tkanek nie ma znaczenia. OUN jednoczasowo kontroluje zarówno tkanki położone powierzchownie, jak i tkanki położone głęboko. Poza tym, to co z jednej perspektywy wydaje się być tkanką położoną głęboko, nie jest taką z innej, np. kiedy myślimy o m. piszczelowym tylnym to jest to mięsień głęboko położony, jednakże kiedy patrzymy na jego ścięgno to widać, że jest to struktura powierzchowna. Podobnie jest z mięśniem wielodzielnym, który leży w warstwie leżącej głęboko jednakże w obszarze kości krzyżowej położony jest powierzchownie [6, 17]. Reakcje pacjenta na masaż Pacjent po masażu może odczuwać reakcje pozabiegowe w postaci obolałych mięśni, ogólnego rozbicia. Ważne jest, aby poinformować o takiej możliwości pacjenta, żeby nie czuł się zdezorientowany, że coś się niewłaściwego dzieje. Reakcje pozabiegowe mogą przebiegać łagodnie, jeżeli pacjent w okresie pozabiegowym będzie pił większe ilości wody (około 2 litrów). Z założenia ma to poprawić usuwanie produktów przemiany materii uwolnionych podczas masażu. Poza tym zakłada się, że zauważalna poprawa w funkcjonowaniu układu powięziowego po masażu tkanek głębokich wynika ze zwiększonego uwodnienia tkanek. Jeżeli hipoteza ta jest prawdziwa to organizm będzie potrzebował wody, która zostanie rozprowadzona po układzie powięziowym. Biorąc pod uwagę fakt, że wielu pacjentów spożywa niewielkie ilości płynów, to taka przymusowa aplikacja płynów może pozytywnie wpłynąć na funkcjonowanie organizmu pacjenta [1, 6, 8, 14]. 280

17 Masaż tkanek głębokich podstawowe zasady efektywnej pracy z pacjentem Masaż tkanek głębokich może być dobrą formą pracy wspomagającą poprawę sprawności i wydajności w sporcie. Myśląc w kategorii długotrwałych efektów, kierując się poprawą funkcjonowania układu powięziowego należy zintegrować sesje zabiegowe z okresem treningowym i zawodami. Nie należy stosować masażu tkanek głębokich u sportowców w dzień przed zawodami i w dzień zawodów. W skutek masażu tkanek głębokich ulega zmianie zakres ruchu (nawet jeżeli czasami jest to niewielka zmiana) oraz pojawia się większa swoboda wykonywania ruchów. Zawodnik, który wykonuje rzuty będzie wykonywał określone ruchy zgodnie z wzorcem kontrolowanym przez ośrodkowy układ nerwowy, natomiast jego kończyna górna będzie się poruszała w trochę inny sposób niż zawsze. Potrzeba trochę czasu, żeby ośrodkowy układ nerwowy skorygował zmiany w układzie powięziowym. Podsumowanie 1. Masaż tkanek głębokich powinien być wykonywany bardzo wolno, z dostosowaniem nacisku do możliwości pacjenta bez użycia środka poślizgowego. 2. Zabiegi masażu tkanek głębokich nie mogą być bolesne, a raczej powinny wiązać się z uczuciem rozciągania i rozluźniania tkanek. 3. Ważnym elementem jest ocena funkcjonalna i badanie palpacyjne, które jako uzupełnienie wywiadu mogą wskazać konieczne do terapii obszary dysfunkcji. 4. Używanie takich narzędzi jak łokieć, przedramię, czy pięść pozwala na zmniejszenie ryzyka pojawienia się przeciążeń w obrębie kończyny górnej masażysty. 5. Właściwa mechanika ciała masażysty pozwala na efektywne wykonywanie masażu przy relatywnie niewielkim wysiłku fizycznym i uniknięciu dolegliwości bólowych kręgosłupa. Bibliografia: 1. Riggs A.: Masaż tkanek głębokich. Wizualny przewodnik po technikach. Opolgraf Wytrążek M.: Masaż tkanek głębokich. Materiały pomocnicze do ćwiczeń. Wydawnictwo WSEiT, Poznań Simancek J.A.: Deep tissue massage treatment. Elsevier, Mosby St.Louis Earles J., Myers T.: Rozluźnianie powięziowe dla równowagi strukturalnej. Wydawnictwo WSEiT, Poznań Levin S.M., Martin D-C.: Biotensegrcja. Mechanika powięzi. W: Powięź. Badanie, profilaktyka i terapia dysfunkcji sieci powięziowej. Schleip R. (Red.), Elsevier Urban&Partner, Wrocław Manheim C.: Rozluźnianie mięśniowo-powięziowe. Wydawnictwo WSEiT, Poznań Smith J.: Strukturalna praca z ciałem. Wydawnictwo WSEiT, Poznań Johnson J.: Deep tissue massage. Hands-on guides for therapists. Human Kinetics, Champaign

18 9. Fernandez E.F.: Deep tissue massage treatment. A handbook of neuromuscular therapy. Mosby Elsevier, St. Louis Hendrickson T.: Massage and manualtherapy for orthopedic conditions. Lippincott Wiliams&Wilkins, Baltimore, Philadelphia Wytrążek M., Piec M.: Masaż głęboki w terapii punktów spustowych. W: Kierunki rozwoju neurofizjologii klinicznej, fizjoterapii i teapii manualnej. Pod red: Juliusza Hubera, Marcina Wytrążka, Aleksandra Kabscha. Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań Earles J.: Born to walk. Myofascial efficiency and the body in movement. Lotus publishing, Chichester Elphistone J.: Stabilność, sport oraz wydajność ruchowa. Biomechanika praktyczna i systematyczny trening dla osiągnięcia wydajności ruchowej i zapobiegania urazom. Wydawnictwo WSEiT, Poznań Osborne-Sheets C.: Deep Tissue Sculpting: A Technical and Artistic Manual for Therapeutic Bodywork Practitioners. Body Therapy Associates, San Deigo Wytrążek M., Chochowska M., Huber J.: Obiektywizacja stanu chorego z zespołem bólu mięśniowo-powięziowego w praktyce fizjoterapeutycznej. Zeszyty Promocji Rehabilitacji, Ortopedii, Neurofizjologii i Sportu 2012; 1: Wytrążek M., Chochowska M., Marcinkowski J.T.: Masaż tkanek głębokich konieczne podejście terapeutyczne wobec narastającej epidemii chorób narządu ruchu. Problemy Higieny i Epidemiologii 2013, 94: Myers T.: Taśmy anatomiczne. Meridiany mięśniowo-powięziowe dla terapeutów manualnych i specjalistów leczenia ruchem. DB Publishing, Warszawa