This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 ARTYKU ORYGINALNY / ORIGINAL ARTICLE Zaanga owanie Autorów A Przygotowanie projektu badawczego B Zbieranie danych C Analiza statystyczna D Interpretacja danych E Przygotowanie manuskryptu F Opracowanie piœmiennictwa G Pozyskanie funduszy Author s Contribution A Study Design B Data Collection C Statistical Analysis D Data Interpretation E Manuscript Preparation F Literature Search G Funds Collection El bieta Miller Oddzia³ Rehabilitacji, III Miejski Szpital, ódÿ Porównanie skutecznoœci dzia³ania krioterapii miejscowej i ogólnoustrojowej w bólu przewlek³ym Comparison of effectivnes local and whole body cryotherapy in chronic pain S³owa kluczowe: ból przewlek³y, krioterapia miejscowa, krioterapia ogólnoustrojowa Key words: chronic pain, local cryotherapy, whole body cryotherapy STRESZCZENIE Wstêp. Celem pracy by³o porównanie skutecznoœci dzia³ania przeciwbólowego krioterapii miejscowej i ogólnoustrojowej w przypadku bólu przewlek³ego trudnego problemu interdyscyplinarnego. Materia³ i metoda. Do badania w³¹czono 16 chorych z bólem przewlek³ym trwaj¹cym conajmniej 2 lata zwi¹zanym ze zmianami zwyrodnieniowymi wielostawowymi. Badanie prowadzono w dwóch grupach 8 osobowych ró ni¹cych siê form¹ krioterapii, obie mia³y zastosowane leczenie kinezyterapeutyczne w tym samym zakresie. W ocenie pos³u ono siê kwestionariuszem McGilla który polega³ na punktacji stopnia nasilenia bólu w skali 0-10 oraz ocenie czynnoœciowej bólu (wybranych podstawowych czynnoœci yciowych) w skali od 1-4. Ocena by³a prowadzona 3-krotnie: przed rozpoczêciem leczenia, bezpoœrednio po zakoñczonej serii 20 zabiegów i w 2 tygodnie po zakoñczeniu leczenia. Wyniki i Wnioski. Zastosowanie krioterapii ogólnoustrojowej w przypadku bólu przewlek³ego jest leczeniem bardziej skutecznym. Jednak przeprowadzone badania przedstawi³y zmniejszenie dolegliwoœci bólowych zarówno w grupie poddanej krioterapii miejscowej jak i w przypadku ogólnoustrojowej. SUMMARY Background. The purpose of this articele was comparison effectiveness of analgesic local and whole body cryotherapy in the case of chronic pain difficult interdisciplinary problem. Material and methods. The research involved 16 patients with chronic pain last 2 years and connected with degeneration changes. The studied groups differd in form of cryotherapy, both had kinezytherapeuthic treatment in the same range. The results were obtained by McGill questionnaire which rely on score in intensity of pain scale (0-10) and functional pain estimate (choosen basic life functions) in scale (1-4). The patients were tested three times: once before treatment, after the end of 20 sessions and again 2 weeks after the end of first procedure. Results and Conclusions. Whole body cryotherapy is more effective in chronic pain. However the study confirmed decreased of pain both in group treated by local and whole body cryotherapy. Liczba s³ów/word count: 2208 Tabele/Tables: 2 Ryciny/Figures: 3 Piœmiennictwo/References: 17 Adres do korespondencji / Address for correspondence El bieta Miller ódÿ ul. y wiarska 31 tel. (0-42) ; , betty.miller@interia.pl Fizjoterapia Polska MEDSPORTPRESS, 2006; 1(4); Vol. 6, Otrzymano / Received r. Zaakceptowano / Accepted r. 27

2 WSTÊP Ból przewlek³y nie jest objawem, lecz chorob¹ o pewnych charakterystycznych cechach: wyd³u aj¹cym siê czasie trwania, ró norodnoœci¹ objawów, których nie mo na zwi¹zaæ ze zmianami somatycznymi, interdyscyplinarnym postêpowaniem diagnostycznym i terapeutycznym, znaczn¹ liczb¹ badañ diagnostycznych, pojawieniem siê zmian o typie charakteropatii, których punktem centralnym jest ból, obecnoœci¹ objawów depresyjnych, zwi¹zkiem z schorzeniami przewlek³ymi [1]. Ból przewlek³y trwaj¹cy ponad 6 miesiêcy stanowi interakcjê czynników organicznych i fizycznych ze œrodowiskowymi i psychologicznymi. Oko³o 25% chorych z bólem przewlek³ym nadu ywa leków przeciwbólowych [2], dlatego jednym z wa nych celów leczenia chorego z bólem przewlek³ym jest modyfikacja lub zmniejszenie iloœci przyjmowanych leków oraz modulacja odpowiedzi bólowej [3]. Jedn¹ z konsekwencji d³ugotrwa³ego bólu przewlek³ego jest znaczne ograniczenie aktywnoœci fizycznej. Prowadzi to do roztrenowania organizmu, zmniejszenia si³y miêœniowej i przykurczów obni enia wydolnoœci fizycznej i tolerancji wysi³ku. Nastêpstwem tego mog¹ byæ powa ne zaburzenia postawy statycznej i dynamicznej, ³¹cznie z pogorszeniem biomechanicznych warunków postawy siedz¹cej i stoj¹cej, nachylania siê i innych czynnoœci ycia codziennego. Dlatego leczenie rehabilitacyjne w tym przypadku pe³ni wa n¹ rolê. Zastosowanie kinezyterapii w tych warunkach wydaje siê uzasadnione. Jednak æwiczenia po d³ugim okresie braku aktywnoœci fizycznej wywo³uj¹ znaczne dolegliwoœci bólowe [4]. Wymaga to zastosowania leczenia przeciwbólowego. Jedn¹ z metod analgetycznych szeroko stosowanych w medycynie sportowej, ortopedii i reumatologii jest krioterapia, czyli leczenie zimnem. Leczenie z zastosowaniem niskich temperatur ma bardzo d³ug¹ tradycjê ten rodzaj terapii stosowali pierwsi Egipcjanie, równie Avicenna i Hipokrates stosowali zimno jako œrodek leczniczy [4-7]. Krioterapia ca³ego cia³a zosta³a wprowadzona do medycyny niedawno, w 1970, przez Toshiro Yamauchi w Japonii i by³a stosowana w chorobach reumatycznych. W Polsce pierwsza kriokomora powsta³a w 1989 we Wroc³awiu, druga w 1996 [5]. Rehabilitacja chorych z bólem przewlek³ym jest trudna poniewa ból ma najczêœciej charakter wielostawowy z czym wi¹ e siê koniecznoœæ stosowania wielu zbiegów rehabilitacyjnych jednoczeœnie. Mo e to powodowaæ efekt wspó³dzia³ania ze sob¹ lub wykluczania siê oraz mo e byæ równie niekorzystne ze wzglêdów internistycznych i ekonomicznych [8]. Kriokomora jest nowoczesn¹ metod¹ leczenia pocz¹tkowo stosowan¹ jako metoda odnowy biologicznej. Obecnie znajduje szerokie zastosowanie g³ównie w medycynie sportowej oraz w reumatologii. Zyskuje równie coraz wiêksz¹ popularnoœæ jako nowoczesna metoda leczenia rehabilitacyjnego, jednak badañ klinicznych publikowanych w tej dziedzinie jest niewiele [4,6,8]. Zastosowanie kriokomory w przypadku zmian zwyrodnieniowych wielostawowych jest korzystna ze wzglêdu na 28 mo liwoœæ jednoczasowego poddania tej terapii ca³ego cia- ³a. Stanowi doskona³¹ metodê u³atwiaj¹c¹ kinezyterapiê bêd¹c¹ kluczowym elementem leczenia rehabilitacyjnego zmian zwyrodnieniowych [2]. Rozpoczêcie kinezyterapii bez zastosowania zimna lub innej metody analgetycznej jest du o mniej efektywne g³ównie ze wzglêdu na odczuwany przez chorego ból [9,10]. METODA I MATERIA W przeprowadzonym badaniu porównano mo liwoœci przeciwbólowe krioterapii ogólnej i miejscowej za pomoc¹ kwestionariusza McGilla w którym znajdowa³y siê dane dotycz¹ce dotychczasowych metod leczenia bólu przewlek³ego, innych chorób, pracy zawodowej, stanu rodzinnego, korzystania z œwiadczeñ rentowych lub rehabilitacyjnych. Chorzy wype³niali kwestionariusz oceny stopnia nasilenia bólu oraz czynnoœciowej oceny bólu, przed rozpoczêciem leczenia, bezpoœrednio po zakoñczonej serii 20 zabiegów oraz 2 tygodnie po zakoñczonej serii. Krioterapiê ogólnoustrojow¹ zastosowano u 8 osób. Drug¹ grupê stanowi³o tak e 8 osób, które zosta³y poddane krioterapii miejscowej na wszystkie stawy objête bólem. Po terapii zimnem w obu grupach zastosowano kinezyterapiê opart¹ na æwiczeniach izometrycznych, czynnych, biernych, czynno-biernych i rozluÿniaj¹cych. Chorzy w obu grupach byli w wieku lat i leczyli siê z powodu przewlek³ego nawracaj¹cego zespo³u bólowego krêgos³upa oraz innych stawów: biodrowych, kolanowych, barkowych. Przyczyn¹ bólu by³y wielostawowe zmiany zwyrodnieniowe. W obu grupach przeprowadzono: badanie internistyczne kwalifikuj¹ce do krioterapii. Waga chorych by³a kg. Dolegliwoœci bólowe wystêpowa³y od conajmniej 2 lat i by- ³y leczone jedynie zachowawczo. Pacjenci zostali zapoznani z procedur¹ krioterapii oraz koniecznych czynnikach bezpieczeñstwa. Zabiegi krioterapii ogólnej trwa³y pocz¹tkowo 2 min. w temperaturze -110 C, osi¹gaj¹c pod koniec serii temperaturê -160 C i czas 2-3 min. Komora kriogeniczna w której byli chorzy posiada dwa pomieszczenia, pierwszy adaptacyjny w którym panuje temperatura -60 C i pomieszczenie g³ówne w którym temperatura wynosi -110 do -160 C. Jako œrodek obni aj¹cy temperaturê jest u ywany ciek³y azot. Ocenê stopnia nasilenia bólu badano za pomoc¹ skali od 0-10 (0-brak bólu, 1-2-minimalny, 3-4-niewielki, 5-6-umiarkowany, 7-8-silny, 9-rozdziaraj¹cy, 10-nie do zniesienia). Czynnoœciowa ocena bólu by³a prowadzona w oparciu o stopieñ ograniczenia mo liwoœci wykonywania podstawowych czynnoœci ycia codziennego: chodzenia, podnoszenia przedmiotów, siedzenia, spoczynku i pracy. Ocena tych 5 podstawowych czynnoœci by³a punktowana w skali 4 stopniowej od 1-4 (1-bez ograniczeñ, 2-pewne ograniczenie, 3-umiarkowane ograniczenie, 4-du e ograniczenie). WYNIKI Po zakoñczonym leczeniu w obu grupach uzyskano zmniejszenie nasilenia bólu. Grupa w której zastosowano krioterapiê ogóln¹ (Tabela 1, Ryc. 1) uzyska³a znacznie wiêksze zmniejszenie dolegliwoœci bólowych szczególnie

3 Tab. 1. Porównanie oceny stopienia nasilenia bólu w skali 0-10 w krioterapii miejscowej i ogólnoustrojowej Tab. 1. Comparison of pain intensity in 0-10 scale in local body cryotherapy in chronic pain Ryc. 1. Porównanie oceny stopnia nasilenia bólu w krioterapii miejscowej ogólnoustrojowej Fig. 1.Comparison of pain intensity in local and whole body cryotherapy in chronic pain w badaniu prowadzonym bezpoœrednio po zakoñczonej serii, spadek bólu do 2 punktów (wartoœæ przed rozpoczêciem terapii 6,9). W 2 tygodnie po zakoñczonym leczeniu ocena stopnia nasilenia bólu by³a nadal du o mniejsza ni przed leczeniem jednak nieznacznie wzros³a do 2,3 (spadek odczucia bólu o 4,6 punktu). Znaczna poprawa bezpoœrednio po krioterapii mo e mieæ zwi¹zek z prawdopodobnym dzia- ³aniem przeciwdepresyjnym zimna potwierdzonym w badaniu prowadzonym przez Rymaszewsk¹ i wsp. opartym na kwestionariuszu skali przeciwdepresyjnej [7]. Tab. 2. Ocena czynnoœciowa bólu w skali 1-4 w krioterapii ogólnoustrojowej i miejscowej Tab. 2. Functional estimation of pain in 1-4 scale in whole body and local cryotherapy W przypadku krioterapii miejscowej (Tabela 1, Ryc. 1) przed leczeniem œrednia wartoœæ oceny nasilenia bólu wynosi³a 6,5 bezpoœrednio po leczeniu 3,8 natomiast w 2 tygodnie po zakoñczeniu leczenia wartoœæ ta uleg³a nieznacznej poprawie 3,5 (spadek odczucia bólu o 3 punkty). W przypadku czynnoœciowej oceny bólu opartej na mo - liwoœci wykonywania podstawowych czynnoœci ycia codziennego równie wiêksz¹ poprawê obserwowano w przypadku krioterapii ogólnej (Tabela 2, Ryc. 2). 29

4 Ryc. 2. Ocena czynnoœciowa bólu w skali 1-4 w krioterapii ogólnoustrojowej Fig. 2. Functional estimation of pain in 1-4 scale in whole body cryotherapy in chronic pain Ryc. 3. Ocena czynnoœciowa bólu w skali 1-4 w krioterapii miejscowej Fig. 3. Functional estimation of pain in 1-4 scale in local cryotherapy in chronic pain Czynnoœci najni ej oceniane w badaniu wstêpnym w tej grupie chorych to podnoszenie przedmiotów 2,9 oraz praca 3,4. Po zastosowaniu kriokomory zosta³y ocenione na 1,8 podnoszenie przedmiotów z pod³ogi oraz wynik 2,4 praca. W 2 tygodnie po zakoñczeniu leczenia ocena mo liwoœci wykonywania tych czynnoœci by³a nieco gorsza. W przypadku podnoszenia przedmiotów wynik 2 (wzrost utrudnienia wykonywania tej czynnoœci o 0,2) natomiast w przypadku pracy 3,1 (wzrost o 0,5). Podobnie siedzenie, po znacz¹cej poprawie bezpoœrednio po leczeniu wynik 1,4 (wartoœæ pocz¹tkowa 2,4) natomiast badanie odleg³e 1,8 oraz chodzenie wartoœæ pocz¹tkowa 2,5 po terapii 1,4, wartoœæ po 2 tygodniach 2,4. Badanie czynnoœciowej oceny bólu pokazuje, i pomimo pocz¹tkowej znacz¹cej poprawy w ocenie prowadzonej bezpoœrednio po leczeniu, to w badaniu odleg³ym ju po 2 tygodniach efekt ten jest gorszy w przypadku takich czynnoœci jak praca, chodzenie. W przypadku pracy podobny powrót do wartoœci wyjœciowej oceny bólu zosta³ zaobserwowany przy zastosowaniu krioterapii miejscowej (Tabela 2, Ryc. 3) przed leczeniem 3,6 i 2 tygodnie po terapii ta sama wartoœæ. Przyczyn¹ mo e byæ pod³o e depresyjne chorych z bólem przewlek³ym i zwi¹zana z tym niechêæ do jakiejkolwiek aktywnoœci fizycznej. 30 DYSKUSJA Przeprowadzone badanie zastosowania zimna w postaci terapii miejscowej i ogólnoustrojowej przedstawiaj¹ dobry wynik dzia³ania przeciwbólowego obu tych metod w leczeniu bólu przewlek³ego. Jednak znacz¹co lepsze wyniki uzyskano w przypadku krioterapii ogólnej. Wynika to najprawdopodobniej z przestrojenia hormonalnego organizmu, zwiêkszonego wydzielania endorfin, dzia³ania antydepresyjnego, mobilizacji organizmu pod wp³ywem dzia³ania zimna, tym samym wiêkszej aktywnoœci fizycznej [6]. Zabiegi krioterapii (w szczególnoœci ca³ego cia³a) poza analgezj¹ stymulacyjn¹, pobudzaj¹ endogenny uk³ad opioidalny polegaj¹cy na wzmo onym uwalnianiu endorfiny z preoksymelanokortyny [7,10]. Zmniejszenie wielkoœci odczuwanego bólu wywo³ane kriostymulacj¹, umo liwia znacznie wiêksz¹ intensywnoœæ leczenia ruchem. Zimno obni a szybkoœæ przewodnictwa nerwowego, transmisji synaptycznej i receptorów. Na ka de obni enie temperatury o 10 C przypada spowalnianie aferentnej impulsacji o ok. 60% w przypadku receptorów typu Ia, o 40% w Ib i w œciêgnistych organach Golgiego o 50%[9]. Zadziwiaj¹co korzystny efekt krioterapii ogólnej zaobserwowano w jej dzia³aniu na psychikê osób poddanych leczeniu, zw³aszcza w badaniu prowadzonym zaraz po zakoñczeniu serii zabiegów. Znika uczucie zmêczenia, poprawa nastroju mo e siêgaæ od euforii do b³ogostanu [5]. Chory demonstruje gotowoœæ do æwiczeñ oraz du o wy sz¹ chêæ wspó³pracy, co potwierdzi³y przeprowadzone badania i inne publikacje [3,4,7,8]. Po oko³o 4 minutach od zabiegu nastêpuje rozszerzenie naczyñ, które mo e siê utrzymywaæ przez ponad kilka

5 godzin od zabiegu [6,11]. Poci¹ga to za sob¹ nie tylko lepsze ukrwienie narz¹dów wewnêtrznych. Kilkugodzinne przekrwienie tkanek sprzyja nie tylko lepszej przemianie materii i eliminacji nagromadzonych produktów przemiany materii. Innym wa nym nastêpstwem przekrwienia jest wzrost utlenowania tkanek [6,12-14]. Antyoksydacyjny efekt krioterapii jest równie wa nym klinicznym jej skutkiem. Wolne rodniki bior¹ udzia³ w urazach, stanach zapalnych oraz niedotlenieniu. Reaktywne formy tlenowe bior¹ udzia³ w procesach starzenia i chorobach neurodenegeracyjnych. Prowadzone ostatnio badania podkreœlaj¹ dzia³anie antyoksydacyjne czynnika zimna [11,14-17]. Bior¹c pod uwagê, i ból przewlek³y staje siê problemem wielouk³adowym, zastosowanie tej metody leczenia zas³uguje na szczególne zainteresowanie ze wzglêdu na bezpieczeñstwo stosowania zwi¹zane ma³¹ liczb¹ przeciwwskazañ i objawami niepo ¹danymi, przy zachowaniu œrodków ostro noœci. Prezentowane w niniejszej pracy wnioski nale a³oby pottwierdziæ na wiêkszym materiale WNIOSKI 1. Leczenie zimnem jest skuteczn¹ metod¹ leczenia bólu przewlek³ego. 2. Krioterapia ogólnoustrojowa jest bardziej skutecznym leczeniem w przypadku przewlek³ego bólu wielostawowego. 3. W czynnoœciowej ocenie bólu przewlek³ego krioterapia ogólnoustrojowa jest metod¹ lepsz¹ ni krioterapia miejscowa. PIŒMIENNICTWO 1. Garrison S. Podstawy rehabilitacji i medycyny fizykalnej. Wyd II. Warszawa: PZWL; Bia³y D, Zimmer K, Zagrobelny Z. Krioterapia ogólnoustrojowa w sporcie. Medycyna Sportowa 1999; 94: Œliwiñski Z, Talar J. Termowizyjna ocena zachowania siê temperatury powierzchni skóry po kriostymulacji przedramienia u doros³ych, zdrowych ludzi. Fizjoterapia Polska 2001; 1 (2): Œliwiñski Z, achacz K, P³aza P. Wp³yw kriostymulacji miejscowej na napiêcie spastyczne koñczyn pacjentów po udarze mózgu. Medycyna Manualna 2000; 4 (1-2): Zimmer K, Zagrobelny Z. Zastosowanie temperatur kriogenicznych w medycynie i fizjoterapii sportowej. Medycyna Sportowa 1999; 94: Zagrobelny Z. Lecznicze zastosowanie zimna. Acta Bio-Optica et Informatica Medica 1996; 2 (2): Rymaszewska J, Tulczyñski A, Zagrobelny Z, Kiejna A. Influence of whole body cryotherapy on depresive symptoms prelimitary report. Acta Neuropsychiatrica 2003; 15: Bauer J, Skrzek A. Fizjologiczne podstawy krioterapii. Medycyna Sportowa 1999; 94: Krause B. Neurological responses to cold. Human Kinetics 2003; 8: Kenneth L, Knight Ph, Jody B, Brucker M. Muscle injury management with cryotherapy. Human Kinetics 2000; 5: Eston R, Peters D. Effects of cold water immersion on the symptoms of exercise induced muscle damage. J Sport Sciences 1999; 17: Tarja W, Oksa J, Smolander J, Mikkelsson M. Thermal responses during and after whole-body cryotherapy (-110 C). J Thermal Biology 2003; 28: Smolander J, Mikkelsson M, Oksa J, Westerlund T. Thermal sensation and comfort in women exposed repeatedly to whole body cryotherapy and winter swimming in ice-cold water. Physol&Behavior 2004; 82: Offenbacher M, Stucki G. Physicl therapy in the treatment of fibromyalgia. Scand J Rheumatol 2000; 29: Kavin K, Barton P, Guion W, Joyner A. The effects of cryotherapy applied through various barriers. Human Kinetics 1997; 6: Merrick M, Rankin J, Andres F. A preliminary examination of cryotherapy and secondary injury in skeletal muscle. Med Sci Sports Exerc 1999; 31: Hopkins J, Stencil R. Ankle cryotherapy facilitates soleus function J Orthop Sports Phys Ther 2002; 32: