2.2. Adres: 2.2. Adres: Straat en huisnummer/postbus: Ulica i numer/skrytka pocztowa:

Transkrypt

1 BIJLAGE VI ZAŁĄCZNIK VI AANVRAAGFORMULIER MET HET OOG FORMULARZ WNIOSKU W OP DE ERKENNING, DE POSTĘPOWANIU O UZNANIE, UITVOERBAARVERKLARING OF DE STWIERDZENIE WYKONALNOŚCI LUB TENUITVOERLEGGING VAN EEN WYKONANIE ORZECZENIA W BESLISSING INZAKE SPRAWIE ZOBOWIĄZAŃ ONDERHOUDSVERPLICHTINGEN ALIMENTACYJNYCH (artikel 56 en artikel 57 van Verordening (EG) nr. (art. 56 i 57 rozporządzenia Rady (WE) nr 4/2009 van de Raad van 18 december /2009 z dnia 18 grudnia 2008 r. w sprawie betreffende de bevoegdheid, het toepasselijke jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i recht, de erkenning en de tenuitvoerlegging van wykonywania orzeczeń oraz współpracy w beslissingen, en de samenwerking op het gebied zakresie zobowiązań alimentacyjnych [1]) van onderhoudsverplichtingen [1]) DEEL A: In te vullen door de verzoekende CZĘŚĆ A: Wypełnia wzywający organ centralny centrale autoriteit 1. Verzoek 1. Wniosek Verzoek om erkenning of verzoek om erkenning en uivoerbaarverklaring van een beslissing (artikel 56, lid 1, punt a)) Verzoek om erkenning van een beslissing (artikel 56, lid 2, punt a)) lit. a) Verzoek om tenuitvoerlegging van een in de aangezochte lidstaat gegeven of erkende beslissing (artikel 56, lid 1, punt b)) stwierdzenie wykonalności orzeczenia (art. 56 ust. 1 lit. a) lub uznanego w wezwanym państwie członkowskim (art. 56 ust. 1 lit. b) 2. Verzoekende centrale autoriteit 2. Wzywający organ centralny 2.1. Naam: 2.1. Nazwa: 2.2. Adres: 2.2. Adres: Straat en huisnummer/postbus: Ulica i numer/skrytka pocztowa: Plaats en postcode: Miejscowość i kod pocztowy: Lidstaat Państwo członkowskie Zweden 2.3. Telefoon: 2.3. Numer telefonu: 2.4. Fax: 2.4. Numer faksu: Adres poczty elektronicznej: 2.6. Referentienummer van het verzoek: 2.6. Numer referencyjny wniosku:

2 Te behandelen samen met het verzoek/de verzoeken met het/de volgende referentienummer(s): Wniosek należy rozpatrzyć razem z wnioskiem/wnioskami oznaczonym(-i) następującym(-i) numerem(-ami) referencyjnym(-i): 2.7. Osoba odpowiedzialna za prowadzenie sprawy: 2.7. Met de behandeling van het verzoek belaste persoon: Naam en voornaam/voornamen: Nazwisko i imię (imiona): Telefoon: Numer telefonu: Adres poczty elektronicznej: 3. Aangezochte centrale autoriteit 3. Wezwany organ centralny 3.1. Naam: 3.1. Nazwa: 3.2. Adres: 3.2. Adres: Straat en huisnummer/postbus: Ulica i numer/skrytka pocztowa: Plaats en postcode: Miejscowość i kod pocztowy: Lidstaat Państwo członkowskie Zweden 4. Bij het verzoek te voegen [**] stukken indien 4. Dokumenty załączone [**] do wniosku w het een in een lidstaat gewezen beslissing betreft przypadku gdy orzeczenie wydano w państwie członkowskim Een expeditie van de beslissing/gerechtelijke schikking/authentieke akte urzędowego Een uittreksel van de beslissing/gerechtelijke schikking/authentieke akte door middel van het formulier in bijlage I, bijlage II, bijlage III of bijlage IV Een transliteratie of een vertaling van de inhoud van het formulier in bijlage I, bijlage II, bijlage III of bijlage IV Eventueel een kopie van de uitvoerbaarverklaring Een stuk waarin het bedrag van de achterstallige betalingen wordt vastgesteld, met vermelding van de berekeningsdatum Een stuk waarin wordt verklaard dat de sądowej/dokumentu urzędowego w postaci formularza określonego w załączniku I, II, III lub IV formularza określonego w załączniku I, II, III lub IV odpis decyzji stwierdzającej wykonalność płatności i datę, w której dokonano obliczenia

3 verzoeker rechtsbijstand of vrijstelling van kosten skorzystał z pomocy prawnej lub zwolnienia z en uitgaven heeft genoten kosztów i wydatków Een stuk waarin wordt verklaard dat de verzoeker in de lidstaat van herkomst een uczestniczył w bezpłatnym postępowaniu przed kosteloze procedure voor een administratieve organem administracyjnym w państwie autoriteit heeft genoten en dat hij voldoet aan de członkowskim pochodzenia i że spełnia warunki financiële criteria om voor rechtsbijstand of finansowe uprawniające do skorzystania z vrijstelling van kosten en uitgaven in aanmerking pomocy prawnej lub zwolnienia z kosztów i te komen wydatków Een stuk waarin het recht van het openbare lichaam op terugbetaling van aan de onderhoudsgerechtigde verstrekte uitkeringen wordt aangetoond en de verstrekking van de uitkeringen wordt gestaafd uprawnienie do wystąpienia o zwrot należności z tytułu świadczeń wypłaconych wierzycielowi i poświadczający wypłatę takich świadczeń 5. Bij het verzoek te voegen [**] stukken indien het een in een derde land gewezen beslissing betreft De volledige tekst van de beslissing Een samenvatting of uittreksel van de beslissing, opgesteld door de bevoegde instantie van de lidstaat van herkomst 5. Dokumenty załączone [**] do wniosku, w przypadku gdy orzeczenie wydano w państwie trzecim sporządzone przez właściwy organ państwa pochodzenia Een stuk waarin wordt vastgesteld dat de beslissing in de lidstaat van herkomst uitvoerbaar decyzji w państwie pochodzenia oraz, w is en, als het om een beslissing van een przypadku decyzji organu administracyjnego, administratieve autoriteit gaat, een stuk waarin dokument stwierdzający, że spełniono wymogi wordt vastgesteld dat aan de voorwaarden van przewidziane w art. 19 ust. 3 Konwencji haskiej artikel 19, lid 3, van het Verdrag van s- z 2007 roku Gravenhage van 2007 is voldaan Indien de verweerder niet is verschenen of niet is vertegenwoordigd in de procedures in de lidstaat van herkomst, een stuk of stukken waarin, naar gelang van het geval, wordt bevestigd dat de verweerder naar behoren is ingelicht over de procedure en de mogelijkheid heeft gehad gehoord te worden, dan wel naar behoren in kennis is gesteld van de beslissing en de mogelijkheid heeft gehad om deze aan te vechten of een rechtsmiddel in te stellen, in feite en in rechte Een stuk waarin het bedrag van de achterstallige betalingen wordt vastgesteld, met vermelding van de berekeningsdatum Een stuk met nuttige informatie voor de nodige berekeningen in geval van een beslissing met automatische indexering Een stuk waarin wordt vermeld in welke mate de betrokkene in de lidstaat van herkomst sądem ani nie był reprezentowany podczas postępowania w państwie pochodzenia dokument lub dokumenty poświadczający(-e), że pozwany został należycie powiadomiony o postępowaniu i miał możliwość przedstawienia uwag lub że został należycie powiadomiony o orzeczeniu i miał możliwość wniesienia sprzeciwu lub środka zaskarżenia w świetle faktów i prawa płatności i datę, w której dokonano obliczenia do przeprowadzenia odpowiednich obliczeń w przypadku orzeczenia przewidującego automatyczną indeksację w jakim powód uzyskał prawo do bezpłatnej pomocy

4 kosteloze rechtsbijstand heeft genoten prawnej w państwie członkowskim pochodzenia Aantal aan het aanvraagformulier gehechte Łączna liczba dokumentów załączonych do stukken: Gedaan te: op (dd/mm/jjjj)naam formularza wniosku: Sporządzono w: dnia en handtekening van de gemachtigde (dd/mm/rrrr)nazwisko i podpis functionaris van de verzoekende centrale upoważnionego urzędnika wzywającego organu autoriteit: centralnego: DEEL B: In te vullen door de verzoeker of, in CZĘŚĆ B: Wypełnia wnioskodawca lub, w voorkomend geval, door de persoon/autoriteit die odpowiednim przypadku, osoba/organ in de verzoekende lidstaat gemachtigd is om upoważniony we wzywającym państwie namens de verzoeker een formulier in te vullen członkowskim do wypełnienia formularza w imieniu wnioskodawcy 6. Verzoek 6. Wniosek 6.1. Verzoek om erkenning of verzoek om erkenning en uivoerbaarverklaring van een beslissing Grond van het verzoek: anie i stwierdzenie wykonalności orzeczenia Podstawą wniosku jest: Hoofdstuk IV, afdeling 2, van Verordening (EG) nr. 4/2009 (WE) nr 4/ Het Verdrag van s-gravenhage van Grondslag voor de erkenning en tenuitvoerlegging uit hoofde van artikel 20 van dit verdrag: De verweerder is verschenen of vertegenwoordigd in de procedures in de lidstaat van herkomst: wskazać podstawę uznania i wykonania na mocy art. 20 Konwencji haskiej z 2007 roku: Pozwany był obecny lub reprezentowany podczas postępowania w państwie pochodzenia: Nationaal recht van de aangezochte lidstaat członkowskiego 6.2. Verzoek om tenuitvoerlegging van de in de aangezochte lidstaat gegeven of erkende wydanego lub uznanego w wezwanym beslissing państwie członkowskim 7. Beslissing 7. Orzeczenie 7.1. Datum en referentienummer: 7.1. Data i numer referencyjny: 7.2. Naam van het gerecht van herkomst: 7.2. Nazwa sądu pochodzenia: 8. Verzoeker 8. Wnioskodawca

5 8.1. Natuurlijke persoon 8.1. Osoba fizyczna: Naam en voornaam/voornamen: Nazwisko i imię (imiona): Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: Identiteitskaartnummer of Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer społecznego [***]: [***]: Nationaliteit: Obywatelstwo: Beroep: Zawód: Burgerlijke staat: Stan cywilny: Adres: Adres: Ter attentie van (naam en voornaam/voornamen) [****] do doręczeń: (nazwisko i imię (imiona)) [****] Straat en huisnummer/postbus: Ulica i numer/skrytka pocztowa: Plaats en postcode: Miejscowość i kod pocztowy: Lidstaat Państwo członkowskie Zweden Telefoon/ Telefon/adres poczty elektronicznej: Heeft genoten: Osoba ta: rechtsbijstand: uzyskała pomoc prawną: vrijstelling van kosten en uitgaven: została zwolniona z kosztów i wydatków: een kosteloze procedure voor een administratieve autoriteit als genoemd in bijlage X van Verordening (EG) nr. 4/2009: uczestniczyła w bezpłatnym postępowaniu przed organem administracyjnym wymienionym w załączniku X do rozporządzenia (WE) nr 4/2009: In voorkomend geval, naam, voornaam/voornamen en contactgegevens van de vertegenwoordiger van de verzoeker (advocaat ): W odpowiednim przypadku nazwisko, imię (imiona) i adres przedstawiciela wnioskodawcy (adwokata/radcy prawnego ):

6 8.2. Openbaar lichaam: 8.2. Instytucja publiczna: Naam: Nazwa: Adres: Adres: Straat en huisnummer/postbus: Ulica i numer/skrytka pocztowa: Plaats en postcode: Miejscowość i kod pocztowy: Lidstaat Państwo członkowskie Lito Łotw Zweden Telefoon/fax/ Telefon/faks/adres poczty elektronicznej: Naam van de persoon die in de procedures Nazwisko osoby reprezentującej optreedt voor de overheidsinstantie [*****]: instytucję w postępowaniach [*****]: Met de behandeling van het verzoek belaste persoon: Osoba odpowiedzialna za prowadzenie sprawy: Naam en voornaam/voornamen: Nazwisko i imię (imiona): Telefoon: Numer telefonu: Fax: Numer faksu: Adres poczty elektronicznej: 9. Verweerder 9. Pozwany 9.1. Naam en voornaam/voornamen: 9.1. Nazwisko i imię (imiona): 9.2. Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats [******]: 9.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia [******]: 9.3. Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer [******]: 9.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego [******]: 9.4. Nationaliteit [******]: 9.4. Obywatelstwo [******]: 9.5. Beroep [******]: 9.5. Zawód [******]: 9.6. Burgerlijke staat [******]: 9.6. Stan cywilny [******]: 9.7. Adres [******]: 9.7. Adres [******]: Straat en huisnummer/postbus: Ulica i numer/skrytka pocztowa: Plaats en postcode: Miejscowość i kod pocztowy: Lidstaat Państwo członkowskie

7 Zweden 10. Alle andere gegevens die van nut kunnen zijn 10. Wszelkie inne informacje, które mogą voor de opsporing van de verweerder: pomóc w ustaleniu miejsca pobytu pozwanego: 11. Persoon voor wie levensonderhoud wordt gevraagd of verschuldigd is [] Dezelfde persoon als de verzoeker in punt 8 określony w pkt Dezelfde persoon als de verweerder in punt 9 w pkt is de wettelijke vertegenwoordiger [] van de belangen van de volgende persoon/personen: 11. Osoba(-y), na rzecz której(-ych) mają zostać przyznane świadczenia alimentacyjne lub której(-ym) świadczenia te są należne [] jest przedstawicielem ustawowym [] reprezentującym interesy następującej osoby lub osób: Persoon A Osoba A Naam en voornaam/voornamen: Nazwisko i imię (imiona): Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer []: Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego []: Nationaliteit []: Obywatelstwo []: Beroep []: Zawód []: Burgerlijke staat []: Stan cywilny []: Persoon B Osoba B Naam en voornaam/voornamen: Nazwisko i imię (imiona): Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: Identiteitskaartnummer of socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer []: Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego []: Nationaliteit []: Obywatelstwo []: Beroep []: Zawód []: Burgerlijke staat []: Stan cywilny []:

8 Persoon C Osoba C Naam en voornaam/voornamen: Nazwisko i imię (imiona): Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: Identiteitskaartnummer of Numer identyfikacyjny lub socialezekerheidsnummer []: ubezpieczenia społecznego []: Nationaliteit []: Obywatelstwo []: Beroep []: Zawód []: Burgerlijke staat []: Stan cywilny []: 12. Onderhoudsplichtige 12. Dłużnik Dezelfde persoon als de verzoeker in o wnioskodawca punt 8 określony w pkt Dezelfde persoon als de verweerder in oba co pozwany określony punt 9 w pkt is de wettelijke behartiger [] van de jest przedstawicielem ustawowym [] belangen van de volgende persoon: reprezentującym interesy następującej osoby: Naam en voornaam/voornamen: Nazwisko i imię (imiona): Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: Identiteitskaartnummer of Numer identyfikacyjny lub socialezekerheidsnummer/burgerservicenummer ubezpieczenia społecznego [******]: [******]: Nationaliteit [******]: Obywatelstwo [******]: Beroep [******]: Zawód [******]: Burgerlijke staat [******]: Stan cywilny [******]: 13. Gegevens over de betaling indien het verzoek 13. Informacje dotyczące płatności, jeżeli z uitgaat van de onderhoudsgerechtigde wnioskiem występuje wierzyciel Elektronische betaling Płatność elektroniczna Naam van de bank: Nazwa banku: BIC of andere relevante bankcode: Kod identyfikacyjny banku (SWIFT) lub inny odpowiedni kod bankowy: Rekeninghouder: Posiadacz rachunku: Internationaal bankrekeningnummer (IBAN): Międzynarodowy numer rachunku bankowego (IBAN):

9 13.2. Betaling per cheque Płatność czekiem Cheque ten name van: Czek wystawiony na nazwisko: Cheque te sturen aan: Czek na rzecz Naam en voornaam/voornamen: Nazwisko i imię (imiona): Adres: Adres: Straat en nummer/postbus: Ulica i numer/skrytka pocztowa: Plaats en postcode: Miejscowość i kod pocztowy: Land: Państwo: 14. Eventuele aanvullende informatie: 14. Informacje dodatkowe (w odpowiednich przypadkach): Gedaan te: Sporządzono w: op (dd/mm/jjjj) dzień (dd/mm/rrrr) Handtekening van de aanvrager:.... en/of, in voorkomend geval: Naam en handtekening van de persoon/autoriteit die in de verzoekende lidstaat gemachtigd is om namens de verzoeker een formulier in te vullen:... Podpis wnioskodawcy:.. lub, w odpowiednich przypadkach: Nazwisko i podpis osoby/organu upoważnionego we wzywającym państwie członkowskim do wypełnienia formularza w imieniu powoda:. [1] PB L 7 van , blz. 1. [1] Dz.U. L 7 z , s. 1. [**] Gelieve de desbetreffende vakjes aan te kruisen en de bijlagen te nummeren. [**] Proszę zaznaczyć właściwe pola i ponumerować dokumenty w kolejności, w jakiej są załączone. [***] Indien deze gegevens beschikbaar zijn. [***] Jeśli dane te są dostępne. [****] In gevallen van huiselijk geweld (zie artikel 57, lid 3, van Verordening (EG) nr. 4/2009). [****] W przypadku przemocy domowej (zob. art. 57 ust. 3 rozporządzenia (WE) nr 4/2009). [*****] Indien relevant. [*****] W odpowiednich przypadkach. [******] Indien deze gegevens beschikbaar zijn. [******] O ile dane te są dostępne. [] Gelieve een extra blad toe te voegen indien er [] Jeżeli osób tych jest więcej niż trzy, należy meer dan drie personen zijn. dołączyć dodatkowy arkusz. [] Bijvoorbeeld de persoon die de ouderlijke verantwoordelijkheid uitoefent of de voogd van een beschermde meerderjarige. [] Indien deze gegevens beschikbaar en/of relevant zijn. [] Na przykład osoba sprawująca władzę rodzicielską lub opiekun osoby dorosłej. [] W odpowiednich przypadkach i jeśli dane te są dostępne