Procedura zewnętrzna nr MOPS-36

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Procedura zewnętrzna nr MOPS-36"

Transkrypt

1 Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej Procedura zewnętrzna nr MOPS-36 Dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze przyznawane na podstawie odrębnych przepisów na wniosek indywidualnych osób niepełnosprawnych zamieszkałych na terenie Gminy Miejskiej Kraków 1. Załatw sprawę elektronicznie Nie dotyczy 2. Załączniki Wniosek o dofinansowanie 3. Wersja w języku migowym Nie dotyczy 4. Sprawę załatwia Dział Rehabilitacji Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Krakowie, ul. Józefińska 14 tel , Dokumenty od wnioskodawcy (klienta) 1) Wniosek o dofinansowanie (formularz wniosku stanowi załącznik do procedury). 2) Kopia aktualnego orzeczenia potwierdzającego niepełnosprawność (oryginał do wglądu). 3) Faktura VAT zapłacona gotówką, faktura VAT z przedłużonym terminem płatności, nie krótszym niż 60 dni lub faktura proforma zawierająca między innymi informacje o całkowitym koszcie zakupu sprzętu ortopedycznego lub środka pomocniczego, kwocie opłaconej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, limicie cenowym oraz wymaganym udziale własnym wnioskodawcy wystawiona na: a) wnioskodawcę, b) rodzica lub przedstawiciela ustawowego ze wskazaniem osoby, której dotyczy zakup (w przypadku małoletniego dziecka), c) opiekuna prawnego ze wskazaniem osoby, której dotyczy zakup (w przypadku osoby ubezwłasnowolnionej). 4) Kopia zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze potwierdzona za zgodność z oryginałem, przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie (dotyczy faktur VAT). W przypadku faktur proforma kopia zlecenia potwierdzona za zgodność przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie. 5) Kopia pełnomocnictwa lub odpis postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (oryginał do wglądu) w przypadku, gdy osoba niepełnosprawna działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego. Dokumenty wymienione w pkt. 2 i 5 procedury nie będą wymagane w przypadku gdy wynikające z nich fakty lub stan prawny są znane organowi z urzędu lub są możliwe do ustalenia w oparciu o: bazę danych Ośrodka lub rejestrów publicznych, do których Ośrodek ma dostęp elektroniczny, wymianę informacji z innym podmiotem publicznym, dokumenty urzędowe przedstawione przez wnioskodawcę. 6. Opłaty Postępowanie nie podlega opłatom.

2 7. Forma załatwienia Decyzja administracyjna o przyznaniu dofinansowania lub negatywnym rozpatrzeniu wniosku. 8. Termin załatwienia Bez zbędnej zwłoki, nie później niż w terminie 30 dni od dnia złożenia kompletnego wniosku. 9. Dokumenty uzyskiwane w postępowaniu Dokumenty poświadczające fakt, że wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie nie ma zaległości wobec PFRON lub wnioskodawca ten nie był, w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku, stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON, rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie tego wnioskodawcy. 10. Tryb odwoławczy Od decyzji administracyjnej wydanej przez Prezydenta Miasta Krakowa przysługuje prawo wniesienia odwołania do Samorządowego Kolegium Odwoławczego za pośrednictwem Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Krakowie, ul. Józefińska 14 w terminie 14 dni od dnia otrzymania decyzji. Odwołanie nie podlega opłatom. 11. Podstawa prawna 1) Art. 35a ust. 1 pkt. 7 lit. "c" ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 z późn. zm.) 2) Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 roku w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 96 z 2002 roku, poz.861, z późn. zm). 12. Informacje dodatkowe dla klienta 1) Wysokość dochodów obliczana jest w oparciu o przepisy o świadczeniach rodzinnych, za kwartał kalendarzowy poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. Dochód należy podzielić przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym. 2) Wnioski o dofinansowanie składa się w siedzibach Filii Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej właściwych dla miejsca zamieszkania wnioskodawcy. Filia Nr 1, ul. Rzeźnicza 2 ( Dzielnica II i III), Filia Nr 2, ul. Radzikowskiego 37 ( Dzielnica IV i VI), Filia Nr 3, ul. Powstańców Wielkopolskich 3 ( Dzielnica IX, X i XIII) Filia Nr 4, os. Szkolne 34 ( Dzielnica XVIII) Filia Nr 5, ul. Praska 52 ( Dzielnica VIII) Filia Nr 6, ul. Dietla 64 ( Dzielnica I) Filia Nr 7, ul. Al. Słowackiego 46 ( Dzielnica V i VII ) Filia Nr 8, ul. Jerzmanowskiego 37 ( Dzielnica XI i XII ) Filia Nr 9, os. Teatralne 24 ( Dzielnica XVI i XVII ) 3) Dofinansowanie przyznawane jest w oparciu o plan podziału środków finansowych PFRON przyznawanych na realizację zadań z zakresu rehabilitacji zawodowej i społecznej w Gminie Miejskiej Kraków oraz zasady rozpatrywania wniosków ustalone na dany rok budżetowy. Opracował: Andrzej Fiema Data: Zaopiniował: Radca Prawny Piotr Symołon Data: Zatwierdził: Dyrektor / Z-ca Jolanta Chrzanowska Data:

3 Załącznik do procedury nr MOPS-36 Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Krakowie, ul. Józefińska 14 Dział Rehabilitacji Uwaga! Wnioski o dofinansowanie należy składać w Filiach MOPS właściwych ze względu na miejsce zamieszkania osoby niepełnosprawnej W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych. CZĘŚĆ A. WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA przedmiot dofinansowania... /nazwa wnioskowanego sprzęt, środka pomocniczego/ I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY ( OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ):...syn/córka... /imię i nazwisko/ /imię ojca/ Nr PESEL...,nr kodu...,... Kraków, ulica... nr domu...nr lokalu...nr telefonu kontaktowego... Posiadane przez Wnioskodawcę orzeczenie... / proszę wpisać rodzaj posiadanego orzeczenia, grupy inwalidzkiej lub stopnia niepełnosprawności/ II. DANE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (DLA MAŁOLETNIEGO WNIOSKODAWCY), OPIEKUNA PRAWNEGO LUB PEŁNOMOCNIKA...syn/córka... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... miejscowość... ulica... nr domu...nr lokalu...nr kodu poczta.... powiat... województwo...:... nr tel./faxu (z nr. kier.)... III. OŚWIADCZENIE O DOCHODACH Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód rodziny, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał kalendarzowy poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wyniósł... zł Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi (podać łącznie z wnioskodawcą)...

4 UPRZEDZONA/Y O ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ WYNIKAJĄCEJ Z ART ,2 I 3 KODEKSU KARNEGO ZA PODANIE INFORMACJI NIEZGODNYCH Z PRAWDĄ OŚWIADCZAM, ŻE DANE ZAWARTE WE WNIOSKU SĄ ZGODNE ZE STANEM FAKTYCZNYM. O ZMIANACH ZAISTNIAŁYCH PO ZŁOŻENIU WNIOSKU ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ POINFORMOWAĆ W CIĄGU 14 DNI. JESTEM ŚWIADOMA/Y ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA. Oświadczam, że nie mam zaległości wobec PFRON oraz w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie byłem/am stroną umowy o dofinansowanie z Funduszem, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych, w bazie danych Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji zadań ustawowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn zm.). Kraków, data...20 r,.. /czytelny podpis Wnioskodawcy, opiekuna prawnego lub przedstawiciela ustawowego/. CZĘŚĆ B WYPEŁNIA PRACOWNIK FILII MOPS 1. Dane podane w części A wniosku stwierdzono na podstawie dokumentu... / seria i nr dow, osobistego / 2. Ilość załączników do wniosku... Dofinansowanie przekazać ( właściwe zaznaczyć ). 1. na rachunek bankowy sprzedawcy, 2. na indywidualny rachunek bankowy (ROR) Wnioskodawcy Uwaga! Należy dołączyć wydruk rachunku bankowego zawierający numer rachunku, imię, nazwisko i adres Wnioskodawcy/osoby wskazanej oraz nazwę i adres banku, 3. wypłata w kasie Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej Uwaga! W przypadku odbioru dofinansowania przez osoby inne niż Wnioskodawca konieczne jest przedstawienie upoważnienia zawierającego potwierdzenie własnoręczności podpisu dokonane przez osobę urzędową oraz dowodu osobistego Wnioskodawcy i osoby upoważnionej. Data podpis i pieczęć pracownika Filii... WYKAZ WYMAGANYCH ZAŁĄCZNIKÓW /DOKUMENTÓW (WYPEŁNIA PRACOWNIK MOPS) NAZWA DOKUMENTU 1. Kopia aktualnego orzeczenia potwierdzającego niepełnosprawność (oryginał do wglądu) 2. Faktura VAT zapłacona gotówką, faktura VAT z przedłużonym terminem płatności, nie krótszym niż 60 dni lub faktura proforma wystawiona na Wnioskodawcę, w przypadku małoletniego dziecka na rodzica a dla osoby ubezwłasnowolnionej na opiekuna prawnego lub przedstawiciela ustawowego, zawierająca między innymi informację o całkowitym koszcie zakupu sprzętu ortopedycznego lub środka pomocniczego, limicie cenowym oraz wymaganym udziale własnym Wnioskodawcy 3. Kopię zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze, potwierdzona za zgodność, przez świadczeniodawcę ( sprzedawcę sprzętu ) realizującego zlecenie (dotyczy faktur VAT). W przypadku faktur pro forma kopia zlecenia potwierdzona za zgodność przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie ZAŁĄCZONO TAK/NIE

5 4. Kopia pełnomocnictwa lub odpis postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (oryginał do wglądu) w przypadku, gdy osoba niepełnosprawna działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego Dokumenty wymienione w pkt. 1, 4 procedury nie będą wymagane w przypadku gdy wynikające z nich fakty lub stan prawny są znane organowi z urzędu lub są możliwe do ustalenia w oparciu o: bazę danych Ośrodka lub rejestrów publicznych, do których Ośrodek ma dostęp elektroniczny, wymianę informacji z innym podmiotem publicznym, dokumenty urzędowe przedstawione przez wnioskodawcę. CZĘŚĆ C Wypełnia pracownik Działu Rehabilitacji Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej I II Limit cenowy Narodowego Funduszu Zdrowia...,...zł...,...zł Refundacja Narodowego Funduszu Zdrowia ( od wysokości limitu ) 50% 70% 100%...,...zł...,...zł Całkowita cena przedmiotu...,...zł...,...zł Wymagany udział własny osoby niepełnosprawnej...,...zł...,...zł Faktyczny udział własny...,...zł...,...zł Rodzaj przedmiotu ortopedycznego lub środka pomocniczego Max. wysokość dofinansowania... Kwota dofinansowania ze środków PFRON... Sposób przekazania dofinansowania P... K ROR Kraków, dnia...20 r... /podpis i pieczątka pracownika MOPS - DR/

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej. 1. Załatw sprawę elektronicznie Nie dotyczy. 2. Załączniki Wniosek o dofinansowanie

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej. 1. Załatw sprawę elektronicznie Nie dotyczy. 2. Załączniki Wniosek o dofinansowanie Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 1. Załatw sprawę elektronicznie Nie dotyczy 2. Załączniki Wniosek o dofinansowanie 3. Wersja w języku migowym Nie dotyczy Procedura zewnętrzna nr MOPS-34 Dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

Procedura zewnętrzna nr MOPS-36

Procedura zewnętrzna nr MOPS-36 Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 1. Załatw sprawę elektronicznie Nie dotyczy 2. Załączniki Wniosek o dofinansowanie 3. Wersja w języku migowym Nie dotyczy Procedura zewnętrzna nr MOPS-36 Dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

Procedura zewnętrzna nr MOPS-39

Procedura zewnętrzna nr MOPS-39 Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej Procedura zewnętrzna nr MOPS-39 Dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych na wniosek osób niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Procedura zewnętrzna nr MOPS-39

Procedura zewnętrzna nr MOPS-39 Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 1. Załatw sprawę elektronicznie Nie dotyczy 2. Załączniki Wniosek o dofinansowanie 3. Wersja w języku migowym Nie dotyczy Procedura zewnętrzna nr MOPS-39 Dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej. 1. Załatw sprawę elektronicznie Nie dotyczy. 2. Załączniki Wniosek o dofinansowanie

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej. 1. Załatw sprawę elektronicznie Nie dotyczy. 2. Załączniki Wniosek o dofinansowanie Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 1. Załatw sprawę elektronicznie Nie dotyczy 2. Załączniki Wniosek o dofinansowanie 3. Wersja w języku migowym Nie dotyczy Procedura zewnętrzna nr MOPS-38 Dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

Procedura zewnętrzna nr MOPS-40

Procedura zewnętrzna nr MOPS-40 Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 1. Załatw sprawę elektronicznie Nie dotyczy 2. Załączniki Wniosek o dofinansowanie 3. Wersja w języku migowym Nie dotyczy Procedura zewnętrzna nr MOPS-40 Dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 Nr sprawy ON.8213.SRPO-../20........ pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 Nr sprawy............ pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu wniosku do

Bardziej szczegółowo

Data urodzenia DO seria nr Wydany w dniu przez. Miejscowość / ulica Nr posesji/lokalu Kod pocztowy Poczta Gmina

Data urodzenia DO seria nr Wydany w dniu przez. Miejscowość / ulica Nr posesji/lokalu Kod pocztowy Poczta Gmina PCPR.III.702.2015 Data wpływu wniosku do PCPR w Łowiczu pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia

Bardziej szczegółowo

Pieczęć PCPR... nr wniosku

Pieczęć PCPR... nr wniosku Załącznik Nr 1 Pieczęć PCPR... nr wniosku... data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

1. Wartość przedmiotu ortopedycznego/ środka pomocniczego. 2. Limit cenowy NFZ... 3. Wysokość refundacji NFZ... 4. wysokość dofinansowania PCPR.

1. Wartość przedmiotu ortopedycznego/ środka pomocniczego. 2. Limit cenowy NFZ... 3. Wysokość refundacji NFZ... 4. wysokość dofinansowania PCPR. POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE PLAC SŁOWIAŃSKI 1, 59-220 LEGNICA NR SPRAWY PC 5050/ / WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W SPRZĘT REHABILITACYJNY

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W SPRZĘT REHABILITACYJNY Nr sprawy: PC.4131..2016 WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W SPRZĘT REHABILITACYJNY I. Dane dotyczące Wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej) Nazwisko

Bardziej szczegółowo

5. Przewidywany koszt realizacji zadania:...

5. Przewidywany koszt realizacji zadania:... data wpływu.. WNIOSEK Nr wniosku. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny. 1. Dane Wnioskodawcy: Imię i Nazwisko PESEL

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. 1. Imię (imiona) i nazwisko: 2. Adres zamieszkania (miejsce pobytu osoby bezdomnej)

W N I O S E K. 1. Imię (imiona) i nazwisko: 2. Adres zamieszkania (miejsce pobytu osoby bezdomnej) data wpływu wniosku PCPR. W N I O S E K o dofinansowanie usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych CZĘŚĆ A (wypełnia Wnioskodawca)

Bardziej szczegółowo

Procedura zewnętrzna nr MOPS-41

Procedura zewnętrzna nr MOPS-41 Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 1. Załatw sprawę elektronicznie Nie dotyczy 2. Załączniki Wniosek o dofinansowanie 3. Wersja w języku migowym Nie dotyczy Procedura zewnętrzna nr MOPS-41 Dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny (we wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy )

Wniosek o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny (we wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy ) Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Sopocie Dział Pomocy Seniorom i Osobom Niepełnosprawnym Zespół ds. Rehabilitacji Społecznej Kolejowa 14, 81-835 Sopot 58 555 15 76, 58 551 17 10 w. 37, 58 551 44 19

Bardziej szczegółowo

... data urodzenia... ( imię, imiona i nazwisko ) seria...nr... wydany w dniu... przez... ( dowód osobisty ) ... nr PESEL...

... data urodzenia... ( imię, imiona i nazwisko ) seria...nr... wydany w dniu... przez... ( dowód osobisty ) ... nr PESEL... Ewidencja wpływu wniosku Druk obowiązuje od 01.01.2015r. Wypełnia sekretariat PCPR Wypełnia PCPR Nr sprawy Wniosek kompletny przyjęto do PCPR w Olsztynie w dn.... Pieczątka i podpis pracownika PCPR WNIOSEK

Bardziej szczegółowo

Imię... Nazwisko... Dokument potwierdzający tożsamość... seria... numer.. wydany w dniu... przez... ważny do dnia...

Imię... Nazwisko... Dokument potwierdzający tożsamość... seria... numer.. wydany w dniu... przez... ważny do dnia... Załącznik nr 1a do Zasad dofinansowania likwidacji barier technicznych i w komunikowaniu się w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych... Numer sprawy Pieczęć PCPR w Bochni... Data wpływu

Bardziej szczegółowo

imię i nazwisko dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... przez...

imię i nazwisko dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... przez... ... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek PCPR-552. /201. Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które

Bardziej szczegółowo

ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania)

ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W DĄBROWIE GÓRNICZEJ DATA WPŁYWU Nr wniosku ORT/DZ*/ / r. Nr sprawy DdRS.6101. / Podpis i pieczątka pracownika MOPS przyjmującego wniosek WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW

Bardziej szczegółowo

PESEL Sposób przekazania dofinansowania: a) konto bankowe.. Imię i nazwisko właściciela konta ...

PESEL Sposób przekazania dofinansowania: a) konto bankowe.. Imię i nazwisko właściciela konta ... Załącznik Nr.. do Zarządzenia Nr. Dyrektora MOPS w Płocku z dnia. Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

CZĘŚĆ A. WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY (OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ) imię (imiona) i nazwisko

CZĘŚĆ A. WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY (OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ) imię (imiona) i nazwisko Załącznik do procedury MOPS-37 Nr sprawy: MOPS/DR/.../.../... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH NA WNIOSEK

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Data wpływu... (wypełnia PCPR) Załącznik nr 3 do zarządzenia Załącznik do zarządzenia nr 4 Numer wniosku... (wypełnia PCPR) WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny 1 S t r o n a POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek WNIOSEK PCPR.8213.SR.2016 o dofinansowanie ze środków Państwowego

Bardziej szczegółowo

Procedura zewnętrzna nr MOPS-35

Procedura zewnętrzna nr MOPS-35 Procedura zewnętrzna nr MOPS-35 Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej Dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny na wniosek osób

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 1...... Data wpływu wniosku Nr sprawy POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŻYWCU UL.KS.PR.ST. SŁONKI 24 tel: ( 033) 861-94-19 / 861-93-36 e-mail: pcpr_zywiec@op.pl WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW

Bardziej szczegółowo

DANE I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

DANE I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY Nr sprawy: wypełnia PCPR W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika dla osoby niepełnosprawnej

Bardziej szczegółowo

ul. nr domu: nr lokalu: ul. nr domu: nr lokalu: ul. nr domu: nr lokalu: ul. nr domu: nr lokalu:

ul. nr domu: nr lokalu: ul. nr domu: nr lokalu: ul. nr domu: nr lokalu: ul. nr domu: nr lokalu: Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Sopocie Dział Pomocy Seniorom i Osobom Niepełnosprawnym Zespół ds. Rehabilitacji Społecznej ul. Kolejowa 14, 81-835 Sopot 58 555 15 76, 58 551 17 10, 58 551 44 19 Wpłynęło...

Bardziej szczegółowo

.../... numer wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku

.../... numer wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku .../... numer wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku Data wpływu kompletnego wniosku oraz pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego

Bardziej szczegółowo

Pieczęć PCPR nr wniosku: PC. 4033/ /... WNIOSEK

Pieczęć PCPR nr wniosku: PC. 4033/ /... WNIOSEK Pieczęć PCPR nr wniosku: PC. 4033/ /... data wpływu:... WNIOSEK o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Część A: DANE

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej. Procedura zewnętrzna nr MOPS-42

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej. Procedura zewnętrzna nr MOPS-42 Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej Procedura zewnętrzna nr MOPS-42 Dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko:... dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... przez... nr tel/faxu... e-mail

Imię i nazwisko:... dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... przez... nr tel/faxu... e-mail Data wpływu wniosku do PCPR Sanok ul. Jezierskiego 21 PCPR-CZP.4418...2015... Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko... Data urodzenia... PESEL.. kontakt tel.

Imię i nazwisko... Data urodzenia... PESEL.. kontakt tel. PCPR.... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej/

Bardziej szczegółowo

2. Przedstawiciel Ustawowy, Opiekun Prawny (w przypadku małoletniego wnioskodawcy), lub Pełnomocnik. ( Imię i nazwisko)...

2. Przedstawiciel Ustawowy, Opiekun Prawny (w przypadku małoletniego wnioskodawcy), lub Pełnomocnik. ( Imię i nazwisko)... Nr wniosku...... Data wpływu wniosku WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego dla osoby niepełnosprawnej. A) 1.

Bardziej szczegółowo

1 S t r o n a. I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej. Imię, imiona Nazwisko. Data urodzenia w. Dowód osobisty: seria nr. wydany w dniu przez PESEL

1 S t r o n a. I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej. Imię, imiona Nazwisko. Data urodzenia w. Dowód osobisty: seria nr. wydany w dniu przez PESEL 1 S t r o n a POWIATOWE PCPR.8213.SR... CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych Nr sprawy (wypełnia PCPR)... Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych Miejscowość... Data... Imię i nazwisko... PESEL... NIP... Dowód osobisty

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKANCÓW POWIATU GRODZISKIEGO

WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKANCÓW POWIATU GRODZISKIEGO WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKANCÓW POWIATU GRODZISKIEGO POiŚP POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W GRODZISKU WIELKOPOLSKIM ul. Żwirki i Wigury 1 62-065 Grodzisk Wlkp. tel. 061 44 52 509 Data wpływu wniosku...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. ... /.../... numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku ...

WNIOSEK. ... /.../... numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku ... ... /.../... numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku...... pieczątka jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

Imię i Nazwisko... Data urodzenia...pesel... Adres zamieszkania...

Imię i Nazwisko... Data urodzenia...pesel... Adres zamieszkania... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych Wnioskodawca (wypełnić drukowanymi literami) Imię

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko Wnioskodawcy... seria... nr... dowodu osobistego wydanego dnia... przez...pesel...

Imię i nazwisko Wnioskodawcy... seria... nr... dowodu osobistego wydanego dnia... przez...pesel... pieczątka jednostki.. data wpływu wniosku wypełnia PCPR PCPR. 2017 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika

Bardziej szczegółowo

nr wniosku.. POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W LEGNICY Legnica, ul. Pl. Słowiański 1, tel

nr wniosku.. POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W LEGNICY Legnica, ul. Pl. Słowiański 1, tel nr wniosku.. POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W LEGNICY 59-220 Legnica, ul. Pl. Słowiański 1, tel. 76 72 43 486 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

1. Imię i Nazwisko... Adres zamieszkania (telefon)... PESEL Przedmiot dofinansowania... 3.

1. Imię i Nazwisko... Adres zamieszkania (telefon)... PESEL Przedmiot dofinansowania... 3. Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

6. STATUS ZAWODOWY WNIOSKODAWCY 7. SPOSÓB PRZEKAZANIA PRZYZNANEGO DOFINANSOWANIA*

6. STATUS ZAWODOWY WNIOSKODAWCY 7. SPOSÓB PRZEKAZANIA PRZYZNANEGO DOFINANSOWANIA* Data wpływu: Nr wniosku ORT/DZ*/ / MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W DĄBROWIE GÓRNICZEJ Nr sprawy DdRS.6101. / WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDM IOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI

Bardziej szczegółowo

... nr PESEL. data urodzenia. seria... nr... wydany w dniu... przez... ulica...nr domu...nr lokalu. nr tel. z nr kier... ... ...

... nr PESEL. data urodzenia. seria... nr... wydany w dniu... przez... ulica...nr domu...nr lokalu. nr tel. z nr kier... ... ... POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA: MOPS DR 6126 /201 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu 1. Dane dotyczące Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej, której dotyczy wniosek Adres zamieszkania (telefon) przedstawiciela ustawowego ...

Imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej, której dotyczy wniosek Adres zamieszkania (telefon) przedstawiciela ustawowego ... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Załącznik Nr..do Zarządzenia Nr. Dyrektora MOPS w Płocku z dnia.. r. Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy: III-MP-BK /.../..

Nr sprawy: III-MP-BK /.../.. Nr sprawy: III-MP-BK.6150-. - /..../.. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w sprawie zakupu urządzeń w ramach likwidacji barier w komunikowaniu

Bardziej szczegółowo

Końskie, dn... I. Dane dotyczące Wnioskodawcy:*

Końskie, dn... I. Dane dotyczące Wnioskodawcy:* Nr wniosku:... Końskie, dn.... (Nazwisko i imię) (Adres Wnioskodawcy) w przypadku dziecka (imię i nazwisko dziecka) nr telefonu kontaktowego... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

... WNIOSEK. ...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...

... WNIOSEK. ...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel... .../.../... numer kolejny wniosku/powiat/rok złożenia wniosku...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego

Bardziej szczegółowo

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE......... data wpływu wniosku numer kolejny wniosku W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAKUPU

Bardziej szczegółowo

.../... /... / pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek / numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku WNIOSEK

.../... /... / pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek / numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku WNIOSEK ....../... /... / pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek / numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku ( dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków

Bardziej szczegółowo

2. DANE OSOBOWE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (OPIEKUN PRAWNY, PEŁNOMOCNIK, RODZIC DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO)

2. DANE OSOBOWE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (OPIEKUN PRAWNY, PEŁNOMOCNIK, RODZIC DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO) nr wniosku POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W LEGNICY 59-220 Legnica, ul. Pl. Słowiański 1, tel. 76 72 43 486 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

... imię (imiona) i nazwisko. miejscowość...ulica...nr domu...nr lokalu... Numer telefonu...

... imię (imiona) i nazwisko. miejscowość...ulica...nr domu...nr lokalu... Numer telefonu... WNIOSEK III-MJ-BA.616 -.-17/../17 o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej

Bardziej szczegółowo

syn/córka. seria.nr.wydany w dniu przez dowód osobisty nr PESEL Miejscowość.ulica.nr domu..nr lokalu dokładny adres nr kodu..poczta..powiat...

syn/córka. seria.nr.wydany w dniu przez dowód osobisty nr PESEL Miejscowość.ulica.nr domu..nr lokalu dokładny adres nr kodu..poczta..powiat... Pieczątka jednostki rozpatrującej wniosek (data wpływu kompletnego wniosku).. nr kolejny wniosku WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu. ...

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu. ... POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA: MOPS DR 6126 /.. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu 1. Dane dotyczące Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu ul. Mickiewicza 34, Sandomierz Tel. (0-15) wew. 341

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu ul. Mickiewicza 34, Sandomierz Tel. (0-15) wew. 341 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu ul. Mickiewicza 34, 27-600 Sandomierz Tel. (0-15) 832 32 43 wew. 341.../sandomierski/20.r. nr wniosku/ powiat /rok złożenia...... pieczęć jednostki rozpatrującej

Bardziej szczegółowo

zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych.

zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych. Nr sprawy.../ Data wpływu... W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych. D A N

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON dotyczący dofinansowania do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego. Imię i nazwisko...

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON dotyczący dofinansowania do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego. Imię i nazwisko... Data wpływu... (wypełnia PCPR) Numer wniosku... (wypełnia PCPR) WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON dotyczący dofinansowania do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego I. Dane osoby niepełnosprawnej:

Bardziej szczegółowo

ul. 5-go Stycznia Wolsztyn Numer kolejny wniosku tel (wypełnia PCPR)

ul. 5-go Stycznia Wolsztyn Numer kolejny wniosku tel (wypełnia PCPR) POiŚP POWIATOWE CENTRUM POMOCY Data wpływu wniosku RODZINIE W WOLSZTYNIE (wypełnia PCPR) ul. 5-go Stycznia 5 64-200 Wolsztyn Numer kolejny wniosku tel. 068 384-56-12 (wypełnia PCPR) WNIOSEK o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

POiŚP. 1. Komisja lekarska ds. inwalidztwa i zatrudnienia o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III

POiŚP. 1. Komisja lekarska ds. inwalidztwa i zatrudnienia o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKANCÓW POWIATU GRODZISKIEGO POiŚP POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W GRODZISKU WIELKOPOLSKIM ul. Żwirki i Wigury 1 62-065 Grodzisk Wlkp. tel./fax 061 44 52 509 Data wpływu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

WNIOSEK o dofinansowanie do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Nr wniosku:... WNIOSEK o dofinansowanie do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Część A: Dane o Wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko... 2. Adres

Bardziej szczegółowo

... pieczątka wpływu. nr CR.4372.SR... Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Puławach w dniu...

... pieczątka wpływu. nr CR.4372.SR... Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Puławach w dniu... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Puławach al. Królewska 3, 24-100 Puławy tel./fax. 81 888 04 92 NIP 716-229-41-36, REGON 431029926 www.pcpr.pulawy.pl nr CR.4372.SR...... pieczątka wpływu Wniosek kompletny

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Nr kolejny wniosku i rok złożenia data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny 1. Informacje o

Bardziej szczegółowo

str DANE WNIOSKODAWCY (osoby niepełnosprawnej) Imię i nazwisko 2. DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ Osoba reprezentująca Wnioskodawcę:

str DANE WNIOSKODAWCY (osoby niepełnosprawnej) Imię i nazwisko 2. DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ Osoba reprezentująca Wnioskodawcę: pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu wniosku do MOPS i podpis pracownika przyjmującego wniosek WNIOSEK nr o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

DANE I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

DANE I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY Nr sprawy: wypełnia PCPR W N I O S E K o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osoby niepełnosprawnej ze środków PFRON pieczątka wpływu wniosku CZĘŚĆ A: DANE I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

Bardziej szczegółowo

Procedura zewnętrzna nr MOPS-53

Procedura zewnętrzna nr MOPS-53 Procedura zewnętrzna nr MOPS-53 MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W KRAKOWIE DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTOWEGO FUNDUSZU OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW WYNIKAJĄCYCH LICZBY UCZESTNIKÓW WARSZTATU TERAPI

Bardziej szczegółowo

Załącznik Nr... do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek

Załącznik Nr... do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Załącznik Nr... do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ PCPR.... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej/nieposiadającej

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. Imię i nazwisko:... Imię ojca: Data i miejsce urodzenia:... PESEL:... NIP:... Dowód osobisty; seria: nr:... wydany w dniu:.

W N I O S E K. Imię i nazwisko:... Imię ojca: Data i miejsce urodzenia:... PESEL:... NIP:... Dowód osobisty; seria: nr:... wydany w dniu:. Wypełnia Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nidzicy Nr sprawy PCPR.55.2....201... Wniosek kompletny przyjęto do PCPR w Nidzicy w dn.... Pieczątka i podpis pracownika PCPR W N I O S E K o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH W KOMUNIKOWANIU SIĘ.

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH W KOMUNIKOWANIU SIĘ. Data złożenia wniosku... Nr wniosku... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH W KOMUNIKOWANIU SIĘ. I. Dane dotyczące Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

2. Adres zamieszkania(telefon) osoby niepełnosprawnej... PESEL... Seria i nr dowodu osobistego... Wydany przez...

2. Adres zamieszkania(telefon) osoby niepełnosprawnej... PESEL... Seria i nr dowodu osobistego... Wydany przez... Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie... w Zduńskiej Woli data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny indywidualnych osób niepełnosprawnych

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny indywidualnych osób niepełnosprawnych (Data przyjęcia wniosku) Nr wniosku PCPR.41123.SR../2017 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny indywidualnych osób niepełnosprawnych 1. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON na likwidację barier technicznych

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON na likwidację barier technicznych ... numer sprawy data wpływu wniosku do PCPR WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON na likwidację barier technicznych Uwaga: przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z zasadami i procedurami dofinansowania

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osoby niepełnosprawnej

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osoby niepełnosprawnej ... Nr kolejny wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osoby niepełnosprawnej data wniosku DANE WNIOSKODAWCY Imię i nazwisko

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łukowie ul. Broniewskiego 20/26, 21-400 Łuków tel./fax. ( 025 ) 798 99 13 NIP 825 17 43 027, Regon 711586834

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łukowie ul. Broniewskiego 20/26, 21-400 Łuków tel./fax. ( 025 ) 798 99 13 NIP 825 17 43 027, Regon 711586834 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łukowie ul. Broniewskiego 0/6, 1-400 Łuków tel./fax. ( 05 ) 798 99 13 NIP 85 17 43 07, Regon 711586834 Nr wniosku... Data wpływu... WNIOSEK O dofinansowanie ze środków

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. ... syn/córka*... imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... (dowód osobisty)

W N I O S E K. ... syn/córka*... imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... (dowód osobisty) PCPR.8215-1-KOM/../ znak sprawy.. Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Załącznik nr 2 do zasad przyznawania dofinansowań osobie fizycznej na likwidację barier architektonicznych, w komunikowaniu się

Bardziej szczegółowo

ADRES ZAMIESZKANIA DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY DANE PERSONALNE OPIEKUNA ADRES ZAMIESZKANIA OPIEKUNA. Numer wniosku r. (data wpływu wniosku )

ADRES ZAMIESZKANIA DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY DANE PERSONALNE OPIEKUNA ADRES ZAMIESZKANIA OPIEKUNA. Numer wniosku r. (data wpływu wniosku ) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pleszewie Numer wniosku......... 2018r. (data wpływu wniosku ) Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej 26-110 Skarżysko Kam., ul. Plac Floriański 1, Tel. /Fax 41 252 19 53, 41 262 95 51 wew.41,42 kom. 531 210 156 Wniosek złożono w PCPR www.pcprskarzysko.pl

Bardziej szczegółowo

POiŚP. 1. Komisja lekarska ds. inwalidztwa i zatrudnienia o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III

POiŚP. 1. Komisja lekarska ds. inwalidztwa i zatrudnienia o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKANCÓW POWIATU GRODZISKIEGO POiŚP POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W GRODZISKU WIELKOPOLSKIM ul. Żwirki i Wigury 1 62-065 Grodzisk Wlkp. tel./fax 061 44 52 509 Data wpływu

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łukowie ul. Broniewskiego 20/26, Łuków tel./fax. ( 025 ) NIP , Regon

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łukowie ul. Broniewskiego 20/26, Łuków tel./fax. ( 025 ) NIP , Regon Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łukowie ul. Broniewskiego 20/26, 21-400 Łuków tel./fax. ( 025 ) 798 99 13 NIP 825 17 43 027, Regon 711586834 Nr wniosku... Data wpływu... WNIOSEK O dofinansowanie ze

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) WNIOSEK

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) WNIOSEK Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE SRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE SRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ NUMER SPRAWY DATA WPŁYWU WNIOSKU PIECZĘĆ PCPR W PLESZEWIE WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE SRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ I. Dane dotyczące wnioskodawcy..

Bardziej szczegółowo

Dane dziecka Wypełnić w przypadku, gdy wniosek dotyczy dziecka (osoby niepełnosprawnej do lat 18)

Dane dziecka Wypełnić w przypadku, gdy wniosek dotyczy dziecka (osoby niepełnosprawnej do lat 18) ...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu nr wniosku wg rejestru Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Towarowa 4-6, 87-100 Toruń WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON. dotyczący dofinansowania do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego. Imię i nazwisko...

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON. dotyczący dofinansowania do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego. Imię i nazwisko... Data wpływu... (wypełnia PCPR) Numer wniosku... (wypełnia PCPR) WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON dotyczący dofinansowania do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego I. Dane osoby niepełnosprawnej:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Imię i nazwisko wnioskodawcy...

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Imię i nazwisko wnioskodawcy... Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 23/2014 Dyrektora MOPR w Chełmie z dnia 22 grudnia 2014 MOPR.PFRON.41504 - /2015 WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

Bardziej szczegółowo

Lubin, ul. Składowa 3

Lubin, ul. Składowa 3 nr wniosku DR.507. /16 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W LUBINIE 59-300 Lubin, ul. Składowa 3 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAKUPU SPRZETU REHABILITACYJNEGO

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAKUPU SPRZETU REHABILITACYJNEGO .../201 /... Numer wniosku... Data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok podpis przyjmującego) Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Bydgoszczy, ul. Ogrodowa 9 Dział Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE Załącznik nr 1 do Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 listopada 2007 r. (Dz. U. Nr 230, poz. 1694) WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB

Bardziej szczegółowo

.../.../... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku. data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)

.../.../... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku. data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok) pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE 60-823 Poznań, ul. Słowackiego 8 Tel. 61 22-22-906;.../.../...... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku. data wpływu kompletnego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Nr wniosku: PCR-III.SR.8372/../... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Żarach ul. Artylerzystów 6, tel. 68/ 363-06-84 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE ul. 5 Stycznia 5 64-200 Wolsztyn tel. 68 384 56 12 e-mail: pcpr@powiatwolsztyn.pl www.pcpr.powiatwolsztyn.pl Data wpływu wniosku (wypełnia PCPR) Nr kolejny

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACYJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACYJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACYJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM (wypełnia osoba niepełnosprawna lub, w przypadku osoby niepełnoletniej,

Bardziej szczegółowo

- PFRON - inne, jakie.

- PFRON - inne, jakie. Wpłynęło.. Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Sopocie Dział Pomocy Seniorom i Osobom Niepełnosprawnym Zespół ds. Rehabilitacji Społecznej Kolejowa 14, 81-835 Sopot 58 555 15 76, 58 551 17 10, 58 551 44

Bardziej szczegółowo

Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON do likwidacji barier w komunikowaniu się

Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON do likwidacji barier w komunikowaniu się Załącznik nr 1 do zasad i procedur dofinansowania ze środków PFRON do likwidacji barier w komunikowaniu się Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON do likwidacji barier w komunikowaniu się

Bardziej szczegółowo

P o w i a t e C e n t r u m P o o c y R d z i n i e P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-200 u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0

Bardziej szczegółowo

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania* ( pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego) Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*. Nr telefonu...

Bardziej szczegółowo

syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria DO... numer... wydany w dniu... przez... nr PESEL... nr telefonu...

syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria DO... numer... wydany w dniu... przez... nr PESEL... nr telefonu... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu ul. Mickiewicza 34, 27-600 Sandomierz.../sandomierski/20..r. nr wniosku...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. I. Dane dotyczące Wnioskodawcy ( wypełnić drukowanymi literami )

WNIOSEK. I. Dane dotyczące Wnioskodawcy ( wypełnić drukowanymi literami ) Data złożenia wniosku... Nr wniosku... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w związku z indywidualnymi potrzebami

Bardziej szczegółowo